O reflexo das desigualdades sociais no atendimento básico do serviço de saúde do SUS

Resumo: Este artigo se propõe a discutir as desigualdades sociais frente ao atendimento do sistema único de saúde – SUS, observando-o, sob o viés constitucional e legal, para fins de delinear sua extensão, bem como o modo que se efetiva as políticas públicas de saúde em nosso país, haja vista a complexidade dos diferentes grupos sócias pertencentes à nossa sociedade.

Palavras – chave: Direito à saúde. Sistema único de saúde. Desigualdade social.

Sumário: 1. Introdução. 2. O sus no plano ideal. 3. As desigualdades sociais em saúde. 4. Conclusão. 5. Referências

1. INTRODUÇÃO

A saúde pública é questão de relevância social e vem sendo tratada de diversas formas, na Inglaterra e na Espanha o tema é tratado segundo o modelo Beveridge, no qual o estado se encarrega de prover serviços de saúde em troca do pagamento de impostos, além do modelo Bismarck da Alemanha e da Áustria, no qual o estado obriga os cidadãos a comprarem um seguro privado obrigatório e altamente regulado, já o sistema norte-americano, embora não siga os ditames europeus, não está totalmente livre da atuação estatal, embora boa parte desse serviço seja terceirizado.

Para BARATA (2009, p. 12):

“A discussão em torno das desigualdades sociais em saúde colocou a questão do direito à saúde na pauta política em todo o mundo. Diferentes populações atribuem maior ou menor importância ao direito à saúde como um direito humano fundamental. Como posições polares, podemos apontar, de um lado, o comportamento político da maioria dos dirigentes de países europeus, que cada vez mais concedem importância à redução das desigualdades sociais em saúde, considerando que os sistemas nacionais de saúde e outras políticas sociais devem ter como principal objetivo o alcance da equidade. De outro lado, os governos norte-americanos não consideram que esta seja uma questão relevante para o Estado. Na perspectiva deles, o direito à saúde é algo intrinsecamente relacionado com as capacidades individuais, estilos de comportamento e possibilidade de pagar pelos serviços apropriados”.

No Brasil o serviço de saúde é delineado pelo setor público, personificado no Sistema Único de Saúde, além do setor privado, evidenciado através de atendimentos diretos em clínicas e hospitais particulares e, também, pelo setor de seguros privados, no qual são empresas que terceirizam o serviço médico e este é prestado mediante retribuição mensal de taxas a estas empresas.

A Constituição Federal de 1988[1] assegura em seu art. 196 que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Embora nos pareça que a questão da saúde foi resolvida constitucionalmente em nosso país, haja vista a preconização do acesso universal e igualitário, ainda se verificam alguns desarranjos em nosso sistema, sobretudo em face da cobertura do atendimento desse serviço frente às desigualdades sociais.

2. O SUS NO PLANO IDEAL

Idealizado na 8ª Conferência Nacional de Saúde, criado pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pela Lei Orgânica da Saúde de 1990, com a finalidade de alterar a situação de desigualdade na assistência à Saúde da população, tornando obrigatório o atendimento público a qualquer cidadão, sendo vedada, para atendimento, a cobrança de qualquer valor remuneratório sob qualquer pretexto.

A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) tem sido analisada como a maior política de inclusão social no País inserida sob o novo regime democrático. (CUNHA; SANTOS; SILVA; ROSA, 2010).

É notório os avanços trazidos pela Constituição Federal de 1988, comumente chamada de constituição cidadã, principalmente no âmbito dos direitos fundamentais, dos quais os direitos sociais são espécie, considerados pela doutrina como direitos de segunda geração[2], direcionados a uma ação positiva do Estado, também conhecidos por direitos fundamentais programáticos, ou seja, as metas que o Estado deve alcançar, dentre os quais se insere o direito fundamental à saúde.

Além do mais, foi promulgada a Lei Orgânica da Saúde nº 8.080/1990, que tratou de unir os órgãos do SUDS e INAMPS, formando, assim, o atual Sistema Único de Saúde (SUS), cujos princípios eram estabelecidos na lei baseada no artigo 198 da Constituição Federal de 1988, colocando a saúde como sendo um direito de todos e dever do Estado provê-la, assim como manter a população sadia (NORONHA, LIMA & MACHADO, 2009).

 Ao tratar do processo de implementação do direito social à saúde, BARATA (2009, p. 12) assevera:

“Aqui no Brasil, ao aprovar o capítulo sobre a saúde na Constituição Federal de 1988, a população, por meio de seus representantes no Congresso, decidiu que a saúde é um direito de todos e que deve ser garantido mediante ações de política pública. Fez ainda mais do que isso, definiu a saúde através de um conceito amplo, que inclui os seus principais determinantes e apontou em linhas gerais os princípios que o sistema nacional de saúde deveria ter: universalidade, integralidade e equidade.”

Nosso país, ao assegurar o direito à saúde como um direito fundamental, incorporou uma responsabilidade política e social, dessa forma, tornou-se um agente garantidor dessas políticas públicas, o que implica na concretização de políticas   econômicas e sociais que tenham como finalidade a melhoria das condições de vida e saúde dos diferentes grupos da sociedade.

Ademais, utilizou-se dos pilares da universalidade, equidade e integralidade, para fins de implementação desse direito social, pois bem, os dois primeiros remontam a ideia de igualdade, nesse sentido o serviço público de saúde deve ser prestado a todos indiscriminadamente, sem considerar as diferenças existentes nas classes sociais. Segundo (PAIM; SILVA, 2010) na Constituição, integralidade aparece como uma diretriz para a organização do SUS, ao lado da descentralização e da participação da comunidade.

Diz ainda:

“No caso do cuidado integral, a pessoa é compreendida na sua totalidade, considerando os aspectos biológicos, psicológicos e socioculturais. Assim, a assistência médica integral, mesmo na dimensão individual, apresenta um caráter completo, valorizando as interações entre os sujeitos e a construção de vínculos na atenção entre os usuários do cuidado e os cuidadores”.

Desse modo, no plano constitucional e legal, verificamos consideráveis avanços em nosso sistema de saúde pública, ocorre que, o direito em si necessita da constatação de sua adequação ao plano social, na medida que aquele evolui em consonância com o desenvolvimento social. Assim, necessário é a averiguação da adequação do direito posto face à sociedade que se insere.

3.  AS DESIGUALDADES SOCIAIS EM SAÚDE

A influência das desigualdades sociais sobre a saúde é tema de grande complexidade, uma vez que envolve diferentes vetores, que somente conjugados são capazes de explicar esse fenômeno, dentre os quais se destacam as questões de classe social, riqueza,  raça, gênero e etnia, bem como fatores ambientais e sociológicos, pois nem sempre os países com maior PIB per capita são os que possuem mais isonomia na prestação de serviços relacionados à saúde.

Dados do Ministério da Saúde (2006) indicam que a questão da desigualdade em saúde no Brasil é delineada mediante o aspecto regional, étnico, de gênero e econômico:

“O Nordeste é a região com menor expectativa de vida, cinco anos a menos do que na região Sul. A diferença de IDH entre negros e brancos chega a ser 16%, sendo a educação a dimensão responsável pela maior diferença — a população negra possui menor escolaridade. Em 2005, 5% da população com 15 anos ou mais dos estados de São Paulo, Rio Grande do Sul e Rio de Janeiro era analfabeta funcional. No Nordeste e Norte as proporções são ainda maiores, chegando a 30% no estado de Alagoas. Além disso, as maiores taxas de analfabetismo concentram-se nos pequenos municípios (até 100 mil habitantes).”

Em todas as sociedades, as situações de risco, os comportamentos relacionados à saúde e ao estado de saúde físico e mental tendem a variar entre os grupos sociais. Observa-se um gradiente entre as posições sócias e os efeitos sobre a saúde. (BARATA, 2009, p. 13).

Para BATISTA, SCHRAMM, (2005):

“É bem conhecida a associação entre pobreza e outros elementos promotores de sofrimento e opressão, tais como (1) doença, (2) maiores índices de analfabetismo, (3) violência, (4) saneamento básico precário, (5) maior dificuldade de acesso a serviços de saúde em todos os níveis de atenção — os quais, quando utilizados, geralmente são de pior qualidade, albergando profissionais que possuem pior capacitação ou estão mais desmotivados (baixos salários, precarização do trabalho…) — (6) desemprego e (7) alimentação de baixa qualidade, somente para citar alguns. Todos estes fatores acabam por perpetuar tal ciclo e a condição de exclusão social de muitas pessoas.”

Algumas teorias tentam explicar a relação desse processo desencadeador da saúde-doença, a teoria estruturalista leva em consideração a estrutura econômica da sociedade, de modo que a riqueza de um país é o principal fator determinante para o estado da saúde, no entanto, evidenciou-se que nem sempre os países mais ricos possuem os melhores números em saúde. Essa Teoria é capaz de explicar grande parte das desigualdades, mas tropeça diante do paradoxo de que nem sempre a riqueza de um país vem acompanhada de melhor nível de saúde, principalmente nos países cujas populações tem as suas necessidades básicas atendidas. (BARATA, 2009, p. 16).

Já a teoria psicossocial descarta a riqueza como fonte de saúde, pois nas sociedades que suprem às necessidades básicas da população, o que interessa são desvantagens sociais, porventura existentes, já que são desencadeadoras de estresse e, consequentemente, de doença. Quanto a teoria da determinação social do processo de saúde-doença, a posição de classe social é fator determinante do estado de saúde, pois se é traçada sob a ótica da inclusão e/ou exclusão social como balizadores desse processo, ou seja, quanto mais incluído for o indivíduo, maior será o seu acesso às políticas de saúde. Por fim, a teoria ecossocial considera o biológico, o social e o psíquico como gradientes indissociáveis do processo de saúde.

De fato, a posição social possui reflexos indiscutíveis na saúde, Barata (2009. P. 26) exemplificou para melhor entendimento dos impactos das classes sociais em saúde dados de estudo realizado por pesquisadores do Departamento de Medicina Social da USP – Ribeirão Preto/São Paulo (…) "O objetivo da investigação era identificar fatores de risco para o baixo peso ao nascer. A incidência de baixo peso foi 1,8 vezes maior em filhos de mães fumantes e 2,4 vezes maior em filhos de mães pobre. Assim, podemos perceber que a pobreza ainda é mais prejudicial quando relacionada ao baixo peso ao nascer, do que o ato de fumar, o que denota que as mães fumantes e de classe mais abastada possuem melhores condições de nutrição do que as mães pobres e não fumantes.

Deste modo, as desigualdades em saúde têm sido evidenciadas entre grupos sociais com diferentes condições socioeconômicas, étnicas, idade, gênero e território; e como consequência vêm gerando um excedente de danos que afetam principalmente os grupos sociais mais vulneráveis: mortalidade precoce, sobrecarga de procedimentos médicos, ampliação de demandas por serviços sociais e redução da possibilidade de ascensão social (OMS, 2002).

Portanto, a disponibilidade dos serviços de saúde pública por si só não é capaz de assegurar o tratamento igualitário aos diferentes grupos sociais, medidos sob suas intensas complexidades, de modo que a própria participação da sociedade na conjuntura desses serviços facilita sua adequação, na medida em que os anseios sociais são evidenciados. Ainda o controle social, foi assegurado pela Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, mantendo a perspectiva de participação social na gestão do SUS e consequentemente, conquista dos cidadãos, que passaram a ocupar espaços estratégicos a partir de dentro dos aparelhos do Estado (CUNHA; SANTOS; SILVA; ROSA, 2010).

O controle social foi estabelecido sob duas vertentes, a saber: as Conferências e os Conselhos de Saúde, devendo a comunidade, por meio de seus representantes, opinar, definir, acompanhar a execução e fiscalizar as ações de saúde nas três esferas de governo: federal, estadual e municipal. Dessa forma, a sociedade passa do patamar se usuária do serviço para também exercer a função de gestora, o que denota um acerto do legislador ordinário pátrio, uma vez que o complexo processo de gestão de saúde deve ser analisado mediante as mais diversas óticas, estejam elas no plano vertical, no qual o Estado faz o seu papel de concretizador de políticas públicas de saúde, ou no plano horizontal, no qual os usuários deste serviço participam da sua gestão.

Nesse sentido, BARACHO (2013):

“Reduzir as desigualdades sociais diminuindo seus impactos na saúde coletiva é uma necessidade e um grande desafio que devem ser enfrentados por todos os brasileiros. Além da responsabilidade do Estado em pensar, articular e promover estratégias para diminuir as iniquidades, o envolvimento da população assume um papel insubstituível no sucesso deste processo.  Ao funcionar como instrumento de controle e intervenção social, a participação da sociedade é uma forma de garantia e de fortalecimento da cidadania e da democracia. Através desta ferramenta e do entendimento de organização social, a comunidade se aproxima dos debates públicos, elabora novas ideias, define demandas, participa do processo de decisões, fiscaliza ações, controla a aplicação das políticas públicas e integra os diálogos sobre os temas mais relevantes para mudança da realidade desigual do País.”

A participação social no processo de saúde possibilita a redução do peso das desigualdades sociais, pois aliada ao Estado, a sociedade civil fortalece a cidadania e a democracia dessa gestão, sendo, portanto, um relevante instrumento de alcance da equidade, primado do nosso sistema universal de saúde.

4. CONCLUSÃO

O primeiro passo para o enfrentamento das desigualdades sociais em saúde no Brasil é compreender que elas existem, e identificar os modos pelos quais estas se materializam, além de reconhecer o direito à saúde como um direito social e, portanto, universal, devendo ser ofertado de forma igualitária aos diferentes grupos sociais, todos abarcados pelo manto da proteção integral desse direito inato e fundamental.