El derecho a los servicios sanitarios públicos y gratuitos por parte de los extranjeros no comunitarios en España

Palabras clave: extranjeros, salud, igualdad nacionales-extranjeros, políticas implementación en el ámbito sanitario.

Sumario. 1.- La Salud de la población inmigrante en España. 2.- Marco normativo del Derecho a la salud en el Ordenamiento jurídico español. 3.- Iniciativas en materia de atención sanitaria a la población migrante en España. 4.- Plan de integración de inmigrantes en la Comunidad Autónoma del País Vasco. 5.- Políticas de implementación en materia de salud para lograr la igualdad entre nacionales e inmigrantes en España. 6.- Conclusiones. Bibliografía.

1.- La Salud de la población inmigrante en España

En el sistema sanitario español, en principio, los inmigrantes regularizados con contrato de trabajo tienen derecho a la asistencia sanitaria en igualdad de condiciones que el resto de la población española. Señalar, también, que son titulares de este derecho en igualdad de condiciones los inmigrantes que están inscritos en el padrón municipal, los extranjeros que se encuentren en España siempre que esta asistencia sea de urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su caso, dicha asistencia se prolongará hasta el momento en el que se produzca el alta médica, los menores de edad y las mujeres embarazadas. Así se desprende del art. 12 de la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social[1]. Este precepto está redactado según la nueva Ley Orgánica 2/2009, de 11 de diciembre[2].

Destacar que en la práctica existen un gran número de problemas que dificultan el acceso efectivo de los inmigrantes a los servicios sanitarios públicos en nuestro país. Debemos afirmar que estudios contrastados disponen que los inmigrantes utilizan los servicios de salud en menor proporción que el resto de los españoles[3]. Las razones que justificaban esta posición eran variadas: los inmigrantes carecían de la documentación necesaria para acceder al sistema público de salud, tenían miedo a perder el empleo, se veían obstaculizados por la falta de tiempo o experiencia negativas previas, así como la falta de dinero[4].

El menor uso de los servicios de salud obedece a que existen múltiples barreras que impiden la integración normalizada en el sistema sanitario público. Distintos autores señalan entre las barreras: la existencia de una limitación en el acceso a los servicios de salud por parte de la población inmigrante haciendo referencia a “aquellos elementos, internos o externos, que dificultan la atención a la salud de las personas que lo precisan”[5]. El autor destaca en su obra tres tipos de problemas: problemas asociados al sistema sanitario, problemas de comunicación y problemas asociados al paciente-inmigrante.

Otros autores señalan que existen cuatro barreras que dificultan el acceso al sistema sanitario público de los inmigrantes: barreras administrativas y normativas, barreras lingüísticas y de comunicación, barreras culturales y religiosas y el rechazo pasivo del sistema o de los profesionales sanitarios[6].

Los servicios sanitarios en España están pensados y organizados para una población cultural-lingüística y socialmente homogénea. No está prevista por el momento la diversidad cultural ni las diferentes condiciones laborales o sociales de los usuarios. Tanto a nivel de horarios de atención, los programas de salud, el lenguaje utilizado, las horas de visita están pensados para personas que pertenecen a la cultura dominante, que hablan las lenguas oficiales de la comunidad en la que residen, que pueden pedir permiso en el trabajo para ausentarse o solicitar una baja laboral. Por su parte, el inmigrante pertenece a una cultura minoritaria, no habla español o lo habla con dificultades en ocasiones, no tiene facilidad para pedir permiso en el trabajo, no está asegurado….[7].

Todas estas cuestiones suponen que el inmigrante no puede acceder al sistema sanitario público en condiciones de igualdad al de los nacionales. El inmigrante, aunque esté regularizado y tenga derecho a la cobertura sanitaria pública, se encuentra con limitaciones que no existen para los nacionales y para las que todavía no se han encontrado soluciones globales. Las soluciones que se han puesto en marcha en algunos centros sanitarios son coyunturales y puntuales y han dependido del interés y esfuerzo de los profesionales de la sanidad y en múltiples ocasiones no han tenido continuidad[8].

2.- Marco normativo del Derecho a la salud en el Ordenamiento jurídico español

El derecho a la salud se encuentra regulado de forma difusa en el ordenamiento jurídico español. Debemos tener en consideración, también, la normativa internacional que ha sido desarrollada e integrada en nuestro ordenamiento.

A nivel internacional debemos indicar que la Organización Mundial de la Salud delimita la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad”. Esta definición es muy amplia y no hace referencia al contenido que debería incluirse dentro del derecho a la salud[9]. Según indica ARBELÁEZ[10] se debe habar del derecho a la protección de la salud entendida como el derecho en el que se incluye la garantía de que se van a adoptar las medidas para que las personas puedan mantener el mejor nivel de salud posible o recuperar dicha salud si la ha perdido.

Se aprueba el año 1946 en Nueva York la Constitución de la Organización Mundial de la salud, en el Preámbulo de dicha Constitución se afirma que: “El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología, política o condición económico-social”. Este es el primer texto oficial que reconoce internacionalmente la salud como un derecho fundamental.

Posteriormente se han ido reconocimiento en distintos Pactos y Tratados Internacionales el derecho a la salud, concretamente, en el art. 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos en el que se señala: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud…..”. Indicar que a pesar de este reconocimiento expreso los Estados no pueden garantizar en su totalidad el derecho a la salud, ya que existen una serie de factores que son difíciles o incluso imposibles de concretar[11]. Entre los factores que destacan los autores queremos señalar los factores genéticos o la propensión a padecer ciertas enfermedades, otros son fruto del ejercicio de la libertad individual como por ejemplo los hábitos de vida insanos[12]. Por ello, entiende PROVEA que el derecho a la salud se constituye en “un derecho a disfrutar de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarias para alcanzar el más alto nivel posible de la salud”[13].

Todas estas cuestiones nos llevan a señalar que el alcance y el contenido del derecho a la salud no esta definido de forma unánime ni existen unos mínimos aceptados por todos, a pesar de que de los Pactos y Tratados Internacionales que existen actualmente sí se pueden concretar unos contenidos mínimos[14].

El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU afirma que el derecho a la salud implica cuatro elementos básicos: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. Así pues, los Estados deben asegurar que existen suficientes bienes y servicios de salud. Esto supone que los Estados deben garantizar que existan suficientes bienes y servicios de salud para cubrir las necesidades sanitarias de toda la población (disponibilidad); que sean accesibles para todos sin ningún tipo de discriminación (accesibilidad); que los establecimientos sanitarios respeten la ética médica y estén adaptados a las peculiaridades culturales, al género y la edad de la población (aceptabilidad), y que tengan unos niveles mínimos de calidad, siendo necesario para ello que el personal de salud tenga una capacidad adecuada y se disponga de medicamentos y equipamientos médicos apropiados, (calidad)[15].

Según señala PROVEA el derecho a la salud tiene unos contenidos mínimos que los concreta en: “no discriminación, accesibilidad, prevención, protección contra los daños a la salud, atención de emergencia, atención a sectores vulnerables, gratuidad, respeto a la dignidad e integridad, participación, recursos legales e información”[16].

En el ámbito nacional, es necesario destacar que los inmigrantes han podido acceder al sistema de protección social de la Seguridad Social como consecuencia de su vinculación al ámbito laboral. Una vez que el inmigrante accede al mundo laboral, el inmigrante ha tenido reconocido el derecho a la salud en idénticas condiciones que los nacionales. Si los inmigrantes no están regularizados dentro del ámbito laboral sólo les queda la medicina privada (siempre que cuenten con medios económicos para sufragarlo) o recurrir a la beneficencia.

Con posterioridad se han ido creando por parte de las distintas administraciones (locales, autonómicas) diversos servicios alternativos de atención médica de los inmigrantes. La beneficencia que ha dependido de los Ayuntamientos y las Comunidades Autónomas han prestado asistencia sanitaria a los inmigrantes indocumentados y sin recursos. Cuando la beneficencia fue absorbida por parte del Sistema Nacional de Salud los inmigrantes quedaron excluidos de la cobertura sanitaria que se les prestaba a través de esta vía[17].

Como consecuencia de la desprotección que padecían los inmigrantes las Organizaciones no Gubernamentales (ONGs) pusieron en marcha servicios de atención sanitaria a la población inmigrante. Se firmaron distintos convenios[18] con el Ministerio de Asuntos Sociales, Ayuntamientos y Comunidades Autónomas que desarrollaron distintos programas de atención sanitaria a inmigrantes.

Esta atención sanitaria que se prestaba adolecía, en opinión de MORENO, de una grave carencia de medios, provocaba solapamiento en la provisión de servicios sanitarios, dejaba huecos importantes en la atención de estos colectivos, haciendo depender en última instancia el acceso de los inmigrantes indocumentados a la atención sanitaria de la buena voluntad de los profesionales sanitarios[19].

Por su parte, las ONGs denunciaron esta situación y reivindicaron la necesidad de que el inmigrante recibiera una atención sanitaria normalizada en los servicios públicos de salud. La asistencia informal que recibían los inmigrantes a través de este sistema era financiado con fondos públicos. Las administraciones esgrimieron razones de índole económico y de rechazo social para negar la inclusión de un colectivo, que se percibía como numeroso en una sanidad pública con problemas.

La Constitución española en su art. 13.1 establece que: “Los extranjeros gorzarán en España de las libertades públicas que garantiza el presente Título en los términos que establezcan los Tratados y las Leyes”. A través del presente precepto debemos señalar que la Constitución establece un límite al disfrute de derechos por parte de los extranjeros y ese límite se contiene en los Tratados Internacionales y en la Ley. De aquí se desprende que la Constitución recoge que el disfrute de derechos de los extranjeros pueden ser distintas a la de los nacionales y que dicha distinción está justificada legal y constitucionalmente.

Destacar que el Tribunal Constitucional ha señalado en su jurisprudencia que los derechos reconocidos en el texto constitucional se distinguen en varios niveles: Existen determinados derechos que son idénticos para los extranjeros y los nacionales, dentro de los mismos podemos destacar, el derecho a la vida, a la integridad física y moral, a la intimidad, a la libertad ideológica, el derecho a la tutela judicial efectiva, el derecho a la libertad personal y a la seguridad. Por otra parte, destacar los derechos que se reconocen en igualdad de condiciones si los mismos se contienen dentro de los Tratados Internacionales y en la Legislación que ha sido desarrollada por el legislador ordinario, y por último, tenemos los derechos que se reconocen exclusivamente a los nacionales, como por ejemplo el derecho de voto, éste último se extiende también a los nacionales de los países de la Unión Europea en las elecciones municipales de los Estados miembros según lo recoge el Tratado Constitutivo de la Unión Europea. Este derecho no se ejercitaba por parte de los ciudadanos que proceden de países no pertenecientes a la Unión Europea[20].

El artículo 43 de la Constitución reconoce el derecho a la protección de la salud, se afirma que: “corresponde a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medios preventivos y de las prestaciones y servicios necesarios”. Se destaca que los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte.

Podemos señalar que en base el citado precepto corresponde al Estado, más concretamente a los poderes públicos proteger la salud, pero consideramos necesario destacar que este precepto se contiene en el Título I, dentro de los Derechos y Deberes Fundamentales, pero en el Capítulo III en el que se contienen los principios rectores de la política social y económica. Este hecho tiene una gran transcendencia ya que el texto constitucional contiene tres tipos de derechos, los derechos fundamentales y libertades públicas (Capítulo I), los derechos y deberes de los ciudadanos (Capítulo II) y por último, los Principios rectores de la política social y económica. Y dentro de los últimos se contiene el derecho a la salud.

Según se señala por parte de la doctrina, los derechos que se contienen dentro de los Principios rectores de la política social y económica “tienen un valor programático y se constituyen en normas de acción, que señalan al legislador y a quienes ejercen los poderes públicos, el camino que deben seguir… sólo pueden exigirse según el contenido de las Leyes que lo desarrollen”[21]. Consecuentemente, el derecho a la salud tiene una menor protección ya que como se recoge en el art. 53.3 de la Constitución, “El reconocimiento, el respeto y la protección de los principios reconocidos en el Capítulo III informarán la legislación positiva, la práctica judicial y la actuación de los poderes públicos. Sólo podrán ser alegados ante la Jurisdicción ordinaria de acuerdo con lo que dispongan las leyes que lo desarrollen”. Es decir, no existen medidas jurídicas que obliguen a los poderes públicos a garantizar estos derechos[22].

Así pues, los extranjeros gozaran del derecho a la salud siempre que se reconozca este derecho a través de la legislación. A pesar de ello, tal y como destaca RIVERO “en el fondo de la protección constitucional de la salud está latente, como referente próximo, la dignidad de la persona humana y de los derechos inviolables que le son inherentes, dignidad de la cual es una consecuencia  primera y principal, el derecho a la vida y a la integridad física y moral”[23]. El texto constitucional afirma que éstos últimos derechos son iguales para los extranjeros y los nacionales ya que son inherentes al ser humano[24]. Por ello, y teniendo en consideración que los poderes  públicos deben proteger la salud y siendo este un derecho que en la legislación se ha afirmado que se extiende de forma universal, algunos autores entienden que no debe limitarse a ninguna persona en razón de su nacionalidad o cualquier otra condición individual[25].

Debemos destacar que la Constitución establece en su art. 137 que el Estado se organiza territorialmente en Municipios, Provincias y Comunidades Autónomas y que todas estas Entidades gozarán de autonomía para la gestión de sus propias competencias. Por su parte, el art. 148 de la Constitución establece que las Comunidades Autónomas podrán asumir competencias en las siguientes materias…. Apartado 21: Sanidad e higiene. A partir del Pacto Autonómico de 1992, de 28 de diciembre, entre el PSOE y el PP que fue aprobado a través de la Ley Orgánica 9/1992, de 23 de diciembre, de transferencias de competencias de las Comunidades Autónomas que accedieron a la autonomía a través del art. 143 de la Constitución, éstas Comunidades Autónomas han desarrollado la sanidad como competencia propia lo que supone que los extranjeros pueden tener reconocidos distintos derechos dependiendo de la Comunidad Autónoma en la que residan[26].

A pesar de lo que acabamos de señalar, no podemos olvidar que el Estado se ha reservado en el art. 149 de la Constitución determinadas competencias exclusivas, entre otras, apartado 2º, inmigración y extranjería y en el art. 17 ha asumido competencias en el ámbito de la legislación básica y régimen económico de la Seguridad Social, sin perjuicio de la ejecución de sus servicios por las Comunidades Autónomas, lo que supone que, será el Estado quien se reserva la competencia en promulgar la legislación básica que trate de equiparar las competencias de ejecución que después asuman las Comunidades Autónomas si han adquirido esa competencia en sus Estatutos de Autonomía.

El año 1986 se promulga una importante Ley sobre sanidad, concretamente, la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Esta norma supone el desarrollo de lo que se dispone en el art. 43 de la Constitución, el derecho a la protección de la salud, ya que en base a lo que se dispone en el art. 149 de la Constitución, el Estado tiene competencias exclusivas, en sanidad exterior, bases y coordinación de la administración  general de la sanidad y la legislación sobre productos farmacéuticos. Esta es la primera vez, según indica CUETO que se organiza de forma integral toda la sanidad española, englobando dentro del Sistema Nacional de Salud todos los recursos y prestaciones sanitarias públicas[27].

En la Exposición de Motivos de la Ley General de Sanidad se reconoce el derecho a obtener las prestaciones del sistema sanitario a todos los ciudadanos y a los extranjeros residentes en España. A pesar de lo cual, la Ley no realiza un desarrollo claro y explícito de cuál es la cobertura de dicho derecho[28].  Sí se establece en el art. 1.2 de la Ley que son titulares del derecho a la protección de la salud “todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio español, pero para los extranjeros no residentes en España, serán las Leyes y Convenios Internacionales los que condicionen dicho derecho”, según se afirma en el art. 1.3.

Destacar también que en el art. 3.2 se dispone que la asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española en condiciones de igualdad efectiva, pero en este caso sólo se hace referencia a la población española no a los extranjeros. Para los extranjeros no residentes en España, será necesario que las Leyes y los Convenios Internacionales los que deban reconocer éste derecho a los extranjeros (art. 1.3 de la Ley General de Sanidad 1986) en caso contrario no tendrán derecho a la  asistencia sanitaria pública.

Incidir también que a través del Real Decreto 1088/1989, de 8 de septiembre, se extiende la cobertura sanitaria de la Seguridad Social a los españoles sin recursos económicos suficientes que no tuvieran cubiertos por alguno de los regímenes de la Seguridad Social. Esta asistencia sanitaria es similar en cuanto a su extensión y contenido a la del Régimen General de la Seguridad Social, pero no se hace referencia en esta extensión a los extranjeros que no se encuentran en esta situación[29].

Las Leyes Orgánicas y Reales Decretos de desarrollo que se han promulgado en España en el ámbito de extranjería a partir del año 1985 han sido varias y en algunas de ellas se hace referencia expresa al derecho a la salud. Así, en la primera Ley Orgánica, la Ley 7/1985, de 1 de julio, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España no re contiene como derecho de los extranjeros el derecho a la salud. Será el año 1996 cuando en el Real Decreto 155/1996, de 2 de febrero, que aprueba el Reglamento de ejecución de la Ley de 1885 cuando se reconoce por primera vez a la población inmigrante una serie de derechos sociales. En el art. 9 del citado Decreto se afirma: “Los extranjeros podrán acceder a las prestaciones y servicios organizados por los poderes públicos para la protección de la salud, de acuerdo con lo dispuesto por la legislación específica sobre la materia”. En este sentido, los extranjeros residentes que no tenían cobertura sanitaria, así como los extranjeros en situación irregular, no podían acceder a la asistencia sanitaria púbica de manera gratuita, sino que debían de pagar el coste de dicha prestación[30].

Por su parte, la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, Ley que ha sido modificada sucesivamente por la Ley Orgánica 8/2000, de 22 de diciembre, por la Ley Orgánica 14/2003, de 20 de noviembre y la reciente Ley Orgánica 2/2009, de 11 de diciembre, establece expresamente el derecho a la salud.

Así en el art. 12 de la Ley Orgánica de extranjería 4/2000, de 11 de enero[31]  contiene el derecho a la atención sanitaria en los siguientes términos:

“1.- Los extranjeros que se encuentren en España, inscritos en el padrón del municipio en el que tengan su domicilio habitual, tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.

2.- Los extranjeros que se encuentren en España tienen derecho a la asistencia sanitaria pública de urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa y a la continuidad de dicha atención hasta la situación de alta médica.

3.- Los extranjeros menores de dieciocho años que se encuentren en España tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.

4.- Las extranjeras embarazadas que se encuentren en España tienen derecho a la asistencia sanitaria durante el embarazo, parto y postparto”.

Así también, según se establece en el art. 14.3º de la citada Ley Orgánica 4/2000, los extranjeros, cualquiera que sea su situación administrativa, tienen derecho a los servicios  prestaciones sociales básicas. En base al citado precepto, considera DEL VAL que se reconoce el derecho de los extranjeros a recibir asistencia sanitaria gratuita, si carecen de recursos económicos suficientes[32].

De lo que podemos concluir que, el acceso a la asistencia sanitaria pública y gratuita, queda diferenciada en función de la situación legal-administrativa del extranjero o de su inscripción en el padrón municipal del municipio en el que tienen su domicilio habitual. Así, los extranjeros residentes en España en situación regular pueden acceder a la asistencia sanitaria si son trabajadores por cuenta propia o ajena. También pueden acceder a la misma si siendo residentes, no tienen recursos económicos suficientes según se dispone en el Real Decreto 1088/1989, de 8 de septiembre, por el que se extiende la cobertura de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos económicos[33]. Se entiende por recursos económicos insuficientes cuando el nivel de renta anual en todos los conceptos es igual o inferior al Salario Mínimo Interprofesional. Si los ingresos superan esta cuantía podrán acceder al sistema púbico como pacientes privados. La población inmigrante que se encuentra en esta situación está equiparada a la población española en todos los aspectos[34]. Esta última afirmación que se realiza por parte de los autores no es compartida por parte de la doctrina[35], posición ésta última que compartimos íntegramente ya que en el Real Decreto 1088/1989, de 8 de septiembre, se hace referencia expresa a “los españoles” y no se hace mención alguna a los extranjeros. Entendemos que en este ámbito es necesario diferenciar lo que entendemos que “debería ser” con lo que “realmente se contiene en la legislación”.

En cuanto a los extranjeros en situación irregular, si están inscritos en el padrón municipal, tienen acceso a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los Españoles. En España es obligatorio estar inscrito en el padrón municipal en base a lo que se estableció en la Ley 4/1996, de 10 de enero siempre que se viva en España, de esta forma se puede demostrar el arraigo y la residencia en un determinado municipio[36]. Sin embargo, existe un número importante y difícil de cuantificar de inmigrantes que no están en situación regular y que no están empadronados en sus respectivos municipios. Este grupo de inmigrantes no tienen derecho a la asistencia sanitaria pública y gratuita. Éstos últimos sólo pueden acceder a la atención sanitaria  pública y gratuita en caso de enfermedad grave o accidente, si son menores o en caso de embarazo[37]. 

Las causas por las que los inmigrantes irregulares no se empadronan son diversas pero podemos destacar dos de ellas, la primera, hace referencia al miedo a la policía, que tiene acceso a los datos del Padrón Municipal, y la segunda, las dificultades y trabas que ponen los servicios municipales a la hora de realizar el empadronamiento a los inmigrantes[38].

Destacar que los emigrantes menores de dieciocho años tienen derecho a la asistencia sanitaria sin ningún tipo de límites, en las mismas condiciones que los españoles. En este caso, no podría ser de otra manera ya que la Constitución española establece expresamente en su art. 39.4º que: “Los niños gozaran de la protección prevista en los Acuerdos Internacionales que velan por sus derechos”. Así también, la Ley 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del menor afirma en su art. 10.3º que: “Tienen derecho a la asistencia sanitaria y a los demás servicios públicos los menores extranjeros que se hallen en situación de riesgo o bajo la tutela o guarda de la Administración pública competente, aún cuando no residan legalmente en España”.

Este derecho del menor, de recibir asistencia sanitaria, es congruente con lo que se dispone en la Convención de Naciones Unidas sobre Derechos del Niño, aprobada por la ONU y ratificada por nuestro país en noviembre de 1990. En el art. 24 de la citada Convención se afirma: “El derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud”[39]. Señala además el citado Convenio que cada Estado debe asegurar a los niños los niveles uso de los servicios sanitarios debiendo adoptar todas las medidas necesarias para que el niño reciba la atención sanitaria que necesite[40].

Cuando el extranjero está en situación de urgencia, sea cual sea su situación administrativa, puede recibir asistencia sanitaria pública y gratuita, bien sea por causa de enfermedad grave o accidente. En éste último caso, es indiferente que el accidente sea grave o leve. La asistencia sanitaria se extiende hasta que sea dado de alta, incluso si necesita seguir hospitalizado, aunque no esté recibiendo atención médica de urgencia o incluso no esté ingresado en los servicios de urgencia, tiene derecho a recibir esta atención sanitaria[41].

Por su parte, las extranjeras embarazadas, independientemente de su situación administrativa tienen derecho a recibir atención sanitaria durante el embarazo, el parto y el postparto. Esta atención se extiende, no sólo a causas derivadas del embarazo sino a cualquier problema de salud que tenga. En este caso, no es necesario que se cumpla con ningún requisito, como el de estar empadronada o no tener recursos económicos suficientes[42].

Los extranjeros que desarrollen alguna actividad por cuenta ajena sin tener los precepticos permisos de trabajo o de residencia, lo hacen sin contrato de trabajo que sea valido o legal. Esta situación no impide que el trabajador tenga reconocidos sus derechos como tal, así se dispone en el art. 36.3 de la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero: “Los empleados que deseen contratar a un extranjero no autorizado para trabajar deberá obtener previamente, conforme a lo dispuesto en el apartado 1º de este artículo, autorización del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. La carencia de la correspondiente autorización por parte del empleador sin perjuicio de las responsabilidades a que dé lugar, no invalidará el contrato de trabajo respecto a los derechos del trabajador extranjero”, entre ellos los de la Seguridad Social incluida la asistencia sanitaria, siendo beneficiario de pleno derecho de la citada asistencia[43]. El empresario que contrate de manera irregular a un extranjero tendrá que sufragar los gastos derivados de las prestaciones sanitarias que reciba como trabajador, incluyendo a sus familiares beneficiarios[44].

Los extranjeros con permiso de residencia pero sin permiso de trabajo, es decir, sin posibilidad de trabajar de forma legal quedan excluidos de la cobertura sanitaria, tanto ellos como sus familiares[45]. También, aquellos inmigrantes con permiso de trabajo, pero que se encuentran sin trabajo están excluidos de las prestaciones sanitarias[46].

La Ley configura distintas categorías de extranjeros y en función de las mismas se define el derecho que tienen a recibir o no prestaciones sanitarias. De forma que la pretendida universalidad del derecho a los servicios sanitarios no se cumple, ya que pueden quedar fuera de estas prestaciones los extranjeros que estando en situación irregular no estén empadronados en el municipio en el que residen[47].

3.- Iniciativas en materia de atención sanitaria a la población migrante en España

En la Unión Europea no ha existido una política común en materia de inmigración hasta hace pocos años. La política de inmigración ha estado de forma exclusiva en manos de los distintos Estados miembros. Fue el Tratado de Ámsterdam el que abordó el tema de la inmigración por primera vez, a pesar de que existían muchas personas que solicitaban que se procediera a la promulgación de una armonización de políticas de inmigración por parte de la Unión Europea[48].

A pesar del citado Tratado, todavía existen muchos autores que consideran, en opinión de REA que aún hoy día no podemos hablar de una política de inmigración común dentro de la Unión Europea en sentido estricto[49]. En este sentido, entienden MOLINA NAVARRETE, PÉREZ SOLA Y ESTABAN DE LA ROSA que ningún país ha resuelto satisfactoriamente y de forma permanente la integración de la población inmigrante. Son numerosas las reformas que en materia de extranjería e integración se han sucedido en los distintos países de la Unión Europea en los últimos años influenciadas por los rápidos cambios que se producen en la sociedad y por algunos sucesos dramáticos y conflictos sociales que han tenido bastante repercusión mediática[50].

Con el Tratado de Ámsterdam que se firmó el año 1997 y entró en vigor el año 1999 se inicia una etapa en la Unión Europea en la que los asuntos relativos a la integración de la población inmigrante son objeto de una política que se pretende que sea común para todos los Estados miembros. Posteriormente, en el Consejo de Tempere de 1999 se decide establecer una política común en materia de inmigración y asilo con unas normas y procedimientos comunes de acogida. Se hace hincapié en la regulación de los flujos migratorios, en la colaboración con los países de origen y en que es necesario otorgar un trato justo a los inmigrantes. Por trato justo se entiende la puesta en marcha de políticas de integración que tengan por objetivo conseguir mayores cotas de igualdad en derechos y obligaciones para la población inmigrante. También afirma que los inmigrantes que hayan residido de forma legal durante un largo periodo de tiempo en algún país de la Unión Europea se les deben otorgar derechos similares a los de los nacionales[51].

Las Comunicaciones de la Unión Europea que se han ocupado de los temas de inmigración son numerosas, algunas de ellas se han ocupado en relación con las siguientes materias: condiciones de entrada y residencia de nacionales de terceros países por razones de trabajo por cuenta propia o ajena, políticas comunitarias de inmigración, inmigración, integración y empleo y programas comunes para la integración[52].

Especial mención merecen según algunos autores la Comunicación sobre inmigración, integración y empleo[53] en la que se recoge la integración debe tener un planteamiento holístico que incluya: “no sólo los aspectos económicos y sociales de la integración sino también los problemas relacionados con la diversidad cultural y religiosa, la ciudadanía, la participación y los derechos políticos”. Se establece en la presente Comunicación los elementos claves que deben tener las políticas de integración son: la integración en el mercado laboral, educación y conocimientos lingüísticos, problemas urbanos y de vivienda, servicios sanitarios y sociales, entorno social y cultural, nacionalidad, ciudadanía cívica y respeto a la diversidad[54].

En relación con los servicios sanitarios y sociales se afirma que la población inmigrante sufre problemas de salud específicos relacionados con su situación y que tiene dificultades y barreras en el acceso a estos servicios. Se recomienda por ello, una mayor información para la población inmigrante, una formación específica para los profesionales y fomentar la participación de la población inmigrante en los servicios de salud[55].

En el Consejo de Europa celebrado en Salónica el año 2003 se abordó el desarrollo de la política común en materia de inmigración ilegal, fronteras exteriores, repatriación de inmigrantes irregulares y cooperación con terceros países. En cuando a la integración de las personas inmigrantes destaca que, si bien la integración corresponde a los Estados miembros, debe existir un marco de referencia de la Unión Europea para armonizar la diversidad existente. La política de integración debe ser global y multidimensional contemplando factores tales como el empleo, la educación, la vivienda, la salud…. Además se insiste en la necesidad de que a la población inmigrante residente, que esté de forma regularizada, se le deben conceder los derechos y obligaciones idénticas a las que disfrutan los ciudadanos de la Unión Europea[56].

El Consejo de Ministros de Justicia y de Asuntos de Interior de la Unión Europea que se celebró en noviembre de 2004 aprobó una serie de principios básicos y comunes sobre integración. Se afirma que la inmigración bien gestionada es beneficiosa para los Estados y que la integración de los inmigrantes es fundamental. Si ésta política fracasa en algún Estado miembro puede tener repercusiones adversas para la Unión Europea. Entre los principios que destacan se señalan los que hacen referencia a que “la integración es un proceso bidireccional y dinámico de ajuste mutuo por parte de todos los inmigrantes y residentes de los Estados miembros” y que un requisito fundamental para la integración es “el acceso de los inmigrantes a las instituciones y a los bienes y servicios tanto públicos como privados, en las mismas condiciones que los ciudadanos nacionales y sin que exista discriminación”[57].

A través de la Directiva 2003/109/CE del Consejo de 25 de noviembre, relativa al estatuto de los nacionales de terceros países residentes de larga duración, así como en la Comunicación 2004-401, sobre Espacio de libertad, seguridad y justicia, se introduce el concepto de “ciudadanía europea” vinculada a la residencia y no a la nacionalidad. Los inmigrantes residentes de forma permanente en un Estado miembro podrán adquirir dicha ciudadanía, de forma que el concepto de ciudadanía se amplia y tiene como consecuencia el establecimiento de un sistema de derechos y deberes comunes entre nacionales europeos y nacionales de terceros países[58].

España presentó el año 1990 en el Congreso de los Diputados una Comunicación bajo el título “Situación de los extranjeros en España. Líneas básicas de la política de extranjería”. Como consecuencia de la misma, el año 1991 el Parlamento español aprueba una Proposición no de Ley relativa a la situación de los extranjeros en España. En la misma se señala que la política de inmigración debe incluir tres aspectos fundamentales: la integración, el refuerzo de las fronteras y la ayuda a los países pobres. A pesar de lo cual, hasta el año 1994 no se aprobó un Plan para la integración[59].

El objetivo del Plan para la integración social de los inmigrantes aprobado por parte del Consejo de Ministros en diciembre de 1994 era abordar la integración de la población inmigrante, asumiendo el abandono que en este sentido se había producido en la política de inmigración española. Este Plan pretendía ser global y trataba de ser global y seguir las directrices señaladas por parte de la Unión Europea. Los objetivos que se planteaban eran seis: el primero recogía la necesidad de “eliminar cualquier tipo de discriminación injustificada, tanto en el ejercicio de los derechos y deberes como el acceso a los servicios existentes”. Los cinco objetivos restantes eran: promover una convivencia basada en valores democráticos y en actitudes tolerantes, garantizar al inmigrante una situación legal y socialmente estable, combatir las barreras que dificultan la integración, luchar contra la explotación de los trabajadores extranjeros y movilizar a la sociedad contra el racismo y la xenofobia.

Para conseguir estos objetivos se crea el Foro de Integración de los inmigrantes y el Observatorio permanente de la inmigración. Las medidas contempladas en el Plan se estructuran en cuatro bloques: normativo, socio-laboral, educativo y cultural y participación social. Este Plan es el primero que de forma sistemática aborda la integración marcando objetivos y medidas concretas y sirvió de base para la elaboración de futuros planes, tanto por la administración central como la autonómica y local. En las medidas no se incluye ninguna específica sobre atención sanitaria a la población inmigrante[60].

Se pone en marcha en el Congreso de los Diputados en julio de 1996 una Ponencia denominada “Subcomisión para el estudio de la situaciones de los españoles emigrantes o residentes en el exterior y la situación de los inmigrantes en España”. Esta Ponencia fue consecuencia de una Proposición no de Ley del Grupo Parlamentario Socialista sobre la situación de los españoles emigrantes y la situación de los inmigrantes en España, así como las actitudes de la sociedad española ante estos nuevos residentes presentada en junio de 1996[61].

El Pleno del Congreso acordó la creación de esta Ponencia constituida en el seno de la Comisión de Política Social y Empleo. El informe que emitió esta Subcomisión fue aprobado por el Pleno del Congreso de los Diputados el 23 de junio de 1998 y consta de dos partes: una sobre la emigración española y la otra sobre la inmigración en España. En esta última se recoge que la integración debe ser prioritaria en las políticas de inmigración y que es necesario eliminar los obstáculos para el pleno ejercicio de los derechos de los inmigrantes. Además, entiende que los inmigrantes deben ser consideramos como personas titulares de derechos y que por lo tanto deben eliminarse todo tipo de discriminación en los ámbitos laboral, educativo, cultural, de vivienda y de sanidad. Más adelante el Informe señala que la integración afecta a todas las administraciones públicas pero de forma muy especial a las administraciones autonómicas y locales, ya que tiene competencias en diversas materias que son importantes para la integración como la sanidad, los servicios sociales, la vivienda, la educación y la cultura[62].

Junto al trabajo desarrollado por parte de esta Subcomisión, se presentaros dos iniciativas relativas a los inmigrantes. La primera de ellas, en septiembre de 1996, fue una Moción, aprobada por unanimidad, que contenía dieciséis medidas en materia de inmigración. En una de estas medidas se instaba al Gobierno a “impulsar una política global de inmigración basada en la voluntad de integración a estos nuevos ciudadanos”[63]. En octubre de 1997 se aprueba por parte del Congreso de los Diputados una nueva Moción en la que se insta al Gobierno a “impulsar políticas homogéneas de recepción de flujos migratorios basados en la integración social, la solidaridad, la convivencia y la igualdad”[64].

El Partido Popular puso en marcha los años 2001-2004 el “Programa Global de Regulación y Coordinación de la Extranjería y la Inmigración en España”, denominado Programa GRECO. Este programa fue aprobado a través del Acuerdo del Consejo de Ministros de 10 de marzo de 2001. El Organismo responsable era la Delegación del Gobierno para la Extranjería y la Inmigración del Ministerio del Interior. Participaron en el Programa otros Ministerios, concretamente, los Ministerios de Exteriores, Justicia, Interior, Educación, Cultura, Deportes, Trabajo y Asuntos Sociales, Administraciones Publicas y Sanidad y Consumo.

En el Programa GRECO se incluyen actuaciones en el área de salud. Una de las líneas básicas era la de “integración de los residentes y sus familias, que contribuyen activamente al crecimiento de nuestro País”. Una de las acciones hacía referencia al ejercicio pleno de los derechos de los que son titulares las personas inmigrantes, siendo una de sus medidas la “prestación de la asistencia sanitaria, con especial atención a determinados grupos, como menores y mujeres, así como la educación para la salud y la prevención de enfermedades”[65].

Dentro de una de las líneas, concretamente en la que se hace referencia a la “Regulación de los flujos migratorios para garantizar la convivencia en la sociedad española”, una de las actuaciones era: Potenciar la actuación en los controles fronterizos. En ésta, una de las medidas hacía referencia al desarrollo de los controles de sanidad exterior señalando que a los extranjeros que entren por una frontera exterior se les podía realizar un examen médico. En la Acción 5ª, se contenía la “mejora del mecanismo destinado a luchar contra la explotación de los trabajadores extranjeros”. En una de sus medidas se hacía referencia al control de las condiciones de seguridad y salud de los trabajadores en España.

Según citan los autores, el enfoque que se le da a la integración de los inmigrantes en este Programa es de asimilación y de unidireccionalismo de la misma[66]. Es sólo el inmigrante el que tiene que hacer el esfuerzo por adaptarse, exigiéndosele todos los deberes. Se recoge explícitamente que debe cotizar a la Seguridad Social y pagar los impuestos correspondientes. Y también deben adaptarse y respetar los valores de nuestra sociedad, sin hacer referencia alguna a los valores del inmigrante. Este Programa fue muy criticado en su momento porque no tenía ningún presupuesto específico asignado[67].

Es bastante significativo que las cuatro líneas de actuación en las que se divide el Programa GRECO sólo una de ellas aborde la integración específicamente, además, se refiere a los residentes, o sea, a los que están regularizados o en situación legal y contribuyen activamente al crecimiento de nuestro país[68].

El Fondo de apoyo a la acogida e integración de los inmigrantes se crea el año 2005. Se asignaban a cargo de los Presupuestos Generales del Estado una dotación económica destinada a las Comunidades Autónomas y a los Ayuntamientos para potenciar las políticas de integración de los inmigrantes en sus territorios. Este mismo año, el Ministerio aportó al fondo un total de 120 millones de euros y al año siguiente más de 182 millones de euros[69].

El Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales en el “Marco de cooperación para la gestión del fondo de apoyo a la acogida y la integración de inmigrantes así como el refuerzo educativo de los mismos” el año 2006 estableció doce ejes de actuación entre los que se encuentra el eje de la salud. Se especifica en el mismo las siguientes actuaciones:

a- Apoyo a programas de promoción de la salud, prevención y educación para la salud, con particular atención a los dirigidos a los niños y niñas y a las mujeres inmigrantes.

b- Formación del personal sanitario en la atención a la población de distintos orígenes y culturas, y en mediación intercultural.

c- Transferencia de conocimiento y buenas prácticas[70].

Se pone en marcha el año 2007 el “Plan estratégico de ciudadanía inmigrante” 2007-2010 en el que se señala que el enfoque que lo preside es la integración, entendiendo que ésta concierne a toda la sociedad, sea autóctona o inmigrante y describiendo las políticas de integración como integrales y proactivas. Se crea la Unidad Técnica del Plan Estratégico que asume funciones de coordinación. El Observatorio del Racismo y la Xenofobia, el Observatorio Permanente de la Inmigración y el Foro para la Integración de los Inmigrantes colaborarán en el desarrollo del Plan. Señalar también que, a través de la Comisión Interministerial de Extranjería se coordinarán las actuaciones de los distintos Ministerios, siendo la coordinación con las Comunidades Autónomas a través del Consejo Superior de Política de Inmigración[71].

Se elaboró un Borrador del Plan por parte de la Secretaria de Estado de Inmigración y Emigración con las aportaciones recogidas por parte de las distintas administraciones, ONGs, asociaciones, expertos….. Este Borrador se presentó al Consejo de Ministros en junio de 2006 y se abrió un periodo para que pudieran presentarse Enmiendas y Propuestas al texto de forma individual o a través de Entidades.

Las premisas sobre las que se asientan son seis, la integración como proceso bidireccional, responsabilidad compartida por las administraciones públicas, los actores sociales y el conjunto de la sociedad. El Plan debe ser capaz de dinamizar, aglutinar y dar coherencia a las diferentes políticas e iniciativas del sector público y privado; la integración debe abordarse con un enfoque integral; se debe promover el acceso normalizado de la población inmigrante a todos los servicios, y por último, la integración debe ser transversal en todas las política públicas que se desarrollen a este efecto[72].

Se establecen tres principios que orientaran el Plan: la igualdad y no discriminación, ciudadanía e interculturalidad. Son diez los objetivos que persigue el Plan, destacando, entre otros, el que hace referencia a la necesidad de adecuar las políticas públicas de educación, empleo, servicios sociales, salud y vivienda a las necesidades de la población inmigrante. Se afirma que la adecuación debe ser cuantitativa y cualitativa para que la gestión de la diversidad de demandas sea mejor, incorporando las competencias interculturales necesarias. Como objetivo se indica, también, la necesidad de garantizar el acceso de los inmigrantes a los servicios públicos, especialmente a la educación, el empleo, los servicios sociales, la salud y la vivienda, en igualdad de condiciones que la sociedad de acogida.

Dentro de las áreas de intervención se contiene la salud. Cada área consta de tres partes: introducción, diagnóstico y objetivos. Para cada objetivo se describen distintos programas y para cada programa unas medidas específicas. En el ámbito de la salud, se hace un repaso a las normas y recomendaciones que abordan la salud de la población inmigrante y se realiza un diagnóstico sobre los principales problemas de salud que padecen los inmigrantes en general  y más en concreto, la población infantil y las mujeres. Se hace hincapié en las dificultades y barreras que tienen en el uso de los servicios de salud siendo responsabilidad de las Comunidades Autónomas la mejora de la atención sanitaria de la población inmigrante.

En este sentido, los objetivos que se persiguen son tres: garantizar el derecho a la protección de la salud de las personas inmigrantes, mejorar la identificación de las necesidades socio-sanitarias de la población inmigrante y mejora de la formación del personal sanitario en técnicas de gestión de la salud de la población inmigrante[73].

Las Comunidades Autónomas en el marco de sus competencias han elaborado iniciativas puntuales para mejorar la integración de los inmigrantes en materia de vivienda…. salud. Se elaboraron Planes integrales Autonómicos que recogían todas las medias y que abordaron la integración desde una perspectiva global[74].

En materia de salud, todos los Planes Integrales puestos en marcha por parte de las distintas Comunidades Autónomas contemplan el área de salud y desarrollan medidas específicas. Los objetivos y medidas que se describen en las mismas en todos los Planes son bastante similares. Uno de los objetivos que aparece es la promoción del acceso y la incorporación normalizada de la población inmigrante a los servicios de salud, lo que indica que en todas las Comunidades se han detectado problemas en el uso de los servicios públicos de salud. Otro objetivo que se persigue es la formación de los profesionales que trabajan en el ámbito de la salud, poniendo de manifiesto la necesidad de que estos tengan competencias y habilidades específicas para la atención a los inmigrantes. Se incluye, también, como otro objetivo, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, por las dificultades que se han detectado en el acceso de los inmigrantes a los Programas que en este sentido tienen establecidos los servicios de salud. El déficit de información que tiene la población inmigrante sobre el sistema sanitario  y sobre los derechos que en materia de salud tienen es una realidad, en este sentido, otro de los objetivos es la mejora de la citada información[75].

Uno de los principios rectores que han sido asumidos por parte de los Planes integrales de inmigración ha sido la normalización. Lo que supone que la población inmigrante debe hacer uso de los servicios y prestaciones que están habilitados para la población en general pero removiendo los obstáculos que puedan existir en el acceso y uso de los mismos. Este principio tiene correlación con otro de los que se contempla en los Planes integrales, el principio de igualdad. En base a este último, podemos deducir que el objetivo que se persigue es que la población inmigrante se encuentre en una situación de igualdad con los nacionales en derechos y obligaciones. Sin embargo, el desarrollo en toda su amplitud de estos principios está limitado, al menos así se señala por parte de algunos autores, por la normativa de extranjería en vigor que establece cuáles son los derechos de la población inmigrante y los limita, en algunos casos, de forma considerable. De forma que es muy difícil conseguir la integración de la población inmigrante si legalmente no se puede conseguir esa equiparación en derechos.

Por lo tanto, el derecho a la salud o a la protección de la salud, que tiene la población inmigrante no se ha conseguido en las mismas condiciones que para el resto de la población, y prueba de ello es que desde todas las instancias de las administraciones públicas las iniciativas que se desarrollan siguen contemplando el área de salud[76].

4.- Plan de integración de inmigrantes en la Comunidad Autónoma del País Vasco

4.1.-Plan Vasco de inmigración 2003-2005

Se afirma en la introducción del presente Plan de inmigración que a través del mismo se trata de adoptar “medidas concretas que contribuyan al reconocimiento y ejercicio de los derechos y deberes de todas las personas por igual y plantea la creación de nuevas estructuras y recursos para garantizarlos, no es ajeno a la existencia de una política restrictiva por parte de la Unión Europea y del Estado, así como de las situaciones de vulnerabilidad en la que se encuentran las personas inmigrantes que acceden a la Comunidad Autónoma del País Vasco”. Se señala, así también que, “la Ley Orgánica 14/2003, de 20 de noviembre de reforma de la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre los derechos y  libertades de los extranjeros en España y su integración integración social, publicado en el BOE de 21 de noviembre de 2003 continúa sin dar respuesta a las necesidades derivadas de la llegada de inmigrantes extranjeros a nuestro país”.

El Plan fue adoptado como consecuencia del Acuerdo del Parlamento Vasco en sesión celebrada el día 20 de octubre de 2000 y a través del mismo se instaba al Gobierno Vasco a la elaboración de un Plan autonómico para la inmigración. Así, el Consejo de Gobierno aprobó el Calendario de Planes, Programas y Actuaciones significativas del Gobierno de coalición PNV-EA-IU. Consta de tres partes diferenciadas. En la primera se realiza un análisis general de la situación de la inmigración en la Comunidad Autónoma de Euskadi, así como, del marco político y normativo que rodea el fenómeno. En la segunda parte o definitoria, se incluyen las principales premisas ideológica del Plan. En la misma se adopta una concepción concreta de los elementos claves como la propia inmigración, la integración, el concepto de ciudadanía o el de política vasca de inmigración.. Establecido el objetivo central del Plan, se describen sus principios rectores y las acciones a realizar. Finalmente, en la tercera parte, se incluye el ámbito operativo. Se describe la metodología propuesta para la aplicación del Plan y se definen los ámbitos o áreas de intervención que estructuran la actuación de los poderes públicos en relación con la inmigración. Se incluyen en esta última parte las directrices que presiden los ámbitos temáticos que se van a desarrollar por parte de las distintas instituciones públicas vascas implicadas. Se concluye afirmando que el Plan Vasco de inmigración recoge todas las medidas e impulsará otras nuevas con el objetivo de avanzar hacía una sociedad intercultural.

Tras señalar el marco normativo y  político a nivel internacional, comunitario, estatal y autonómico y destacar el reparto competencial de las materias que se asignan a cada administración, señala que son principios rectores sustantivos del presente plan: la igualdad de derechos, la responsabilidad pública y la participación social.

Destacar que por lo que hace referencia a la “igualdad de derechos” que en el Plan se señala que este principio implica la máxima extensión posible de la titularidad de Derechos Humanos en el marco de las competencias propias de la Comunidad Autónoma de Euskadi. Se indica que la igualdad afecta no sólo a los derechos civiles, sino también a los derechos sociales, económicos y culturales, que se generalizan a todas las personas residentes, con independencia de su nacionalidad, e incluso a los derechos políticos en la medida en que puedan ser incorporados al ordenamiento jurídico autonómico. Esta igualdad implica “el acceso igualitario a las prestaciones y servicios que garantizan los derechos reconocidos en un Estado Social y Democrático de Derechos, a través del principio de normalización para las necesidades generalizadas y de especialización para las necesidades estrictamente específicas del colectivos de inmigrantes”.

El principio de igualdad se afirma “es pleno en el sentido de equiparar en el ámbito mínimo de cobertura a nacionales y extranjeros o extranjeros residentes, así como al conjunto de personas extranjeras entre sí”. Este principio supone, también, “la igualdad efectiva entre mujeres y hombres e implica el adecuado enfoque de género”. Se concluye señalando que “el principio de igualdad no se resuelve en merma del derecho a al diferencia sino en potenciación del mismo. El valor incorporado no es la mera igualdad formal, sino la propia igualdad material a que se refiere el ordenamiento jurídico. Ello legitima el trato diferenciado a situaciones distintas, en aras de una igualdad de resultado real y efectivo tanto en el orden individual como en el colectivo. El respeto a la diferencia cobra especial significado en los ámbitos … cultural y exige una intervención pública intensa tanto en orden a la protección y desarrollo de las culturas de origen como a su integración en la cultura vasca”.

Dentro de la Parte Operativa (III), las Directrices del área de Sanidad hacen referencia concreta a las siguientes actuaciones:

– Desarrollar acciones de divulgación entre la población inmigrante acerca del acceso y organización del Sistema Vasco de Salud.

– Incorporar a la formación del personal del Servicio Vasco de Salud aspectos relativos a la atención sanitaria a población inmigrante, con especial atención a las necesidades y demandas específicas de las mujeres inmigrantes.

– Desarrollar programas de prevención y promoción de la salud entre la población inmigrante, previendo la asignación de recursos y ajustes en la gestión de los servicios.

– Potenciar la colaboración ente Osakidetza (Servicio Vasco de Salud), asociaciones de inmigrantes y otros servicios y agentes, de cara a garantizar la integridad y profundizar en la comunicación intercultural.

– Adecuar las condiciones de acceso y atención sanitaria a las peculiaridades de la población inmigrante.

Se desarrollan distintas Propuestas para lograr las Directrices que hemos señalado anteriormente[77] y se destacan los órganos responsables del efectivo cumplimiento de los mismos (Departamento de Sanidad, Dirección de Financiación y Contratación Sanitaria) así como las colaboraciones necesarias para ello (Asociaciones de inmigrantes, Consejos de bienestar social, Centros de planificación familiar, atención primaria….).

En cuanto al Presupuesto, elementos que consideramos determinante para poder llevar a cabo el Plan de forma efectiva, destacar que se dispone que se distinguen dos ámbitos en los que ordenar el presupuesto asignado al Plan Vasco de Inmigración.

a) La creación de estructuras y medidas específicas para abordar la integración social de las personas inmigrantes.

b) La adecuación y flexibilización de todos los sistemas normalizados de servicios a las necesidades peculiares de las personas inmigrantes.

El objetivo fundamental es, según se señala en el presupuesto del Plan, “diferenciar la asignación específica en materia de integración social de las personas inmigrantes del esfuerzo presupuestario ordinario que cada uno de los sistemas normalizados de servicios hace en el marco de su progresiva modernización y adecuación a la evolución de la sociedad vasca y de ajuste a las necesidades de todas las personas y colectivos”. Así también, se dispone que “no obstante, a pesar de estas limitaciones, es de destacar la voluntad expresada por los diferentes Departamentos e Instituciones de comprometer y reflejar con rigor su aporte presupuestario al desarrollo de aquellas medidas que han asumido a lo largo del proceso de elaboración del Plan. Un compromiso que se sustenta no sólo en la adecuación al propio marco competencial, sino, sobre todo, en el grado de participación y consenso logrado en torno a las medidas de acción a lo largo del proceso de elaboración del Plan Vasco de Inmigración”. Se afirma que “en el primer trimestre de cada ejercicio el Departamento de Vivienda y Asuntos Sociales presentará al Consejo de Gobierno, para su aprobación, el programa de las acciones del Plan Vasco de inmigración cuya ejecución corresponde al periodo en cuestión. El programa de acción contendrá, además de un listado de actividades, los órganos encargados de llevarlos a cabo, la financiación prevista y los objetivos que se persiguen con su desarrollo”[78].

4.2.- II Plan Vasco de inmigración 2007-2009

En relación con el acceso al sistema sanitario se dispone que “el acceso al sistema sanitario público y la asistencia sanitaria en condiciones de igualdad es uno de los elementos que condicionan la integración de las personas inmigrantes y su plena participación en la sociedad de acogida”. Se señalan los datos obtenidos en encuestas sobre la salud realizadas por parte de la Universidad del País Vasco y Médicos del Mundo en relación con la atención médica ambulatoria, la atención de  urgencia  el grado de satisfacción de la población inmigrante en la accesibilidad, información y trato dispensado.

Se destaca que se incorporan al II Plan Vasco de Inmigración, dentro del área de sanidad, las intervenciones encaminadas a asegurar el pleno cumplimiento de los derechos de los extranjeros y extranjeras tienen a la salud como uno de sus derechos sociales básicos, dentro del marco de principios de normalización[79].

Dentro de las Directrices se destacan: I.- La intensificar las acciones de divulgación entre la población inmigrante acerca del acceso y organización del Sistema Vasco de salud, II.- Incorporar a la formación del personal del Servicio Vasco de Salud aspectos relativos a la atención sanitaria a población inmigrante, con especial atención a las necesidades y demandas específicas de las mujeres inmigrantes, III.- Reforzar los programas de prevención y promoción de la salud entre la población inmigrante, previendo la asignación de recursos y los ajustes en la gestión de servicios, IV.- Potenciar la colaboración entre Osakidetza (Servicio Vasco de Salud), otros servicios y las asociaciones de inmigrantes, de cara a garantizar la integralidad y profundizar en la comunicación intercultural, y, V.- Adecuar las condiciones de acceso y atención sanitaria a las peculiaridades de la población inmigrante”.

Para el cumplimiento de las Directrices citadas se realizan una serie de Propuestas que se asignan a determinados Departamentos, concretamente, al Departamento de Sanidad, Dirección financiera y contratación sanitaria y se dispone que estas directrices se desarrollaran a lo largo de los sucesivos ejercicios, 2007-2008 y 2009, señalando como colaboradoras de estas Propuestas distintas Instituciones (Comisión de Sanidad, Asociaciones de inmigrantes y de apoyo al inmigrante, Entidades locales….).

El relación con el Presupuesto con el que cuenta este II Plan Vasco de Inmigración destacar que no se recoge expresamente en el mismo la dotación presupuestaria con la que cuenta, lo que nos parece bastante

5.- Políticas de implementación en materia de salud para lograr la igualdad entre nacionales e inmigrantes en España

Consideramos determinante para que los inmigrantes puedan acceder al sistema sanitario público y gratuito que se extienda a nivel nacional la asistencia sanitaria gratuita a todos los extranjeros residentes en España, sea cual sea su situación administrativa, regularizada o no regularizada.

Esta es la base de partida para que podamos hablar de un Estado Social y Democrático de Derecho a pesar de estar en este momento ante una crisis económica que puede llevar y de hecho está llevando a todas las administraciones a recortar los servicios que presta.

A nivel de la Comunidad Autónoma de Euskadi, destacar que, tal y como se afirma en la Introducción del Plan de inmigración 2003-2005 es necesario que se adopten medidas que contribuyan al reconocimiento de los derechos y deberes de los extranjeros.

A pesar de que tal y como se dispone en el citado Plan Vasco de inmigración, las políticas de la Unión Europea y de los distintos Estados sea restrictiva, lo que supone que se presenten muchos supuestos de vulnerabilidad en relación con las personas inmigrantes, es necesario dar una respuesta adecuada a las necesidades que presentan los inmigrantes que llegan a nuestro país.

Por ello, proponemos, siguiendo lo que se propone como Principios Rectores sustantivos del citado Plan Vasco de Inmigración, que se logre efectivamente la igualdad de derechos entre los nacionales y los extranjeros, siendo esta una de las obligaciones de todas las administraciones públicas.

Esta igualdad de derechos implica, tal y como se señala en el Plan Vasco de Inmigración, que se logre “la máxima extensión posible en la titularidad de derechos, tanto de índole económico, como social y cultural entre los nacionales y los extranjeros”, siempre que los mismos residan en nuestra Comunidad Autónoma. Esta igualdad implica que “los inmigrantes, sea cual sea su situación administrativa, tengan acceso igualitario a las prestaciones y servicios que se garantizan a los nacionales”.

Es por ello que consideramos que es necesario que los extranjeros tengan pleno acceso al sistema sanitario público y gratuito, con las mismas coberturas y extensión que los nacionales. Este acceso al sistema sanitario público y a la asistencia sanitaria en condiciones de igualdad es “uno de los elementos que condicionan la integración de las personas inmigrantes y su plena participación en la sociedad de acogida”, tal y como se dispone en el II Plan Vasco de inmigración 2007-2009.

A pesar de que somos conscientes de que la extensión del sistema sanitario que proponemos es costoso para la Comunidad Autónoma de Euskadi, entendemos que la misma es necesaria, sobre todo, en relación con los inmigrantes no regularizados que son quienes padecen en mayor medida la desprotección del sistema de servicios de nuestro país en estos momentos.

Consideramos que el coste del citado servicio sanitario puede ser soportado momentáneamente por parte del Gobierno Autonómico y que posteriormente deberá ser compensado por parte del Estado, quien a su vez, podrá solicitar el coste soportado al país de origen del inmigrante no regularizado.

6.- Conclusiones

Que el Sistema Sanitario español público y gratuito está pensado exclusivamente para los nacionales y los extranjeros regularizados y que estén trabajando, lo que supone que quedan desprovistos del citado sistema todos los extranjeros que no están regularizados y no tienen trabajo.

Que entendemos que el Sistema Sanitario vigente en España está limitado, tal y como se dispone en las distintas Leyes de extranjería que se han ido promulgando a partir del año 2000 hasta la última Ley Orgánica de 2009, a los extranjeros que están inscritos en el padrón del municipio en el que tengan su residencia habitual (art. 12 L. O. 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, redacción según la Ley 2/2009, de 11 de diciembre) y además, estén trabajando. Este Sistema se extiende, también, a los supuestos en los que los extranjeros presenten un caso de urgencia por enfermedad grave o accidente, sea cual sea su causa y hasta la total curación del paciente. Así también, están cubiertos por los servicios sanitarios públicos y gratuitos, los extranjeros menos de 18 años que se encuentren en España y las extranjeras embarazadas durante el embarazo, el parto y el postparto.

Que las limitaciones que se contienen en las distintas Leyes de extranjería consideramos que tratan de reducir el coste sanitario de nuestro país pero prohíben el acceso al Sistema Sanitario público y gratuito en condiciones de igualdad a los nacionales de los extranjeros, sea cual sea su situación administrativa y laboral.

Que proponemos para concluir con esta situación de desprotección de los extranjeros que se haga extensiva la asistencia sanitaria en igualdad de condiciones que los nacionales a los extranjeros ya que el derecho a la salud de los mismos es uno de los derechos que debe garantizar el Estado Social y Democrático de Derecho.

Que consideramos que los extranjeros deberían tener derecho al acceso a las prestaciones y servicios sanitarios con los que cuentan los nacionales siempre que residan en nuestro país, sea cual sea su situación administrativa y laboral.

Que entendemos que el coste de la asistencia sanitaria que se debería presta a los inmigrantes regularizados que no tienen trabajo o los que no están regularizados debería ser soportado posteriormente por parte del país de origen de los mismos.

Informações Sobre os Autores

Mª Lourdes Labaca Zabala

Profesora de la Facultad de Derecho de la Universidad del País Vasco
Doctora por la Universidad de Oviedo

Jaione Arieta-Araunabeña

Profesora de la Facultad de Derecho de la Universidad del País Vasco

Blanca Gamboa Uribarren

Profesora de la Facultad de Derecho de la Universidad del País Vasco