Auxílio-doença: suas regras, meios e falhas na concessão

Resumo: Este artigo científico de conclusão de curso apresenta em seu conteúdo o estudo do benefício de auxílio-doença, que é pago pela Previdência Social aos segurados que estão total e temporariamente incapacitados para o trabalho. Visualiza seu conceito, suas particularidades e como comprovar a incapacidade temporária para o exercício do trabalho, a dificuldade de concretização de um modo geral da concessão desse benefício previdenciário, bem como pesquisar e estudar o benefício auxílio-doença, quem são seus beneficiários, carência e início da concessão do benefício.

Palavras-chave: Auxílio-doença.Incapacidade.Trabalho.Perícia médica.

Abstract: This scientific paper of conclusion of course presents in his content the study of the benefit of disease aid, that is paid by the Social Security to the insured that are total, and temporarily incapacitated for the work. It visualizes its concept, its particularities and how to prove the temporary incapacity to work, the difficulty of achieving a general way of granting this social security benefit, as well as researching and studying the sickness benefit, who are its beneficiaries, the granting of the benefit.

Keywords: Illness-aid.Incapacity.Working. Medical expertise.

Sumário: Introdução. 1. Conceito do auxílio-doença. 2.Características do auxílio-doença. 3. Modalidades de auxílio-doença. 4. Data do início ao auxílio-doença. 5. Carência para concessão. 6. Valor em percentuais do auxílio. 7. Acumulação com outros benefícios. 8. Segurado e suas diversas atividades. 9. Alta programada. 10. Cessação do auxílio-doença. 11. Limbo Jurídico. Conclusão. Referências.

INTRODUÇÃO

O objetivo do presente trabalho é analisar o sistema de Seguridade Social no Brasil, que é o mais complexo de política pública, contudo evidenciar a relevância da Previdência Social, que é o principal meio de realização da seguridade social, adequando a lei atual em vigor com o texto da Constituição.

O propósito da Previdência Social é criar um sistema de proteção que dê garantias ao segurado quando lhe ocorrer uma adversidade. Desta maneira, a Previdência Social estabelece a obrigatoriedade de contribuição de seus filiados, para que esteja apta a socorrê-los quando do evento de incapacidade, para minimizar as perdas naquela entidade familiar. Tendo em vista que o Segurado e sua família compõem a célula principal da sociedade, o sistema previdenciário tem o dever de protegê-los.

A Seguridade Social está ligada à vida dos segurados, em sentido mais íntimo, uma vez que destina a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social, propiciando a redução das desigualdades sociais, devendo o Direito Previdenciário conceder uma distribuição melhor dos benefícios, sendo  necessária uma proteção social, tendo-se maior atuação na eficácia e na manutenção da ordem social, de garantia de paz, dignidade da pessoa humana e do desenvolvimento para de um Estado democrático de Direito.

Desta forma tem o presente artigo como objetivo esclarecer o que vem a ser o auxílio doença, compreender as formas, os impactos que o auxílio doença acarreta aos segurados e a sociedade bem como a sua necessidade de reforma nos procedimentos de concessão e manutenção de auxílio-doença, como veremos a seguir.

1.CONCEITO DO AUXÍLIO-DOENÇA

O Auxílio-doença previdenciário, regido pelos artigos 18 a 23 e 59 a 63 da Lei nº 8213/91 C/C artigo 201, I da CF/1988 e pelos artigos 71 a 80 e 337 do Decreto 3048/99, e artigo 300 da IN INSS/PRES nº77/2015 é benefício de cunho alimentar, que visa assegurar proteção ao segurado quando sofrer um acidente ou estiver incapacitado para o exercício da atividade laborativa ou habitual e por motivo de doença, sendo um benefício temporário, pago pela Previdência Social, enquanto o mesmo estiver inapto para exercer a sua profissão.

2. CARACTERÍSTICAS DO AUXÍLIO-DOENÇA

A Autarquia disponibiliza o benefício do auxílio-doença ao segurado empregado que cumprir o período de carência e ficar incapacitado para o trabalho ou para sua atividade normal por mais de 15 dias. Por ser um benefício temporário e não programado só assegura o filiado enquanto permanecer a incapacidade. Esse benefício tem um grande volume de concessões, por ser de cunho alimentar e substituir a remuneração do trabalhador quando este não puder, temporariamente, auferi-la.

Segundo Sérgio Pinto Martins “o auxílio-doença dever ser um benefício previdenciário de curta duração e renovável a cada oportunidade em que o segurado dele necessite. É um benefício pago em decorrência da incapacidade temporária.”[1]

O benefício só será concedido após avaliação médica do perito médico do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), que irá atestar a existência ou não da incapacidade, e de que data está se iniciou. Porém o benefício não será devido, caso o segurado tenha se filiado ao Regime Geral de Previdência Social já portador da doença ou da lesão invocada como causa para o benefício, salvo quando a incapacidade, depois de cumprida a carência, sobrevier por motivo de progressão ou agravamento dessa doença ou lesão.

Para o segurado empregado, começa a contagem no 16º dia, pois são necessários 15 dias de afastamento. Estes serão remunerados pelo empregador, (art. 60, § 3º, da LBPS/91), ficando o contrato de trabalho interrompido nesse período de espera. Caso não haja recuperação, solicita-se novo benefício junto ao INSS. Para os demais segurados, o afastamento passa a contar da data do início da incapacidade.

A incapacidade está relacionada com as limitações funcionais para o desempenho da atividade para a qual estava qualificado. Portanto, toda vez que a limitação impedir o desempenho da função profissional, estará caracterizado a incapacidade. Sendo então diferente da doença, pois não necessariamente a doença gera incapacidade, entretanto, quando os sintomas que a incapacitarão para o trabalho começarem a aparecer, estará, então, protegida pela lei. Tendo em vista que a lei ampara e protege não quem tem a doença, mas quem apresenta a incapacidade para o trabalho.

Durante o período de gozo do auxílio-doença, o segurado empregado, inclusive o doméstico (LC nº 150/2015) será considerado pela Empresa e pelo Empregador doméstico como Licenciado conforme preceitua o art. 63 do PBPS e art. 80 do RPS.

3. MODALIDADES DE AUXÍLIOS DOENÇA

O auxílio-doença pode ser de dois tipos: a) auxílio-doença acidentário – (B-91) quando decorrente de acidentes do trabalho e seus equiparados, doença profissional e doença do trabalho; b) Auxílio-doença ordinário – (B-31) também chamado de previdenciário, em relação aos demais casos, de origem não ocupacional.

As diferenças entre as duas modalidades de auxílios-doença são:

O Auxílio-doença acidentário – dispensa a carência e, se for ocasionado por acidente de trabalho ou doença ocupacional, exige a emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho – CAT .Possui o empregado a garantia pelo prazo mínimo de 12 meses, na manutenção do seu contrato de trabalho na empresa, após a cessação do auxílio-doença acidentário, independentemente da percepção de auxílio-acidente. Esta é uma garantia trabalhista ao acidentado. Considerada espécie B-91, somente era concedido pelo INSS aos segurados enquadrados como empregados (urbanos e rurais), trabalhadores avulsos e segurados especiais, em razão da redação do art. 19 da LBPS/91 e da interpretação até então predominante.

O Auxílio-doença ordinário – Só haverá dispensa da carência se for oriundo de acidente de origem não ocupacional ou das doenças constantes em lista específica. É acidente de qualquer natureza ou causa o de origem traumática e por exposição a agentes físicos, químicos ou biológicos, que acarrete lesão corporal ou perturbação funcional que cause a perda ou a redução permanente ou temporária da capacidade laborativa (art. 30, parágrafo único, do Dec. 3.048/99). Podendo ou não ter origem ocupacional.

4. DATA DO INÍCIO AO AUXÍLIO

Ao compararmos a DID- Data do Início da Doença é entendida como sendo a data provável em que se iniciaram os sinais e sintomas da doença. Percebam, não é o início biológico da doença. Enquanto, DII – Data do Início da Incapacidade é a data provável em que os sinais e sintomas se tornam tão relevantes que já impossibilitam a atividade no trabalho.

Para o segurado empregado, o auxílio-doença é devido a contar do 16º dia de afastamento da atividade. Para os demais segurados, conta-se da data do início da incapacidade e enquanto ele permanecer incapaz.

Se o segurado era portador de doença anterior à filiação no INSS sem nenhuma manifestação da mesma, e tendo completado o período de carência, e havendo o agravamento da doença pré-existente, o benefício é devido por força do § único do art. 59 da Lei nº 8213/91: “Não será devido auxílio-doença ao segurado que se filiar ao Regime Geral de Previdência Social já portador da doença ou da lesão invocada como causa para o benefício, salvo quando a incapacidade sobrevier por motivo de progressão ou agravamento dessa doença ou lesão."[2]

Mesmo entendimento tem o TNU em Súmula 53 –“Não há direito a auxílio-doença ou a aposentadoria por invalidez quando a incapacidade para o trabalho é preexistente ao reingresso do segurado no Regime Geral de Previdência Social”.[3]

A verificação da incapacidade é feita mediante exame médico-pericial a cargo do INSS. A Previdência Social deve processar, de ofício, o auxílio-doença, quando tiver ciência da incapacidade do segurado, mesmo que o trabalhador não o tenha requerido.

De acordo com o art. 15, § 6º, da Lei 10.741/2003, alterado pela Lei 12.896, de 18/12/2013, “é assegurado ao idoso enfermo o atendimento domiciliar pela perícia médica do INSS, pelo serviço público de saúde ou pelo serviço privado de saúde, contratado ou conveniado, que integre o Sistema Único de Saúde – SUS, para expedição do laudo de saúde necessário ao exercício de seus direitos sociais e de isenção tributária”.[4]

5. CARÊNCIA PARA CONCESSÃO

Condição para que o segurado tenha o direito de receber o auxílio-doença – Período de carência. A carência é o termo que indica o período durante o qual o segurado não faz jus ao benefício que a lei outorga.

De acordo com Frederico Augusto Di Trindade Amado, a carência é: "Com o intuito de resguardar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema, bem como prevenir a ocorrência de fraudes, a concessão de alguns benefícios previdenciários depende do prévio pagamento de um número mínimo de contribuições previdenciárias em dia, o que se intitula de carência.”[5]

Reza o art. 24 da Lei 8.213/91:“Período de carência é o número mínimo de contribuições mensais indispensáveis para que o beneficiário faça jus ao benefício, consideradas a partir do transcurso do primeiro dia dos meses de suas competências”.

Para ter direito à percepção do auxílio-doença o segurado deverá ter cumprido a carência equivalente a doze contribuições mensais, salvo quando for decorrente de acidente de qualquer natureza ou causa, ou de alguma das doenças especificadas no art. 151 da Lei n. 8.213/91, em lista elaborada pelos Ministérios da Saúde e da Previdência Social, de acordo com os critérios de estigma, deformação, mutilação, deficiência, ou outro fator que lhe confira especificidade e gravidade que mereça tratamento particularizado quando então a carência não é exigida conforme art. 26, II da Lei 8213/91.[6]

Saliente-se que independe de carência a concessão de auxílio-doença aos segurados especiais, desde que comprovem o exercício de atividade rural, no período de 12 meses imediatamente anterior ao requerimento do benefício, ainda que de forma descontínua.[7]

6. VALOR EM PERCENTUAIS DO AUXÍLIO

Com o advento da Lei nº 9032/95, a alíquota passou a ser de 91% do salário de benefício observados o disposto na Seção III, especialmente no art. 33 desta Lei. Art.61 da Lei 8.213/91 (Redação dada pela Lei nº 9.032, de 1995), calculado a partir dos salários-de-contribuições do segurado, não havendo aplicação do fator previdenciário e não podendo ser inferior ao salário mínimo, pois de acordo com art. 201, parágrafo 2º da nossa Carta Magna, nenhum benefício que substituir o salário de contribuição ou o rendimento do trabalho do segurado terá valor mensal inferior ao salário mínimo.Anteriormente a alíquota era de 80% mais 1% deste, por grupo de 12 contribuições.

Em mesmo entendimento na Lei 13.135/2015 em seu artigo 29, parágrafo décimo “O auxílio-doença não poderá exercer a média aritmética simples dos últimos 12 (doze) salários-de-contribuição, inclusive em caso de remuneração variável, ou, se não alcançado o número de 12 (doze), a média aritmética simples dos salários-de-contribuições existentes”.[8]

O segurado deverá manter ainda a qualidade de segurado, não poderá ficar mais de 12 meses sem contribuir para o Sistema; entretanto, esse prazo poderá ser estendido para 24 meses para os que possuem mais de 120 contribuições, e mais 12 ao segurado desempregado, se comprovada essa situação pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social, conforme artigo 15 da Lei 8.213 de 1991.

Diante do exposto, o segurado poderá ficar até 36 meses sem contribuir mantendo a qualidade de segurado, e caso aconteça algum infortúnio, ele estará protegido pela Previdência Social. Porém, quando o trabalhador perde a qualidade de segurado, as contribuições anteriores só serão consideradas para novo auxilio doença, somente após nova filiação a Previdência Social e estas constarem com pelo menos 12 contribuições.

7. ACUMULAÇÃO COM OUTROS BENEFÍCIOS

O Auxílio-Doença não pode ser acumulado com outra aposentadoria ou com salário-maternidade ou com o auxílio-acidente do mesmo acidente ou doença que lhe deu origem ou com outro auxílio-doença ainda que acidentário ou com o auxílio-reclusão dos dependentes do segurado recluso que perceber o auxílio-doença ou com auxílio-suplementar, salvo no caso de direito adquirido conforme o art. 124 da Lei n. 8.213/91, interpretado com a alteração dada pela Lei n. 9.032/95, além do art. 167 do Decreto Lei n. 3.048/99 e dos artigos 421 a 427 da IN 45/2010 do INSS/PRES, que traz um rol de exceções, salvo hipóteses de direito adquirido, proíbe o recebimento concomitante inclusive quando decorrentes de acidente do trabalho.[9]

Porém o Art. 422 da Instrução Normativa 45/2010 admite uma hipótese onde é possível tal cumulação: “É admitida a acumulação de auxílio-doença, de auxílio-acidente ou de auxílio suplementar, desde que originário de outro acidente ou de outra doença, com pensão por morte e/ou com abono de permanência em serviço”[10]

8. O SEGURADO E SUAS DIVERSAS ATIVIDADES

O auxilio doença do segurado que exercer mais de uma atividade abrangida pela Previdência Social será devido mesmo no caso de incapacidade apenas para o exercício de uma delas, devendo a perícia medica ser conhecedora de todas as atividades que o mesmo esteja exercendo.

De acordo com a Súmula 72 da Turma Nacional de Uniformização (TNU) de Jurisprudência, é possível o recebimento de benefício por incapacidade durante período em que houve exercício de atividade remunerada, quando comprovado que o segurado estava incapaz para as atividades habituais na época em que trabalhou. Desta forma, entende a TNU que o segurado que estiver em gozo de auxílio-doença pode exercer atividade remunerada, desde que comprove que não exerceu a atividade habitual que originou o benefício.

Nesse caso o auxílio doença será concedido em relação à atividade para qual o segurado estiver incapacitado, considerando-se para efeito de carência somente as contribuições relativas a esta atividade. Nas diversas atividades o segurado exercer a mesma profissão, será exigido de imediato o afastamento de todas elas. Quando o segurado que exercer mais de uma atividade, incapacitar-se, definitivamente, para uma delas, deverá o auxílio-doença ser mantido, indefinidamente, não cabendo sua transformação em aposentadoria por invalidez, enquanto essa incapacidade não se estender às demais atividades.

Possui a Advocacia-Geral da União o mesmo pensamento e para tanto baixou os enunciados 25 e 26 in verbis:

ENUNCIADO 25: “Será concedido auxílio-doença ao segurado considerado temporariamente incapaz para o trabalho ou sua atividade habitual, de forma total ou parcial, atendidos os demais requisitos legais, entendendo-se por incapacidade parcial aquela que permita sua reabilitação para outras atividades laborais.”[11]

ENUNCIADO 26: “Para a concessão de benefício por incapacidade, não será considerada a perda da qualidade de segurado decorrente da própria moléstia incapacitante.”[12]

Igual entendimento é do Superior Tribunal de Justiça: "RECURSO ESPECIAL PREVIDENCIÁRIO. LEI 8.213/91. CONCESSÃOAUXÍLIO-DOENÇA INCAPACIDADE TOTAL. PARCIAL. A Lei 8.213/91 não faz distinção quanto à incapacidade, se deve ser total ou parcial; assim, não é possível restringir o benefício ao segurado, deferindo-o, tão-somente, quando a desventurada incapacidade for parcial. Recurso desprovido"[13]

9. ALTA PROGRAMADA

Em Orientação Interna nº 130/DIRBEN e normas posteriores passou o INSS a adotar a denominada “alta médica programada”, denominação dada ao Sistema de Cobertura Previdenciária Estimada (COPES), porém este procedimento não se encontra previsto em lei ou em nenhum ato administrativo.

Ao requerer o auxílio-doença, o segurado era submetido a avaliação médico – pericial, no INSS onde era estabelecido um prazo que entendia suficiente para a recuperação da capacidade para o trabalho do segurado e desta forma concedido o benefício. Ficava descrito no sistema informatizado do INSS o termo final do pagamento do benefício e desta forma era dispensada a realização de nova perícia para avaliação de sua capacidade cessando automaticamente o recebimento dos valores na data aprazada.

Porém as normas administrativas que regulavam a alta programada foram revogadas pela Resolução INSS/PRES nº 271 de 31.01.2013.

No entanto, caso este prazo estipulado pelo INSS seja insuficiente para a recuperação do segurado, este poderá solicitar a realização de nova perícia médica e consequentemente a prorrogação do benefício conforme a IN 77/2015 artigo 304, §2º por meio de Pedido de Prorrogação (PP) nos 15 dias anteriores a cessação do benefício e a perícia será realizada pelo mesmo perito responsável pela avaliação anterior. Se o pedido negado, poderá o segurado no prazo de 30 dias contados da comunicação da decisão de negatória recorrer a Junta de Recursos do Conselho de Recursos da Previdência Social – JR/CRPS.

10. CESSAÇÃO DO AUXÍLIO DOENÇA

O Auxílio-Doença deixa de ser pago em quatro situações: “Primeiro, quando o segurado se recupera da incapacidade para o trabalho ou após a reabilitação profissional, se necessário; Segundo, quando o benefício de Auxílio-Doença se transforma em Aposentadoria por Invalidez; Terceiro, o segurado solicita a alta médica e tem parecer positivo de concordância da perícia médica da Previdência Social e Quarto, o segurado volta voluntariamente ao trabalho.”[14]

Ressalta-se que o Auxílio-Doença é um benefício temporário, pois apresenta a expectativa de recuperação por parte do segurado. Entretanto, havendo a impossibilidade de recuperação, a perícia médica do INSS, verificando que a incapacidade é permanente, deverá sugerir a transformação do Auxílio-Doença em Aposentadoria por Invalidez.

Nesse sentido, quando o segurado estiver usufruindo o benefício de Auxílio-Doença, deverá obrigatoriamente submeter a exame médico a cargo da Previdência Social, sob pena de ser suspenso o benefício do segurado, caso não se sujeite este exame, devendo estar presente para se submeter a exames médicos periódicos, processo de reabilitação profissional e a tratamento dispensado gratuitamente exceto, o cirúrgico e a transfusão de sangue, que são facultativos, para que assim seja deferida a concessão e prorrogação deste benefício.

11. LIMBO JURÍDICO

Em muitos casos o trabalhador não consegue a concessão do benefício junto ao INSS, tendo seu pedido por várias vezes indeferido. Não entende o mesmo que não é suficiente só estar incapacitado, mas também tem que provar a sua condição de incapaz por meio de exames, laudos e históricos de acompanhamentos médicos os quais irão confirmar a sua situação de incapacitado e ajudarão na perícia – médica junto ao INSS.

Mesmo cumprindo todos os procedimentos recebe a recusa e o indeferimento do INSS. Porém, ao retornar a Empresa, o trabalhador é encaminhado ao médico do trabalho para análise e depois de constatada a continuidade da sua incapacidade não é permitida que o mesmo retorne ao seu trabalho, criando desta forma laudo diferente ao do INSS e mesmo o trabalhador reiterando o pedido ao benefício este será indeferido.

Tendo sido recusado seu benefício ou dado alta médica pelo INSS, não sendo aceito o seu retorno ao trabalho e estando incapacitado para o trabalho estará o trabalhador no impasse hoje conhecido como “limbo Jurídico” – interregno de tempo onde o empregado fica sem receber nenhum benefício e nenhum salário da Empresa para qual trabalha, porém sendo da Empresa a responsabilidade de acolhê-lo.

Neste sentido, caminha a jurisprudência: “Alta médica do INSS. Recusa do trabalhador pela empresa. Impossibilidade. A alta médica é um ato administrativo e este goza de presunção de boa fé e correção. Não pode o particular (empregador) descumprir o ato administrativo e impedir o acesso da trabalhadora ao trabalho e respectivos salários. Se a empresa entende que não deve receber o empregado nas suas dependências porque ainda está doente, deve questionar a alta médica no Juízo competente. E, até obter decisão favorável, deve pagar os salários do período. O que não se admite é que, diante da alta do INSS, com a cessação do benefício previdenciário e a recusa do empregador e ausência de salários, o empregado fique a própria sorte, sem obter sua subsistência de qualquer dos lados. Recurso ordinário não provido.”[15]

"Cabe ao empregador que questiona a alta médica do INSS buscar a solução para a divergência acerca da capacidade ou incapacidade do empregado para o labor. E, se assim não o fez, deixando o empregado num verdadeiro "limbo", não pode este último, parte hipossuficiente na relação empregatícia, mormente quando está com problemas de saúde, sair mais prejudicado, ficando sem perceber salário e benefício previdenciário".[16]

Deste modo, fica o trabalhador largado ao acaso,sem receber nenhum benefício ou salário e incapacitado para o trabalho não lhe restando outra saída a não ser ingressar em Juízo pleiteando algum benefício.

CONCLUSÃO

O presente estudo apresentou a problemática do Direito Previdenciário, quanto à concessão do benefício do auxílio-doença que possui, diante dos requisitos para obtenção do seu deferimento, dentre outras,a finalidade de atingir os princípios do Estado Moderno, para a efetivação da concessão da dignidade da pessoa humana, que é um fundamento do Estado Democrático de Direito, Por ser um benefício de cunho alimentar que destina assegurar proteção a todos os segurados.

Foram levantadas as hipóteses que o segurado não faz jus ao benefício de auxílio-doença, quando já ser portador de doença ao se filiar, exceto se a incapacidade sobrevier por motivo de progressão ou agravamento além da alta programada antes da sua recuperação, das inúmeras negativas ao direito dentre outras.

Outro ponto estudado foi que os danos causados pelo indeferimento serão maiores do que os valores que seriam pagos na concessão do benefício, uma vez que a renda mensal reduzida, a família perde poder aquisitivo, alterando a taxa de consumo. O governo, ao negar o auxílio-doença, prodigalizar consumidores ativos, diminuindo a dinâmica econômica do país, devendo a previdência ser mais eficaz e protetora com intervenções que realmente amparasse o segurado, pois existem lesões irreparáveis.

Não poderá o INSS a seu alvitre decretar simplesmente uma alta programada sem a devida conferencia da melhora de condição do segurado ao retorno ao seu trabalho sendo, portanto tal procedimento uma violação clássica da lei. É direito do segurado quando estiver incapacitado para o exercício laboral a cobertura previdenciária do auxílio-doença. Embora possa o médico estimar a duração provável da enfermidade este não poderá categoricamente determinar a data exata de sua cura e conseqüentemente a cessação ao pagamento do benefício.

Há necessidade urgente de uma reforma nos procedimentos de concessão e manutenção de auxílio-doença, uma vez que os indeferimentos e as cessações de benefícios sem a plena recuperação do segurado acarretam diversos efeitos sociais danosos. Encontrar-se o trabalhador no estágio hoje conhecido como limbo jurídico nada tem a acrescentar em sua vida, pelo contrário, seus direitos estão sendo violados na sua totalidade, pois a alta médica do INSS goza de presunção de legalidade e veracidade não podendo ser rechaçada pela empresa.

Conclui-se que para que os direitos constitucionais e princípios alistados sejam respeitados e vigorados salvo também a necessidade de uma mudança nos procedimentos, essencialmente das perícias, onde deve resguarda o contribuinte e atestar sua incapacidade com diagnósticos médicos plausíveis a realidade do contribuinte, pois assim será amparado pela lei e terá acesso ao recebimento do auxílio-doença.