A saúde pública e o Direito Constitucional brasileiro

INTRODUÇÃO

O presente trabalho monográfico apresenta como tema a Saúde Pública e o Direito Constitucional brasileiro. O foco principal será a análise da Saúde Pública dentro do sistema legal brasileiro, relacionando com a Constituição Federal e as legislações pertinentes ao tema. Com base nisso será evidenciado as reais condições legais da saúde no Brasil e também suas políticas governamentais.

A saúde é considerada um direito fundamental que deve valer de maneira eqüitativa para todos os cidadãos, visando à construção de uma sociedade saudável.

De acordo com isso, o primeiro capítulo do trabalho pretende discutir a saúde pública brasileira realizando um apanhado histórico, a partir do século XIX até os dias de hoje, com enfoque na evolução das políticas públicas de saúde e também nas dificuldades que apresentavam os serviços assistenciais, em particular a formação e a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS), pois é através deste que a população tem acesso à assistência. 

Serão abordados os princípios doutrinários e norteadores desse sistema, como a integralidade (promoção, proteção e recuperação da saúde do indivíduo), a universalidade e a eqüidade (diminuir as desigualdades tratar desigualmente os desiguais de acordo com as suas necessidades).

Em relação à forma de seu funcionamento serão abordados os seguintes princípios: regionalização e hierarquização, descentralização, resolutividade, participação dos cidadãos e complementaridade do setor privado. A partir do ano de 1988 a Constituição Federal determinou o dever do Estado de garantir a saúde a toda população, e para isso, foi criado o Sistema Único de Saúde. No ano de 1990, o Congresso Nacional aprovou as Leis Orgânicas da Saúde que regulamentam o funcionamento do sistema.

Serão abordadas às legislações pertinentes ao SUS, as Leis orgânicas n° 8080 / 90 e a Lei n° 8142 / 90, as NOBS (Normas Operacionais do Sistema) e a NOAS (Normas Operacionais de Assistência à saúde). Outro ponto que será abordado são os três pactos responsáveis pela sustentação do Sistema Único de Saúde os quais são de extrema importância em relação às políticas públicas de saúde.

Posteriormente, no segundo capítulo serão discutidos aspectos relativos aos direitos fundamentais previstos na Carta Magna de 1988, em especial o direito à saúde, que é o tema central do trabalho, e a responsabilidade do Estado em assegurar, garantir e proteger esse direito da população brasileira. Em seguida, faz-se uma breve explanação sobre a diferença existente entre direitos fundamentais e os direitos humanos.

E, por fim, o terceiro capítulo trata da atual situação da saúde no país, de acordo com o Sistema Único de Saúde. Nesta fração do estudo serão examinados os dados referentes aos serviços prestados e também a nova estratégia do Governo para minimizar os problemas de assistência e serviços através do PAC da Saúde ou Mais Saúde – Direito de Todos, programa que tem como meta principal solidificar e consolidar o SUS, retomando os seus princípios básicos, possibilitando uma maior cobertura e eficácia do serviço e, como conseqüência, obter um desenvolvimento econômico e social no país.

Serão abordados também, dados do Ministério da Saúde relacionados com os serviços prestados pelo SUS no ano de 2007 desde a atenção básica até os serviços mais complexos como, exames laboratoriais sofisticados e também tratamentos e cirurgias de grande tecnologia.

No capítulo derradeiro será tratado sobre a realidade da distribuição de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde e as suas conseqüências aos cofres públicos nacionais. De acordo com as Leis que regulamentam o sistema de saúde será mencionada a questão da responsabilidade dos municípios, estados e União com relação à distribuição de medicamentos, pois tem tornado muito comum, demandas judiciais para se obter tratamentos que apresentam um custo elevado para o Estado. É importante avaliar a necessidade se não há um outro tipo de tratamento mais acessível e que proporcione os mesmos resultados e com o intuito de evitar desperdícios com relação às verbas destinados aos serviços de saúde.

1. A História da Saúde Pública no Brasil

1.1. A Saúde Pública no Brasil

No Brasil a intervenção estatal nos serviços de saúde vem desde a época colonial, mas somente no período republicano que essa se efetivou.

A vinda da Família Real Portuguesa para o Brasil em 1808 determinou mudanças na administração pública colonial, inclusive na área da saúde.

A cidade do Rio de Janeiro apresentava o principal porto do país e com isso se tornou o centro das ações sanitárias, devido a sua importância econômica, sendo assim ocorreram grandes modificações nesse setor com o intuito de preservar a característica de pólo exportador de mercadorias.

Em 1829, foi criada a Imperial Academia de Medicina, que funcionou como órgão consultivo do imperador D.Pedro I nas questões ligadas à saúde pública nacional, época em que também surge a Junta de Higiene Pública que não apresentou eficácia no cuidado da saúde da população.

Devido ao quadro de fragilidade que apresentavam as medidas sanitárias à população era levada a buscar outros meios para lutar contras as próprias doenças e a morte. Os mais abastados buscavam assistência médica na Europa ou nas clínicas particulares que começaram a surgir no Rio de Janeiro, ao passo que a população menos favorecida buscava a ajuda de curandeiros, que eram os responsáveis pelo tratamento daqueles que tinham pouco dinheiro para arcar com os custos médicos.

A fase imperial da história brasileira encerrou-se sem que o Estado solucionasse os graves problemas de saúde da população, fato este que fez com que o Brasil, ao final do segundo reinado, fosse conhecido como um país insalubre.

A proclamação da República em 1889 sinalizou uma esperança de progresso ao povo brasileiro.

A saúde Pública até o início do século XX estava disponível, a uma parcela pequena da população, poucos tinham acesso aos serviços de saúde. O período de 1900 a 1920 foi caracterizado por um forte desenvolvimento econômico devido à expansão das indústrias cafeeiras e a chegada dos imigrantes. Com isso, eram desenvolvidas apenas ações sanitárias e o controle de endemias e epidemias como a varíola, malária, febre amarela.

Nesse contexto, a medicina tomou sobre si o papel de guia do Estado para assuntos de ordem sanitária, assumindo um comprometimento de garantir a melhoria da saúde individual e coletiva sendo esta iniciativa parte do projeto de modernização e desenvolvimento do país.

Baseados em conceitos oriundos da Europa sobre saúde, o Brasil começou a se voltar para o estudo e a prevenção das doenças e com isso desenvolver outras formas de atuação nos surtos epidêmicos. Sendo assim, desenvolveu-se uma área científica chamada de medicina pública, medicina sanitária, higiene ou somente saúde pública.

A saúde pública era complementada por um núcleo de pesquisa das enfermidades que assolavam a população, qual seja, a epidemiologia, que é caracterizada por ser o ramo da saúde que estuda na população a ocorrência, a freqüência, a distribuição e os fatores determinantes de eventos relacionados com a saúde.

Os governos republicanos despenderam grande incentivo às ações de saúde ocorrendo, devido a isto, uma reorganização dos serviços sanitários. A antiga junta e inspetorias de higiene provinciais foram substituídas pelos serviços sanitários estaduais esses serviços pouco fizeram pela melhoria da saúde popular.

A partir dessas ações é que foi desenvolvido o Modelo sanitarista – campanhista que apresentava como objetivo preservar e manter a mão-de-obra da população. Esse modelo perdurou até a década de 40.

A idéia de que a população constituía capital humano e de que precisava de indivíduos sadios que trabalhassem para o desenvolvimento do país, levou os governos republicanos pela primeira vez na história do Brasil a elaborarem planos de combate às enfermidades que reduziam a produção da população. A participação do Estado tornou-se global, pois não se estendia somente aos períodos acometidos pelos surtos epidêmicos.

O Estado intervinha nas questões relativas à saúde individual e coletiva e com isso foi criada uma “política de saúde”. Contudo, diante de tal política, que não produzia eficácia isolada, foi necessário associar projetos governamentais voltados para outros setores da sociedade como educação, habitação, alimentação, transporte e trabalho. A presença, e a atuação do Estado nessas áreas recebem o nome de política social.

Desde remotas épocas, a política social tem sido o setor menos privilegiado, o regime republicano manteve, mesmo que apenas em boa parte, a política de desigualdade que beneficiava os grupos sociais mais ricos e, conseqüentemente, prejudicando a maioria da população com condições precárias de vida. O trabalhador que se encontrava doente e mal alimentado tem a sua produtividade reduzida, pois não possui forças e condições adequadas para realizar as suas tarefas cotidianas e com isso tornando mais difícil a superação da pobreza.

Para BERTOLLI, a forte intervenção higienista em São Paulo a partir dos últimos anos do século XIX, especialmente na capital e nos portos de Santos, só foi possível porque a rica oligarquia local decidiu destinar grandes verbas para a área da saúde pública. Foram às maiores quantias até hoje investidas na saúde, em relação ao total de recursos anuais aplicados por um estado brasileiro. (2008, p. 17).

Devido ao quadro precário que se encontrava a saúde brasileira, muitos pesquisadores e estudiosos relacionavam a pobreza e a miséria como sendo as grandes causas das doenças. O sucessivo crescimento da população urbana resultou em um aumento do número de pessoas enfermas. O Brasil, devido a esses problemas, estava necessitando urgentemente de intervenção do governo no setor sanitário, posto que saúde e desenvolvimento econômico são ações paralelas, uma depende da outra.

No ano de 1913, o médico-sanitarista Oswaldo Cruz foi convocado pelo governo brasileiro para traçar um plano de ação para erradicação das várias doenças que estavam assolando a população na região da Amazônia, pois está região era de extremo interesse para a economia brasileira. No restante do país, o Estado voltou seu interesse somente para as regiões portuárias como Rio de Janeiro, Santos, Belém, Recife e Salvador.

Como mencionado anteriormente, a cidade do Rio de Janeiro foi a que mais recebeu investimentos em ações médicas, por ser considerada a porta de entrada do Brasil e também o centro exportador das mercadorias oriundas do país. Em um curto espaço de tempo a Capital Nacional ganhou novas reformulações devido aos modernos padrões sanitários e de arquitetura. Como conseqüência dessas mudanças, ocorreu à diminuição dos óbitos que eram causados pelas doenças endêmicas, foi um período de grande progresso à população carioca.

O momento mais tenso do processo de modernização das cidades, inclusive da cidade do Rio de Janeiro, foi à imposição do médico Oswaldo Cruz ao Congresso Nacional para a aprovação de uma lei que tornava obrigatória a vacinação contra a varíola.

O povo brasileiro se mostrou muito arredio ao processo de vacinação, pois a população não era esclarecida sobre a importância dessa intervenção. Foi um período muito tumultuado e de grande violência por parte das autoridades policiais.

Como conseqüência desses atos, foi deflagrada a Revolta da Vacina e inúmeras foram às manifestações contrárias as medidas impostas pelo governo, dando origem a diversos movimentos de oposição. Devido a esses fatos, o governo revogou a obrigatoriedade da vacina, tornando a mesma opcional à população.

A revolta exigiu que o Estado e as ciências médicas buscassem outras formas de relacionamento com o povo, organizando melhor as ações de saúde coletiva.

Essas medidas, em maiores ou menores proporções, foram atingindo as outras capitais estaduais e também as cidades do interior, proporcionando uma diminuição nos índices de mortalidade e morbidade (esse índice indica a incidência de uma determinada doença na população) de doenças que vitimaram grande parte da população urbana e rural por vários anos.

Cabe ressaltar que esse progresso foi significativo para a população mais rica, pois os pobres continuavam vivendo em moradas precárias e com poucas condições sanitárias. No ano de 1918, a gripe espanhola, acometeu o mundo todo inclusive o Brasil, fazendo com que vários políticos e médicos abandonassem os grandes centros urbanos, deixando a população à mercê da própria sorte. Nesse período, foi notificado mais de meio milhão de mortes ocasionadas pela gripe.

Passado o período das oligarquias, a Era Vargas foi de extrema importância no setor da saúde. As políticas sociais foram à justificativa para seu autoritarismo perante a sociedade brasileira.

A institucionalização da saúde pública estava incluída no conjunto de reformas realizadas por Getúlio Vargas desde outubro de 1930, passando a área sanitária a integrar o setor educacional. Com isto, foi formado um Ministério próprio, o Ministério da Educação e da Saúde Pública.

Com a formação do Ministério ocorreu uma grande reformulação dos serviços sanitários do país. As novas mudanças no setor da saúde mostravam o comprometimento do Estado em preservar pelo bem-estar sanitário da população brasileira, isso era uma característica do centralismo da política imposta por Vargas.

“O dever de assistência pública está em assistir o necessitado até que ele recupere a saúde, tenha readquirido as condições físicas que lhe permitam retomar as suas ocupações e ganhar o necessário para o seu sustento. Para isso, o Estado deverá procurar organizações técnicas, dotadas de pessoal competente, numa palavra, prestar a assistência dirigida e não se limitar ao auxílio individua l(…).” (Antonio Carlos Pacheco e Silva. Direito à saúde. São Paulo, s.c .p,1934.p.56. Autor, médico paulista e foi deputado Constituinte de 1934)

A saúde começou a partir do século XX, no início do período da república, a receber mais atenção e, com isso, mais verbas do governo estadual. Começou a se formar um sistema de saúde descentralizado de acordo com as necessidades de cada região.

Nesse tipo de sistema, além do atendimento à população e devido à gravidade e a necessidade, o paciente era encaminhado para internação hospitalar. Em São Paulo a situação era diferente, pois se optou por uma organização centralizadora do serviço de saúde, deixando de lado a agilidade dos atendimentos, focando somente em enfermidades específicas.

No ano de 1923, foi aprovada a Lei Elói Chaves, que criava as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPS). Esse órgão é considerado o marco inicial do sistema previdenciário no Brasil.

As CAPS eram financiadas pela União, empregados e empregadores. Ofereciam aos segurados, medicina curativa, medicamentos, aposentadoria por tempo de serviço, velhice e invalidez e pensão para os dependentes. Os beneficiários eram os trabalhadores pertencentes a grandes empresas, como marítimos e ferroviários.

O modelo criado por Elói Chaves foi parcialmente adotado pelo presidente Getúlio Vargas, que na década de 30 o aplicou as diversas categorias profissionais.

No entanto, as caixas de aposentadoria e pensão apresentavam serviços irregulares, possibilitando pouca cobertura aos doentes mais graves.

A partir de 1933, surgiram os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAP). Eram instituições que compreendiam os trabalhadores, agrupados de acordo com as atividades que exerciam. (PAULUS e CORDONI, 2006).

Em 1929 ocorre a crise financeira mundial e com isso o país passa por um processo de industrialização. A saúde pública então acaba por perder importância no cenário nacional, oferecendo-se somente assistência médica individual para reprodução e manutenção da força de trabalho.

No ano de 1930, a política toma um novo rumo no país quando se dá início a Era Vargas. Após o golpe de 1937 que criou o Estado Novo, o presidente Vargas direcionou seus interesses para a população urbana que estava empregada nos setores industriais e comerciais.

A atuação de Vargas no setor da saúde dos trabalhadores representou um avanço em relação ao período anterior. Devido à nova legislação que possibilitava a assistência médica a muitos indivíduos que antes eram completamente desamparados e que ficavam à mercê da própria sorte, no presente governo obtiveram uma maior atenção. Um fato importante deste período foi o investimento do governo em campanhas de educação popular, criando serviços especiais para a educação em saúde.

A Constituição Federal de 1934 proporcionou algumas garantias aos empregados, tais como assistência médica, a licença remunerada à gestante trabalhadora e a jornada de trabalho de oito horas. Nos anos que se seguiram mais alguns benefícios foram concedidos à população como, por exemplo, o salário mínimo. Em 1943 ocorreu o estabelecimento da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT).

De acordo com a CLT, o trabalhador obteve algumas garantias trabalhistas obrigatórias como o pagamento de salário mínimo, indenização aos acidentados, tratamento médico aos enfermos, o pagamento de horas extras, férias remuneradas a todos os trabalhadores que possuíam carteira de trabalho.

A política de saúde adotada por Vargas possibilitou o atendimento aos operários doentes e seus dependentes. Começaram assim a se estruturar os setores previdenciários, que foi ampliado ao decorrer dos anos, tornando-se o principal eixo de assistência médica da população trabalhadora dos centros urbanos.

Durante o governo Vargas ocorreu uma nítida diminuição das mortes por doenças epidêmicas, principalmente nos grandes centros urbanos do Sudeste e do Sul do país. No entanto, verificou-se o aumento da proliferação das chamadas doenças de massa, que atingem milhares de pessoas. Apesar da expansão da cobertura médico-hospitalar aos trabalhadores urbanos e das novas técnicas no combate das enfermidades rurais, o Brasil permanecia como um dos países mais enfermos do continente.

Em 1946, no governo do presidente Eurico Gaspar Dutra estabeleceu como uma de suas prioridades a organização dos serviços públicos nacionais.

No ano de 1948 é elaborado o plano Salte (Saúde, Alimentação, Transporte e Energia), em 1953 com a Lei n ° 1920. Ainda sob a influência do plano de governo, foi criado o Ministério da Saúde (MS), que tinha por objetivo às atividades de caráter coletivo.

“Mesmo sendo a principal unidade administrativa de ação sanitária direta do Governo, essa função continuava, ainda, distribuída por vários ministérios e autarquias, com pulverização de recursos financeiros e dispersão do pessoal técnico, ficando alguns vinculados a órgãos de administração direta, outros às autarquias e fundações.” (Site:Ministério da Saúde, acessado em 15/04/2008)

Após a criação do Ministério da Saúde, em 1956 surge o Departamento Nacional de Endemias Rurais, que tinha como objetivo executar e organizar os serviços de investigação sobre as doenças parasitárias que ainda assolavam o país, dentre elas, pode-se citar a malária.

“O Instituto Oswaldo Cruz preservava sua condição de órgão de investigação, pesquisa e produção de vacinas. A Escola Nacional de Saúde Pública incumbia-se da formação e aperfeiçoamento de pessoal e o antigo Serviço Especial de Saúde Pública atuava no campo da demonstração de técnicas sanitárias e serviços de emergência a necessitarem de pronta mobilização, sem prejuízo de sua ação executiva direta, no campo do saneamento e da assistência médico-sanitária aos estados. (Site:Min.Saúde)

Segundo BERTOLLI, as áreas rurais ficavam sob a responsabilidade quase exclusiva do Ministério da Saúde. As regiões industriais e densamente povoadas eram atendidas principalmente pelos hospitais e clínicas próprios ou conveniados com os institutos de pensões e aposentadorias, mantidos pelos trabalhadores e seus patrões. (2008, p.42).

Através dessa passagem, pode-se constatar que o acesso à saúde ainda estava restrito a uma parcela reduzida da população, apenas os trabalhadores que possuíam carteira assinada que dispunham desse serviço.

Ao final da década de 40 ocorreu uma grande movimentação dos sindicatos com o intuito de forçar o governo a reexaminar a vigente legislação previdenciária, pois ocorreu um aumento dos trabalhadores e seus dependentes que possuíam o direito ao tratamento de saúde que era financiado pelos institutos e caixas. Nessa mesma época, nota-se o aumento do número de aposentados por tempo de serviço.

De acordo com BERTOLLI, em 1945, existiam cerca de dois milhões de pessoas vinculadas aos institutos previdenciários. Duas décadas depois, esse número chegava a quase oito milhões de trabalhadores, sem contar os dependentes. (2008, p. 43).

Devido à pressão dos sindicatos e com uma seqüência de leis federais que asseguravam o atendimento de saúde aos segurados, as caixas e os institutos tiveram que elevar o valor da porcentagem destinada ao pagamento de tratamentos médicos. Com o aumento do número de segurados isso fazia com que as administrações dos órgãos previdenciários fossem precárias.

Em 1960, visando aperfeiçoar o sistema, o governo federal sancionou a Lei Orgânica da Previdência Social (Lops). O feito principal estabelecido pela Lops foi igualar as contribuições a serem pagas pelos trabalhadores para o instituto o qual estivessem filiados. Com a nova legislação todos os segurados passaram a contribuir com 8% de seu salário para a Previdência; os empregadores e o governo federal pagariam idêntico valor, segundo BERTOLLI (2008 p. 44).

A saúde no regime militar sofreu grandes transformações. Houve uma restrição na participação democrática, ocorrendo uma exclusão dos representantes dos trabalhadores do Instituto de Aposentadoria e Pensão, devido a um aumento de contribuintes previdenciários.

Os sucessos obtidos pela medicina também foram calorosamente divulgados pela ditadura, destacando-se o primeiro transplante de coração da América Latina, realizado em maio de 1968 pelo médico Euríclides de Jesus Zerbini e sua equipe, segundo menciona BERTOLLI (2008. p. 50).

Um dos fatores mais importantes que ocorreram no período da ditadura foi à redução das verbas destinadas ao Ministério da Saúde. O governo estava apenas interessado em segurança e desenvolvimento, fato este que contribuiu com o aumento nos custos com os ministérios: militares, transportes, indústria e comércio; fazendo com que a saúde ficasse designada em segundo plano.

O Ministério da Saúde privilegiava a saúde individual e não a coletiva, o que alterou profundamente a linha que deveria seguir, pois o serviço era para estar à disposição de toda a população e não apenas para uma minoria.

Com menciona BERTOLLI, embora o Ministério da Saúde retomasse o compromisso de realizar programas de saúde e saneamento, conforme estabelecido no II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) de 1975, não se alterou significativamente a situação de abandono em que se encontrava a saúde pública. O resultado foi trágico, com o aumento de enfermidades como a dengue, meningite e a malária. Quando tais doenças se tornavam epidêmicas, as autoridades da ditadura recorriam à censura, impedindo que os meios de comunicação alertassem o povo sobre a ameaça. (2008, p.52).

Diante do quadro em que se encontrava o país o governo procurou regularizar a situação social. Nessa época devido à concentração e centralização da previdência social foi criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) em 1966, ocorrendo a unificação de todos os órgãos previdenciários que funcionavam desde 1930. O INPS ficou subordinado ao Ministério do Trabalho.

O INPS deveria tratar dos doentes individualmente, enquanto o Ministério da Saúde deveria, pelo menos em teoria, elaborar e executar programas sanitários e assistir a população durante as epidemias, segundo BERTOLLI (2008 p. 54).

O Estado era o único responsável pelas atividades destinadas à assistência médica, aposentadoria e pensões que eram destinados aos familiares dos trabalhadores. No entanto, todo esse serviço oferecido era descontado mensalmente do salário do trabalhador.

O INPS dava sinais de uma instituição extremamente fraca e que não conseguia cumprir com sua função. Em 1974, foi criado o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). A assistência médica individualizada passou a ser dominante e a política privilegiou a privatização dos serviços e estimulou o desenvolvimento das atividades hospitalares. (PAULUS e CORDONI, 2006).

Em 1974, surge o Plano de Pronta Ação (PPA) e o Fundo de apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), ambos criados para suprir a grande demanda curativa.

O FAS era quem financiava as ações cobrando juros mais baixos. O PPA era composto por ações com o intuito de solucionar os casos de urgência que o segurado necessitava e também o atendimento ambulatorial, este último dirigido a toda população nos casos de urgência. Os recursos advindos do plano eram utilizados na construção de hospitais privados, os quais garantiam o retorno do capital através do credenciamento junto ao INPS. (PAULUS E CORDONI, 2006)

Já no ano de 1975 foi criado o Sistema Nacional de Saúde que tinha como finalidade tornarem mais eficazes e com baixo custo as ações de saúde em todo país.

Em 1976, é fundado o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) que foi um marco para o início do Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (MRSB). Esse movimento lutava contra a ditadura militar e preconizava um novo modelo assistencial que destacava a importância da assistência primária de saúde. (PAULUS E CORDONI, 2006).

O movimento estimulou a elaboração de um documento intitulado Pelo direito universal à saúde que destaca a necessidade do Estado de se comprometer efetivamente com a saúde da população. O texto ressaltava que o acesso à assistência médico-sanitária era um direito do cidadão e dever do Estado prestar esse serviço.

BERTOLLI menciona que este documento serviu de base nos trabalhos da Assembléia Nacional Constituinte de 1988, o qual incluiu propostas da população e também de profissionais da área da saúde. (2008, p.63).

Em 1977, o governo cria o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (SINPAS) através da Lei n° 6.439 / 77. O SINPAS aglomerou várias outras instituições como, por exemplo, o INPS. No mesmo ano o Ministério da Saúde já direcionava as suas ações em esferas municipais com o intuito de formar uma rede básica de saúde voltada para a atenção primária.

Em maio de 1978 a atenção primária à saúde tornou-se prioridade dos municípios deixando os casos mais complexos (atendimentos secundários e terciários) para a União e os Estados. (PAULUS E CORDONI, 2006).

Um fato importante ocorrido em maio de 1980 foi a VII Conferência Nacional de Saúde, pois foi nesse evento que surgiram as primeiras idéias para a modificação do programa do INAMPS denominado PREVSAÚDE que tinha por objetivo generalizar o desempenho com o programa que apresentava como foco à assistência primária. No entanto, tal programa acabou não saindo do papel em função da crise econômica da Previdência que se iniciou em 1981.

A pouca atenção que era direcionada às ações de saneamento básico e à medicina preventiva tornava fácil o surgimento de doenças, as quais poderiam ser diagnosticadas inicialmente e solucionadas com as medidas preventivas do setor de atenção primária à saúde.

Em 1982 surge o “Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no âmbito da Previdência Social”, elaborado pelo Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária, conhecido como Plano do CONASP que foi criado para racionalizar as ações de saúde. (BRASIL, Portaria n° 3.062 e Decreto n° 86329).

O modelo curativo dominante começa a ser abalado. Este plano atuou sobre a racionalização das contas com os gastos hospitalares dos serviços contratados com o sistema SAMPHS – Sistema de Assistência Médico-hospitalar da Previdência Social, com isso finalizando a modalidade em uso denominada pagamento por unidade de serviço. Esse Plano refere-se também ao aproveitamento da capacidade instalada de serviços ambulatoriais públicos. (PAULUS e CORDONI, 2006)

Em 1982 foram firmados convênios trilaterais envolvendo os Ministérios da Previdência Social, Saúde e Secretarias de Estado de Saúde, os quais posteriormente foram substituídos pelas Ações Integradas de Saúde – AIS com o objetivo da universalização da acessibilidade da população aos serviços de saúde. Esta proposta abriu a possibilidade de participação dos estados e, principalmente, municípios na política nacional de saúde.

As AIS representaram o primeiro passo para a descentralização no sistema de saúde. Essas reuniram os serviços municipais e estaduais aos serviços pagos pelo INAMPS. A União assumiu os repasses dos encargos e dos recursos destinados ao sistema de saúde.

A VIII Conferência Nacional de Saúde que ocorreu em março de 1986 propôs grandes mudanças embasadas no direito universal à saúde. Dentre essas modificações destaca-se a participação da sociedade e a descentralização dos serviços assistenciais.

O evento já mencionava a importância da municipalização como forma de executar a descentralização. Essa Conferência serviu de base para a formação do SUS – Sistema único de Saúde. Contou com 5.000 participantes, os quais produziram um relatório que serviu de subsídio decisivo à Constituição Federal de 1988 nos assuntos relacionados à saúde. (Anais da 8° Conferência Nacional de Saúde, 1986 mar.17-21, Brasília: Centro de Documentação do Ministério da Saúde, 1986).

1.2 O processo de Construção do SUS

O SUS é um sistema, ou seja, é composto por várias instituições (União, Estados e Municípios) é “único”, pois tem a mesma doutrina de atuação em todo o território nacional e a organização se dá através da mesma sistemática.

De acordo com SOUZA no final da década de 80, o INAMPS adotou uma série de medidas que aproximaram ainda mais de uma cobertura universal de clientela, dentre as quais se destaca o fim da exigência da carteira de segurado do INAMPS para o atendimento nos hospitais próprios e conveniados da rede pública. Esse processo culminou com a instituição do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), por meio da celebração de convênios entre o INAMPS e os governos estaduais. (2008, p.13).

A Constituição Federal de 1988 traz entre os seus dispositivos a criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (Suds) que apresentava como base o princípio de integração de todos os serviços de saúde, tanto os públicos como os particulares. O Suds deveria constituir uma rede hierarquizada e regionalizada e com a participação da comunidade na administração das unidades locais.

Outro fator importante é que o governo procurou estabelecer mecanismos para que o Estado interferisse consideravelmente nos serviços particulares de saúde. Sendo assim, o setor privado de saúde foi considerado como uma forma complementar aos serviços públicos; outro aspecto relevante foi que as entidades filantrópicas seriam auxiliares para o funcionamento do Suds.

Segundo BERTOLLI, o Suds mantém-se atualmente como um objetivo futuro. De concreto, houve a integração, mesmo que imperfeita, dos serviços mantidos pelo Estado, sem a participação das empresas particulares. Surgiu assim o Sistema Unificado de Saúde (SUS) encarregado de organizar, no plano regional, as ações do Ministério da Saúde, do INAMPS e dos serviços de saúde estaduais e municipais (2008 p. 64).

Entre as diretrizes políticas consolidadas pela Constituição Federal de 1988, foi à mudança do Sistema de Saúde Brasileiro. Os fatores relevantes que levaram os constituintes a proporem uma grande transformação foi o consenso na sociedade sobre a inadequação e fragilidade do sistema de saúde. Os aspectos que foram determinantes para a formação e modificação foram:

– A presença de doenças de todos os tipos, entre elas as parasitárias, que estavam condicionadas ao tipo de desenvolvimento social e econômico do país e que a saúde não conseguia solucionar;

– Má distribuição dos serviços de saúde, visto que estes estavam presentes em determinadas regiões e ausentes em outras;

– O serviço era extremamente centralizado;

– Recursos financeiros insuficientes para investimentos no setor da saúde;

– Desperdício de recursos destinados à saúde, estimado nacionalmente em pelo menos 30 %;

– Baixa cobertura assistencial à população;

– Falta de definição clara das competências entre os órgãos, e as instâncias político-administrativas do sistema;

– Desempenho descontínuo não só dos órgãos públicos, mas também dos privados;

– Insatisfação dos profissionais de saúde;

– Baixa qualidade dos serviços oferecidos, relacionado aos equipamentos e serviços profissionais;

– Ausência de critérios e de transparência dos gastos públicos;

– Falta de participação da população na formulação e gestão das políticas de saúde;

– Falta de mecanismos de acompanhamento, controle e avaliação dos serviços;

– Grande insatisfação e preocupação da população com o atendimento à saúde;

De acordo com a Lei n° 8.080, no seu art.4° O Sistema Único de Saúde – SUS:

“É o conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições Públicas Federais, Estaduais e Municipais, da Administração Direta e Indireta e das Fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde (SUS)”.

O SUS é uma nova reformulação política e organizacional para a estrutura dos serviços e ações de saúde estabelecidas pela Constituição Federal de 1988 e, posteriormente, pelas leis que o regulamentam, quais sejam, a Lei n° 8.080 / 90 e a Lei n° 8.142 / 90.

O SUS não é considerado um sucessor do SUDS ou do INANPS e sim um sistema de saúde que está em construção com o intuito de estar disponível a toda população brasileira.

O Sistema Único de Saúde, devido aos seus princípios organizativos em todo país, está sob a responsabilidade do governo federal, estadual e municipal. Possui um conjunto de unidades, serviços e ações que possibilitam um fim comum, ou seja, às atividades de promoção e recuperação da saúde.

Tendo como base os preceitos Constitucionais, a construção do SUS apóia-se pelos seguintes princípios doutrinários:

Universalidade

Este princípio está relacionado com o acesso aos serviços de saúde, todas as pessoas têm direito ao atendimento e cabe ao Estado assegurar este direito. Apresenta caráter constitucional, não podendo o Estado fazer qualquer tipo de distinção entre seus usuários. Esse princípio não necessita de requisitos para sua fruição devendo ser igualitário e universal o acesso às ações e serviços de saúde. O Município é o responsável pela organização e execução dos serviços destinados à saúde.

Eqüidade

O objetivo principal é minimizar as desigualdades. Significa tratar desigualmente os desiguais proporcionando um maior investimento onde a carência é maior. Todo cidadão é igual perante o Sistema Único de Saúde, e o mesmo será atendido conforme as suas necessidades. Com base nesse princípio o SUS tem por objetivo orientar as políticas de saúde de forma satisfatória a toda população.

Integralidade

O princípio da integralidade considera a pessoa como um todo atendendo todas as suas necessidades. Sendo assim, deve integrar as ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação e promover a ligação com outras políticas públicas. Há a prioridade para ações preventivas sem prejudicar os serviços assistenciais que tem por finalidade eliminar ou controlar as causas das doenças.

– Promoção: são ações que têm por finalidade eliminar ou controlar as causas das doenças e agravos. Estas ações estão relacionadas a fatores psicológicos (estado emocional), sociais (condições de vida) e biológicos (herança genética, doenças crônicas).

– Proteção: são ações específicas para prevenir riscos e exposições às doenças, é importante para manter o estado de saúde do indivíduo (ex: imunizações, prevenção de doenças contraídas no trabalho).

– Recuperação: são as ações que evitam a morte das pessoas que já se encontram debilitadas ou que apresentam alguma seqüela de determinada patologia (ex: Acidente Vascular Cerebral), entre elas pode-se citar exames e diagnósticos, internações hospitalares.

O SUS apresenta princípios que norteiam a sua organização e são de extrema importância para o seu funcionamento:

– Regionalização e Hierarquização: estes dois princípios estão relacionados com a rede de serviços do SUS com o intuito de permitir um conhecimento maior sobre problemas de saúde da população e, assim, favorecer as ações de saúde específicas para cada região. Os serviços de saúde devem ser organizados de acordo com a complexidade das suas ações. O intuito é proporcionar um maior conhecimento dos problemas que assolam determinada região.

– Descentralização: redistribuição das responsabilidades às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo.

– Resolutividade: é a busca pelo atendimento ou quando surge algum problema de saúde coletivo, o serviço deve estar capacitado para enfrentar e solucionar o problema.

– Participação dos Cidadãos: é a garantia constitucional de que a população através de suas organizações representativas poderá participar no processo de formulação das políticas de saúde e o controle de sua execução e com isso abrangendo todos os níveis, desde o federal até o local.

– Complementariedade do Setor Privado: a Constituição Federal definiu que quando o serviço do setor público for insuficiente e isto, acarretar a necessidade de contratação de serviços privados, deve se observar três condições:

– A celebração do contrato conforme as normas de direito público;

– A instituição privada deve estar de acordo com as normas técnicas e princípios básicos do SUS;

– A integração dos serviços privados deverá se dar na mesma lógica do SUS em termos de posição definida na rede regionalizada e hierarquizada dos serviços.

Há duas Leis Orgânicas que regulamentam o SUS, a Lei n° 8.080/90 que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes; e a Lei n° 8.142/90 que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde.

Outro instrumento importante são as Normas Operacionais (NOBS) que definem as estratégias que reorientam a operacionalidade do sistema. Apresentam como objetivos induzir e estimular mudanças, aprofundar e reorientar a implantação do SUS, definir novos objetivos estratégicos, regular as relações entre gestores e normatizar o SUS.

1.3. Pactos norteadores do Sistema Único de Saúde

– Pacto Social – Federado (1986 /1990): o presente pacto abrangeu a 8ª Conferência Nacional de Saúde, a Comissão Nacional da Reforma Sanitária, a Assembléia Nacional Constituinte (Constituição Federal de 1988), o Simpósio sobre Política nacional de Saúde na Câmara dos Deputados em 1989 e a Lei Orgânica da Saúde em 1990. Esses eventos definiram a política pública de saúde e seguridade social, a relevância pública, o direito de todos os cidadãos a saúde e um dever do Estado assegurar e proteger, os determinantes sociais da saúde e os princípios norteadores do Sistema Único de Saúde (universalidade, igualdade, integralidade, descentralização, hierarquização/ regionalização e participação).

– Pacto Federado – Social (1993): esse ocorreu no ano de 1993 após a ruptura do Sistema Único de Saúde devido a retirada da fonte previdenciária, os gestores das três esferas de Governo (Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde, Conselho Nacional de Secretários de Saúde e Ministério da Saúde) retomaram e aprofundaram o pacto federado, criando as comissões intergestores de pactuação permanente (Comissão Intergestores Tripartite e Comissão Intergestores Bipartite) unindo-se ao Legislativo para efetivar a direção única com a extinção do INAMPS e aos conselhos de saúde e ao movimento da reforma sanitária com a discussão e aprovação do documento “A ousdia de cumprir e fazer cumprir a lei”. Esta repactuação aliada aos empréstimos oriundos do Ministério da Saúde perante o Fundo de Amparo ao Trabalhador possibilitou prosseguir a construção do SUS.

– Pacto Federado (2005/2006): após os contratempos do caráter substitutivo da CPMF (Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira), do critério parcial de cálculo da contrapartida federal da EC-29 e o adiamento da votação da regulamentação da EC-29 (completando mais de 5 anos), a Comissão Intergestores Tripartite atualizou os pactos anteriores, aprofundou e avançou as pactuações na direção do modelo com base nas necessidades e direitos da população e lançou o “Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão”, a seguir discutido e aprovado no Conselho Nacional de Saúde, com alto potencial construtor do Sistema Único de Saúde.

A 9ª Conferência de Saúde em 1992 impulsionou a grande descentralização com destaque na municipalização, incluindo importante aliança com a Confederação das Misericórdias do Brasil, que desencadeou a história da NOB -93 no seguinte ano. Através desse esforço ocorreu uma pressão na esfera federal durante a 10ª Conferência de Saúde em 1996 e que implantou a NOB -96 que já tivera sido pactuada, mas a mesma foi retirada com receio de provocar a elevação dos gastos federais. Devido a isso o Congresso Nacional conquistou a aprovação da CPMF (Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira) em 1996 e da EC -29 no ano de 2000, com um papel determinante e fundamental das entidades representadas no Conselho Nacional de Saúde. (SANTOS, 2008).

1.4. Normas Operacionais

NOB – SUS 01/91 (NOB 91) – foi implantado o sistema de informatização. Normatiza o SIH/SUS (Sistema de Informação Hospitalar) e SAI/SUS (Sistema de Informação Ambulatorial). Institui o convênio de municipalização como instrumento para transferência financeira e pagamento a estados e municípios por produção. Houve pouca influência no processo de descentralização.

NOB – SUS 01/92 (NOB 92) – foi quando ocorreu o início do movimento municipalista. Essa manteve os mecanismos de pagamento por produção de serviços da atenção ambulatorial e hospitalar para o setor público estadual e municipal.

NOB – SUS 01/93 (NOB 93) – Ocorreu à descentralização das ações e serviços de saúde. Há um desenvolvimento de ações de vigilância e saúde do trabalhador.

NOB – SUS 01/96 (NOB 96) – foi através dessa norma que ocorreu ação de forma específica nas diversas áreas da saúde. Reorientação do modelo assistencial.

No ano de 2001, foram criadas as NOAS (Normas Operacionais de Assistência a Saúde). A NOAS 2001 preconizou a regionalização através da elaboração do PDR (Plano Diretor de Regionalização) que tinha como objetivo garantir o acesso aos serviços de saúde o mais próximo da sua região. É um instrumento que amplia as responsabilidades dos municípios na atenção básica a saúde (que é a porta de entrada ao sistema) e organizam os demais níveis de atenção (secundário e terciário).

As NOAS definem o processo de regionalização da assistência como estratégia para uma reorganização dos serviços de saúde e com isso garantir o acesso da população a todos os níveis assistenciais. Em janeiro de 2002 entrou em vigor a NOAS 2002 tendo como finalidade garantir a integralidade da assistência e o acesso da população aos serviços e ações de saúde de acordo com as necessidades dos usuários, em qualquer nível de atenção.

A Saúde é um direito fundamental de todos os cidadãos brasileiros e está salvaguardado em nossa Lei Maior.  A seguir, será traçado um paralelo entre os direitos fundamentais e a sua inserção dentro do contexto da Saúde Pública Nacional.

II. Os Direitos Fundamentais brasileiros

2.1. Conceito

Segundo GILMAR FERREIRA MENDES:

“Os direitos fundamentais, a um só tempo, são direitos subjetivos e elementos fundamentais da ordem constitucional objetiva. Enquanto direitos subjetivos, os direitos fundamentais outorgam aos titulares a possibilidade de imporem os seus interesses em face dos órgãos obrigados, na sua dimensão como elemento fundamental da ordem constitucional objetiva, os direitos fundamentais – tanto aqueles que não asseguram, primariamente, um direito subjetivo, quanto àqueles outros, concebidos como garantias individuais – formam a base do ordenamento jurídico de um Estado de direito Democrático”.

Os direitos fundamentais apresentam diferentes funções no que se refere à ordem jurídica. Assim relata MORAES

 “A função de direitos de defesa dos cidadãos sob uma dupla perspectiva: (1) constituem, num plano jurídico – objectivo, normas de competência negativa para os poderes públicos, proibindo fundamentalmente as ingerências destes na esfera jurídica individual; (2) implicam, num plano jurídico – subjectivo, o poder de exercer positivamente direitos fundamentais (liberdade positiva) e de exigir omissões dos poderes públicos, de forma a evitar agressões lesivas por parte dos mesmos (liberdade negativa)” (2004, p.60)

Para JOSÉ AFONSO DA SILVA (1998, p.287) os direitos fundamentais “são aquelas prerrogativas e instituições que o Direito Positivo concretiza em garantias, como convivência digna, livre e igualitária de todas as pessoas”.

Os doutrinadores divergem no que diz respeito ao conceito de direito fundamental. É importante que se faça uma análise sobre os dois aspectos, material e formal e com isso delinear um conceito que os una. No que concerne ao aspecto material, leva em consideração o tempo e o espaço, ou seja, modifica-se conforme a sociedade e o momento histórico, o qual o conceito seja formulado.

De acordo com BARCHET, “são os direitos reputados capitais no seio de certa sociedade politicamente organizada, em dado período histórico, e que, em vista disso, podem ser exigidos pelas pessoas naturais ou jurídicas que as integram”. (2007, p. 02)

Já a concepção formal, menciona a previsão do direito no documento constitucional, desse modo, os direitos previstos na Constituição de determinado Estado são sumamente importantes à sociedade.

Após analisar estes dois pontos, BARCHET formula um conceito envolvendo o aspecto formal e material dos direitos fundamentais como sendo:

“O conjunto de direitos que, em determinado período histórico e em certa sociedade, são reputados essenciais para seus membros, e assim são tratados pela Constituição, com o que se tornam passíveis de serem exigidos e exercitados, singular ou coletivamente”. (2007, p 04)

Outro ponto importante é a diferença que há entre direitos fundamentais e direitos humanos. Os direitos fundamentais são os que se encontram expressos na Constituição de determinado Estado; enquanto que os direitos humanos são aqueles que todos fazem jus apenas pelo fato de existirem, de sua condição de pessoa humana, esse independe de previsão legal.

2.2. Classificação dos direitos fundamentais

É de extrema relevância para que se possa classificar, enquadrá-los dentro do contexto histórico em que surgiram e como foram prescritos no documento constitucional. Sendo assim são apresentados de acordo com a seguinte classificação:

a) Primeira geração: são os direitos civis e políticos, ou seja, os direitos individuais, compreendidos como aqueles inerentes ao homem e que devem ser respeitados por todos os Estados.

Como afirma MORAES:

“Essas idéias encontravam um ponto fundamental em comum, a necessidade de limitação e controle dos abusos de poder do próprio Estado e de suas autoridades constituídas e a consagração dos princípios básicos da igualdade e da legalidade como regentes do Estado moderno e contemporâneo”. (2003, p.19).

b) Segunda geração: são os direitos sociais, econômicos e culturais. Nesse momento o Estado começa a intervir para que o homem tivesse a sua liberdade protegida e amparada. Entre esses podem citar o direito à saúde, ao trabalho, à educação, entre outros.

c) Terceira geração: são os direitos vinculados ao desenvolvimento, paz e meio – ambiente. Nessa geração os direitos são tutelados com o intuito de proteger o bem-estar da coletividade.

d) Quarta geração: o grande defensor dessa geração é PAULO BONAVIDES. Afirma-se que os direitos fundamentais seriam resultado da globalização desses direitos, de forma a universalizá-los institucionalmente, citando como exemplos o direito à democracia, à informação, ao comércio eletrônico entre os Estados.

Os direitos e garantias fundamentais têm aplicabilidade imediata (art. 5º §1º da Constituição Federal de 1988), dependendo naturalmente da forma que foi enunciada pela Constituição para que seja afirmada se a mesma será de eficácia plena ou limitada.

2.3. Características

a) Universalidade: os direitos fundamentais estão ao acesso de todos que fazem parte do Estado. Há uma proteção a todas as pessoas físicas e jurídicas sem qualquer tipo de discriminação.

b) Intransmissibilidade: os direitos fundamentais não podem ser transferidos a terceiros.

c) Imprescritibilidade: não há prescrição são praticáveis a qualquer tempo.

d) Irrenunciabilidade: não é possível renunciar-se a direitos fundamentais.

e) Historicidade: altera-se o sentido ou a amplitude de algum direito fundamental conforme o momento histórico que ele esteja sendo analisado. Sendo assim, pode ocorrer a extinção de um direito reconhecido como fundamental em época anterior.

f) Interdependência e Complementariedade: cada direito fundamental desfruta de uma autonomia considerada relativa, mas vários são os pontos de contato com outros direitos ou garantias fundamentais.

g) Inviolabilidade: são proibidos os agentes públicos, ou a legislação infraconstitucional desobedecer aos direitos fundamentais.

h) Efetividade: é dever de o Estado tornar efetivo o direito fundamental.

POSITIVAÇÃO DOS DIREITOS NA CONSTITUIÇÃO DE 1988

Direitos individuais: (art. 5º);

Direitos coletivos: representam os direitos do homem integrante de uma coletividade (art. 5º);

Direitos sociais: subdivididos em direitos sociais propriamente ditos (art. 6º) e direitos trabalhistas (art. 7º a 11);

Direitos à nacionalidade: vínculo jurídico-político entre a pessoa e o Estado (art. 12 e 13);

Direitos políticos; direito de participação na vida política do Estado; direito de votar e de ser votado, ao cargo eletivo e suas condições (art. 14 a 17).

2.4. O direito fundamental à saúde na Constituição Federal de 1988

“Direitos sociais são direitos fundamentais do homem, caracterizando-se como verdadeiras liberdades positivas, de observância obrigatória em um Estado Social de Direito, tendo por finalidade a melhoria de condições de vida aos hipossuficientes, visando à concretização da igualdade social, e são consagrados como fundamentos do Estado democrático, pelo art.1°, IV da Constituição Federal”. (2000, p.17)

Os direitos sociais são aqueles que são garantidos pelo Estado. Como foi mencionado anteriormente, o direito a saúde se encontra classificado nos direitos de segunda geração. A saúde encontra-se nesse rol, pois é fundamental ao desenvolvimento do indivíduo, cabendo ao Estado tutelar esse direito do cidadão.

JOSÉ AFONSO DA SILVA conceitua os direitos sociais como sendo:

“(…) prestações positivas proporcionadas pelo Estado direta ou indiretamente, enunciadas nas normas constitucionais, que possibilitam melhores condições de vida aos mais fracos, direitos que tendem a realizar a igualização das situações sociais desiguais. São, portanto, direitos que se ligam ao direito de igualdade.valem como pressupostos do gozo dos direitos individuais na medida em que criam condições materiais mais propícias ao auferimento da igualdade real, o que, por sua vez, proporciona condição mais compatível com o exercício efetivo da liberdade”(2002, p.285 e 286)

Pode-se perceber que a eficácia plena desses direitos está diretamente relacionada com o Poder Público, seja no tocante ao encaminhamento de recursos financeiros ou na adoção de medidas administrativas à concretização desses direitos, os quais são garantidos constitucionalmente. Como exemplo disso pode-se citar os investimentos direcionados ao Sistema Único de Saúde.

Se o Poder Público se apresentar inativo em relação aos direitos sociais, esses por estarem inseridos na Constituição Federal produzem efeitos jurídicos.

De acordo com BARCHET,

 “(…) a jurisprudência pátria, de forma crescente, inclina-se a favor da concretização dos direitos sociais que exigem investimentos públicos. O fato de a maioria dos direitos dependerem da disponibilidade financeira do Estado para sua plena fruição fez com que fosse elaborado pela doutrina o que se denominou ‘cláusula da reserva do possível’, no sentido de que o Poder Executivo responsável pela construção das políticas públicas atinentes à concretização dos direitos sociais, não pode ser coagido a efetivá-las pelo Poder Legislativo e Judiciário, já que àquele Poder cabe determinar a forma como será aplicado os recursos públicos”. (2007, p.02)

O Poder Executivo, se possível, deve dar execução às políticas públicas necessárias a efetivação dos direitos sociais.

Segundo BARCHET ele relata que com o intuito de objetivar a concretização dos direitos sociais, o Supremo Tribunal Federal definiu a fragilidade dessa perspectiva no seguinte julgado:

“(…) a cláusula“da reserva do possível” – ressalvada a ocorrência de justo motivo objetivamente aferível – não pode ser invocada, pelo Estado, com a finalidade de exonerar-se do cumprimento de suas obrigações constitucionais, notadamente quando, dessa conduta governamental negativa puder resultar nulificação ou, até mesmo, aniquilação de direitos constitucionais impregnados de um sentido de essencial fundamentalidade”. (2007, p.02)

A Constituição Federal de 1988 foi um marco histórico no que diz respeito ao modelo de saúde assistencial no Brasil representando um grande avanço no campo legislativo quanto à garantia das ações e serviços de saúde em um sistema universal e igualitário.

Os Constituintes conseguiram introduzir nas normas constitucionais sugestões da população que foram realizadas através de audiências públicas com o objetivo de “ouvir a sociedade” e levar em consideração as suas necessidades em relação aos serviços solicitados.

Até 06 de maio de 1988, 12 mil sugestões de constituintes e entidades externas foram recebidas para apreciação e, até o dia 25 de maio,  as subcomissões temáticas promoveram mais de 200 audiências públicas “uma verdadeira radiografia do Brasil”, segundo texto da câmara. (REVISTA RADIS – comunicação em saúde, n° 72. agosto de 2008).

A Carta Magna de 1988 foi um marco histórico positivo no que diz respeito ao modelo assistencial de saúde no Brasil. Os constituintes souberam captar os anseios e as necessidades da população brasileira.

O direito à saúde constitui a garantia dos demais direitos. Sem esse direito elementar os demais não podem aflorar e se efetivarem no plano da realidade jurídico-social. A saúde é o estado de completo bem-estar social, físico e mental e não apenas a ausência de doenças. (LEANDRO, 2005)

Alguns artigos da Carta Magna são de extrema relevância para o presente estudo, pois foram cruciais na formação do sistema de saúde atual.

A saúde como direito social:

“Art.6°. São direitos sociais, a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.”

A saúde como responsabilidade de todos os níveis de governo:

“Art.23. É competência comum da União, dos Estados, do Distrito federal e dos Municípios:

II – cuidar da saúde e assistência pública, da proteção e garantia das pessoas portadoras de deficiência.”

A saúde como direito de todos e dever do Estado, sendo este o responsável pela sua aplicabilidade, desenvolvimento de políticas públicas, preconização da saúde integral, acesso universal e a igualdade para todos:

Art.196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

A saúde serviço de relevância pública:

Art.197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

A saúde regionalizada e descentralizada através de um sistema único de saúde, saúde integral, participação da comunidade nas ações de saúde e o financiamento que compete a todas as esferas de governo:

“Art.198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema, único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I – descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II – atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III – participação da comunidade;

§ 1°. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art.195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.”

De um modo geral, a Constituição determina como sendo os princípios básicos do Sistema Único de Saúde como um direito do cidadão e dever do Estado de garantir e proporcionar o acesso aos serviços.

A saúde passou a fazer parte do conceito de seguridade social possibilitando a descentralização do sistema e com isso, formando uma rede regionalizada e hierarquizada, com comando único em cada esfera do governo.  No âmbito federal atua o Ministério da Saúde (MS); no estadual a Secretaria Estadual de Saúde (SES) e no municipal a Secretaria Municipal de Saúde (SMS). No mesmo contexto, podem ser criadas Comissões Intersetoriais com a participação da população nas ações que estejam ligadas à promoção, prevenção e recuperação da saúde, acesso universal, gratuito e igualitário a todos os níveis de complexidade, possibilitando assim o atendimento integral, a eqüidade na distribuição dos serviços e ações e a prioridade ao serviço e à ação pública.

III A Saúde Pública no século XXI

3.1. A situação atual da saúde

A Saúde Pública no Brasil teve grandes avanços em quase 20 anos de consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). Após a sua promulgação, a Constituição Federal de 1988 proporcionou grandes modificações. Todos passaram a lutar pelo seu direito à saúde.

Anteriormente ao SUS, as pessoas que tinham condições financeiras procuravam os hospitais particulares, enquanto os menos favorecidos só dispunham dos serviços públicos buscando atendimento nas Santas Casas e, não raras vezes, acabavam morrendo de doenças tratáveis e que apresentavam possibilidade de cura por falta de acesso ao serviço. O SUS possibilitou e estendeu a todos o acesso a saúde. Cerca de 70 % da população brasileira depende exclusivamente do SUS.

SANTOS sustenta que o SUS apresentou um grande avanço. Em 2007 foram realizados os seguintes serviços: (Abril, 2008).

– 2,7 bilhões de procedimentos ambulatoriais

– 610 milhões de consultas

– 110 milhões de pessoas atendidas por agentes comunitários de saúde

– 87 milhões de pessoas atendidas por 27 mil equipes de saúde da família

– 150 milhões de vacinas aplicadas

– 10,8 milhões de internações

– 3,1 milhões de cirurgias (215 mil cardíacas e 15 mil transplantes)

– 9,7 milhões de sessões de hemodiálise

– 9 milhões de radioquimioterapia

– 403 milhões de exames laboratoriais

– 13,4 milhões de exames radiológicos sofisticados

– 212 milhões de ações odontológicas

– 23 milhões de ações de vigilância sanitária

– O melhor controle da AIDS entre os países do terceiro mundo

Segundo SANTOS, esses avanços ocorreram em função de algumas modificações como: a extinção do INAMPS, à descentralização que possibilitou maior cobertura assistencial à população, às comissões intergestores e os conselhos e fundos de saúde. (Abril, 2008).

Outro avanço significativo na saúde pública são os dados que foram apresentados no relatório final da Comissão Nacional sobre determinantes Sociais da Saúde. A exemplo disso cita-se dados do Nordeste: em 1985, 45% das mortes de crianças eram mal definidas, pois não havia atenção médica; em 2005 esse índice caiu para 9% o que demonstra claramente uma melhor cobertura nos serviços de saúde. (RADIS, ago, 2008, p.29).

Os princípios e as diretrizes da saúde firmada na Carta Magna de 1988 apontam para o resgate da solidariedade e da responsabilidade social do Estado e para a prática de uma “eqüidade nivelada por cima”, com investimentos capazes de assegurar o acesso a todos os níveis de atenção, desde o nível primário, caracterizado pelo acesso as unidades básicas de saúde, o nível secundário,caracterizado como de média complexidade, onde se encontram laboratórios para diagnóstico de doenças e o nível terciário que é caracterizado por sua alta complexidade, os quais englobam os hospitais. (RADIS, n° 72. Agosto 2008).

O Sistema Único de Saúde apresentou um grande crescimento e desenvolvimento nesses últimos anos através de uma maior cobertura dos serviços de saúde e maior acesso da população. Outro fator importante foi à participação popular em ações e serviços de saúde.

No entanto, o problema atual do sistema está relacionado com o “produtivismo”, pois esse não tem um rumo estruturado pelos conceitos de integralidade, igualdade e resolutividade. Há ainda grandes gastos com casos que demandam não só um aporte tecnológico, mas também um alto custo que prejudicam o orçamento destinado à saúde. (RADIS, ago 2008, p.29)

A autora faz uma crítica também no que está relacionado com a produção, ou seja, a quantidade de serviços prestados como consultas e internações. Com base nisso, exemplifica com a seguinte situação: “Alguns encaram o fato de haver quatro vezes mais amputações de coxa de diabéticos como produtividade, em vez de desastre sanitário” (RADIS, ago.2008, pág 29).

O SUS é um dos maiores projetos públicos que tem por objetivo a inclusão social e proporcionar o acesso de todos os cidadãos aos serviços de saúde. No entanto, o mesmo apresenta vários problemas como organização, gestão e financiamento. A finalidade principal é propiciar as pessoas sem distinção, um serviço de saúde adequado as suas necessidades bem como um serviço público de qualidade. No entanto a realidade é bem diferente.

É necessário que se tomem iniciativas adequadas para o bom desenvolvimento e funcionamento do SUS, pois há uma grande chance deste continuar sendo um serviço disponível somente para a parcela pobre da população, enquanto que os planos privados pra quem pode pagar.

Outro fator de grande importância é o desenvolvimento do país, pois não existindo progresso econômico, não há como alcançar melhores condições de saúde da população. Determinado nação somente pode ser denominada “desenvolvida” se seus cidadãos forem saudáveis, e isso depende tanto da organização e do funcionamento do sistema de saúde, quanto das condições gerais de vida como, saúde, moradia, educação e segurança associadas ao modelo de desenvolvimento vigente.

Para alcançarmos tal patamar são necessárias as seguintes condições à administração atual da saúde: investimento em profissionais capacitados, descentralização da gestão com poderes destinados à equipe, planejamento baseado em modelo de atenção, padronização dos serviços e informatização.

Segundo SANTOS, em 1993 quando foi retirada a participação da saúde na contribuição previdenciária, isso representava 25% do valor que era arrecadado. Decorridos três anos, foi desviada mais da metade do que foi arrecadado com a CPMF, criada somente para financiar a saúde. A atualização do financiamento federal segundo a variação nominal do PIB (Produto Interno Bruto) é insuficiente porque não acompanham o crescimento populacional, a inflação na saúde e a inclusão de tecnologias ao serviço de saúde. O valor que deveria ser investido corresponderia a R$ 106,6 bilhões, e não os R$ 48,5 bilhões aprovados no orçamento federal de 2008.  (Abril, 2008).

A saúde precisa de investimentos suficientes para manter os serviços oferecidos à população. O Brasil mantém o financiamento público anual per capita abaixo do verificado em países como Uruguai, Argentina, Chile e Costa Rica e cerca de quinze vezes menor que a média no Canadá e em países europeus e também na Austrália.

De acordo com o Ato das Disposições Transitórias da Constituição Federal de 1988, os 30% advindos da Seguridade Social à saúde eram o mínimo para se iniciar a implantação do SUS considerando os seus três princípios básicos: universalidade (todos têm direito ao acesso a saúde); igualdade (não há distinções entre os usuários), e integralidade (conjunto interligado de ações e serviços).

Em 2006, o Fórum Global para pesquisa em saúde apontou um dado muito relevante: a saúde responde por 20% da despesa mundial pública e privada com as atividades de pesquisa e desenvolvimento tecnológico (P & D) representando um valor atualizado de US$ 135 bilhões.

O pacto pela Vida, nos anos de 2005 e 2006, mostrou-se a favor do SUS e foi discutido formulado e aprovado em todas as instâncias do sistema de saúde levando em consideração as diretrizes constitucionais.

O SUS vem se mantendo como um projeto que tem por finalidade avançar na construção de um sistema universal de saúde, através de políticas públicas que englobem toda a população brasileira por meio de ações de prevenção e promoção da saúde.

 A prevenção em saúde exige uma ação antecipada com o intuito de evitar o surgimento de alguma doença ou tornar improvável o progresso da enfermidade. No caso da promoção de saúde, essa se refere às medidas que não se dirigem  a uma determinada doença, no entanto servem para aumentar a saúde e o bem – estar geral do cidadão.

3.2. Programa Mais Saúde

Um avanço recente na saúde nacional é o programa “Mais Saúde” ou “PAC da saúde” o qual há um compromisso do Governo Federal com as necessidades de saúde da população do país, assim também como as metas estimadas no setor, envolvendo a qualificação profissional, ações de prevenção, cura e promoção da saúde. Outro fato importante que é abordado pelo programa é a formação, qualificação e valorização da gestão do sistema, participação social e cooperação internacional, sendo a maior parte contemplada do Plano Plurianual (PPA).

Esse programa foi criado com o intuito de consolidar e solidificar o Sistema Único de Saúde e tentar suprir as lacunas que acabam prejudicando o andamento dos serviços oferecidos à população.

É dessa percepção geral que as ações para a saúde se inserem na política de desenvolvimento do governo do Presidente Luiz Inácio da Silva, voltada para aliar o crescimento econômico com o desenvolvimento e a eqüidade social. (MAIS SAÚDE – DIREITO DE TODOS – 2008 – 2011; 2° ed., Série C. Projetos, Programas e Relatórios, Brasília – DF, 2008, p. 05).

 O Brasil tem evoluído do ponto de vista da inclusão social e da diminuição das desigualdades sociais. O SUS constitui um projeto social único no conjunto de países em desenvolvimento, cujos princípios de universalidade que preconiza o acesso a toda população, a integralidade e a eqüidade estão firmados na Constituição Federal de 1988, proporcionando um sentido às ações propostas.

Atualmente o governo federal tem investido muito em campanhas de saúde voltadas para a prevenção com o intuito de promover a conscientização da população e assim diagnosticar precocemente determinadas doenças. A exemplo disso pode-se citar a campanha de vacinação contra a rubéola que tem por objetivo erradicar a doença no país.

 O Ministério da Saúde tem utilizado a mídia para atingir esse propósito procurando conscientizar o cidadão brasileiro sobre a importância dessa ação preventiva. Outro exemplo importante são as campanhas de diagnóstico precoce, em casos como a Tuberculose e a Hanseníase que foram doenças muito freqüentes no país no século passado e que, ainda hoje, se fazem presentes no quadro nacional, salientando que se diagnosticadas precocemente apresentam possibilidade de cura.

Uma população sadia é característica de um país desenvolvido socialmente e economicamente. Desta forma, tornam-se essenciais e importantes os investimentos na área de saúde.

Consoante documento do PAC DA SAÚDE:

“Com base nessa perspectiva, o entendimento das ações voltadas para a promoção, à prevenção e a assistência à saúde como um ônus ou um fardo que apenas onera o orçamento público mostra-se limitado para se pensar a saúde como parte constitutiva da estratégia de desenvolvimento e como uma frente de expansão para um novo padrão de desenvolvimento comprometido com o bem-estar social. A saúde contribui tanto para os direitos de cidadania quanto para a geração de investimentos, inovações, renda, emprego e receitas para o Estado brasileiro. Em termos econômicos, a cadeia produtiva da saúde, englobando as atividades industriais e os serviços, representa entre 7% e 8% do PIB, mobilizando um valor em torno de R$ 160 bilhões, e constitui uma fonte importante de receitas tributárias. Emprega diretamente, como trabalhos qualificados formais, cerca de 10% dos postos de trabalho e é a área em que os investimentos públicos com pesquisa e desenvolvimento são os mais expressivos do país. Em termos de”. empregos diretos e indiretos, em toda a cadeia produtiva, o conjunto dessas atividades representa cerca de 9,0 milhões de trabalhadores inseridos, predominantemente, em atividades intensivas em conhecimento”. (MAIS SAÚDE )

Com base no exposto acima, constata-se a importância que tem a saúde para o bem – estar do cidadão. A partir disso, o Governo Federal percebendo a desarmonia que existe entre o Sistema de Saúde atual e a base que o constituiu releva a necessidade de uma reformulação com o intuito de assegurar a aplicação dos princípios básicos do SUS (universalidade, integralidade e eqüidade).

Entre as grandes dificuldades que a saúde apresenta pode-se citar:

– A reduzida articulação da saúde com as demais políticas públicas, pois essas devem corresponder às necessidades da população brasileira.

– Dificuldades em cobrir os serviços assistenciais, iniqüidade de acesso.

– Desigualdade pessoal e regional que caracteriza o desenvolvimento brasileiro.

– O descompasso entre a evolução da assistência e a base produtiva e de inovações em saúde.

– O movimento de descentralização e de municipalização das ações de saúde, devido a isso, ocorreu de modo fragmentado possibilitando a fragilização e com isso perdendo-se uma visão regionalizada do país.

– Predomínio de um modelo burocratizado de gestão.

– Os baixos investimentos destinados ao SUS-

– A precariedade do trabalho e os baixos investimentos na qualificação dos profissionais.

O Programa Mais Saúde: Direito de Todos, procura objetivar e aproveitar o potencial que apresenta o Sistema único de Saúde e com isso possibilitar um novo padrão de desenvolvimento do país.

Em suma, o objetivo do Governo Federal através das diretrizes e estratégias que foram à base desse programa é conseguir proporcionar saúde e qualidade de vida a toda população e como conseqüência disso desenvolvimento social e econômico do país. Dentre as ações específicas do governo para consolidar esse programa pode-se citar: Divulgação e implementação da Política Nacional de Promoção da Saúde; alimentação saudável; atividade física nas comunidades; prevenção e controle do tabagismo; redução da morbimortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e outras drogas; redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito; prevenção da violência e estímulo da cultura de paz; promoção do desenvolvimento sustentável.

3.3. A questão da distribuição de medicamentos pelo SUS.

De acordo com o Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul foi proposto um agravo, com o intuito de se obter do Governo do Estado à medicação necessária para o controle de determinada doença.

 EMENTA:  AGRAVO INTERNO. SERVIÇO PÚBLICO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RELAÇÃO NACIONAL. LISTA DO GESTOR ESTADUAL DO SUS. 1. Segundo a Constituição da República, o direito à saúde efetiva-se (I) pela implantação de políticas sociais e econômicas que visam à redução do risco de doenças e (II) pelo acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, assegurada prioridade para as atividades preventivas. 2. O direito social à saúde, a exemplo de todos os direitos (de liberdade ou não) não é absoluto, estando o seu conteúdo vinculado ao bem de todos os membros da comunidade e não apenas do indivíduo isoladamente. Trata-se de direito limitado à regulamentação legal e administrativa diante da escassez de recursos, cuja alocação exige escolhas trágicas pela impossibilidade de atendimento integral a todos, ao mesmo tempo, no mais elevado standard permitido pela ciência e tecnologia médicas. Cabe à lei e à direção do SUS definir seu conteúdo em obediência aos princípios constitucionais. 3. O serviço público de saúde está sujeito a apenas um regime jurídico descentralizado no qual as ações e as atividades são repartidas entre os entes da Federação. 4. No âmbito do SUS, a assistência farmacêutica compreende os medicamentos essenciais (RENAME) e os medicamentos excepcionais constantes das listas elaboradas pelo Ministério da Saúde. Em princípio, não tem a pessoa direito de exigir do Poder Público medicamento que não consta do rol das listas elaboradas pelo SUS, balizadas pelas necessidades e disponibilidades orçamentárias. 5. A distribuição dos medicamentos obedece à descentralização. Compete ao Estado do Rio Grande do Sul o fornecimento dos medicamentos excepcionais constantes da Portaria nº 2.577/06 do Ministério da Saúde e os especiais constantes da relação da Portaria nº 238, de 2006, da Secretaria Estadual da Saúde. Aos Municípios compete o fornecimento dos medicamentos essenciais constantes da Portaria 2.475/2006 do Ministério da Saúde (RENAME). Recurso provido. Voto vencido. (Agravo Nº 70026027755, Vigésima Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Maria Isabel de Azevedo Souza, Julgado em 28/08/2008)

Atualmente, está se tornando muito comum a propositura na justiça com relação às prestações de serviços do Sistema Único de Saúde. O acesso a medicamentos são aqueles determinados pelo Ministério da Saúde, em nível federal, estadual e municipal. Sendo assim, cada ente da federação é o responsável pelo seu fornecimento. É importante analisar se o que está determinado legalmente está sendo cumprido, porquanto a saúde é um direito de todos e um dever do Estado.

O fornecimento de medicamentos que não está disponível nas farmácias públicas é uma questão dúbia. De um lado a Constituição Federal garante o direito à saúde e, por outro, há condições restritivas orçamentárias aos Estados e Municípios para o atendimento aos casos especiais, doenças que necessitam de medicamentos de alto custo. Nesses casos as pessoas vêm obtendo essas medicações através das vias judiciais.

No entanto, essas decisões judiciais que asseguram o direito individual para o acesso ao medicamento que apresenta um custo alto para o governo, acabam causando um prejuízo ao direito da maioria da população. A respeito disso, ocorrerá uma diminuição na aquisição de tratamentos que beneficiem a maioria da população brasileira, a exemplo disso pode-se citar as doenças crônicas não transmissíveis (Diabetes, Hipertensão e etc.).

No Estado do Rio Grande do Sul, no ano de 2003, as aquisições de 14 medicamentos especiais, consumiram 70% dos recursos do SUS destinados à compra de medicamentos.

De acordo com o Ministério da Saúde, o programa de Medicamentos Excepcionais – desenvolvido com recursos e responsabilidades da União, estados e municípios – esclarecem que:

1 – A lista de medicamentos de alto custo ou uso continuado – os chamados medicamentos excepcionais – inclui 226 itens para diversas patologias, como insuficiência renal crônica, hepatite viral B e C, osteoporose, problemas de crescimento, doença de Alzheimer, doença de Parkinson, doença de Gaucher (é uma doença genética relacionada com o metabolismo dos lipídeos) e imunossupressores (esses medicamentos agem suprindo as ações imunológicas do corpo) para pacientes transplantados, entre outras;

2 – Esta relação leva em conta, principalmente, a demanda social combinada com a efetividade do medicamento, atestada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), e com os custos para os cofres públicos;

3 – A lista de medicamentos excepcionais e todas as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) são definidas pelos três níveis de governo que compõem, financiam e administram o SUS -União, estados e municípios – em conformidade com a Lei 8080/90, que rege o sistema;

4 – No decorrer deste ano, representantes das três esferas de governo participaram de reuniões das chamadas Comissões Intergestores Tripartite (realizadas mensalmente) e nenhuma sugestão de readequação da lista de medicamentos excepcionais foram apresentadas pelos representantes das secretarias de saúde;

5 – Essa relação de medicamentos define o elenco que o Ministério da Saúde paga, sem limite de atendimentos a pacientes. Estados e municípios podem e devem ampliar a lista, conforme a demanda regional, e adquirir outros tipos de medicamentos excepcionais de forma a complementar, tendo em vista que o financiamento da saúde é, obrigatoriamente, responsabilidade dos três níveis de governo;

6 – Do total de recursos aplicados pelo governo federal na assistência farmacêutica (mais de R$ 4,2 bilhões previstos para este ano), um terço (R$ 1,4 bilhão) é investido no financiamento de medicamentos excepcionais, adquiridos e distribuídos pelas secretarias de saúde, que também devem direcionar recursos para este e outros serviços oferecidos pelo SUS;

7 – O Programa de Medicamentos Excepcionais é co-financiado pela União e os estados. Esses medicamentos são adquiridos pelas secretarias de saúde e o “ressarcimento” a elas, pelo governo federal, é feito mediante comprovação de entrega do medicamento ao paciente;

8 – Além de comprometerem-se com o co-financiamento dos medicamentos, as secretarias de Saúde devem aprimorar os procedimentos de aquisição desses produtos como também a gestão da saúde de forma a garantir a melhor e mais adequada aplicação dos recursos públicos;

9 – Em média, o governo federal “cobre” 80% do valor dos medicamentos excepcionais, dependendo dos preços conseguidos pelas secretarias de saúde nos processos de licitação;

10 – A tabela de preços de medicamentos excepcionais que o Ministério da Saúde utiliza como referência para o repasse de recursos aos estados assegura valores equilibrados com o objetivo de também garantir o equilíbrio financeiro entre os gastos do governo federal e das secretarias de saúde;

11 – Constantemente, essa tabela é revisada pelo Ministério da Saúde e adequada conforme a flutuação de preços do mercado;

12 – Este ano, o Ministério da Saúde acordou com as secretarias estaduais de Saúde a revisão dos critérios do Programa de Medicamentos Excepcionais com vistas a redefinir valores de tabela;

13 – Para se ter uma idéia, nos últimos 12 meses, só para o estado de São Paulo, o governo federal repassou R$ 650 milhões para o co-financiamento de medicamentos excepcionais; uma média de R$ 54,6 milhões /mês em recursos federais;

14 – Todo o processo de absorção de novas tecnologias e medicamentos no SUS deve obedecer à relação demanda X eficácia X custos como forma de abranger o maior número possível de pacientes com a oferta de medicamentos comprovadamente eficazes e seguros e, ainda, utilizar os recursos públicos em saúde de forma responsável;

15 – Existem vários grupos de discussão dentro do Ministério da Saúde – inclusive com a participação de técnicos e estudiosos de outras áreas afins e também da sociedade civil – responsáveis pelo acompanhamento de estudos /pesquisas cujos resultados possam ser inseridos no SUS;

16 – O Programa de Medicamentos Excepcionais – assim como as demais medidas inseridas na política de assistência farmacêutica gratuita – possuem objetivos e orçamento distintos dos recursos aplicados no Programa Farmácia Popular do Brasil. Este último fornece medicamentos básicos a preço de custo, com desconto médio de 90% em relação ao preço de mercado, e o orçamento previsto para este ano é de R$ 72 milhões (correspondente a 1,7% do orçamento do SUS para a assistência farmacêutica gratuita, que é de R$ 4,2 bilhões para 2006);

17 – Especificamente para pacientes com hepatite B ou C, o Programa de Medicamentos Excepcionais oferece a ribavirina e oito apresentações comerciais do interferon;

18 – É importante lembrar que, além de co-financiar o Programa de Medicamentos Excepcionais, o Ministério da Saúde cobre 100% dos gastos com a compra e distribuição (para as secretarias de saúde) de quatro medicamentos de alto custo ou uso continuado: imiglucerase (indicado para o tratamento da doença de Gaucher), eritropoetina (para insuficiência renal crônica), interferon alfa (para hepatite C) e imunoglobulina (para doenças de imunodeficiência). Para esses quatro medicamentos, o investimento do governo federal é de R$ 500 milhões por ano.

A saúde não tem preço, mas apresenta custo para o Governo. Os orçamentos são insuficientes para realizar todos os serviços importantes à saúde da população. É crescente o número de ações judiciais contra as Secretarias Estaduais de saúde para a obtenção de medicamentos que não constam na listagem da Farmácia Básica Popular.

A Zona Sul do Estado do Rio Grande do Sul tem enfrentado muitos problemas relacionados à distribuição de medicamentos. A situação ficou mais assustadora a partir das liminares judiciais que determinam as cidades que apresentam orçamentos limitados, o pagamento de medicamentos de custo elevado. De acordo com a legislação do SUS essa responsabilidade pertence ao Governo Federal.

A exemplo desse dilema, a Secretaria Municipal de Capão do Leão, cumprirá a sentença judicial que determinou o tratamento de uma moradora que possui câncer de mama. Conforme Beatriz Garcia, uma única ação de mais de R$ 100 mil acabará por favorecer um paciente em detrimento de muitos outros.

Ela teme o aumento dessas ações contra a administração municipal, o que provocaria um rombo nas finanças destinadas à saúde. “A prefeitura tem de cumprir a decisão de qualquer forma, independente de onde seja retirado o recurso. Caso o orçamento municipal não seja suficiente para o custeio de elevados valores, poderão ocorrer cortes na atenção básica, que é o real dever do município” justificou Beatriz. (Jornal Diário Popular. Pelotas / RS em 02/03/08).

Nesses casos é importante avaliar as necessidades de um tratamento de custo elevado sendo que a cidade de Pelotas fornece todo o tratamento gratuito como medicação oral, sessões de radioterapia e quimioterapia. Então qual a necessidade do município arcar com uma despesa tão elevada e que como conseqüência prejudicará o restante da população, pois diminuirá os investimos na atenção básica que é o dever do município assegurar?

Algumas prefeituras estão manejando recursos para suspenderem liminares judiciais. A Procuradora municipal de Capão do Leão argumentou que a decisão favoreceria a paciente em detrimento de outras pessoas em situação igual ou até mais grave e, assim, infringiria o princípio constitucional da isonomia (igualdade). Para a Procuradora, a saúde está em primeiro lugar para todos os cidadãos, mas diante da falta de recursos das pequenas cidades deveria haver um entendimento do judiciário, uma aceitação às competências estabelecidas pelo SUS de cada esfera governamental.

Segundo o juiz substituto da 6ª Vara Cível de Pelotas o seu entendimento judicial sobre a concessão de tratamentos aos cidadãos é de responsabilidade das três esferas de governo, pois de acordo com o art.196 da Constituição Federal não há distinção entre a responsabilidade em prestar a assistência.  O Poder Público tem o dever de garantir o direito à saúde independente das dificuldades financeiras que apresentem os municípios. A decisão judicial também independe das atribuições administrativas do SUS, porque a Constituição não faz esse tipo de restrição. O importante é analisar caso a caso com o intuito de se tomar uma decisão justa e que beneficie a todos os cidadãos brasileiros e não somente uma minoria.

CONCLUSÃO

Após fazer uma análise sobre o presente trabalho onde foi abordada a temática da Saúde Pública e o Direito Constitucional brasileiro constata-se que o Estado tem o dever de assegurar o direito à saúde para todos. No momento em que os cidadãos tiverem acesso adequado e disponibilidade de todos os serviços, a população apresentará uma melhor qualidade de vida e com isso obter um maior desenvolvimento social. O Brasil foi pioneiro em assegurar o direito à saúde ao povo.

O Sistema Único de Saúde, como já foi mencionado no decorrer da pesquisa, constituiu um marco histórico na saúde pública brasileira. Foi através dele que ocorreram as grandes transformações na saúde, pois a Constituição Federal de 1988 foi inovadora, possibilitando a participação do povo na sua consolidação durante a Assembléia Nacional Constituinte ocorrendo, a partir daí, uma maior preocupação com a população, pois povo doente impossibilita o desenvolvimento de uma nação.

A saúde pública deve ser exercida na conformidade dos parâmetros de atenção em todos os níveis, desde a atenção básica até os serviços mais complexos como internações e cirurgias.

O direito à saúde é uma garantia do Estado e esse por sua vez tem que prezar e possibilitar um serviço adequado. Como citado anteriormente, o Sistema Único de Saúde é utilizado por 70% da população brasileira, ou seja, é de extrema importância investir nesse modelo assistencial.

O que falta atualmente são maiores investimentos, pois o SUS precisa ser reformulado para atingir seu principio básico que é a universalidade, ou seja, o acesso para toda população deixando de ser um serviço prestado somente aos pobres que não tem condições de possuir planos de saúde particulares. O SUS tem condições de se tornar um serviço ágil, rápido e de fácil acesso ao povo, com condições dignas de serviços e que responda as necessidades da população brasileira.

O Governo Federal com o desenvolvimento do “PAC DA SAÚDE” ou “MAIS SAÚDE – DIREITO DE TODOS” que esta priorizando e remodelando o Sistema Único de Saúde com o intuito de resgatar e solucionar as necessidades do povo. Desde 1988 que o Estado vem construindo um sistema assistencial com serviços que atendam as necessidades da população e que estejam disponíveis a todos independente da situação financeira de seus usuários. Através disso, o Governo tem por objetivo reorientar e reorganizar as políticas de saúde, pois é através de novas estratégias governamentais que se formará um sistema de saúde forte e adequado às necessidades da população.

Esse programa traz grandes inovações, como a criação de empregos no setor da saúde que irá beneficiar os usuários. È importante uma mudança nas redes assistenciais de saúde com o intuito de aperfeiçoar os serviços prestados.

Para um país obter desenvolvimento econômico e social é necessário que se obtenham melhores investimentos na área da saúde. O maior problema são as verbas insuficientes destinadas à assistência. A proposta é arrecadar investimentos para a saúde e consolidar o SUS que já foi comprovado que foi o melhor modelo de serviços que o país já possuiu. O Brasil é o único país que apresenta esse sistema de cobertura assistencial.

Com relação à demanda das ações judiciais para a aquisição de medicamentos que apresentam um custo elevado, é necessário avaliar a necessidade individual e se o tratamento mais caro é o ideal ou se será apenas uma medida paliativa.

É importante avaliar essas situações e se há possibilidade de se obter os resultados satisfatórios com os tratamentos que já estão disponíveis no Sistema Único de Saúde. E, através disso, aproveitar de forma mais adequada os investimentos destinados à saúde possibilitando uma maior cobertura nos demais serviços assistenciais destinados a toda população brasileira que procurar os serviços públicos de saúde.

O Estado assegura o direito à saúde para todos os cidadãos independente de condições socioeconômicas, o Sistema Único de Saúde é uma forma de garantir esse direito.

Informações Sobre o Autor

Lucimara dos Santos Marques

Acadêmica de Direito da Universidade do Rio Grande – FURG