Auxílio – doença

Resumo: O presente artigo tem como objetivo a análise do beneficio previdenciário de Auxílio-doença, busca estudar aspectos como o conceito e hipótese de deferimento por via administrativa. Trata-se de um beneficio previsto no plano de benefícios da previdência social, em obediência ao que preceitua o artigo 201, I da Carta Magna, cujo objetivo é fornecer ao segurado meios de sobrevivência quando ficar incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de 15(quinze) dias consecutivos.  Concessão do beneficio dependerá de avaliação médica a ser feita pelos peritos do INSS e não será deferida no caso de o segurado filia-se ao Regime Geral da previdência sendo portador de doença ou da lesão invocada como causa para a concessão do benefício, salvo quando a incapacidade sobrevier por motivo de progressão ou agravamento dessa doença ou lesão.  Enfatizando ainda o que é a alta programada e a Reabilitação profissional e seus reflexos sociais.[1]

Palavras-chave: Auxilio doença, segurado, carência, incapacidade.

Abstract:  The objective of this article is: analyze social security benefits from disability insurance, and, study some aspects like the concept and hyphotheses of deferring by administrative means. This benefit is assured by benefits plan from social security, following the 201 article from Magna Carta I, whose purpose is, provide to the insurance survival resources in case of incapability for his employment or usual activities,more than 15(fifteen) consecutive days.The grant of this benefit, depends on the clinical evaluation of an expert from INSS, and won't be deffered in case of the insurance join in the general social security system behind getting uncapable to make his general activities, other than in case of the inability get worse over time. Moreover, it emphasizes the meaning of scheduled discharge and vocational rehabilitation, and it's social consequences

Keywords: Disability insurance, insured, shortage, inability

Sumário: Introdução. 1. Conceito e hipótese deferimento. 2. Exigência de Carência. 3. Do Pagamento. 4.O valor do Auxílio-doença. 5. Doença Preexistente. 6. Alta Programada. 7. Da Reabilitação Profissional. Conclusão. Referências.

Introdução

A finalidade do presente trabalho é ressaltar que o auxílio-doença é um beneficio que está a disposição do Segurado, tem caráter provisório e visa suprir a necessidade do segurado que se encontre temporariamente incapacitado. Sendo necessário os requisitos de 12 meses de carência e a constatação da incapacidade por parte da perícia do INSS.  Trataremos das hipóteses em que o Segurado não precisa comprovar a carência e finalmente discorremos sobre a alta programada e a Reabilitação profissional  e a violação ao princípio do preceito de cidadania.

1. Conceito e hipótese deferimento

Define-se Auxílio-Doença como um benefício previdenciário que será devido ao segurado que, havendo cumprido, quando for o caso o período de carência exigido pela Lei nº 8.213/91, ficar incapacitado para o seu trabalho ou para sua atividade habitual por mais de trinta dias consecutivos. O caráter deste benefício é meramente de cunho alimentício e pago pela Previdência Social, o valor da renda sobre o qual irá incidir o percentual de 91% (noventa e um por cento) irá variar de acordo com a data de inscrição do segurado na Previdência Social ou do requerimento do beneficio e corresponderá a média aritmética simples dos 80% maiores salários de contribuição, sendo um benefício temporário, dura somente o período em que o Segurado estiver incapacitado.

Cumpre-nos esclarecer que o direito ao beneficio de auxílio-doença, também será devido ao trabalhador que sofrer acidente de trabalho, não sendo um direito decorrente apenas de doença.

A concessão do benefício dependerá de avaliação a ser feita pelo Perito Médico Previdenciário, devendo constar no laudo de maneira cristalina, a data do inicio da doença e a data em que o segurado, se tornou incapaz. Devendo ser fundamentada a partir de dados clínicos, exames complementares, exames específicos, atestados de tratamento ambulatorial, entre outros conforme o caso. Sendo o parecer Negativo o segurado poderá requerer novo exame médico-pericial (PR) Pedido de Reconsideração, que será realizado por um perito diferente daquele responsável pela conclusão anterior.[2]

O auxílio-doença será negado ao segurado que filiar-se ao Regime Geral da Previdência Social já portador da doença ou lesão invocada como causa para a concessão do beneficio, salvo quando a doença for agravada pela atividade laborativa, ele terá direito ao beneficio.

Logo, a norma aduz que segurado pode sim adentrar no sistema portador de uma doença, desde que esta doença não retire sua capacidade para o trabalho.

Desse modo, resta claro que o que deverá ser observado para a concessão do beneficio é a data do inicio da incapacidade –DII e não a data do inicio da doença – DID.

2. Exigência de carência

O Regime Geral da Previdência Social é um sistema de caráter eminentemente contributivo, ou seja, para que o segurado faça jus aos benefícios nele previstos, é necessário que realize um número mínimo de contribuições.

Sendo certo, a carência exigida para o beneficio de auxílio-doença é de 12 meses, que são no mínimo de 12 contribuições, tendo a carência em dia, o segurado deve comprovar sua incapacidade temporária que será realizado por uma pericia médica no INSS, a qual comprovado esses dois requisitos terá direito de usufruir este beneficio.

Assim preceitua o artigo 25 da Lei nº 8.213/1991:

“A concessão das prestações pecuniárias do Regime Geral da Previdência Social depende dos seguintes períodos de carência, ressalvando o disposto no artigo 26:

I-Auxílio-doença e aposentadoria por invalidez (doze) contribuições mensais.

No entanto, o Auxílio-doença apresenta casos de exceção que dispensam o requisito de carência, apresentando duas hipóteses como: se o segurado sofrer um acidente de qualquer natureza ou causa e se for parte do rol da portaria interministerial mpas/ms nº 2.998/2001 incisos portaria interministerial mpas/ms nº 2.998/2001 incisos I – tuberculose ativa; II – hanseníase; III- alienação mental; IV- neoplasia maligna; V – cegueira; VI – paralisia irreversível e incapacitante; VII- cardiopatia grave; VIII – doença de Parkinson; IX – espondiloartrose anquilosante; X – nefropatia grave; XI – estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante); XII – síndrome da deficiência imunológica adquirida – Aids; XIII – contaminação por radiação, com base em conclusão da medicina especializada; e XIV – hepatopatia grave.

No artigo 26, II da Lei 8.213/91 dispõe:

Independe de carência a concessão das seguintes prestações:

 II – auxílio-doença e aposentadoria por invalidez nos casos de acidente de qualquer natureza ou causa e de doença profissional ou do trabalho, bem como nos casos de segurado que, após filiar-se ao Regime Geral de Previdência Social, for acometido de alguma das doenças e afecções especificadas em lista elaborada pelos Ministérios da Saúde e do Trabalho e da Previdência Social a cada três anos, de acordo com os critérios de estigma, deformação, mutilação, deficiência, ou outro fator que lhe confira especificidade e gravidade que mereçam tratamento particularizado;

Salienta-se que as doenças e afecções supracitadas, têm natureza meramente exemplificativa, e não taxativa, sobretudo quando interpretados à luz da Constituição da República e dos diplomas internacionais firmados pelo Brasil, bem como em cotejo com o disposto no art. 26, II, parte final, da Lei n. 8.213/1991.

Outrossim, resta evidenciado que o segurado que sofrer algum acidente de qualquer natureza ou fizer parte desse rol da portaria interministerial, não precisa cumprir o requisito de carência para ter direito do beneficio de auxílio-doença, que são de 12 contribuições. Entretanto, o segurado deve ter qualidade de segurado, ou seja, contribuído pelo menos um mês antes de requerer este beneficio.

3. Do pagamento

O pagamento do Auxílio-doença é de competência da Previdência Social, quando segurado empregado vier ficar afastado a partir do 16º dia da atividade laborativa. E no caso dos demais segurados, a contar da data do inicio da incapacidade e enquanto ele permanecer incapaz, conforme artigo 60 da Lei 8213/91.  Ao segurado desempregado também será a partir da data do inicio da incapacidade laborativa ou habitual.

4. O valor auxílio-doença

O valor do auxílio-doença previdenciário ou acidentário corresponde a 91% (noventa e um) por cento do salário-de-benefício, que corresponde à média aritmética simples dos maiores salários-de-contribuição correspondentes a 80% (oitenta por cento) por cento de todo o período contributivo desde a competência julho de 1994 até o último recolhimento.

O valor do benefício não poderá ser inferior ao Salário Mínimo, nem superior ao limite máximo do salário-de-contribuição.

5. Doença preexistente

O auxílio-doença não será devido ao segurado que filiar-se ao Regime Geral da Previdência Social já portador da doença ou da lesão invocada como causa para concessão de beneficio, salvo quando a incapacidade sobrevier por motivo de progressão ou agravamento dessa doença ou lesão.

Logo, resta evidenciado que o Segurado pode filiar-se ao sistema previdenciário portador de uma determinada doença, desde que tal enfermidade não retire sua capacidade para o trabalho.

6. Alta programada

A alta programada é um mecanismo aplicado pelo governo federal desde agosto de 2005, através da OI n.130 que criou o Procedimento COPES, no intuito de cortar ao máximo o pagamento de benefícios aos segurados da Previdência Social. Este sistema fixa a data da cessação do beneficio automaticamente com base no diagnóstico do paciente. Contudo, a alta não previa o restabelecimento físico e psicológico do lesionado. Muitas vezes o segurado tem o beneficio cortado mesmo estando hospitalizado e incapacitado.

Ocorre que esse procedimento, inserido no ordenamento por meio do decreto regulamentador, por mais bem intencionado que seja, vem enfrentando resistência nos tribunais, visto que entra em conflito com o artigo 62 da Lei 8.213/91, que prescreve que não cessará o beneficio até que o segurado seja dado como habilitado para o desempenho de nova atividade que lhe garanta a subsistência, portanto fere os princípios da cidadania, da falta do devido processo legal, da negativa de ampla defesa e do contraditório dentre outros.

Logo, cancelar um beneficio sem que o mesmo saiba e participe do processo cancelatório macula, o devido processo legal.

Segundo o Professor e Mestre CARLOS ALBERTO VIEIRA DE GOUVEIA, (2012, pag.74).

 “seria cômico senão fosse trágico, que um sistema de computador possa estabelecer antecipadamente a data em que o trabalhador lesionado deva voltar ao trabalho, num claro exercício de futurologia, pois se o programa utilizado não possuir poderes paranormais para se ver futuro, como saber o dia em que o segurado ficará bom? A resposta a tal indagação é não se pode saber quando alguém ficará bom de uma doença ou enfermidade sem um exame médico in loco.”

Neste sentido, trazemos a baila um julgado do TRF3:

“TRF3. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PREVIDENCIÁRIO. AUXÍLIO-DOENÇA. PRESENÇA DOS REQUISITOS ESSENCIAIS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA.

I – O INSS, em 01/03/2008, cessou o pagamento do auxílio-doença concedido à ora agravante sem antes realizar nova perícia. Trata-se do procedimento conhecido como alta programada. II – O recorrente, nascido em 11/11/1948, montador hidráulico, é portador de sequela de processo inflamatório em olho direito, por toxoplasmose, sem visão neste olho, há quatro anos em processo de atrofia e sem perspectiva de recuperação, associado à hipertensão arterial reativa e insuficiência venosa periférica, com varizes em ambas as pernas, ao menos temporariamente, impossibilitado de trabalhar, nos termos dos relatórios médicos. III – O agravante esteve no gozo de auxílio-doença no período de no período de 30/05/2007 a 30/03/2008, todavia, o atestado médico produzido em 07/05/2008, indica que a incapacidade do recorrente continuou a existir, demonstrando, assim, que, apesar de cessada a concessão do benefício, a situação anterior permaneceu inalterada. IV – O atestado médico de fls. 30, afirma que a visão binocular e de profundidade foram perdidas com a perda da visão em um dos olhos, sendo esta uma causa importante de incapacidade funcional para a atividade de operador de máquinas e afins. V – Deverá ser providenciado novo exame na esfera administrativa, sem prejuízo da perícia judicial a que será submetido o agravante. VI – Recurso provido.” (2008.03.00.020464-7 –TRF3)

A alta programada ainda hoje existe, posto que vincula ao segurado, a realização de pedido de prorrogação (PR), devendo ser pleiteado nos quinze dias que antecedem a cessação do benefício de auxílio-doença.

Por fim, não existe limite para requerimentos de pedido de reconsideração, mesmo que já tenha sido prorrogado.

7. Da reabilitação profissional

O beneficio de auxílio-doença tem natureza transitória, tendo por objetivo amparar o segurado enquanto se convalesce de incapacidade para o trabalho.

Durante o processo de reabilitação profissional, o segurado percebe o auxílio-doença enquanto “aprende” a nova atividade laborativa. Ao final da reabilitação, o segurado recebe um certificado e um encaminhamento afirmando que encontra-se apto para o exercício de uma nova atividade.

Vale ressaltar que mesmo que o beneficio tenha sido concedido por decisão judicial, o segurado deverá submeter-se as pericias revisionais periódicas. O beneficio deverá ser suspenso no caso em que o segurado deixar de comparecer as perícias, a exames, a tratamentos e a todo processo de reabilitação profissional proporcionados pela Autarquia Federal, exceto a tratamento cirúrgico e a transfusão de sangue, devendo ser restabelecido a partir do momento em que deixar de existir o motivo que ocasionou a suspensão, desde que persista a incapacidade.

O Segurado em gozo de Auxílio-doença que for considerado não recuperável para o desempenho de qualquer atividade será aposentado por invalidez.

Embora a ideologia empregada para esse instituto seja plausível, e parece ser eficiente, na pratica vê-se que após a reabilitação, a responsabilidade financeira do INSS para com o Segurado cessa. E muitas vezes o segurado ao procurar emprego na nova área de sua nova capacitação concorrerá com pessoas experientes ou ainda mais jovens. Não sendo possível a reinserção no mercado de trabalho. Logo a reabilitação profissional esbarra em questões sociais, não sendo suficiente para que o INSS dê por cessado suas responsabilidades para com o Segurado.

Conclusão

O presente artigo tem início com a seguinte problemática: O Beneficio Previdenciário de Auxílio-doença e os seus requisitos para obtenção de seu deferimento.

O trabalho ressaltou a importância do Auxílio-Doença, sua importância por tratar-se de um benefício transitório que tem o condão de alimentar, suprindo a necessidade do segurado que se encontre temporariamente, incapacitado para o exercício de seu labor.

A busca por este beneficio se dá por via administrativa, necessitando obrigatoriamente de dois requisitos básicos para seu deferimento, quais sejam: carência de 12 meses e a constatação por parte da perícia da Autarquia Federal de que o segurado está temporariamente incapaz.

Evidenciou-se que o Segurado não precisa comprovar o período de carência, quando for acometido de acidente de qualquer natureza ou for acometido pelas doenças do rol exemplificativo da portaria interministerial o que nestes casos sugere-se a aposentadoria por invalidez pela gravidade da incapacidade, tendo em vista ser constatado incapacidade definitiva e irreversível.

Levantamos as hipóteses em que o segurado não faz jus ao beneficio de auxílio-doença, tendo em vista filiar-se ao sistema já sendo portador de doença, exceto se a incapacidade sobrevier por motivo de progressão ou agravamento.

Nestes casos, os segurados contribuem e não recebem a contraprestação de volta, visto que tentaram enganar o sistema, logo, ajudam a engordar os cofres públicos.

Discorremos também sobre a alta programada e a Reabilitação Profissional e é exatamente aqui que concluímos pela necessidade urgente de uma reforma nos procedimentos de concessão e manutenção de auxílio-doença, uma vez que os indeferimentos e as cessações de benefícios sem a plena recuperação do segurado acarretam diversos efeitos sociais danosos.

O que se vê no dia-a-dia em nossos escritórios é a situação dos segurados, ainda incapacitados, recebendo alta médica pela Previdência Social, em nítido desrespeito aos direitos sociais. Muitas vezes o segurado fica em situação de duplo desamparo e sem meios para prover seu sustento. Em total afronta ao instituto do auxílio-doença que tem por escopo a proteção a todos os segurados que se encontram incapacitados.

Para que as garantias constitucionais e princípios alistados sejam respeitados, deverá ocorrer uma mudança no sistema de pericia, devendo ser mais detalhadas, estreitando a relação dos médicos do INSS e demais profissionais da saúde, com a finalidade de avaliar o Segurado como paciente que procura por serviço médico, e não um segurado que busca um favor dos peritos médicos para que lhe concedam um direito que já lhe é garantido.

Por fim, concluímos que se eliminado as falhas das pericias médicas e sendo concedido prazo suficiente para a plena recuperação do segurado, o mesmo terá uma vida digna enquanto durar sua incapacidade evitando assim, diversos problemas.