Resumo: O artigo situa-se no campo da legislação aplicada à saúde da mulher. Trata-se de uma discussão entre a legislação que apóia a Rede Cegonha e as demais resoluções já existentes neste campo. A metodologia consistiu no levantamento bibliográfico e documental dos principais diplomas legais concernentes ao tema, com foco no conhecimento da recém inaugurada Rede Cegonha, fornecendo base teórica e normativa para a comparação entre os programas. Ao final, foi demonstrado que existem diversos aspectos na nova rede já presentes em normas anteriores, o que demonstram que os programas de saúde da mulher necessitam de uma efetiva implementação e não da criação de novas normas.
Palavras-chave: legislação como assunto, programas governamentais, saúde da mulher.
Abstract: The article is located in the field of legislation on women’s health. This is a discussion between the legislation that supports the “Rede Cegonha” – a government program about health’s woman and other existing resolutions in this field. The methodology consisted of literature review and documentation of the major pieces of legislation concerning the issue, focusing on the knowledge “Rede Cegonha” recently opened, providing theoretical and normative basis for comparison between programs. At the end, it was shown that there are several aspects in the new network already present in previous standards, which show that women’s health programs need an effective implementation and not the creation of new standards.
Keywords: Legislation as Topic, Government Programs, Women’s Health
Sumário: 1. Introdução. 2. Programa de Assistência Integral a Saúde da Mulher (PAISM) e a legislação aplicável ao Sistema Único de Saúde (SUS). 3. Programa de humanização do pré-natal e nascimento (PHPN) 4. Rede cegonha e a Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011 5. Metodologia. 6. Discussão 6.1. O pré-natal e sua regulamentação legal 6.2. Os direitos na hora do parto. 6.3. O direito a atenção integral da saúde da criança. 6.4. O transporte da gestante e componente logístico agora assegurado em lei. 7. Considerações finais. Referências bibliográficas.
1. Introdução
Quando olhamos para o histórico das políticas públicas e legislação para mulheres no Brasil, podemos verificar que a maioria destas tinha como foco a gravidez e seu ciclo. Em 1995, foi criado o Programa de Atenção Integral a Saúde da Mulher (PAISM), que contemplava as necessidades da população feminina, enfocando nas doenças que mais atingem esta faixa e pensando no ciclo gravídico puerperal como parte da vida da mulher, e não sua principal fase (BRASIL, 1985). Desta forma, os olhos dos gestores de políticas públicas e legisladores sobre o tema foram obrigados a pensar nos programas e ações de forma que pudesse abranger a integralidade do indivíduo.
Entretanto, mesmo com este avanço, os questionamentos relacionados à qualidade da assistência continuaram surgindo, especialmente no que dizia respeito à assistência ao pré-natal e parto; já que os indicadores maternos e perinatais continuavam alarmantes.
Com este panorama, o Ministério da Saúde, entendendo que a má assistência provinha da não compreensão dos direitos reprodutivos e a não percepção da mulher como sujeito, criou o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN), (SERRUYA, CECATTI E LAGO, 2004).
Apesar desta iniciativa, ainda existem grandes desafios a serem superados, tanto na qualidade da assistência, mas também em pontos relacionados aos outros aspectos que estão sendo recentemente considerados para a atenção integral à saúde; como os aspectos psicológicos, emocionais e culturais que envolvem a assistência (SERRUYA,CECATTI E LAGO,2004).
Em Junho de 2011, o Governo Federal lançou um novo programa de abrangência nacional, denominado Rede Cegonha, que comporta diversas leis e portarias relacionadas ao parto e nascimento em seu conteúdo (BRASIL, 2011).
Focando nos diplomas jurídicos existentes sobre o tema, buscou-se a análise dos os principais programas relacionados à saúde da mulher em comparação com a nova proposta, indicando mudanças e descompassos legislativos relativos à Rede Cegonha.
Desta forma, buscamos contribuir com a discussão das políticas públicas existentes para a população feminina e conhecimento dos diplomas específicos sobre o tema.
2. Programa de assistência integral a saúde da mulher (paism) e a legislação aplicável ao sistema único de saúde (SUS)
A criação do PAISM em 1983 foi considerada revolucionária por se apresentar contrapondo a lógica de políticas de saúde da mulher anteriores. O ponto chave era descrever uma assistência que considerasse as demandas femininas para além do ponto de vista reprodutivo (CORREA, 1993).
O objetivo é ter um olhar especial para as doenças e demais eventos mais freqüentes ou próprios do universo feminino independente destas incluírem ou não o campo reprodutivo.
“A atenção à mulher deveria ser integral, clínico-ginecológica e educativa, voltada ao aperfeiçoamento do controle pré-natal, do parto e puerpério; à abordagem dos problemas presentes desde a adolescência até a terceira idade; ao controle das doenças transmitidas sexualmente, do câncer cérvico-uterino e mamário e à assistência para concepção e contracepção” (OSIS, 1998).
Em 1984 o Ministério da Saúde (MS), publicou um documento que detalha os dados estatísticos que incentivaram o desenvolvimento do programa, os indicadores que apontam prevalência das doenças relacionadas aos tópicos anteriormente abordados, diretrizes gerais, objetivos e inclusive estratégias de implantação do programa (BRASIL, 1985).
A criação do PAISM e sua proposta de integralização da saúde forneceram a base para o desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS), já que sua previa ações de “educação, preventivas, de diagnóstico, tratamento e recuperação”, e as especificidades da saúde da mulher (BRASIL, 2004).
O SUS é implantado a partir da Constituição de 1988 e pela Lei n° 8080/1990 e pela Lei n°8142/1990, que dispõem “sobre as condições para a promoção,proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviço correspondentes e dá outras providências” e “sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde – SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências”, respectivamente (BRASIL, 2004).
A Política Nacional de Atenção Integral à Mulher, vem em 2004 para complementar este programa, acrescentando discussões sobre a construção de gênero, violência contra a mulher e atenção à saúde da mulher lésbica, permitindo aprimoramento deste (BRASIL, 2004).
Entretanto, do ponto de vista legal, não há uma portaria específica que regulamente o PAISM, sendo talvez este um dos motivos que dificultam a implantação do programa, somado aos problemas políticos relacionados à fase de transição que passava a política brasileira na época de seu desenvolvimento (CORREA, 1993).
Em 1984, o Brasil estava em fase de ditadura militar, a influência de grupos feministas que gerou a criação do PAISM, reivindicando uma política que pudesse assegurar os direitos sexuais e reprodutivos das mulheres (VICTORA et. al.,2011).
3. Programa de humanização do pré-natal e nascimento (PHPN)
Por mais que a criação e implantação do PAISM fossem revolucionárias e permitissem que a atenção à mulher se apresentasse de forma a considerá-las como sujeitos plenos de direitos; estes conceitos precisavam estar inseridos no contexto do parto e nascimento. Por este motivo, foi desenvolvido o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (SERRUYA,CECATTI E LAGO,2004).
Diferente do PAISM, o PHPN possui para sua regulamentação a Portaria N.º 569, de 1º de Junho de 2000; que visa reduzir as altas taxas de morbi-mortalidade materna, perinatal e neonatal do país.
O PHPN possui, de forma geral, os seguintes componentes: Incentivo à Assistência Pré-natal; Organização, Regulação e Investimentos na Assistência Obstétrica e Neonatal e Nova Sistemática de Pagamento da Assistência ao Parto (BRASIL, 2000).
Estes componentes versam sobre o que compreende a assistência humanizada ao pré-natal, parto e nascimento; investimentos previstos para que a estrutura dos locais de atendimento ao parto esteja adequada; desenvolvimento de sistemática de referência e contra-referência; dentre outros pontos, detalhando o que deve ser feito para garantir uma assistência de qualidade nesta fase.
Em 2003 o Ministério da Saúde divulgou uma cartilha sobre o programa, no qual evidencia como importante no programa “ampliar as ações já adotadas pelo Ministério da Saúde na área de atenção à gestante, como os investimentos nas redes estaduais de assistência à gestação de alto risco, o incremento do custeio de procedimentos específicos, e outras ações como o Maternidade Segura, o Projeto de Capacitação de Parteiras Tradicionais, além da destinação de recursos para treinamento e capacitação de profissionais diretamente ligados a esta área de atenção, e a realização de investimentos nas unidades hospitalares integrantes destas redes” e como “objetivo primordial”. Estas ações procuraram:
“Assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério às gestantes e ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania” (BRASIL, 2004).
4. Rede cegonha e a portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011
O ano de 2011 marcou a política brasileira pela posse da primeira presidente mulher, Dilma Rousseff que, ainda no primeiro semestre de seu mandato, lançou oficialmente o novo programa nacional de assistência obstétrica e infantil, que “consiste numa rede de cuidados que visa assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, parto e puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis” (BRASIL, 2011).
O Programa instituído pela Portaria nº 1.459, de Junho de 2011 possui cinco diretrizes:
1. Garantia do acolhimento com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade, ampliação do acesso e melhoria da qualidade do pré-natal;
2. Garantia de vinculação da gestante à unidade de referência e ao transporte seguro;
3. Garantia das boas práticas e segurança na atenção ao parto e nascimento;
4. Garantia da atenção à saúde das crianças de zero a vinte e quatro meses com qualidade e resolutividade; e
5. Garantia de acesso às ações do planejamento reprodutivo.
Tendo em vista essas diretrizes, os principais objetivos da Rede são fomentar a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, nascimento, crescimento e desenvolvimento da criança de zero aos vinte e quatro meses, organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para que tenha garantias de acesso, acolhimento e resolutividade e propostas de redução da mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal.
Para atingir esses objetivos, a Rede organiza-se a partir de quatro componentes: Pré-Natal; Parto e Nascimento; Puerpério e Atenção Integral à Saúde da Criança; e Sistema Logístico, Transporte Sanitário e Regulação.
O programa também prevê a inserção de diversos exames na rotina do pré-natal, bem como o oferecimento de kits específicos para as Unidades Básicas de Saúde, gestantes e parteiras tradicionais.
5. Metodologia
O artigo baseou-se na pesquisa dos principais diplomas legais vigentes sobre o tema. Além disso, contou com o levantamento bibliográfico de diversos artigos científicos, manuais do Ministério da Saúde, que pudessem evidenciar os instrumentos legais das políticas de saúde da mulher e diretrizes destas mesmas políticas, com a finalidade de obter uma comparação entre elas utilizando a base legal que as compõem.
6. Discussão
Tendo como principal ponto a Rede Cegonha, trazemos à discussão os pontos propostos por ela em cada um de seus componentes, em comparação com os programas já existentes.
6.1. O pré-natal e sua regulamentação legal
A atenção pré-natal de qualidade e humanizada é de grande importância para saúde materna, devendo incluir ações de prevenção e promoção da saúde, além de diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que ocorrem neste período (BRASIL, 2005).
Com isso em vista, diversos programas têm tratado desse período com especial atenção, sendo que a Rede Cegonha tem por primeira diretriz melhorar o acesso e qualidade do pré-natal, garantindo o acolhimento e avaliação de risco e vulnerabilidade. Portanto, o componente pré-natal compreende uma série de ações de atenção à saúde, também abordadas por outros programas e leis, como vemos a seguir.
A literatura traz que a captação precoce da gestante para a realização de pré-natal é de tanta importância, que deve ser iniciado antes de 120 dias de gestação (BRASIL, 2005). Esse ponto é observado no protocolo do PHPN, ainda que não seja descrita uma meta. O PHPN estabelece que esse acolhimento deve acontecer neste período.
A realização de um pré-natal cedo é importante para que os exames e seus respectivos resultados sejam dispostos à mãe para indicar um tratamento adequado.
Pela atual legislação do Projeto Rede Cegonha verificamos que diversos exames foram adicionados à lista de rotina em comparação com programas anteriores a ele, como exames de glicemia, VDRL, hematócrito, hemoglobina entre outros.
O Manual de Pré-natal elaborado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2005), bem como o Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério (SÃO PAULO, 2010) recomendam a realização de grande parte dos exames propostas pela rede. Muitos desses exames, bem como o acompanhamento regular da gestante, permitem um diagnóstico de risco bastante fiel e o mais precocemente possível.
A Lei estipula que tanto o programa Rede Cegonha quanto o PHPN devem acolher às intercorrências na gestação com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade e possibilitar o acesso ao pré-natal de alto de risco em tempo oportuno.
A legislação vigente também estipula que o número mínimo de consultas de pré-natal é seis.
Já a Lei nº 11.634, de 27 de dezembro de 2007, irá possibilitar a gestante gestante desde o pré-natal ao local em que será realizado o parto, sendo que a rede oferece apoio às gestantes nos deslocamentos para as consultas de pré-natal e para o local em que será realizado o parto, algo até então inédito em um programa nacional. Programas municipais, como o Mãe Paulistana (São Paulo, 2010), já oferecem esse benefício (BRASIL, 2007).
6.2. Os direitos na hora do parto
A implantação desse componente da Rede Cegonha prevê diversas ações que não são contempladas por outros programas, como a suficiência de leitos obstétricos e neonatais em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e Método Canguru, programa voltado para a humanização na assistência à recem-nascidos de baixo peso, respeitadas as necessidades regionais, ambiência das maternidades orientadas pela Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 36/2008 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), práticas de atenção à saúde baseada em evidências científicas, nos termos do documento da Organização Mundial da Saúde, de 1996: “Boas práticas de atenção ao parto e ao nascimento” e estímulo à implementação de equipes horizontais do cuidado nos serviços de atenção obstétrica e neonatal.
A Rede também compromete os serviços de saúde com uma lei que já está em vigor, a Lei nº 11.108, de 7 de abril de 2005, que versa sobre o direito a acompanhante de escolha da mulher. Contudo, a revisão bibliográfica de Silva et. al. (2011) traz uma discussão sobre o não cumprimento desta, seja pela falta do conhecimento desse direito pelos usuários ou pela força do poder dos profissionais de saúde (BRASIL. 2005).
6.3. O direito a atenção integral da saúde da criança
A atenção à mulher e ao recém-nascido (RN) no pós-parto imediato e nas primeiras semanas após o parto é fundamental para a saúde materna e neonatal (BRASIL, 2005). O puerpério pode ser considerado como o período que se segue ao parto, tendo seu término exato imprevisto, visto que enquanto a mulher amamentar ela ainda sofre modificações em seu corpo decorrente do processo de gestação/parto. Mas podemos dividir, didaticamente, o puerpério em imediato (1 ° ao 10° dia), tardio (11 ° ao 42° dia), e remoto (a partir do 43° dia) (BRASIL, 2001).
Compreendendo esse período, o PHPN preconiza que cada puérpera tenha uma consulta até 42 dias após o nascimento, enquanto a Rede incentiva que haja uma visita domiciliar ainda na primeira semana após a realização do parto e nascimento com busca ativa de crianças vulneráveis. Manuais do Ministério da saúde, como o “Manual Técnico de Pré-natal e Puerpério” (BRASIL, 2005) já traziam essa recomendação, sendo que em recém-nascido classificado como “de risco”, essa visita deveria ser feita nos primeiros três dias de vida. Segundo o mesmo manual, o retorno da mulher e do recém-nascido à unidade de saúde deve acontecer entre sétimo e décimo dia pós-parto.
A Rede incentiva também à implementação de estratégias de comunicação social e programas educativos relacionados à saúde sexual e à saúde reprodutiva e ainda a orientação e oferta de métodos contraceptivos.
A Rede é um programa que procura tratar da criança até 24 meses de vida, enquanto a maioria de seus predecessores investe no recém-nascido até, no máximo, o fim do período neonatal, até 28 dias de vida.
6.4. O transporte da gestante e componente logístico agora assegurado em lei
Uma das diretrizes do PHPN é que a gestante tem o direito de saber e ter assegurado o acesso à maternidade onde terá o parto, entretanto não estabelece estratégias para garantir esse direito. Já a Rede Cegonha prevê a implantação do modelo “Vaga Sempre”, com a elaboração e a implementação do plano de vinculação da gestante ao local de ocorrência do parto.
Quanto à gestante de alto risco, o PHPN espera que cada município garanta o acesso à unidade de referência para atendimento ambulatorial e/ou hospitalar à gestação de alto risco. Já a Rede espera promover, acesso a um transporte seguro para as gestantes, as puérperas e os recém nascidos de alto risco, por meio do Sistema de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU Cegonha, cujas ambulâncias de suporte avançado devem estar devidamente equipadas com incubadoras e ventiladores neonatais.
E para que tudo isso aconteça de fato, a Rede prevê a implantação de sistemas de regulação de leitos obstétricos e neonatais, bem como a regulação de urgências e a regulação ambulatorial (consultas e exames).
7. Considerações finais
Fazendo uma análise comparativa entre a legislação vigente no campo de saúde da mulher e as diretrizes de programas relacionados, a Rede Cegonha se propõe a trazer mais exames e alguns pontos complementam os anteriores. Ele também conta com estratégias para alcançar metas que eram apenas propostas por outros programas, como sistemas de regulação de leitos obstétricos e neonatais e conta, principalmente, com uma verba considerável para promover todas as ações que propõe.
Porém, ele trás novamente diversas ações trazidas pelos seus antecessores, como o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento e o Programa de Atenção Integral a Saúde da Mulher, além de compreender o conteúdo de algumas leis federais.
Sendo assim, fica o questionamento em relação à necessidade do novo programa ou se seria adequada uma complementação ao PHPN, como este é do PAISM.
Diversos programas e leis são criadas com o passar dos anos, cada qual com sua própria promessa de erradicar ou ao menos diminuir os problemas existentes na atenção a saúde, ao invés de assumir o que é efetivo no programa anterior e trabalhar para aprimorá-lo. De fato esses programas não são novos, mas versões atualizadas de programas anteriores.
Vale destacar que o único programa que trata da assistência de forma integral (PAISM) não tem uma portaria ou legislação que lhe dê suporte, enquanto a Rede Cegonha, que ainda não está em funcionamento, possui uma legislação específica.
Ou seja, é necessário refletir na implementação da lei e não só no processo legislativo da mesma.
Coordenadora e Docente do Curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo, mestre e doutora pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, pós-graduada em Administração Hospitalar e Obstetrícia.
Graduado em Obstetrícia pela Escola de Artes, Ciências e Humanidades da USP.
Graduanda do curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo.
Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP), mestre em Direito pela UNISANTOS, MBA em Comércio Internacional pela Universidade de São Paulo (USP) e máster Management Stratégigue et Génie des Organisations – CAEE Internacional Manager pela Universidade em Grenoble, França. Docente da Faculdade de Ciências de Guarulhos e FAPPES.
Livre-docente do Departamento de Saúde Materno-infantil na Faculdade de Saúde Pública da USP. Doutora e Mestre pela USP.
Docente do Curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (USP). Doutora e Mestre pela Universidade de São Paulo
Mestre pela Universidade de São Paulo, especialista de nível superior do Curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da USP.
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