Direitos humanos e a assistência à saúde da mulher no Brasil

Resumo: A saúde encontra-se entre os direitos humanos fundamentais, garantido pela Constituição Brasileira de 1988. Nesse contexto, a assistência à saúde da mulher pode ser vista como resultado das políticas de saúde implantadas no Brasil. Dessa forma, o artigo traz uma rápida retrospectiva dos programas que permearam a assistência reprodutiva da década de 80 até a atualidade, inseridos em estruturas básicas como o Sistema Único de Saúde, considerado como modelo internacional de assistência à saúde e uma das garantias do direito à saúde do brasileiro.

Palavras-Chave: Direitos Reprodutivos, Direitos Humanos, Saúde da Mulher

Abstract: Health is among the fundamental human rights guaranteed by the Brazilian Constitution of 1988. In this context, assistance to women’s health can be seen as a result of health policies implemented in Brazil. This paper presents a retrospective of the programs that have permeated reproductive assistance of the 80s until today, embedded in basic infrastructure such as the “Sistema Único de Saúde”, a national health system, considered as an international model of health care and guarantees the right to health of all brazilians.

Keywords: Reproductive Rights, Human Rights, Women’s Health

Sumário: 1. Introdução; 2.Políticas de saúde no Brasil: os programas que direcionam a assistência; 3. Considerações finais 4. Referências Bibliográficas.

1. Introdução

Numa perspectiva histórica a trajetória do movimento social que legitimou, na esfera pública brasileira, as noções de saúde da mulher em relação aos direitos reprodutivos, é muito recente. No início da década de 80, o movimento se definiu pela saúde da mulher, terminologia que permanece até mesmo na denominação da política pública em que foram traduzidas suas demandas, quando em 1984, o Ministério da Saúde do Brasil, atendendo às reivindicações do movimento de mulheres, elaborou o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM), marcando, sobretudo, uma ruptura conceitual com os princípios norteadores da política de saúde das mulheres e os critérios para eleição de prioridades neste campo (Brasil, 2007a), passando a partir daí a elaborar programas direcionados à saúde reprodutiva, seguindo diretrizes internacionais da Organização das Nações Unidas (ONU) para o alcance da melhoria da assistência obstétrica

2. Políticas de saúde no Brasil: os programas que direcionam a assistência

O Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM) tornou-se um marco histórico na evolução dos conceitos de saúde da mulher por ter sido ele pioneiro no cenário mundial, ao propor inclusão da saúde reprodutiva das mulheres no âmbito da atenção integral da saúde da mulher, não mais utilizando ações isoladas de planejamento familiar. No momento em que o conceito de saúde reprodutiva, entre outros, foi intensamente discutido nas conferências internacionais do Cairo, em 1994 e Beijing, em 1995, o processo já estava bastante avançado conceitualmente no Brasil (Galvão, 1999).

Dessa forma, ele incorporou como princípios e diretrizes as propostas de descentralização, hierarquização e regionalização dos serviços, bem como a integralidade e a eqüidade da atenção, num período em que, paralelamente, no âmbito do Movimento Sanitário, se concebia o sistema conceitual que embasaria a formulação do Sistema Único de Saúde (SUS), que incluía ações educativas, preventivas, de diagnóstico, tratamento e recuperação, englobando a assistência  à mulher em clínica ginecológica, no pré-natal, parto e puerpério, no climatério, em planejamento familiar, DST,  câncer de colo de útero e de mama, além de outras necessidades identificadas a partir do perfil populacional das mulheres (Brasil, 2007a)

Segundo Gerschman e Santos (2006), o Sistema Único de Saúde (SUS), criado por volta dos anos 80, foi de encontro à dinâmica das reformas mundiais, com a proposta de atenção universal baseada na concepção da saúde como direito da cidadania e dever de Estado, tendo como pano de fundo o princípio da descentralização. Com relação ao aspecto financeiro, em 1993, a Frente Parlamentar da Saúde, legou à população brasileira medidas como a Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), inicialmente concebida como fonte de recurso para a saúde, e a Emenda Constitucional 29, que vincula constitucionalmente recursos obrigatórios das três esferas de governo à saúde.

A implantação do SUS é contemporânea a uma crise de financiamento no país que se reflete na saúde, momento em que ocorreu a retirada do financiamento da saúde pela Previdência Social, em 1993. Ainda assim, provedores privados, com presença cada vez mais organizada nas arenas decisórias, buscavam ampliar sua participação no setor público, de início no segmento de atenção básica. Nesse mesmo ano, um consórcio de associações de provedores que congregava planos, estabelecimentos privados e profissionais de saúde propôs ao governo o Plano Básico de Assistência Médica, que seria, em parte, financiado com recursos previdenciários. Iniciava a era dos planos de saúde.

Surge, nessa mesma época, o Programa de Saúde de Família (PSF), concebido em dezembro de 1993. Teve seu endosso favorecido pelo discurso anti-hospitalocêntrico, pela valorização das práticas de prevenção do Movimento Sanitário e pela crise financeira. O PSF passou a ser o modelo para a reorientação das práticas de atenção, sendo sua expansão uma estratégia prioritária do governo federal para a ampliação da cobertura da atenção à saúde da população, propondo nos cenários dos serviços de saúde, a priorização das ações de promoção e recuperação da saúde das pessoas e das famílias de forma integral, contínua e pró-ativa, tendo como meta a assistência básica humanizada e participativa, centrada na família, em conformidade com os princípios do SUS (Gualda et al., 2002; Gerschman, Santos, 2006).

Com isso, ao longo da década de 1990 e início do século XXI, o expressivo crescimento da atenção ambulatorial básica e do PSF foi concomitante à diminuição relativa do financiamento de internações hospitalares e, em menor proporção, de procedimentos de média e alta complexidade.  

Entre abril de 1992 e julho de 2003, houve uma queda de 12% no total de leitos disponíveis no SUS, com crescimento da fatia proporcional ocupada por hospitais públicos e universitários, em detrimento dos privados. Nesse período, mais de quatrocentos novos hospitais públicos, a maioria com menos de 30 leitos, somaram-se à rede do SUS . Essa tendência contrasta com o padrão histórico de grandes unidades hospitalares públicas e poderia tanto indicar o surgimento de um novo tipo de organização hospitalar, com atuação mais articulada com a atenção básica, como uma proliferação de hospitais de baixa capacidade resolutiva, cujo processo de criação estaria antes vinculado a interesses políticos do que a critérios técnicos (Gerschman, Santos, 2006).

Políticas governamentais internacionais impulsionaram o Brasil a elaborar programas focalizando os direitos humanos, instituindo, a partir de 13 de maio de 1996, o Programa Nacional de Direitos Humanos (PNDH), considerado como um dos primeiros passos para a promoção e proteção dos direitos humanos no país e sua revisão, em 2002, que avalia a ampliação da participação do Brasil nos sistemas global da ONU e regional da Organização dos Estados Americanos (OEA) de promoção e proteção dos direitos humanos, por meio da continuidade da política de adesão a pactos e convenções internacionais de direitos humanos e de plena inserção do País no sistema interamericano.

Nessa ocasião, na área materno-infantil surgiram propostas específicas em relação à humanização da assistência, dentre eles, a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), um programa da OMS (Organização Mundial da Saúde) e UNICEF (Fundos das Nações Unidas para a Infância) que protege, promove e apóia o aleitamento materno Esse projeto credencia as maternidades que conseguem atingir os 10 passos pré-determinados para manutenção e estimulo ao aleitamento considerado, no meio hospitalar, uma distinção na qualidade do atendimento prestado (OMS, 1996). 

Com a busca pela humanização do atendimento na área obstétrica, visando a promoção do parto e nascimento saudáveis e a prevenção da mortalidade materna e perinatal, foi lançado o Guia Prático para Assistência ao Parto Normal, no ano de 1996, pela OMS e Ministério da Saúde do Brasil (OMS, 1996).

Essa publicação incorporou as “recomendações da OMS”, classificando os procedimentos de rotina na assistência ao parto em categorias, preconizando a utilização da assistência baseada em evidências científicas, que aponta para o uso consciente, criterioso e explícito das melhores evidências para tomada de decisões sobre o atendimento a pacientes individuais (Enkin, 2005).

Dentro dessa mesma perspectiva, a partir de 2000, o Ministério da Saúde do Brasil lançou o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH) e em 2003, a Política Nacional de Humanização (PNH), em 2004 (Brasil, 2004a).

Ainda em concomitância com essa linha de trabalho, o Ministério da Saúde, no ano de 2000, instituiu um conjunto de portarias, dentre elas o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN), que tem sua base na integralidade da assistência obstétrica e na afirmação dos direitos da mulher incorporados nas diretrizes institucionais. Em seqüência, foi lançado em 2000, pelo Ministério da Saúde, o Manual Assistência Pré-Natal: manual técnico e no ano seguinte o Manual  de Assistência Humanizada à Mulher: parto, aborto e puerpério (Brasil, 2000; Brasil, 2001).

No decorrer dos anos, o PSF – Programa de Saúde da Família solidificou-se, mantendo seu foco principal na educação em saúde e criando condições para melhoria da assistência pré-natal, fortalecendo o vínculo entre a gestante, família e profissional de saúde. Nesse mesmo sentido, em 2004, foi implantada a Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão no Sistema Único da Saúde, o HumanizaSUS, política que atravessa as diferentes ações e instâncias gestoras no SUS. (Gualda et al., 2002; Brasil, 2004a),

Melhorar a saúde materna é o quinto objetivo de desenvolvimento do milênio, conforme estabelecido pela Organização das Nações Unidas (ONU), no ano 2000 (Objetivos do Milênio, 2007). Essa meta tem um objetivo específico, ou seja, reduzir a taxa de mortalidade materna em 75% entre 1990 e 2015. Dados de 2004 mostram que, no Brasil, a mortalidade estava em 110 mulheres para cada 100 mil bebês. (Agência Brasil, 2007).

A mortalidade perinatal, englobando nesse contexto a mortalidade materna, é considerada um indicador sensível da adequação da assistência obstétrica e neonatal e do impacto de programas de intervenção nesta área, pela relação estreita que guarda com a assistência prestada à gestante e ao recém-nascido. Como proposta, o Ministério da Saúde do Brasil apresentou, em 2004, o programa denominado Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, com o objetivo de articular ações de governo e da sociedade civil, envolvendo diferentes atores sociais na qualificação da atenção a mulheres e recém-nascidos, visando à redução da mortalidade materna e neonatal, tendo como meta a redução da mortalidade materna e neonatal em 15% até o final de 2006 (Brasil, 2004b).

Em março de 2007 foi publicado um balanço de três anos do Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, listando as principais iniciativas tomadas pelo Brasil para o alcance das metas estabelecidas em 2004 (Brasil, 2007b):

– Regulamentação da Lei 11108/2005, que garante a presença do acompanhante durante o parto.

– Adesão de novos municípios ao Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN;

– Instalação de novos Comitês de mortalidade materna (aumento de 92%- 2002/2006);

– Lançamento da Política de Direitos Sexuais e Reprodutivos, incluindo a ampliação da oferta de métodos anticoncepcionais;

– Regulamentação da Notificação Compulsória dos Casos de Violência Contra Mulheres e Crianças;

– Publicação de normas técnicas para o atendimento humanizado ao abortamento;

– Apoio na formação de multiplicadores em gênero, saúde, direitos sexuais e reprodutivos, direcionado aos trabalhadores rurais.

– Inserção de recorte étnico-racial nas ações de atenção obstétrica e neonatal e saúde da mulher (ênfase na atenção à saúde da mulher negra / população indígena);

– Lançamento do Programa Nacional de Atenção aos Portadores de Anemia Falciforme / Programa de Vigilância do Óbito Infantil e Fetal / Ensaio clínico para produção nacional do surfactante / Agenda de Compromisso Saúde Integral da Criança e a Caderneta de Saúde da Criança / Rede Norte-Nordeste de Saúde Perinatal;

– Ampliação da Rede Nacional de Bancos de Leite Humano.

– Lei 11265/2006, que regulamenta a comercialização de alimentos para lactentes e crianças na primeira infância;

– Certificação novos hospitais na Iniciativa Hospital Amigo da Criança – IHAC  (total de 329 hospitais);

– Apoio a organização de Comitês de Mortalidade Infantil e Fetal / Política Nacional de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes e Jovens;

– Lançamento do Programa Saúde e Prevenção nas Escolas, com política de incentivo em DST e Aids.

– Incremento da utilização de testes rápidos para HIV em maternidades e AZT injetável no momento do parto (34,8% – 55,8% – 2002 / 2006)

– Publicação das portarias e campanha para divulgação da disponibilização de fórmula infantil às crianças verticalmente expostas ao HIV / obrigatoriedade da realização do teste de sífilis para todas as parturientes da rede SUS e notificação compulsória da doença / diretrizes para tratamento;

– Ampliação das Equipes de Saúde da Família, totalizando 26.860 equipes distribuídas em 5.274 municípios, numa cobertura de 95% dos municípios brasileiros;

– Habilitação de novos Serviços de Atendimento Médico de Urgência – SAMU e novos leitos de UTI (total de 23.062 Leitos);

– Incorporação no Pacto do Plano Nacional de Política para as Mulheres, de julho de 2004, priorizando a atenção obstétrica e neonatal qualificada.

Outra importante iniciativa ocorrida nesse período foi a promulgação da Lei n. 11340/2006, conhecida por Lei Maria da Penha, que cria mecanismos para coibir a violência doméstica e familiar contra a mulher e o lançamento do manual sobre Anticoncepção de Emergência, que visa orientar os profissionais para mudança da qualidade da atenção prestada às mulheres em situação de violência. (Brasil, 2005; Brasil, 2006).

3. Considerações finais

As políticas públicas no Brasil têm tido um foco especial de atuação em relação à saúde reprodutiva, especialmente com relação ao gênero mulher, incluindo especificamente a saúde obstétrica. O Ministério da Saúde referenciou uma importante iniciativa na melhoria da assistência obstétrica em seu balanço trienal (2004/2007) referente às propostas feitas pelo Pacto Nacional Pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal.  

O SUS, como estrutura da assistência à saúde no Brasil, traz em seu bojo os conceitos básicos de descentralização, hierarquização e regionalização dos serviços, além da integralidade e eqüidade da atenção, servindo como internacional de saúde, apesar de todas as dificuldades encontradas em sua implementação diária. Há que ser lembrado que o Brasil é um país de dimensões continentais, onde a assistência à saúde encontra-se garantido pela Constituição Brasileira de 1988, o que representa um atendimento proposto a mais de 190 milhões de pessoas.

Pôde-se perceber, em uma rápida retrospectiva, os programas de saúde implementados no Brasil da década de 80 até o presente momento e suas diferentes propostas de ação, todas culminando em um único objetivo, ou seja, a melhoria da assistência à saúde, especificamente na busca pela melhoria da assistência à mulher como um dos direitos humanos garantidos pela nossa Constituição.

Informações Sobre os Autores

Lucia Cristina Florentino Pereira da Silva

Docente do Curso de Obstetrícia da Escola de Artes Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo. Doutora e mestre pela Universidade de São Paulo pós-graduada em Administração Hospitalar Obstetrícia e Educação a Distância: Planejamento Implantação e Gestão

Evelyn Priscila Santinon

Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP), mestre em Direito pela UNISANTOS, MBA em Comércio Internacional pela Universidade de São Paulo (USP) e máster Management Stratégigue et Génie des Organisations – CAEE Internacional Manager pela Universidade em Grenoble, França. Docente da Faculdade de Ciências de Guarulhos e FAPPES.

Maryam Michelle Jarrouge Trintinália

Mestre pela Universidade de São Paulo, especialista de nível superior do Curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da USP.

Natalúcia Matos Araújo

Docente do Curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (USP). Doutora e Mestre pela Universidade de São Paulo

Ângela Megumi Ochiai

Docente do Curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (USP). Doutora e Mestre pela Universidade de São Paulo

Patrícia Woltrich Parenti

Docente do Curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (USP). Doutora e Mestre pela Universidade de São Paulo

Rosemeire Sartori de Albuquerque

Docente do curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (USP). Doutora e Mestre pela Universidade de São Paulo.