Adna Elaine Rocha Santos
RESUMO
Este artigo se põe a analisar o Direito fundamental ao parto humanizado à luz da bioética feminista, com o objetivo de compreender o fenômeno da violência obstétrica no ambiente hospitalar. Foram utilizados métodos e técnicas da pesquisa bibliográfica, levantando-se fontes que abordam a temática em diversas áreas do conhecimento, especialmente a bioética feminista. O texto apresenta uma discussão teórica sobre a prática da violência de gênero em atenção à parturiente, expondo os posicionamentos da Organização Mundial de Saúde sobre os índices de cesáreas e o modelo de assistência humanizada, da Organização das Nações Unidas sobre a erradicação de todas as formas de discriminação à mulher e do Estado Brasileiro no que se refere à proteção jurídica das mulheres. Após a realização da pesquisa, conclui-se que, diante da minimização da autonomia da mulher frente ao controle do corpo feminino e das técnicas de assistência no parto, é necessário reconhecer o parto humanizado como expressão do direito fundamental à saúde da mulher, garantindo, assim, o seu direito de parir com dignidade.
Palavras Chave: Violência Obstétrica. Parturiente. Direitos das mulheres. Parto humanizado. Bioética feminista.
ABSTRACT
This paper aims to analyze the fundamental right to humanized natural childbirth on feminist bioethics concern, in order to understand the phenomenon of obstetric violence in hospitals. One was used methods and techniques of bibliographic research by raising sources that approach the theme in several areas of knowledge, especially feminist bioethics. The text presents a theoretical discussion about the practice of gender violence in parturition by exposing the positions of the World Health Organization on the rates of cesarean sections and the model of humanized assistance of the United Nations Organization on the eradication of all forms of discrimination against women and the Brazilian State with regard to the legal protection of women. After the research, one can conclude that, faced with the minimization of women’s autonomy in relation to the control of the female body and delivery assistance techniques, it is necessary to recognize humanized delivery as an expression of the fundamental right to women’s health, thus, their right to give birth with dignity.
Key-words: Obstetric Violence. Parturient. Women’s Right. Humanized Child birth. Feminist Bioethics.
SUMÁRIO: Introdução, p.6; 1.0 Direitos Humanos das mulheres, p.7; 1.1 Direitos fundamentais das mulheres, p.11; 2.0 Direito à saúde e assistência à parturiente, p.14; 2.1 Assistência no parto, p.16; 2.2 Problemática da cesariana versus parto humanizado, p.18; 2.3 Normatização da assistência a parturiente, p.22; 3.0 Fenômeno da violência obstétrica no Brasil, p.24; 3.1 Conceito, característica e tipificação, p.26; 4.0 Análise da violência obstétrica à luz da bioética feminista, p.28; Considerações Finais, p.32; Referências, p.34.
INTRODUÇÃO
Após a segunda guerra mundial, o emprego de novas tecnologias e técnicas médicas, fez com que o ser humano, nesse processo de socialização, passasse a se questionar sobre a problemática ética e jurídica de temas decorrentes das relações médico-paciente, a exemplo a violações da autonomia da mulher parturiente. O emprego dessas técnicas na assistência reprodutiva trouxe o processo de mecanização do parto, e por consequência, problemas como a violência obstétrica.
Não há discussão quanto aos benefícios da medicina obstétrica, mas o emprego das melhorias técnicas propiciou a desumanização no processo do parto, haja vista o descontrole da prática indiscriminada de cesarianas como questão crucial aos índices de violência sofrida pelas parturientes. Nesta feita, a mulher passou de sujeito ativo no parto, para um simples objeto, destituída de autonomia.
Em razão desse novo evento, a Organização Mundial de Saúde (OMS) passou a discutir sobre a violência de gênero, visto que a atuação política da sociedade civil, especificamente os movimentos feministas na luta por direitos igualitários, proporcionaram uma visibilidade do problema a toda a sociedade. Tal postura possibilitou aos Países uma maior notoriedade do índice de mulheres vítimas de violência em ambiente institucional/hospitalar.
Dessa forma, o presente artigo tem como foco apontar o direito ao parto humanizado à luz da bioética feminista, podendo em relação a sua abrangência, apresentar respostas ao fenômeno da violência obstétrica no ambiente hospitalar. A pesquisa buscará, ainda, identificar, por meio do aporte teórico desenvolvido pelos estudos sobre o tema da Bioética Feminista e os Direitos fundamentais inerentes à mulher, quais são os princípios éticos e jurídicos que devem orientar a relação entre a equipe médica e as parturientes desde o pré-natal até o pós-parto.
A construção dessa pesquisa deu-se, originalmente, em virtude de uma aproximação pessoal com a temática. Foi após o projeto “Barreiras sob enfoque criminológico[1]”, que compreendi a emergência da violência obstétrica no contexto local, pois o índice de mulheres que sofreram uma violação de seus Direitos no parto ultrapassava e muito o esperado, de maneira que dentro de minha família pude perceber casos dessa violação. Por tal fato, busquei aprofundar-me no saber técnico e jurídico sobre esse fenômeno, tornando minha experiência pessoal uma mola propulsora em busca de respostas.
Depreende-se que, a problemática encontra-se em virtude da minimização da autonomia da mulher em parir, ocasionada pela intervenção mecanizada no processo do parto. Dessa forma, busca-se compreender de que maneira o fenômeno da violência obstétrica deve ser analisado, tendo em vista as normas jurídicas que regulamentam a assistência médica às parturientes, bem como os princípios bioéticos que devem norteá-la. Nesse sentido, em face do desrespeito aos Direitos da mulher em ambiente hospitalar, o parto humanizado apresenta-se como um direito fundamental dessas em parir com dignidade.
Assim, esse artigo busca apontar de forma objetiva para o Direito da mulher á luz da bioética feminista, propiciando a aplicação da norma e o levantamento de discussões sob a análise dos princípios desenvolvidos pela bioética sobre a tutela da dignidade humana. Serão analisadas as normas que regulamentam o parto no Brasil, desde os direitos humanos até as leis e portarias que estabelecem mecanismos de proteção à parturiente; o fenômeno da violência obstétrica e a problemática sobre os índices de cesáreas versus o parto humanizado; como também, a visão da bioética feminista sobre as questões voltadas para a violência de gênero em ambiente hospitalar.
Ao longo da história humana, a visão sobre o papel das mulheres na sociedade foi se moldando a partir do discurso de igualdade. A desenvoltura feminina na busca por seus direitos ganhou força e atualmente a construção da temática de igualdade dos gêneros tem sido consistente em todas as esferas da sociedade (FRANÇA; BAUNER, 2017). Nessa linha de pensamento, Tarrafa (2016, p.18) assevera que “[…] No séc. XX passou acreditar-se que os conhecimentos adquiridos como naturais, da mulher, estavam incorretos e que esta deveria ter formação profissional, registando-se assim uma mudança de prestígio da figura de mãe e de esposa”.
Tal mudança foi sendo arraigada ao longo da história moderna, tornado a visibilidade da mulher no seio social cada vez mais influente. Ainda nesse sentido, Luigi Ferrajoli (apud Gonçalves, 2011, p.60) afirma que:
Historicamente, nota-se que homens e mulheres assumiram espaços diferenciados na sociedade e que isso lhes proporcionou atuações e vivências também distintas, que foram aos poucos se traduzindo em direitos garantidos, definidos de acordo com violências que já foram anteriormente experimentadas.
A luta das mulheres por seus direitos tem sido uma trajetória incessante. Algumas conquistas foram significativas nesse percurso, quais sejam: o direito de voto, de educação, à saúde, a possibilidade de equiparação salarial e as garantias de inserção no mercado de trabalho, contudo, não se pode afirmar que existe igualdade dos gêneros, no contexto da atualidade. Bobbio (2004, p.13) em seu discurso afirma que “O elenco dos direitos do homem se modificou, e continua a se modificar com a mudança das condições históricas, ou seja, dos carecimentos e dos interesses, das classes no poder, dos meios disponíveis para a realização dos mesmos […]”.
No desenvolvimento da história da humanidade a preocupação em construir um sistema que trouxesse proteção aos direitos humanos sempre ocorreu a partir de uma tragédia, haja vista o holocausto e tudo que a segunda guerra deixou de recordação. Mesmo com a Liga das Nações, que foi criada posterior á primeira guerra não houve uma proteção efetiva de tais garantias, somente após 1945 que os Direitos do homem passaram a ser almejados por todos com maior empenho (GONÇALVES, 2011). Foi o nazismo, mediante seus feitos, que incentivou a institucionalização dos direitos humanos, pois as rupturas das ações violadoras do Estado quanto ao direito, possibilitou uma reconstrução sob a valoração do sujeito enquanto detentor de direitos mínimos à sua existência.
A proposta que deu origem aos direitos humanos internacionais foi a de estabelecer limites ao homem em suas relações e principalmente ao Estado, haja vista que as violações de direitos que ocorreram em regimes ditatoriais e totalitaristas banalizaram o valor da vida humana e o seu real significado. Assim, como resposta ao momento histórico, eclodia uma transformação da visão sobre a proteção da vida humana e o seu valor.
A definição que Bobbio (2004, p.13) aponta é que, os “Direitos do homem são aqueles cujo reconhecimento é condição necessária para o aperfeiçoamento da pessoa humana, ou para o desenvolvimento da civilização […].” Já Henkin (apud Piovesan, 2013) expõe que os direitos humanos não devem ter apenas uma visão romântica de um sistema que age mediante caridade a todos que necessitam de proteção, mas deve ser uma garantia positivada e reconhecida pelo Estado como um direito, sendo respaldado pela sociedade como um todo.
Com a criação da Organização das Nações Unidas (ONU) em 1945, a propagação dos direitos humanos, bem como a manutenção da paz mundial e o desenvolvimento econômico e social, tornaram-se o principal objetivo dos Estados que integram o órgão. Santos e Pereira (2017, p.158) afirmam que “A estrutura dos Direitos Humanos no âmbito internacional abrange todas as áreas da vida do indivíduo, incluindo, desse modo, direitos civis, políticos, culturais, econômicos e sociais”.
Nesse aspecto, a ONU através de conferências, convenções, pactos, entre outros, possibilitou uma maior ampliação do compromisso internacional de garantir que esses direitos fossem respeitados por todos. Porém, tais direitos não se estendiam a todos de maneira isonômica, ou seja, as mulheres ainda estavam à margem desses.
Com a evolução dos debates internacionais ligados aos direitos das mulheres, a ONU passou a se preocupar em expandir as conferências que viessem possibilitar uma notoriedade maior dos Estados soberanos em proteger esse grupo social. No ano de 1979, o primeiro documento adotado pela Organização reconhecendo os direitos da mulher foi a Convenção sobre a “Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra a Mulher (CEDAW)”. Essa convenção compõe “[…] um grupo de tratados multilaterais de Direitos humanos, podendo ser caracterizada como uma norma capaz de reconhecer a natureza particular da discriminação contra a mulher, gerando a necessidade de respostas legais” (COOK apud SANTOS E PEREIRA, 2017, p.158).
A CEDAW surge com a proposta de combater intensamente as várias faces da discriminação social contra as mulheres, por vezes mascaradas pelo Estado, a fim de proteger seus agentes e crenças ou mitigar a desigualdade entre os Direitos.
A Convenção fornece fundamentos para estabelecer a igualdade entre mulheres e homens, assegurando ao segmento feminino igual acesso e oportunidades na vida política e pública, assim como em educação, saúde e emprego, com ênfase na situação das mulheres rurais. […] Os Estados participantes concordam em adotar as medidas apropriadas, incluindo legislação específica e ações especiais, de caráter temporário, destinadas a acelerar a igualdade de fato entre o homem e a mulher, possibilitando à última o exercício e gozo dos direitos humanos e das liberdades fundamentais. (PRÁ; EPPING, 2012, p.39)
Com os movimentos de luta feminina e a ONU assumindo o centro das discussões sobre a discriminação à mulher, foi inevitável a visibilidade internacional dos problemas ligados à violência de gênero, o que dessa maneira passou a ser combatida com mais intensidade. O termo Gênero substituindo a palavra sexo foi adotado pela ONU por compreender a relevância da mulher no contexto social, e não apenas no sentido biológico, atendendo assim o seu melhor significado à realidade contemporânea (GONÇALVES, 2011).
Com a CEDAW, iniciou-se uma corrida para que os Estados soberanos pudessem dentro do seu ordenamento jurídico estabelecer normas de proteção aos direitos das mulheres. Foram realizadas várias conferências com a iniciativa da promoção da igualdade de gênero ao longo dos anos. Segundo a ONU-BR essas foram cruciais para haver um empenho dos Estados-membros em relação aos direitos em atenção às mulheres, quais sejam:
A Conferência da Cidade do México, a Segunda Conferência Mundial sobre a Mulher foi realizada em Copenhague (Dinamarca), em 1980[…] pediu mais medidas nacionais para assegurar o domínio e o controle de propriedade das mulheres […] herança, à guarda dos filhos, e à perda da nacionalidade […]; Em 1985, a “Conferência Mundial para a Revisão e Avaliação das Realizações da Década das Nações Unidas para a Mulher: Igualdade, Desenvolvimento e Paz” foi realizada em Nairóbi (Quênia).[…] O evento foi descrito por muitos como o “nascimento do feminismo global”.[…] A Quarta Conferência Mundial sobre as Mulheres, realizada em Pequim (China), em 1995[…]definiu os direitos das mulheres como direitos humanos e se comprometeu com ações específicas para garantir o respeito desses direitos (ONU-BR, 2018, online).
Após esses eventos internacionais, os Estados que se comprometeram em ratificar as convenções, passam a ter a obrigação de cumprir as medidas elencadas ao longo do documento, sendo necessário o envio de relatórios ao Comitê no tocante a matéria expressa na convenção. “Conforme informações do Alto Comissário das Nações Unidas para os Direitos Humanos, fazem parte, como Estados-membros da CEDAW, 177 países e 6 como signatários, sendo que 14 países não aderiram ao tratado” (SANTOS; PEREIRA, 2017, p. 159).
Foi somente no ano de 2010 que foi criado um órgão da ONU com objetivo “alcançar a igualdade de gênero e fortalecer a autonomia das mulheres” sendo este a ONU-MULHERES. Este órgão se divide em quatro grandes agências, quais sejam: o Fundo de Desenvolvimento das Nações Unidas para a Mulher (UNIFEM), a Divisão para o Avanço das Mulheres (DAW), o Instituto Internacional de Treinamento e Pesquisa para a Promoção da Mulher (INSTRAW) e o Escritório de Assessoria Especial em Questões de Gênero (ONU-BR, 2018).
No Brasil, a convenção contra todas as formas de discriminação contra a mulher foi promulgada pelo Decreto n.º 89.406 em 1984 [2]. Segundo Montebello (2000, p.161) “ao ratificar a Convenção, o Brasil assumiu o compromisso de adotar medidas para a eliminação da discriminação de gênero não somente no espaço público, mas também na esfera privada”. Nesse processo de adaptação, foram feitas mudanças em relação às políticas públicas voltadas para as mulheres, entretanto, a capacidade de fiscalização do país e a efetividade legislativa ainda encontram dificuldades.
Mesmo com a Constituição brasileira (BRASIL, 1988) possuindo um manto de garantias fundamentais do direito internacional, no qual consagrou internamente os princípios e direitos: a igualdade, autonomia, a liberdade, o direito à saúde, à educação, entre outros; o Brasil, em consequência a não observância das imposições descritas na convenção, sofreu uma condenação internacional, nascendo assim a lei Maria da Penha (BRASIL, 2006); e através disso, a União buscou romper com as politicas discriminatórias de gênero latentes no âmbito nacional.
Apesar das divergências nos movimentos feministas, em várias partes do mundo, eles foram responsáveis por colocar nos espaços públicos as temáticas relacionadas aos problemas enfrentados pelas mulheres, como campanhas pelos direitos legais das mulheres, pelo direito da mulher à sua autonomia e à integridade de seu corpo, pelo direito ao aborto e direitos reprodutivos, direito à proteção contra a violência doméstica, o assédio sexual e o estupro (MIRANDA, 2009, p.4).
Dessa maneira, o movimento feminista não se limitou em voltar-se apenas para a notoriedade política, mas trouxe uma mudança quanto às garantias relacionadas com a liberdade no plano internacional, transformando o direito e possibilitando inúmeros avanços na proteção dos direitos humanos das mulheres, no cenário nacional (CLÈVE Apud PIOVESAN, 2013).
Os direitos fundamentais são aqueles tidos como básicos a todos indiscriminadamente, pois fazem parte de um rol que possui um núcleo essencial de proteção da ordem jurídica, ao ser humano. Para Ramos (2014), à medida que a sociedade organizada evolui, nascem novas demandas e com isso a necessidade de adequação desses direitos, pois o contexto histórico no qual o ser humano está inserido faz com que os direitos fundamentais do homem surjam de acordo às peculiaridades do momento. Existe uma grande variação nas doutrinas sobre qual é a utilização adequada da terminologia de tais direitos. Na Constituição Federal os direitos humanos e fundamentais são tratados como sinônimos, sendo apresentados ao longo dos artigos com diversas nomenclaturas.
Inicialmente, o art. 4º, II, menciona “direitos humanos”. Em seguida, o Título II intitula-se “direitos e garantias fundamentais”. Nesse título, o art. 5º, XLI, usa a expressão “direitos e liberdades fundamentais” e o inciso LXXI adota a locução “direitos e liberdades constitucionais”. […] O art. 34, ao disciplinar a intervenção federal, insere uma nova terminologia: “direitos da pessoa humana” (art. 34, VII, b). Quando trata das cláusulas pétreas, a Constituição ainda faz menção à expressão “direitos e garantias individuais” (art. 60, § 4º). (RAMOS, 2014, p.46. Grifos nossos).
Assim, nesse ponto é preciso adequar a terminologia ao presente estudo. Os direitos humanos são aqueles diretamente ligados ao direito internacional, ou seja, são estabelecidos por tratados ou declarações no âmbito externo. Contudo, os direitos fundamentais são aqueles previstos no ordenamento jurídico interno do país, com força vinculante no âmbito nacional. A semelhança quanto ao conteúdo é proposital, pois ambos derivam do anseio de proteção aos direitos do homem.
O sistema jurídico brasileiro passou ao longo dos anos por uma construção sólida sobre as garantias fundamentais. Segundo Dimoulos e Martins (2013) desde a Constituição de 1934, que inseriu em seu texto os direitos sociais, precisamente o direito a subsistência, até a Constituição vigente, ampliou-se de forma notória as garantias e direitos fundamentais na Carta Magna de 1988. “O Brasil desta análise histórica corresponde assim a um modelo de país constitucional que até aos nossos dias se busca construir, numa longa travessia de obstáculos” (BONAVIDES, 2000, p.3). Após a segunda guerra mundial, com a declaração universal dos Direitos humanos (ONU, 1948), muitos países passaram a adotar o princípio da dignidade humana em seus ordenamentos internos.
Os direitos fundamentais buscam atingir a dignidade humana como direito essencial a todos, pois deste modo garante-se a proteção contra o arbítrio do poder estatal e, por conseguinte o estabelecimento de condições mínimas de vida e do seu desenvolvimento, com a positivação no âmbito interno. Toda a construção histórica do constitucionalismo no Brasil obteve o seu ápice de proteção jurídica aos direitos fundamentais na Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, pois conforme Bonavides (2000, p.174), ela fez a “defesa do corpo social e tutela dos direitos subjetivos, […] nesse prisma judicial do regime significativo avanço”.
Nesta feita, os direitos fundamentais previstos no ordenamento jurídico, segundo Alexandre Moraes (2013, p. 46), previstos na Constituição trouxe em seu Título II os direitos e garantias fundamentais, subdividindo-os em cinco capítulos:
Direitos individuais e coletivos; direitos sociais; nacionalidade; direitos políticos e partidos políticos. Assim, a classificação adotada pelo legislador constituinte estabeleceu cinco espécies ao gênero, direitos e garantias fundamentais: direitos e garantias individuais e coletivos; direitos sociais; direitos de nacionalidade; direitos políticos; e direitos relacionados à existência, organização e participação em partidos políticos.
Até que se chegasse à construção de uma Constituição brasileira ampla em garantias, as mulheres tiveram que atravessar inúmeros desafios à sua participação na sociedade. No século XIX, por meio da imprensa como instrumento de manifestação dos discursos em busca de direitos sociais, as feministas Maria Amélia de Queiroz, Amélia Carolina da Silva Couto, Francisca Senhorinha da Motta Diniz, entre outras, lutaram primeiramente na causa da abolição. “A imprensa feminina produzida por mulheres traçava um paralelo entre a emancipação do país e a emancipação da mulher, que deveria acontecer para que o país acessasse definitivamente o rol das grandes nações” (OLIVEIRA; PILATTI, 2012, p.96).
Superado o desafio de haver por parte da Federação brasileira o reconhecimento da atuação da mulher na sociedade, o cenário normativo atual passou a ter uma atenção maior sobre as peculiaridades do corpo feminino, uma vez que ratificada a CEDAW, as garantias nela prevista, estão dispostas no ordenamento jurídico brasileiro. As discussões sobre a erradicação da discriminação de gênero, sobre a violação da intimidade da mulher, a sua autonomia, e seu direito de ser respeitada enquanto sujeito, estabelecem previsões sobre um tratamento digno à mulher, também relacionado à saúde desta.
Nesse sentido, Carmen S.G. Diniz (2001, p. 185; 194) demonstra que:
O direito ao acesso ao leito obstétrico para todas as parturientes está inscrito na Constituição Brasileira e na legislação do Sistema Único de Saúde, que definem saúde como direito de todos e dever do Estado. […] O direito à segurança e à integridade corporal está inscrito nos instrumentos de direitos humanos, entre os direitos relacionados à vida, à liberdade e à segurança da pessoa; os direitos relacionados ao cuidado com a saúde e aos benefícios do progresso da ciência incluindo o direito à informação e educação em saúde, e os direitos relacionados à equidade e à não-discriminação.
Nossa Constituição no parágrafo primeiro do artigo 5º, de forma expressa define que essas normas têm aplicação imediata, ou seja, o direito fundamental deve ser priorizado, não que seja absoluto por si mesmo, mas o núcleo que o envolve é absoluto, tendo, portanto, força constitucional no seu cumprimento. Por serem essenciais, são imprescindíveis ao ser humano, possuindo estes características próprias.
Existem aqueles que são expressos no texto constitucional, e aqueles que não são formalmente tipificados, contudo ambos têm como especificidades: a historicidade, relatividade, imprescritibilidade, inalienabilidade, indisponibilidade, indivisibilidade, aplicabilidade imediata, entre outras. Essas características tornam de maneira especial a aplicação desses direitos em face de outros, pois o seu núcleo de proteção essencial é maior que os demais.
As relações em sociedade por serem complexas, necessitam de uma observação tanto de direitos quanto de deveres, pois, para evitar a violação dos direitos fundamentais é preciso que o indivíduo observe os limites do seu dever e assim, haja a concretização destes (LENZA, 2012). Ainda há muito que se fazer para que a igualdade entre os gêneros seja real. Mesmo o Brasil tendo aderido a tratados internacionais, instituindo normas jurídicas de proteção às mulheres, há muito a ser conquistado na politica interna e no cenário social, tendo em vista que, a violação dos direitos das mulheres ainda é parte da cultura brasileira, sendo uma visão pautada em uma ideologia sexista (MONTEBELLO, 2000).
No Brasil a preocupação com o direito à saúde da mulher surgiu no período do Estado Novo (1937 – 1945), período governado por Getúlio Vargas. Este começou a aplicar políticas à saúde pública brasileira, sendo que “o primeiro órgão governamental voltado exclusivamente para o cuidado da saúde materno-infantil foi o Departamento Nacional da Criança (DNCR), criado em 1940” (NAGAHAMA; SANTIAGO, 2005, p.652). Ao longo dos anos e com as mudanças no cenário político brasileiro, ampliou-se a atenção à saúde das mulheres.
O Ministério da Saúde (MS), criado em 1953 passou a aplicar o direito à saúde estabelecendo diretrizes sobre uma assistência pautada nos direitos humanos, contudo a sua atuação no cenário nacional não foi tão expressiva. Em meados de 1970 “[…] um movimento social, iniciado a partir da consciência coletiva dos direitos da pessoa humana, tomou força e imprimiu na letra da lei o direito à saúde, intitulado “Movimento de Reforma Sanitária”, sua proposta básica era a plena democratização da saúde no país” (COSTA, Ana Maria et al, 1990, p.9). Assim, surge o Sistema Único de Saúde.
Em 1984, através do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), o Ministério da Saúde ampliou a rede de atenção à saúde da população feminina, reconhecendo as necessidades específicas destas. Através das “[…] pressões internacionais para que os países […] controlassem o crescimento populacional; as pressões internas […] por mudanças na política de saúde; e as pressões dos movimentos de mulheres no sentido de que elas fossem tratadas como cidadãs […]” (NAGAHAMA; SANTIAGO, 2005, p.654), foi possível ter a efetivação do direito e de uma assistência integral à mulher.
Tendo em vista que, a sociedade civil organizada começou a se mobilizar em função da humanização do atendimento à mulher, o governo agiu de modo a atender e responder positivamente aos anseios da população, bem como a comunidade internacional.
A vulnerabilidade física, psíquica e emocional da mulher no parto, demonstrou a necessidade desta ser assistida com técnicas que respeitassem sua condição momentânea e que contribuíssem para o protagonismo da gestante ao dar à luz. Assim, o parto passou a ser um evento rodeado de garantias.
Considerar a saúde como um assunto de direitos pressupõe uma mudança de paradigma substancial. Nele, a saúde é concebida como um direito humano onde se faz necessário dar resposta às determinantes sociais e políticas que a condicionam. O direito à saúde envolve o compromisso individual e coletivo dos indivíduos para mantê-la, bem como a responsabilidade dos Estados e de outros atores sociais para garantir o cumprimento desse direito. Possibilita ainda que os cidadãos, ao sentirem que os compromissos assumidos pelo Estado ou outros atores não foram cumpridos, se utilizem da “via do recurso” para fazer valer seus direitos. (FESCINA et al, 2010, p.14)
A relação médico-paciente precisa ser coberta com todas as garantias inerentes à assistência digna. Independentemente do grau de instrução da mulher, da cor da pele ou da condição social, o que se espera conforme a nossa constituição garantista é uma assistência de qualidade, respaldada em um tratamento humano, onde há uma valorização da autonomia da mulher e do respeito às suas singularidades; pois o direito à saúde não se restringe a si mesmo, mas envolve outros direitos ligados a ele, como os sexuais e reprodutivos.
Para Corrêa, Alves e Jannuzzi (2015, p.49), “os direitos reprodutivos são essenciais para que as pessoas em geral exerçam seus direitos de autonomia e tenham acesso à saúde, incluindo-se o direito aos serviços integrais e de boa qualidade, com privacidade, ampla informação, livre escolha, confidencialidade e respeito”. De tal modo, o direito à saúde, em atenção à parturiente deve ser regido não apenas sob o acesso à saúde, mas a uma assistência solidária e igualitária, sem qualquer tipo de discriminação ao gênero feminino, o que se tem buscado ao longo desses anos.
2.1 ASSISTÊNCIA NO PARTO
Na sociedade Patriarcal, os cuidados para com as parturientes eram tidos pelas mulheres conhecidas como aparadeiras, parteiras-leigas ou comadres. Mulheres de saber comum, mas que serviam a comunidade no auxílio da parturição. “Até as importantes mudanças do modus vivendi do período industrial, as vivências do parto foram, nas mais diferentes culturas, de caráter íntimo e privado, sendo uma experiência compartilhada entre mulheres” (Ministério da Saúde, 2001, p. 18). É nesse sentido que o termo obstetrícia se aplica a prática, pois ele é derivado da expressão “ficar-ao-lado”, que advém do verbo obstare. O estudo dessa expressão equivaleria à mulher que presta auxílio, ou mulher assistindo à parturiente, fazendo menção às parteiras dos primeiros séculos (FILHO, 2017).
O parto por muito tempo foi visto como um tratamento exclusivamente de interferência feminina. A maternidade antigamente se inaugurava com um processo considerado pela sociedade patriarcal como evento violento ao corpo da mulher, pois a passagem da criança pela genital era como uma espécie de estupro invertido. Assim, a obstetrícia cirúrgica, masculina, reivindicou sua superioridade sobre o ofício feminino de partejar, oferecendo conhecimento científico diante do sofrimento do parto natural. Uma vez que este é descrito como um evento medonho e doloroso, a obstetrícia médica passa a oferecer um apagamento dessa experiência, assumindo assim o controle no parto (DINIZ, 2005).
Nagahama e Santiago (2005) demonstram que, ao longo dos anos as parteiras perderam sua função de partejar por conta das novas técnicas no processo de assistência do parto; pois a sociedade, por volta do século XVII quando descobriu todo o processo de reprodução, influenciada pelas noções do modelo cartesiano, que enxergava o corpo feminino como anormal/defeituoso e carente de controle, carecia de uma adequação do parto a um padrão de assistência manipulada pelos homens.
Esse entendimento cooperou para que houvesse um aumento de procedimentos mais elaborados no parto. A princípio, embora o parto hospitalar tenha ganhado espaço na sociedade moderna, em razão dos avanços tecnológicos e da diminuição dos riscos materno-fetais, passou a existir uma problemática em razão do número exagerado de intervenções cirúrgicas mal feitas e outras desnecessárias. Em detrimento disso, tais procedimentos ocasionaram sequelas físicas às parturientes, problemas de saúde aos recém-nascidos, bem como o processo de desumanização da medicina (OLIVEIRA; FREITAS; SOUSA, 2015).
“Emily Martin (2001) discorre ainda sobre […] o desenvolvimento da biomedicina e da industrialização, afirmando que a assistência ao parto entrou numa lógica de consumo de tecnologias e inscreveu-se como uma linha de produção, manejada pelo especialista técnico […]” (PIMENTEL et al, 2014, p.170). Sob esse prisma, o parto, mesmo diante de uma instrumentalização técnica, ainda é visto como um evento de relevância para a sociedade. Os desdobramentos ao longo dos anos da assistência à parturiente fundamentou-se nas perspectivas de melhora, porém, esse olhar humano foi ofuscado pelas interferências sexistas e discriminatórias, capitalistas e metódicas, ocasionando em um ambiente de violações.
Assim, percebe-se que a assistência à parturiente no Brasil está voltada para uma técnica de controle do corpo, onde quem detém o conhecimento (médico especialista) impõe sua vontade, ocasionando o empoderamento da autonomia da mulher em parir e por fim gerando o processo de vitimização; pois enfrentar esse modelo de assistência, é enxergar uma atuação médica voltada exclusivamente para um método em que a gestante é tratada sem possibilidade de expor o que sente ou que deseja. Ou seja, há um enquadramento em noções incertas de que gravidez é indiretamente uma patologia e precisa de um profissional especializado nas interconexões do organismo, a fim de tratá-la.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) estimam que, em todo o mundo, cerca de meio milhão de mulheres morrem anualmente por causas maternas, 95% das quais ocorrem nos países em desenvolvimento – onde nem sempre os óbitos resultantes de morte materna são corretamente notificados pelas autoridades de saúde, seja por negligência, descaso ou ignorância. Nesses países, como se sabe, morrer de parto sempre foi um acontecimento encarado como um fato natural da vida de uma mulher (COSTA et al, 1990, p.12).
O parto por ser visto como uma patologia pela medicina moderna corrobora para que em casos mais delicados na assistência à parturiente possam acontecer erros, esses tidos pela população leiga como um evento natural ao parto, ou seja, a falta de informação à população sobre o direito à saúde estimula o enrijecimento de um ambiente hospitalar inquestionável sobre possíveis erros da equipe médica.
O sistema de assistência às mulheres em trabalho de parto, além dos problemas sociais que envolvem as relações entre médico e paciente, vem enfrentando deficiências técnicas na sua funcionalidade, como: a superlotação, a falta de equipamento adequado, déficit de medicação e pessoal qualificado, crise no repasse de verbas às instituições; enfim, toda essa situação tem dificultado a evolução de um atendimento digno no sistema de saúde brasileiro, e tem dificultado o combate às violências institucionais.
De acordo a Organização Mundial de Saúde – OMS (2014), sistemas de saúde devem ser responsáveis pela maneira com que as mulheres são tratadas durante o parto, garantindo o desenvolvimento e implementação de políticas claras sobre direitos e normas éticas. Os profissionais de saúde, em todos os níveis precisam de apoio e treinamento para garantir que as mulheres grávidas sejam tratadas com compaixão e dignidade.
2.2 A PROBLEMÁTICA ENTRE PARTO CESARIANA X PARTO HUMANIZADO
O parto cesárea até hoje tem sido alvo de inúmeras indagações, uma delas é quanto a sua origem. Para Parente et al (2010) a origem da cesariana é incerta, havendo inúmeros documentos da história antiga que fazem menção desse procedimento. Muitos são lendas, narrativas e sagas, mas foram encontrados relatos no Egito antigo, Babilônia, Grécia e Pérsia. Sabe-se que a única semelhança entre as narrativas encontradas é que o parto pela via abdominal era o último recurso aplicado para salvar a vida do bebê e não a da mãe, pois geralmente era realizado post-mortem. “No Brasil, a primeira cesariana foi realizada no Hospital Militar do Recife, em 1817, pelo médico pernambucano José Corrêa Picanço em uma negra escrava, e que teria sobrevivido” (PARENTE et al; 2010, p. 483).
Foi a partir da década de 50 que o parto no Brasil passou a ser “medicalizado” efetivamente na sociedade, e paulatinamente foi-se agregando conhecimentos expressivos, introduzindo técnicas como o uso da anestesia, da hemoterapia, enfim, métodos mais indolores. Durante várias décadas do século XX, muitas mulheres de classe média e alta no mundo industrializado deram a luz inconscientes, ou seja, sob sedação total (“sono crepuscular”) que começou a ser usado na Europa e nos Estados Unidos, e fez muito sucesso entre os médicos e parturientes das elites (DINIZ, 2005).
Todo o processo de desenvolvimento das técnicas para a melhor aplicação da cesárea, com o uso de anestesia, instrumentos cirúrgicos adequados, ambiente adequado à realização do parto via abdominal, favoreceram o desenvolvimento de uma medicina instrumentalizada e tecnicista; porém trouxe uma diminuição das taxas de mortalidade de mães e bebês. Nesse sentido, Parente et al (2010, p.486) continua a dizer que:
A cesariana é uma tecnologia que nos trouxe enorme auxílio para mitigar a mortalidade materna no século XX. Atualmente e, paradoxalmente, a grande questão é como torná-la acessível em países da África Subsaariana, da Ásia e da Oceania, onde há alguns com taxas de menos de 1% de cesariana (Chade) e mortalidade materna de 470 por 100 mil nascidos vivos (Papua Nova Guiné) 25, e evitar sua utilização excessiva em outros, como a Austrália, com taxas de mais de 30%3, mas, ao mesmo tempo, com uma taxa de mortalidade materna de menos de 3/100 mil, e o Brasil, que tem taxas de 44% de cesarianas e uma mortalidade materna de 70/100 mil nascidos vivos.
Na busca em sanar um problema, acabou surgindo outro, o excesso de partos cesárea. No Brasil, após a segunda guerra, houve uma intensificação dos partos cesárea em ambiente hospitalar, e trouxe uma preocupação sobre a necessidade de avaliar os meios utilizados nas intervenções médicas e os impactos na saúde das mães e dos filhos.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) tem se mostrado preocupada com os índices de cesárias nos países. “Desde 1985, a comunidade médica internacional considera que a taxa ideal de cesárea seria entre 10% e 15%. Porém, as cesáreas vêm se tornando cada vez mais frequentes tanto nos países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento (OMS, 2014, p.1)[3].”
Segundo a pesquisa realizada pela Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) entre 2011 e 2012, dos 52% dos partos cesarianas no Brasil, a maior parcela das intervenções cirúrgicas se encontram no setor privando, com 88% de nascimentos. Já no SUS, esse índice é de 46%.[4] A pesquisa ainda abordou que, quanto maior o nível de escolaridade, e das condições socioeconômicas, maior a preferência pelos partos cesáreas (BRASIL, 2012).
No que entende Macedo e Arraes (2013, p.7), o alto índice de cesáreas na rede privada tem sido, via de regra:
1) o medo que as mulheres têm de sentir dor; 2) a influência do médico que indica o parto cirúrgico como o que apresenta menos riscos; 3) a conveniência de se poder escolher a data e a hora do parto; 4) o receio de que um parto normal afete seu desempenho sexual e consequente necessidade de cirurgia de períneo; 5) a comodidade de não ter que ser responsável por escolher, numa postura de passividade, em que todas as responsabilidades serão do profissional médico; 6) o aproveitamento da cirurgia para fazer laqueadura; 7) o status de se optar por uma cesariana que é “parto de rico”.
A distorção da utilização da cesárea pela obstetrícia tem ocasionado inúmeras violações aos direitos das mulheres. A vulnerabilidade da mulher quanto à sujeição das “orientações médicas” com um teor capitalista visando à preferência de uma determinada via de parto, faz com que haja uma limitação da autonomia feminina na parturição, refletindo de tal maneira o controle médico-institucional sobre o corpo, como uma máquina a ser manipulada.
Carmem Simone Grilo Diniz (2005, p. 629) afirma que:
Uma vez que esse uso irracional provoca mais danos que benefícios, há cerca de 25 anos, inicia-se um movimento internacional por priorizar a tecnologia apropriada, a qualidade da interação entre parturiente e seus cuidadores, e a desincorporação de tecnologia danosa. O movimento é batizado com nomes diferentes nos diversos países, e no Brasil é em geral chamado de humanização do parto.
Diante desse cenário, tem-se considerado preferível que, dentro das condições desfavoráveis às gestantes, a realização de um atendimento com os partos de menor grau de lesividade. Desta maneira, em um movimento contrário ao modelo tecnicista hospitalar, muitas mulheres gestantes estão optando por outras modalidades de partos, sendo elas as mais variadas, como parto na água, o natural, o parto de cócoras, etc.
O parto natural é o mais antigo de todos, neste o nascimento se dá pela via vaginal, sem intervenção médica ou qualquer tipo de indução; o parto normal é aquele que possui intervenção médica apenas com anestesias moderadas para o alívio da dor; e por fim, o parto na água, realizado em uma banheira de água morna com auxílio do esposo ou acompanhante, assim o profissional de saúde apenas acompanha o trabalho de parto, intervindo somente quando necessário.
Foi a partir da década de 1980 que a preocupação sobre um parto adequado, que respeitasse a mulher em suas peculiaridades, com autonomia e dignidade, passou a se desenvolver. Esse movimento foi chamado de humanização do parto, e passou a ganhar força mundial em virtude do grande índice de práticas tecnicistas da medicina no parto, bem como, a preocupação com a valorização do ser humano. Assim, a discussão sobre a assistência reprodutiva dos profissionais de saúde, passou a crescer. (NAGAHAMA; SANTIAGO, 2005).
A discussão sobre humanização e direitos humanos tem ocupado um espaço relevante no cenário internacional e vem incentivando os Estados a adotarem uma política de atenção às mulheres. Em setembro de 2000, uma conferência internacional de Midwifery, incluiu em seu programa várias referências a “humane care” e “humane approach”. Em novembro do mesmo ano, aconteceu a Conferência Internacional sobre Humanização do Parto, apoiada por instituições como UNICEF e FNUAP (Fundos das Nações Unidas para Infância e para Assuntos de População), que teve entre seus objetivos principais, discutir o conceito de maternidade segura, as questões sobre o cuidado humanizado ao parto e como o cuidado humanizado à maternidade pode ser promovido como um direito humano (DINIZ, 2001).
O Brasil, atualmente, tem passado por esse processo de mudança de cenário ainda muito tímido na realidade obstétrica do país. A preocupação com os altos índices de cesárias, e o impacto causado na saúde dos bebês, haja vista os problemas respiratórios e no sistema imunológico das crianças, fez com que o Ministério da Saúde agregasse ao sistema de saúde brasileira, um programa de humanização na assistência às parturientes, conhecido como Humanização no Pré-natal e nascimento (NAGAHAMA; SANTIAGO, 2005).
A humanização é um evento que descreve o ato de solidariedade e compaixão para com a parturiente, pois está “[…] nas suas muitas versões, expressa uma mudança na compreensão do parto como experiência humana e, para quem o assiste, uma mudança no “que fazer” diante do sofrimento do outro humano. No caso, trata-se do sofrimento da outra […]” (DINIZ, 2005, p.628).
Ainda nesse entendimento, o Ministério da Saúde (2001, p.9) esclarece dentre as muitas visões sobre humanização no parto, que: “o conceito de atenção humanizada é amplo e envolve um conjunto de conhecimentos, práticas e atitudes que visam a promoção do parto e do nascimento saudável e a prevenção da morbimortalidade materna e perinatal.”
Sob esse foco encontramos o direito à saúde mais humano, onde as ações médicas passam a ser controladas por um modelo pautado na consciência da mínima intervenção e no princípio da autonomia, passando o sujeito a assumir a reponsabilidade pelo seu corpo e o profissional médico em proporcionar orientações adequadas em cada intervenção.
É neste sentido que buscamos demonstrar a assunção da parturiente como sujeito ativo e protagonista de sua experiência, tendo em vista as problematizações levantadas pelo movimento de humanização do parto e do nascimento sobre as noções de risco, autonomia, sexualidade e poder. Ou seja, refletir sobre os elementos vinculados àquilo que o movimento denomina empoderamento da mulher (PIMENTEL et al, 2014, p. 173).
A construção desse novo entendimento sobre o parto provocou no país uma intensificação de meios fiscalizadores aos abusos da medicina para com as mulheres no pré-parto, parto e pós-parto, promovendo unificação do sistema de saúde. Enquanto o modelo tecnicista tradicional valoriza o conhecimento racional e mecânico, padronizado e desvinculado de subjetividade; o padrão de assistência humanizada do parto valoriza as peculiaridades, fortalecimento e empoderamento da mulher frente às desigualdades. Assim, a Organização Mundial da Saúde (2014, online), na publicação sobre a “Prevenção e eliminação de abusos, desrespeito e maus-tratos durante o parto em instituições de saúde”, fez uma declaração sobre o assunto, no que diz:
Todas as mulheres têm direito ao mais alto padrão de saúde atingível, incluindo o direito a uma assistência digna e respeitosa durante toda a gravidez e o parto, assim como o direito de estar livre da violência e discriminação. Os abusos, os maus-tratos, a negligência e o desrespeito durante o parto equivalem a uma violação dos direitos humanos fundamentais das mulheres, como descrevem as normas e princípios de direitos humanos adotados internacionalmente. Em especial, as mulheres grávidas têm o direito de serem iguais em dignidade, de serem livres para procurar, receber e dar informações, de não sofrerem discriminações e de usufruírem o mais alto padrão de saúde física e mental, incluindo a saúde sexual e reprodutiva.
Nesta feita, o parto humanizado elenca sobre si vários direitos inerentes à reprodução. Pois neste, a mulher torna a vestir-se de autonomia quanto à escolha do procedimento mais adequado, revalorizando assim a sua experiência pessoal íntima do parto, passando de objeto de manipulação à protagonista do próprio corpo.
Nesse sentido, Pimentel et al (2014, p.10) afirma que:
O movimento pela humanização do parto e do nascimento propõe, para além do campo médico, mudanças sociais. Afirmando que é preciso reconhecer e valorizar a autonomia da mulher, sublinha a formação de um sujeito ativo no processo de tomada de decisão, subvertendo uma lógica patriarcalista subjacente ao modelo tecnocrático. Com acesso à informação clara e de qualidade durante o pré-natal, a mulher pode fazer escolhas informadas, reafirmando a questão de que saber é poder. Assim sendo, retoma-se o caráter subjetivo da experiência do parto e as questões psicossociais e culturais nele envolvidas. É neste sentido que se fala em empoderamento feminino e na conquista do protagonismo da mulher na parturição.
Na proposta da humanização do parto, este deixa de ser visto como uma patologia que carece de intervenção cirúrgica ou de controle tecnocrático, e torna-se um evento natural e menos traumático. Assim, a parturição obtém uma assistência médico-hospitalar voltada para o tratamento digno e adequada à condição física e psíquica da mulher, de modo a priorizar o protagonismo exclusivo da mãe ao nascituro. Dessa forma, tal movimento proporciona o retorno da medicina tecnicista de controle para um olhar humano no desenvolvimento de uma assistência pautada no respeito aos direitos fundamentais ligados à mulher, sendo na verdade o próprio direito fundamental da mulher em parir de forma humana e digna.
2.3 NORMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA À PARTURIENTE
No Brasil não há legislação específica no âmbito nacional ou estadual que efetivamente proteja as mulheres gestantes contra a violência obstétrica realizada nas instituições hospitalares, e com isso, estas se encontram vulneráveis as práticas indiscriminadas de violação à sua integridade física, psíquica e emocional.
Conforme o Dossiê da Rede Parto do Princípio (2012), países como a Argentina e Venezuela, já tratam da matéria com mais propriedade em seu ordenamento jurídico. Na Argentina a Lei nº 26.485/09 trata sobre a Proteção Integral para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra as Mulheres nos Âmbitos em que se desenvolvem suas Relações Interpessoais (ARGENTINA, 2009), e na Venezuela a Lei Orgânica sobre o Direito das Mulheres a uma Vida Livre da Violência (VENEZUELA, 2007). Contudo, gradativamente o Brasil vem alargando sua proteção para essas mulheres, trazendo pequenas possibilidades para inibir ações abusivas no momento do parto.
As leis que tutelam os direitos das mulheres são: a lei nº 10.778/2003, que “estabelece a notificação compulsória, no território nacional, do caso de violência contra a mulher que for atendida em serviço de saúde, público ou privado” (BRASIL, 2003). A lei nº 11.340/06, chamada de lei Maria da Penha, que trás em seu texto disposições obre os direitos das mulheres, no que diz:
Art. 2o Toda mulher, independentemente de classe, raça, etnia, orientação sexual, renda, cultura, nível educacional, idade e religião, goza dos direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sendo-lhe asseguradas as oportunidades e facilidades para viver sem violência, preservar sua saúde física e mental e seu aperfeiçoamento moral, intelectual e social. Art. 3o Serão asseguradas às mulheres as condições para o exercício efetivo dos direitos à vida, à segurança, à saúde, à alimentação, à educação, à cultura, à moradia, ao acesso à justiça, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à liberdade, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e comunitária. (BRASIL, 2006)
Tanto a convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra as Mulheres (ONU, 1979)[5], quanto a Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher[6] (OEA, 1994), propiciaram uma visibilidade sobre os direitos fundamentais das mulheres, e assim, deram força para que estes fossem reconhecidos internacionalmente, e hoje integram nosso ordenamento jurídico.
Existe ainda a Lei nº 11.634 (BRASIL, 2007), essa trás em seu texto “sobre o direito da gestante ao conhecimento e a vinculação à maternidade onde receberá assistência no âmbito do Sistema Único de Saúde”. Além disso, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) trata de forma específica sobre o atendimento médico – hospitalar para a gestante adolescente, no momento do parto (BRASIL, 1990).
E por fim a lei nº 11.108, de 7 de abril de 2005 (BRASIL, 2005), chamada de lei do parto, que garante a presença de um acompanhante durante todo o trabalho de parto até o pós-parto imediato, no Sistema único de Saúde.
Art. 19-J. Os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde – SUS, da rede própria ou conveniada, ficam obrigados a permitir a presença, junto à parturiente, de 1 (um) acompanhante durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato.§ 1o O acompanhante de que trata o caput deste artigo será indicado pela parturiente (BRASIL, 2005).
Quando a gestante tem um acompanhante de sua escolha auxiliando-a, esta passa a desenvolver uma maior confiança no parto, o que por sua vez facilita o atendimento médico, pois o apoio emocional viabiliza um parto mais seguro. Por tal motivo, esta lei amplia seu rígido alcance, não se restringindo apenas a um direito, mas a possibilidade de uma escolha autônoma da parturiente à pessoa que irá acompanhá-la, sendo esta o responsável pela fiscalização dos serviços de saúde e o procedimento adotado pela equipe médica.
Além das leis, existem algumas portarias do MS que estabelecem de forma específica sobre a assistência às parturientes, quais sejam: Portaria 569/2000 (BRASIL, 2000), trata do programa de humanização no pré-natal e no nascimento; Portaria 1.067/2005 (BRASIL, 2005), que instaurou a Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal, a Portaria nº 1.820/2009 (BRASIL, 2009), que elenca direitos e deveres dos usuários da rede de saúde brasileira e a Portaria 1.459/2011 – que é a Rede Cegonha ( BRASIL, 2011).
A Fundação Perseu Abramo & SESC (2010) realizou uma pesquisa com o seguinte título, “Mulheres brasileiras e Gênero nos espaços Públicos e Privados”, no qual se constatou que uma em cada quatro mulheres brasileiras afirmam terem sofrido maus-tratos durante o parto[7]. Com o resultado dessa pesquisa, percebe-se que o modelo atual de parto configura-se como ato meramente mecânico, onde protocolos e procedimentos são realizados de forma impositiva e desnecessária, desrespeitando as individualidades de cada organismo, ou seja, culminando em violência obstétrica.
Durante a assistência ao pré-natal, parto, pós-parto, cesárea e abortamento, a mulher fisiologicamente encontra-se em um estado de fragilidade emocional, física e psicológica, e qualquer ato violento cometido por profissionais de saúde, pode afetar severamente a integridade desta.
O Ministério da Saúde (2012), através da divulgação dos dados coletados pela ouvidoria, demonstrou que: 41,5% das mulheres não receberam informações sobre benefícios do parto normal, 35,9% não tiveram direito ao acompanhante durante o parto, desrespeitando a lei do acompanhante já em vigência; 45,9% fizeram o parto cesárea, o que demonstra a discrepância do índice de cesáreas nacional com o padrão internacional exigido pela OMS; 51,5% foram mal atendidas na rede hospitalar, não tendo acesso a saúde de forma digna; 25,3% não tiveram suas necessidades atendidas; 12,1% mencionaram agressão verbal e 2,4% à agressão física[8].
Esses dados apontam que na realidade da saúde brasileira as leis não tem eficiência por falta de fiscalização, pois no âmbito interno do hospital, existe um sistema próprio do tratamento entre médico e paciente, onde nem sempre o direito à saúde é totalmente amparado.
A apropriação da medicina no processo de parturição trouxe como consequência condutas intervencionista e uma hierarquização entre médico e paciente, desvalorizando a autonomia da mulher e assumindo o controle sobre o corpo feminino em suas “necessidades” no parto. A violência de gênero em ambiente hospitalar é uma prática construída sobre pilares discriminatórios, e envolve questões complexas como os direitos reprodutivos e sexuais das mulheres.
O desenvolvimento da assistência do parto após o estabelecimento da tecnicidade proporcionou uma decadência do atendimento humanista pautado em evidências concretas e de contato direto com a parturiente. Assim, a violência obstétrica tem como fator preponderante a apropriação ao corpo da mulher, subjugando-a a atos de violação aos direitos humanos, emprego de técnicas abusivas no processo reprodutivo, minimização da autonomia e do bem estar, assim como descaso as individualidades das mulheres (OLIVEIRA, 2016).
Diante do cenário nacional nos casos de violência obstétrica, foi realizada no ano de 2015 uma pesquisa pelos acadêmicos de Direito da Faculdade São Francisco de Barreiras-Ba, com o intuito de demonstrar os casos de violência de gênero em ambiente hospitalar na cidade e o processo de vitimização das mulheres.
Segundo a pesquisa, constatou-se que o número de partos cesárias na cidade era de 50%, demonstrando uma taxa bem acima da estabelecida pela Organização Mundial de Saúde; Por outro lado, sobre o direito de ter um acompanhante no parto, 56% das mulheres que responderam não puderam ter, repetindo a mesma situação da pesquisa da Fundação Perseu Abrano; Já em relação as agressões físicas, psíquicas e verbais, aproximadamente 42% das parturientes barreirenses já sofreram com alguma delas.
Por derradeiro, no que se refere a denúncia sobre os atos de agressão no parto cometidos por profissionais da saúde, aos órgãos competentes, nenhuma mulher vítima de tal violação realizou. Com esse dado, a pesquisa trouxe uma ampliação sobre a visão da sociedade, principalmente das mulheres em buscar a efetivação de seus Direitos. A maior preocupação em não denunciar os atos de violência dos profissionais de saúde se deu em função do baixo poder aquisitivo, da falta de informação, e do medo de sofrer algum tipo de represália, caso fosse necessário ter novo atendimento médico. Ou seja, todas as vítimas preferiram ficar caladas para não sofrer mais do que já haviam sofrido. (SANTOS et al, 2015)[9].
A Rede Parto do Princípio (2014, p.3) na cartilha “violência obstétrica é violência contra a mulher”[10], declara o que “o termo violência obstétrica é relativamente novo[…]. Isso porque existe a tendência a tratar qualquer tipo de violência contra a mulher como algo natural, que é assim mesmo.” Nesse sentido, existe um conceito elaborado pela Rede Parto do Princípio sobre a violência praticada contra a mulher parturiente, demonstrando a maneira como esta tem-se apresentado à sociedade, na qual vejamos:
A violência institucional na atenção obstétrica, também chamada de violência obstétrica, é a violência cometida contra a mulher grávida e sua família em serviços de saúde durante a assistência ao pré-natal, parto, pós-parto, cesárea e abortamento. Pode ser verbal, física, psicológica ou mesmo sexual e se expressa de diversas maneiras explícitas ou veladas. Como outras formas de violência contra a mulher, a violência obstétrica é fortemente condicionada por preconceitos de gênero. (PARTO DO PRINCÍPIO, 2014, p.11)
Nesse prisma, nota-se que a parturição tornou-se um processo institucionalizado. O parto em virtude dessa mecanização sofreu um afastamento da assistência humanizada, e em decorrência disso, a mulher passou de protagonista a um objeto de manipulação, com sua autonomia ao próprio corpo restringida, “esta distorção na prática médica brasileira é determinada por múltiplos fatores – históricos, estruturais, conjunturais –, mas a gênese […]é atribuída à forma como a sociedade em geral, e a medicina, […] encaram a mulher” (NAGAHAM; SANTIAGO, 2005, p. 655.).
O Dossiê “Parirás com dor”, demonstra de forma mais abrangente um esclarecimento específico sobre os atos que caracterizam a violência obstétrica, tendo como base as legislações latino-americanas sobre o tema, uma vez que o sistema jurídico brasileiro não possui uma tipificação sobre os atos de violência obstétrica. De tal modo, expõem que:
Dos atos caracterizadores da violência obstétrica: são todos aqueles praticados contra a mulher no exercício de sua saúde sexual e reprodutiva, podendo ser cometidos por profissionais de saúde, servidores públicos, profissionais técnico-administrativos de instituições públicas e privadas, bem como civis, conforme se segue[…]Caráter físico: ações que incidam sobre o corpo da mulher, que interfiram, causem dor ou dano físico (de grau leve a intenso), sem recomendação baseada em evidências científicas.[…] Caráter psicológico: toda ação verbal ou comportamental que cause na mulher sentimentos de inferioridade, vulnerabilidade, abandono, instabilidade emocional, medo, acuação, insegurança, dissuação, ludibriamento, alienação, perda de integridade, dignidade e prestígio[…] Caráter sexual: toda ação imposta à mulher que viole sua intimidade ou pudor, incidindo sobre seu senso de integridade sexual e reprodutiva, podendo ter acesso ou não aos órgãos sexuais e partes íntimas do seu corpo […] Caráter institucional: ações ou formas de organização que dificultem, retardem ou impeçam o acesso da mulher aos seus direitos constituídos, sejam estes ações ou serviços, de natureza pública ou privada[…] Caráter material: ações e condutas ativas e passivas com o fim de obter recursos financeiros de mulheres em processos reprodutivos, violando seus direitos já garantidos por lei, em benefício de pessoa física ou jurídica […] Caráter midiático: são as ações praticadas por profissionais através de meios de comunicação, dirigidas a violar psicologicamente mulheres em processos reprodutivos, bem como denegrir seus direitos mediante mensagens, imagens ou outros signos difundidos publicamente; apologia às práticas cientificamente contraindicadas, com fins sociais, econômicos ou de dominação. (PARTO DO PRINCÍPIO, 2012, p. 59-60. Grifo nosso).
Nota-se que a violência institucional na atenção obstétrica agride fortemente um dos pilares que baseiam os direitos das mulheres, pois há uma vulnerabilidade a situações desagradáveis, desumanas e inadequadas na assistência do parto. Diante das ações que caracterizam a violência às parturientes, cabe ao Estado zelar e proteger os cidadãos, principalmente quanto à dignidade da pessoa humana, um dos fundamentos do Estado Democrático de Direito.
Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela União indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de direito e tem como fundamentos: III – a dignidade da pessoa humana; (BRASIL, 1988).
Assim, a dignidade trata de uma característica atribuída a pessoa humana intrínseca à vontade e autonomia. “Nesse sentido, as condutas desnecessárias e arriscadas são consideradas violações do direito da mulher à sua integridade corporal; […], e a crise de acesso, com a peregrinação das mulheres por leitos, viola o direito das mulheres à equidade e à assistência” (DINIZ, 2001, p. 61). Logo, o profissional da saúde não pode impor sua vontade à parturiente sem que haja o prévio consentimento e conhecimento desta sobre os procedimentos que estão sendo adotados na assistência ao parto, salvo quando for estritamente necessário à proteção de sua vida.
A Bioética, enquanto área aplicada da Ética apresenta ao estudo científico a técnica de manter-se sob os limites morais e éticos, pautando-se em princípios essenciais ao emprego de tecnologias e à manipulação do corpo humano. Ocorre que, isso nem sempre acontece, fazendo com que a eficiência deste ramo do biodireito se torne limitado, exigindo assim uma intervenção do Direito positivado.
Segundo Barboza (2009, p. 211) “Os […] princípios da Bioética decorreu da criação, pelo Congresso dos Estados Unidos, de uma Comissão Nacional encarregada de identificar os princípios éticos básicos que deveriam guiar a investigação em seres humanos pelas ciências do comportamento e pela Biomedicina”. Tais princípios se desenvolveram com um olhar humanitário e de igualdade, onde o respeito às peculiaridades dos indivíduos passaram a ser levadas em consideração. Desta forma, são eles; o princípio da autonomia, da beneficência, imparcialidade ou justiça e o da não-maleficência. Assim, como os princípios previstos na constituição federal brasileira, que não possuem hierarquia entre si ou separação um do outro, os princípios da bioética também seguem este formato.
Barboza (2009) ainda demonstra que, os princípios supramencionados prezam, respectivamente, pelo valor empregado no respeito às opiniões de cada indivíduo, sejam estas motivadas por religião, preceitos morais ou credos, buscando, assim, não prejudicar o outro, assumindo a responsabilidade de evitar danos e riscos desnecessários; havendo um tratamento isonômico sem distinção dos demais, porém, observando as diferenças a fim de melhor atendê-las, prezando assim, por evitar em causar o mal ao indivíduo.
Por alguns anos, a teoria principialista manteve-se como exclusiva no debate da bioética, porém, com o surgimento de uma frente feminina com uma visão crítica sobre as discrepâncias da prática do discurso desses princípios universais, nasce uma nova abordagem, ampliando o debate para a vulnerabilidade de determinados segmentos sociais, como mulheres e crianças, surgindo à bioética crítica feminista.
De acordo com Bandeira e Almeida (2009), a aproximação da bioética e do feminismo foi fruto de uma propagação das academias europeias e americanas. Assim, o discurso feminista se fundiu ao bioético com a intenção de expor, entre as muitas questões voltadas ao gênero, a apropriação do corpo feminino na esfera médica, com o fim de apontar o conflito existente entre a saúde nos âmbitos, reprodutivo e moral.
Vale destacar, conforme afirmam Garrafa e colaboradores, quais têm sido as tendências teóricas de muitos investigadores que vêm trabalhando na bioética, que podem ser resumidas em duas vertentes: a (bio)ética mais relacionada à biomedicina e à biotecnologia e a outra linha de pensamento que a interpreta esse campo como constituindo um sentido mais amplo sobre a vida. Para os primeiros, os temas preferenciais são relativos às novas tecnologias reprodutivas […] Enquanto para os últimos, os temas do cotidiano constituem seus objetos de reflexão, a saber: a exclusão social de grupos, culturas, as múltiplas vulnerabilidades […] e a saúde pública. O pensamento feminista identificou-se com este conjunto de situações e problemas que transcendem a uma moral individualista, com ênfase nos contextos eqüitativos em relação à condição de gênero (BANDEIRA; DE ALMEIDA, 2009, online).
A visão da bioética feminista vem abarcar as noções sociais e culturais, assim como as morais que envolvem a problemática da discriminação de gênero. Ou seja, o argumento central da bioética feminista volta-se para o contexto de desigualdade, compreendendo a impropriedade da bioética tradicional em utilizar apenas os princípios tidos como básicos na busca por soluções a tais questões.
Debora Diniz e a Dirce Guilhem (2009) apontam que a bioética feminista não está voltada exclusivamente para as necessidades específicas das mulheres, mas sim, para um contexto social de vulnerabilidade moral e de controle sobre indivíduos marginalizados ou julgados inferiores.
Deste modo, Chauí (apud SANTOS; IZUMINO, 2005, p.149) afirma que:
Violência contra as mulheres resulta, […] de uma ideologia que define a condição “feminina” como inferior à condição “masculina”. As diferenças entre o feminino e o masculino são transformadas em desigualdades hierárquicas através de discursos masculinos sobre a mulher, os quais incidem especificamente sobre o corpo da mulher. Explica a autora que, “[a]o considerá-los discursos masculinos, o que queremos simplesmente notar é que se trata de um discurso que não só fala de “fora” sobre as mulheres, mas sobretudo, que se trata de uma fala cuja condição de possibilidade é o silêncio das mulheres”.
O que se compreende com a violência contra a mulher é que, o imperativo de manipulação do corpo feminino traz consigo o silêncio da autonomia desta, e, por conseguinte, a minimização de direitos. O discurso da bioética feminista traz uma visão que revoluciona o meio tecnicista, pois vem com uma proposta de combater as discriminações arraigadas na sociedade através da conscientização e difusão de novas maneiras de se conquistar os direitos humanos e a moral na saúde, nesse caso da assistência médico-hospitalar das parturientes.
No Brasil, esse movimento ainda é recente e aos poucos tem ganhado força e visibilidade, na medida em que são difundidas ideias e iniciativas de promoção dos direitos das mulheres sob o prisma da bioética.
A primeira iniciativa para dar visibilidade e consolidar-se […] deveu-se à criação da International Network on Feminist Approaches to Bioethics – FAB (Rede Internacional de Perspectivas Feministas em Bioética) em 1992[…] O congresso da FAB, realizado em Brasília no ano de 2002, intitulado V Encontro Internacional da Rede de Perspectivas Feministas para Bioética, teve por tema central Gênero, Poder e (In)Justiça.[…] O fato desse congresso ter ocorrido na capital do país fortaleceu, em boa medida, muitas das pesquisas feministas brasileiras e latino-americanas na área desde então. Hoje, a FAB conta com mais de 400 pesquisadoras afiliadas, de diversas nacionalidades, sendo o Brasil o terceiro país em número de associadas\os à Rede. (BANDEIRA; DE ALMEIDA, 2009, on-line)
Ainda existe uma dificuldade em irradiar as perspectivas da bioética critica feminista no Brasil. Contudo, com a iniciativa das pesquisadoras brasileiras tem tornado possível à discussão sobre as violações para com as mulheres, seja na medicina como na esfera social.
Desde a CEDAW até os anos 2000, não se obteve nenhum estudo voltado ao direito da saúde na assistência do parto no Brasil. Um fator que influenciou esse dado foi a irrelevância do tema aos políticos e a falta de incentivo às pesquisas de ações de combate a violência obstétrica, nesse período. Somente em 2006 que se consolidou o estudo sobre as violações dos Direitos reprodutivos e sexuais das mulheres nas capitais brasileiras. (BARBOSA; FABBRO; MACHADO; 2017).
Ainda existe uma resistência em abordar essa temática na sociedade, haja vista a falta de legislação no âmbito interno e de efetividade na fiscalização das leis e portarias que já vigoram no país, contudo, aos poucos essa realidade vem mudando, em virtude da atuação dos movimentos feministas.
Conforme a visão de Diniz e Vélez (1988, online) “A bioética brasileira está marcadamente vinculada à prática médica em todos os seus sentidos: pela eleição de seus temas de estudo bem como, pelas trajetórias acadêmica e profissional de seus pesquisadores”. O feminismo contemporâneo na bioética tem buscado expor a opressão sofrida pelo gênero em várias faces da sociedade, entre elas na saúde.
Em razão disso, há uma preocupação em trazer a mulher para um campo de igualdade ao homem, onde, as questões que atingem os direitos destas enquanto cidadãs plenas do Estado são debatidas, pois a bioética feminista busca superar a “velha ética, originalmente racista, machista e até antimulher, para assim assegurar a construção de uma ética nova não sexista, anti-racista e libertária” (SILVA; LAPA, 2000, p.94-95).
O contexto almejado pelas propostas dessa “nova ética” é que ela possa orientar a prática, voltando-se para um juízo teórico realista, possível de ser aplicado. Ou seja, busca-se a simples harmonização das práticas corriqueiras da medicina contemporânea com o discurso da bioética feminista, assim como ao Código de ética médica (CEM), que já dispõem de inúmeros benefícios às parturientes, se respeitado.
[…] harmonização entre a ciência e a ética no momento do parto realizado por um médico, obstetra ou não, passa pelo conhecimento e aplicação das normas emanadas do CEM[…]Embora não seja admissível, a violência obstétrica ainda ocorre em todo o mundo. No Brasil quando praticada por médico caracteriza infração ao artigo 23 do CEM: Art. 23. É vedado ao médico: Tratar o ser humano sem civilidade ou consideração, desrespeitar sua dignidade ou discriminá-lo de qualquer forma ou sob qualquer pretexto[…]Porém ao médico obstetra não basta apenas seguir o Código de Ética Médica, este deve buscar a humanização do parto como critério de qualidade no seu atendimento profissional. (TIMI, 2016, online)
A bioética apresenta-se como um auxílio à norma positivada. Ela expande a perspectiva da realidade social e do fenômeno da violência obstétrica objetivando trazer a subjetividade da norma ao problema real. A questão em torno da violência de gênero em ambiente hospitalar não está ligada a inexistência de norma jurídica, pois ainda que restritas a determinadas questões, elas já oferecem uma proteção jurídica do direito da mulher em parir com dignidade. Mas, o que tem corroborado para a dilação temporal dessas violações é o distanciamento da vida cotidiana da prática, que torna inalcançável efetivar o direito à saúde, por conseguinte, ter um parto humanizado segundo os padrões da dignidade humana.
O Ministério da Saúde (2001, p.10), em sua publicação “Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher” entende que a evolução do atendimento médico-hospitalar está diretamente ligada com a adoção da ética, no que diz:
Para, de fato, mudar a relação profissional de saúde/mulher é necessário uma mudança de atitude que, de foro íntimo, depende de cada um. Entretanto, algumas questões devem ser vistas como compromissos profissionais indispensáveis: estar sintonizado com novas propostas e experiências, com novas técnicas, praticar uma medicina baseada em evidências, com o olhar do observador atento. Reconhecer que a grávida é a condutora do processo e que gravidez não é doença. E, principalmente, adotar a ética como pressuposto básico na prática profissional.
Encontra-se na bioética feminista, padrões de uma assistência médica/ hospitalar em que não há limitação do direito em detrimento da cor, do sexo, da profissão, ou do poder aquisitivo. “O que define a bioética feminista é a busca por mudanças nas relações sociais que se caracterizam pela dominação humana e pela subordinação e que impedem o exercício da liberdade. […] E, assim, mais do que sexista, a proposta feminista na bioética é revolucionária.” (DINIZ; VÉLEZ, 1998, online).
Aqui, tem-se uma preocupação em trazer a ética médica para um contexto de humanização ou de desconstrução dos padrões sexistas que vêm controlando e manipulando o corpo da mulher segundo ditames de uma técnica enrijecida e discriminatória.
Segundo Ribas Timi (2016, on-line):
A harmonização entre a ciência e a ética no parto pode ser obtida com o respeito ao Código de Ética Médica e de Resoluções Específicas do Conselho Federal de Medicina, aos direitos da gestante e a legislação vigente no país, associado à busca constante da humanização do parto.
Propõe-se, portanto, através dessa nova ética, mais crítica e condizente com os problemas das mulheres, uma mudança nos paradigmas, trazendo, para dentro da esfera médica, uma evolução da mentalidade ética dos profissionais, para que o direito à saúde seja adequadamente garantido.
Diante de ações características da violência às parturientes, concluímos que os direitos humanos são fortemente agredidos no tocante a dignidade da mulher. Desde o surgimento da CEDAW, o combate às formas de violência e discriminação à mulher tem sido intensificado, ação essa promovida especialmente pelo movimento feminista ao redor do mundo.
No Brasil, em razão da constituição prevê maiores garantias aos direitos fundamentais, a autonomia feminina na parturição passou a ser melhor amparada. Muito se deu pelo empenho das mulheres em trazer para o corpo do texto constitucional assuntos que precisavam ser debatidos e atendidos em relação aos direitos das mulheres, tendo em vista, os inúmeros desafios à sua participação na sociedade.
Por conta da pressão social e da necessidade de se ter uma credibilidade no âmbito internacional, uma vez ratificada a CEDAW, o país passou a buscar por meio de políticas públicas a efetivação do direito à saúde na assistência do parto. Esse passo trouxe de forma sútil a visão da mulher como cidadã plena de direitos. Ao longo dos anos, a legislação brasileira ampliou o que se entende como direitos das mulheres no parto. Desde instruções normativas à lei propriamente dita, a humanização do parto começou a ter força, vez que os índices da violência de gênero em ambiente hospitalar passaram a crescer demasiadamente. Este crescimento se deu especificamente porque os procedimentos estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde não foram observados, como o índice de parto cesárea.
O Estado brasileiro tem a obrigação de zelar e proteger o cidadão, principalmente quanto à sua dignidade, pois tal princípio envolve a expressão da vontade e a autonomia, um dos fundamentos do Estado Democrático de Direito. Logo, o profissional da saúde, não pode impor sua vontade à parturiente sem o prévio consentimento sobre os procedimentos adotados, salvo em hipóteses de proteção a vida desta. As ações destes precisam está de acordo com as diretrizes nacionais e internacionais, ou seja, não se admite manipular, violar, agredir ou reprimir a parturiente, seja com palavras, ações ou omissões, com o intuito de diminuí-la enquanto sujeito de direitos em razão de sua condição física.
Nessa esteira, a bioética apresenta-se como uma ferramenta que busca expor o problema da violência obstétrica, demonstrando o que ele representa no contexto social, bem como aponta para a possibilidade de resolução deste. Em seu discurso, há uma percepção de que a humanização nas relações entre médico-paciente precisa ser integrada na assistência do parto, pois o médico mesmo dotado de saber técnico-científico precisa valorizar a condição da mulher independente de seu status social, econômico. Assim, a autonomia da mulher é preservada e o direito a saúde passa a ser respeitado.
Portanto, após o estudo do direito, no que concerne ao parto humanizado, compreende-se que a humanização do parto não apenas representa um movimento que busca efetivação de direitos, mas é o próprio Direito à saúde se expandindo, a fim de garantir uma assistência humanizada do parto. Nesta feita, passa-se a tocar o núcleo do bem jurídico maior, que é a vida, garantindo a dignidade de parir humanamente.
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[1] Projeto criado pelo Professor Aderlan Messias, na matéria de Criminologia do curso de Direito.
[2] Atualmente existe somente uma reserva feita pelo Brasil sobre a Convenção e esta se encontra sobre o artigo 29, que se refere à interpretação e a implementação da convenção (SANTOS; PEREIRA, 2017).
[3] Essa taxa surgiu de uma declaração feita por um grupo de especialistas em saúde reprodutiva durante uma reunião promovida pela OMS em 1985, em Fortaleza, no Brasil.
[4] Essa pesquisa foi coordenada pela Fundação Oswaldo Cruz, que compõem o inquérito nacional sobre parto e nascimento.
[5] Decreto nº 4.377, de 13 de setembro de 2002 (promulga a convenção sobre a eliminação de todas as formas de discriminação contra a mulher, de 1979, em vigor desde 1981).
[6] Decreto nº 1.973, de 1º de agosto de 1996. (promulga a convenção interamericana para prevenir, punir e erradicar a violência contra a mulher, concluída em belém do pará, em 9 de junho de 1994).
[7] A pesquisa da FPA teve como objetivo demonstrar a evolução do pensamento e do papel das mulheres brasileiras na sociedade.
[8] A pesquisa trata de resultados Preliminares da Pesquisa de Satisfação com mulheres puérperas atendidas no Sistema Único de Saúde – SUS, a fim de avaliar a implementação da Rede Cegonha nos 27 estados brasileiros.
[9] A pesquisa realizada foi elaborada pelos alunos: Adna E. R. Santos, Diane K. S. da Silva, Felipe J. R. de Freitas, Taline A. N. C. Oliveira, Warlison dos A. Jesus, no projeto de criminologia, com o tema “ Barreiras-BA, sob o enfoque criminológico”, porém não foi publicada. Foi utilizada nesse artigo por oferecer uma compreensão do contexto local sobre a análise do fenômeno da violência obstétrica e a problemática quanto à insuficiência da norma positivada em sanar a questão.
[10] A Rede “Parto do Princípio” em parceria com o Fórum de Mulheres do Espírito Santo publicou a Cartilha sobre Violência Obstétrica e a Cartilha sobre Episiotomia com apoio do Fundo Brasil de Direitos Humanos e a Associação de Mulheres Unidas da Serra.
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