Contratos de planos e de seguros saúde: sobre o direito à cobertura de custeio de remoção aérea como dever de auxílio à recuperação do consumidor e a possibilidade de restrição de cobertura de transplante em contrato de plano de saúde

Sumário: Apresentação. 1 – Sobre a Apelação Cível nº2006.001.62318. 2 – Sobre o Recurso Especial nº378.863/SP e os respectivos Embargos de Divergência e Agravos Regimentais; 2.1 – Entendo o caso; 2.2 – Comentários. Referências bibliográficas.

APRESENTAÇÃO

O presente artigo trata-se de comentários a dois acórdãos paradigmáticos em matéria de contratos de planos e de seguros de assistência privada à saúde. 

Com a crise do sistema público de saúde, que perdura há anos, o cidadão, temeroso por sua saúde, bem como a de seus familiares, tenta buscar proteção junto ao setor privado, aderindo aos chamados contratos de planos ou de seguros de saúde. Contudo, o que a realidade tem mostrado até então, é que se trata de mais um setor da economia que tem se apresentado como gerador de conflitos entre fornecedores do sistema e consumidores. Esta espécie contratual tem ocupado boa parte do trabalho de nossas cortes estaduais, bem como do Superior Tribunal de Justiça. Neste sentido, a análise que se passa a fazer é oportuna, sendo baseada em dois excelentes julgados sobre o tema, servindo assim de auxílio para a interpretação dos contratos em foco.

O primeiro comentário enfoca o acórdão proferido no âmbito da Apelação Cível nº2006.001.62318, julgada pela 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro em 13 de março de 2007.

O segundo comentário, por sua vez, busca analisar a licitude, ou não, de cláusulas de restrição de transplantes em planos de saúde, enfocando os acórdãos do Superior Tribunal de Justiça que julgaram o Recurso Especial nº378.863/SP e os respectivos Embargos de Divergência e Agravos Regimentais.

1- SOBRE A APELAÇÃO CÍVEL Nº2006.001.62318

O julgado apresenta excelente solução para os litígios havidos no âmbito dos contratos de planos e de seguros de assistência privada à saúde. O aresto parte da premissa que o administrador do plano deve auxiliar na recuperação do paciente, inclusive com custeio de remoção pela via aérea, podendo-se considerar que a relação filiado e entidade de auto-gestão deva ser regida pelo Código de Defesa do Consumidor. 

A situação envolve a pessoa de Jayme Luiz Miranda  Isensse Filho, funcionário aposentado do Banco do Estão de São Paulo S/A (Banespa), e que era filiado à Caixa Beneficente dos Funcionários do Estado de São Paulo (Cabesp). Este era portador de uma doença degenerativa, o que lhe impôs buscar tratamento junto ao Hospital Espanhol da Sociedade Espanhola de Beneficência, localizado na cidade do Rio de Janeiro, muito embora fosse morador de Belo Horizonte/MG.

Mesmo tendo sido internado para realização de cirurgia, esta não lograra o êxito esperado. Como continuidade de tratamento e recuperação, foi-lhe indicada a remoção a Belo Horizonte, uma vez que lá estaria próximo da família, mas cujos membros não poderiam permanecer indefinidamente no Rio de Janeiro.

No âmbito familiar, os avanços da enfermidade e a da recuperação poderiam apresentar resultados satisfatórios segundos os médicos assistentes. A referida remoção, contudo, deveria ser realizada somente por transporte aéreo, em aeronave capacitada para prestar atendimento ao paciente durante o deslocamento, situação esta cuja cobertura fora negada pelo plano de saúde, que apenas fornecera o referido serviço pela via terrestre. Tal restrição impôs ao consumidor a busca pelo Poder Judiciário.

No primeiro grau, o paciente havia obtido uma tutela antecipada, a qual lhe autorizou a remoção pretendida. Referida ação, contudo, fora julgada improcedente, sendo o paciente condenado a restituir o plano de saúde pelos gastos com o transporte aéreo. Desta decisão, o consumidor recorreu ao Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, onde recebeu provimento ao seu apelo.

O acórdão possui dos pontos cruciais. Embora resplandeça a pretensão invocada, ou seja, o direito à cobertura do tratamento indicado pelo médico responsável, deve ser também destacada a questão atinente à aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto, o que somente foi possível a partir da consideração da existência de uma relação de consumo havida entre as partes.

Era do interesse da Cabesp, ora apelada, afastar a aplicação do CDC, até mesmo com o intuito de obter a reversão da ordem antecipatória, proferida com base no parágrafo 4º do artigo 84 do referido diploma legal.

Em seu voto, o Relator Des. Fernando Foch iniciou comentando que, entre entidades associativas e associado, não vigoram as normas do CDC, vez que aquelas não seriam fornecedores, nos termos do artigo 3º da aludida lei. Referiu, contudo, que o caso da Cabesp era diferenciado, não se apresentando ela como entidade puramente associativa. Em verdade, a Cabesp estava fornecendo serviços de saúde, sendo controlada por instituição financeira também fornecedora, e que vem a ser o Banco do Estado de São Paulo S/A, o qual, por força das disposições estatutárias, detinha poderes para nomear os diretores da Cabesp. Assim, o conflito deveria ser dirimido à luz do CDC. Devemos ressaltar que a instituição fornecedora do plano aufere contribuições de seus associados, não prestando serviços a título gratuito, mas sim remunerados. 

Superada a qualificação da Cabesp, submetendo-a à aplicação do CDC, caberia observar que norma deste diploma legal ampararia o direito do paciente, já então considerado consumidor perante o administrador do plano de saúde.

Como solução do litígio, de forma brilhante, o Relator da apelação amparou seu voto na interpretação do artigo 47 do CDC, que garante a interpretação pró-consumidor frente a dúvidas ou lacunas na ralação mantida com o fornecedor. Referido dispositivo deveria ser confrontado com a cláusula contratual que tratava da cobertura de remoções de pacientes. E o contrato, em caso, não restringia expressamente a remoção indicada. Assim, não estando limitada determinada cobertura, ou restrição ao consumidor, qualquer limitação posterior deveria ser entendida como não escrita, sem eficácia alguma perante o paciente.

Outrossim, não se poderia esquecer que a recomendação médica era apontada como única solução cabível ao caso. Neste sentido, faltaria boa-fé ao plano uma vez que não observados deveres anexos de cooperação para com o usuário. A aplicação deste princípio da boa-fé, informador do novo direito contratual, estabelece parâmetros mínimos para se atingir o melhor adimplemento, o que é uma visão de progresso jurídico e social. Pensar diferente, acabaria por restaurar, ao menos em parte, o individualismo negocial do século dezenove, que tantas injustiças provocaram. Esta característica do apogeu do liberalismo não se coaduna com a sociedade brasileira atual, que tem por objetivo a solidariedade e a proteção da dignidade da pessoa humana (vide artigo 1º, inciso III e artigo 3º, inciso I, ambos da Constituição Federal de 1988).

Além disto,  uma remoção não indicada ao paciente, ou seja, via terrestre, era situação de risco, segundo a opinião dos médicos assistentes. Ora, impor ao paciente um risco de morte somente para alívio das verbas do plano de saúde é atitude desumana que violenta o também o artigo 5º, caput da Constituição Federal, além do artigo 6º da carta política. Outrossim, o CDC, em seu artigo 6º, inciso I, refere que é direito básico do consumidor a proteção à vida e à saúde do consumidor, entre outros atributos, sendo que a Política Nacional de Relações de Consumo, prevista no artigo 4º do diploma consumerista, também contempla a proteção da dignidade, da saúde e da qualidade de vida do consumidor.

Ainda, a falta de informação detalhada no contrato havido entre o fornecedor do plano de saúde e o consumidor obriga aquele. E isto decorre da aplicação do artigo 54, parágrafos 3º e 4º, normas estas que tornam ineficazes limitações como a apresentada pelo plano, que defendia o transporte terrestre, vez que não comprovado que o nosocômio onde estava internado o paciente, no Rio de Janeiro, não tinha condições físicas de lhe prestar o adequado tratamento. Ora, referida restrição acaba não sendo pautada pela transparência e informação adequada. Não se pode esquecer que a relação havida entre as partes tinha seu nascedouro a partir da formalização de um contrato de adesão, pré-redigido pela fornecedora do plano.[1] E, em verdade, o hospital da internação não tinha o condão de oferecer ao consumidor o carinho e atenção que somente o ambiente familiar conseguiria garantir ao paciente. Nota-se que as regras de experiência[2] dos eméritos julgadores foi fundamental para auxiliar-lhes na compreensão de que nem toda  cura possa estar restrita à tecnologia. 

2 – SOBRE O RECURSO ESPECIAL Nº378.863/SP E OS REPECTIVOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA E AGRAVOS REGIMENTAIS.

2.1. ENTENDO O CASO:

O Ministro Humberto Gomes de Barros, em decisão monocrática, proferida no âmbito do Recurso Especial nº378.863/SP (2001/0145590-2), negou provimento ao mesmo, em pleito formulado por consumidor que pretendia ver declarada como abusiva cláusula contratual de plano de saúde ajustado com a “Associação de Médicos de São Paulo – Blue Life”, e que previa exclusão de cobertura de transplante de órgãos, indicado como “transplante heterólogo”.

Com relação ao julgado recorrido do Tribunal de Justiça de São Paulo, este havia sido ementado da seguinte forma: “Contrato. Plano de saúde. Transplante heterólogo. Exclusão de cobertura. Cláusula expressa. Abusividade. Não caracterização. Consumidor que aderiu ao contrato com plena consciência das exclusões nele previstas. Ação improcedente. Recurso não provido”.

Inconformado, o consumidor que pretendia obter a declaração de cobertura de transplante, a ser promovida por seu plano de saúde, interpôs recurso especial ao Superior Tribunal de Justiça, com supedâneo nas alíneas “a” e “c” do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, alegando que o Código de Defesa do Consumidor seria aplicável a casos firmados anteriormente a sua vigência, bem como ofensa ao artigos 6º, 8º, 39, 46, 47, 51 e 54 do Código de Defesa do Consumidor, artigos 4º e 5º da Lei de Introdução ao Código Civil, artigos 458 e 535 do Código de Processo Civil, e artigos 85 e 115 do Código Civil brasileiro, apontando  divergência jurisprudencial acerca da matéria.

Ao apreciar o recurso especial, o Relator Ministro Humberto Gomes de Barros negou-lhe provimento, asseverando que o Superior Tribunal de Justiça tem opinado pela legalidade de cláusulas limitativas de cobertura e, por conseqüência, de direitos do consumidor, uma vez que seja expressa e de fácil compreensão, como era o caso analisado.

Diante desta decisão, o consumidor interpôs novo recurso, desta vez, Agravo Regimental em Recurso Especial, o qual teve provimento negado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, que seguiu a orientação anterior do Relator do Recurso Especial, acrescentando que a clareza dos termos contratuais não está obrigatoriamente vinculada ao modo como foram grafados. Entenderam também os eminentes componentes da Terceira Turma, que o caso enfocado não guardava relação direta a situações envolvendo limitação de prazo de internação, tampouco à negativa de cobertura de tratamento de doenças infecto-contagiosas, como a AIDS.

Diante da solução apontada, o consumidor interpôs recurso de Embargos de Divergência (2006/0120002-6) à Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, sustentando que a decisão atacada divergiu de entendimentos da Terceira, da Quarta e da Segunda Seção desta corte, acerca do pleito formulado. Os referidos embargos foram apreciados através de decisão monocrática do Ministro Jorge Scartezzini, o qual negou seguimento, indeferindo liminarmente seu processamento, com fulcro no artigos 34, inciso XVIII e 266, §3º do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça.

Por fim, tentaram os recorrentes a interposição de recurso de Agravo Regimental em Embargos de Divergência, que foram relatados pelo Ministro Fernando Gonçalves, em razão da aposentadoria do anterior relator, o Ministro Jorge Scartezzini.

No novo julgamento realizado pela Segunda Seção, fora mantida a decisão da Terceira Turma, proferida no âmbito do agravo regimental em recurso especial. Aduziu-se que a divergência de julgados indicada não havia sido demonstrada, uma vez que os paradigmas acostados versavam sobre temas diversos daquele sob análise, ou seja, limitação de prazo de internação, cláusula excludente de cobertura de AIDS e cláusulas em contratos de adesão consideradas dúbias e limitativas por não terem sido redigidas com a clareza e destaque exigidas pelo Código de Defesa do Consumidor. Restou decidido também que a cláusula contratual do ajuste firmado entre as partes, e que limitava a cobertura de transplantes, não seria naturalmente abusiva, podendo constar do instrumento negocial, como o foi, mesmo representando limitação a direito do consumidor.

2.2. COMENTÁRIOS:

A solução do litígio proferida pelos eminentes julgadores da Terceira Turma e da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça coaduna-se com o Código de Defesa do Consumidor.  Resta claro que a interpretação pró-consumidor preconizada pelo artigo 47 do diploma consumerista é argüível frente a dúvidas ou lacunas na ralação mantida com o fornecedor.

Ocorre que o contrato, no caso, restringia expressamente o tratamento cuja cobertura era almejada e que se tratava de transplante de órgãos. Aliás, neste aspecto, entenderam os eméritos julgadores que a compreensão do dispositivo limitativo de direito do consumidor não está vinculado necessariamente à forma de sua grafia no instrumento negocial. Não se pode, contudo, admitir as chamadas “letras minúsculas”, cujo objetivo seria efetivamente ocultar a respectiva leitura, ao invés de permitir o real conhecimento dos serviços oferecidos pelo administrador do plano de saúde.

Assinala-se que o direito básico à informação que detém o consumidor, por força do inciso III do artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor, tem ramificações explicitadas ao longo deste diploma normativo. Entre elas, destaca-se a proteção conferida aos consumidores de contrato de adesão, como acabam sendo aqueles que pactuam contratos de planos e de seguros de assistência privada à saúde. Como se pode observar, esta modalidade contratual, é muito semelhante ao sistema das condições gerais dos negócios. Como já dissemos em outra oportunidade, “os contratos de massa, normalmente celebrados na forma de contratos de adesão ou mediante condições gerais, são de existência fundamental para as relações de consumo, visto que nem o fornecedor-empresário, nem o consumidor, dispõem de tempo para discutir as cláusulas contratuais envolvendo objetos corriqueiros e necessários para a vida moderna, como é o caso, por exemplo, da compra de eletrodomésticos, utensílios básicos para a subsistência contemporânea. O fornecedor já possui, em seu estabelecimento, um contrato-padrão,  o qual é utilizado com todos os consumidores que a ele se dirigem. Todavia, o surgimento dos contratos de massa, pelo fato de não permitirem uma prévia discussão acerca de seus termos, pois as cláusulas e condições gerais do contrato são unilateralmente fixadas por uma das partes, acabam trazendo no seu bojo, no mais das vezes, afrontas à boa-fé, à lealdade, à tutela da confiança e ao equilíbrio contratual. Essas violações,  também verificadas em contratos paritários, embora sejam mais comuns nos de adesão, podem caracterizar, entre outros ilícitos contratuais, as cláusulas abusivas, objeto da nossa exposição, no plano das relações de consumo”.[3]

O Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 54, nos parágrafos 3º e 4º, estipula que os contratos de adesão que forem escritos, serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, que permitam sua fácil compreensão pelo consumidor. Outrossim, as cláusulas que limitarem direito do consumidor devem ser redigidas com destaque, a fim de permitir ao consumidor sua imediata e fácil compreensão.

Ocorre que os julgados em análise, ao interpretarem o instrumento contratual ao qual havia aderido o consumidor, não observaram falhas na redação limitativa de direitos, especialmente aquela referente à impossibilidade de cobertura para cirurgias de transplantes. Neste sentido, os eméritos julgadores, preocupados em sanar questão indisponível, vez que se tratava da vida de uma pessoa, que necessitava de realização urgente de transplante, superaram barreira sumular do próprio Superior Tribunal de Justiça. É o caso do enunciado da súmula nº05 desta corte, prevendo que “a simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial”. Observando-se o voto dos julgadores, estes demonstraram a realização de uma interpretação acerca dos ditames do negócio pautado, concluindo-se não se estar diante de termos dúbios ou incertos acerca da restrição do direito do consumidor. Tivesse a aludia súmula sido suscitada e aplicada, a solução do pleito seria pelo não conhecimento dos recursos interpostos. Ao contrário, o que se colheu dos julgamentos foram negativas de provimento com análise do mérito.

Na verdade, a celeuma residia em considerar, ou não, abusiva e geradora de desequilíbrio, a referida cláusula restritiva de cobertura de transplantes. Sob o olhar dos órgãos julgadores mencionados, tal perspectiva não guarda relação com outras definidas como ilegais pelo Superior Tribunal de Justiça, como é a limitação de prazo de internação de paciente (súmula 302 desta corte),[4] bem como a cobertura de doenças-infecto contagiosas, situações que atentariam contra a comutativadade negocial.

Assim, cumprida a informação ao consumidor, nos termos do artigo 54, parágrafos 3º e 4º do diploma consumerista, não há como se ter como abusiva a cláusula em foco. 

Informações Sobre o Autor

Cristiano Heineck Schmitt

Advogado militante, Mestre em Direito pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Pós-graduado pela Escola da Magistratura do Rio Grande do Sul (AJURIS), Professor de Pós-graduação (Especialização em Direito Civil e Especialização em Direito Imobiliário) e Graduação (disciplinas de Teoria Geral das Obrigações, Prática de Recursos Cíveis, Prática de Inventário e Partilha, e Núcleo de Consumidor) junto ao Centro Universitário Universidade Ritter dos Reis, Membro da Comissão Especial de Defesa do Consumidor da OAB/RS, Palestrante convidado do Curso de Especialização em Direto do Consumidor e Direitos Fundamentais da Faculdade de Direito da UFRGS.