As interrupções e as revisões dos contratos de saúde e os direitos do consumidor

Resumo: Sabe-se que a assistência à saúde é um direito fundamental, mas, ao lado do Estado, no cumprimento do dever de prestar a saúde, estão as operadoras de planos de saúde. Por questões ligadas à sobrevivência humana, portanto, não se pode prescindir da relação contratual de consumo, que se perfaz entre o fornecedor de assistência à saúde e o consumidor, devendo, nesse negócio, imperar o dever de informação, da boa-fé e da transparência. Assim, o artigo propõe que os contratos de plano de saúde, quando levados à apreciação do Poder Judiciário, sejam (re)avaliados com cautela, a fim de recompor o equilíbrio na relação contratual entre as partes.

Palavras-chave: plano de saúde; contrato; revisão.

Sumário: 1 Introdução; 2 Ilegalidades da alteração contratual; 3 A violação dos princípios da boa-fé e da transparência nos contratos de saúde; 4 Os danos materiais e os danos morais suportados pelo consumidor; 5 Considerações finais; Referências.

1 INTRODUÇÃO

Sabe-se que a Constituição assegura direitos fundamentais à pessoa humana, mas, também, assegura deveres fundamentais. É, assim, justificável o vínculo entre direitos e deveres fundamentais, pois o direito de um indivíduo leva ao aparecimento de, pelo menos, um dever para os demais, seja o de não impedir a implementação do direito ou, até mesmo, o de promovê-lo (PEDRA, 2013, p. 287).

A sociedade contemporânea precisa compreender que um Estado não é concebido apenas de direitos. A Constituição da República Federativa do Brasil não apresenta apenas normas que conferem direitos, mas apresenta diversos deveres dos sujeitos como membros do Estado (DUQUE e PEDRA, 2012, p. 164).

O plano de saúde hoje é uma necessidade básica de toda a pessoa humana que não consegue contar com os serviços de saúde oferecidos pelo Poder Público. Acontece que se vive um caos nesse cenário contratual, pois, uma vez escolhida a operadora de saúde, o consumidor não tem qualquer ingerência sobre o objeto contratual pactuado.

Para agravar a situação, após a contratação, surpresas podem surgir e estas colocarão o consumidor em extrema desvantagem e onerosidade. Quais são as ilegalidades praticadas pelas operadoras de saúde? Quais direitos terão os consumidores? Essas são as respostas que o presente artigo pretende alcançar.

Para isso, o estudo buscará compreender, num primeiro momento, quais são as ilegalidades, no que tange às questões ligadas à alteração contratual. Num segundo momento, busca-se avaliar a violação dos princípios da boa-fé e da transparência nos contratos de saúde. Por fim, serão compreendidos os danos materiais e os danos morais suportados pelo consumidor.

2 ILEGALIDADES DA ALTERAÇÃO CONTRATUAL

As operadoras de planos de saúde, unilateralmente, praticam uma série de condutas ilegais consistentes na negativa de cobertura, procedimentos, exames e internação, reajustes abusivos nos planos de saúde decorrentes de mudança de faixa etária, bem como, mudanças contratuais diversas que fragilizam o consumidor. Para piorar, praticam as operadoras variadas ilegalidades quando desejam promover a extinção dos contratos com os usuários dos planos, ou, ainda, quando desejam promover alterações contratuais.

Por exemplo, no caso de negativa de cobertura de órtese e prótese os consumidores podem exigir ao plano que seja fornecido, nos exatos moldes, o medicamento e/ou tratamento indicados pelo médico, para que seja viabilizada a cirurgia, bem como invocar a nulidade das cláusulas que excluem a cobertura, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Em se tratando de negativa de procedimentos, exames e internação, os consumidores devem exigir, por escrito, a justificativa da recusa, sendo que as operadoras do plano estão obrigadas, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, a informar, de modo claro e detalhado ao usuário, em respeito ao artigo 2º da Resolução Normativa número 319 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) o fundamento da recusa. Além disso, o usuário pode ingressar com ação judicial pleiteando os danos que lhes foram causados.

No que tange à adaptação dos contratos de planos de saúde, já é pacífico o entendimento na doutrina e na jurisprudência, que é facultativa a mudança de planos aos consumidores, como pode ser visto na Lei 9.656/98[1].

Observa-se, portanto, que a opção de alteração cabe ao consumidor, sendo que a operadora não pode efetuar tal procedimento, unilateralmente, vez que, do contrário, estaria coagindo o associado a aderir novo negócio, em regra, por um custo muito mais elevado.

Dessa forma, olvidando-se do seu próprio dever de informar, a operadora de saúde sem prestar esclarecimentos efetivos sobre a sua fórmula de reajuste para as prestações que se avizinham, ousa constranger o consumidor a alterar seu contrato e se submeter a onerosas prestações, em flagrante violação ao artigo 16, incisos I e XI, da Lei nº 9656/98[2].

Por meio dessa legislação, a ANS reiterou a facultatividade da alteração do contrato por adaptação ou migração, bem como estabeleceu, em seu artigo 8º, parágrafo 2o, que, o ajuste da adaptação a ser aplicado sobre a contraprestação pecuniária não pode exceder a 20,59% (vinte virgula cinquenta e nove por cento).

Conclui-se, então, que o aumento na contraprestação do consumidor efetuado pelas operadoras é ilegal, seja porque se deu de forma arbitrária e sem respaldo na lei, seja porque, ainda que se proveniente de adaptação do contrato, teria ultrapassado em muito o limite estabelecido pela própria ANS.  

De outra forma, também não merece razão, no caso dos idosos, a operadora promover a alteração, exclusivamente, com base na mudança de faixa etária, pois, mais uma vez, trata-se de atitude contrária à lei, nesse caso, ao Estatuto do Idoso, a saber:

“Art. 15.  A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E.

Parágrafo único.  É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, há mais de dez anos.”

Em primeiro lugar, não é possível o reajuste para os que possuem idade igual ou maior que sessenta anos. Da mesma forma, não é razoável o reajuste por mudança de faixa etária para os que possuírem 10 (dez) anos ou superior a 10 (dez) anos de permanência no plano de saúde, conforme previsão no artigo 15, parágrafo único, da Lei nº 9.656/98.

Em segundo lugar, se no contrato não há qualquer previsão de percentual de reajuste incidente nas respectivas faixas etárias, infringe-se a norma contida no artigo 16, inciso XI, da Lei nº 9.656/98. No entanto, ainda que houvesse, pela regra do parágrafo único, do artigo 15, reajuste para a faixa etária acima de 59 ou mais anos, tal procedimento seria ilegal em razão da idade.

Como, então, proceder à alteração do contrato com a justificativa de adaptá-lo à lei 9.656/98 e, ao mesmo tempo, violar essa mesma lei, no que tange à vedação do reajuste, como ocorre junto aos consumidores maiores de 60 (sessenta) anos de idade? Trata-se, no mínimo, de má-fé das operadoras de plano de saúde que, por qualquer meio, tentam beneficiar-se às custas do consumidor, seja através da imposição de uma alteração contratual, seja através de reajustes indevidos nas contraprestações desta.

3. A VIOLAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ E DA TRANSPARÊNCIA NOS CONTRATOS DE SAÚDE

Os princípios da boa-fé e da transparência devem permear os contratos de assistência à saúde, desde a fase da pré-contratação pelo usuário do plano. Consoante a lição de Guilherme Fernandes Neto (2012, p. 106), tem-se que a boa-fé deve imperar também na informação, a saber:

“A boa-fé na informação, por exemplo, implica que o fornecedor seja preciso, claro, especificando de forma correta a quantidade, características, composição, qualidade, preço e riscos que porventura apresente o produto. Se assim não o fez, deixou de cumprir com o mandamento esculpido no art. 6º, III, do CDC, e a omissão não o socorrerá para, v.g., deixar de cumprir a oferta, alegando tratar-se de informação imprecisa”.

Em recente decisão divulgada no site do Tribunal de Justiça de São Paulo[3], entendeu-se que a operadora deve promover a continuidade dos serviços do plano de saúde, sem qualquer cobrança para a usuária grávida até a realização do parto. Isto porque a operadora de plano de saúde suspendeu o contrato, de modo a alegar que a cobertura dos serviços para a grávida era até os 20 (vinte) anos.

Nesse caso apresentado, considerando que a operadora foi omissa quanto ao seu dever de informar à usuária, deve ser declarada a abusividade da referida cláusula de limitação da faixa etária e, consequentemente, fornecer os procedimentos relativos ao parto, sob pena de violação aos princípios da boa-fé e da transparência. Assim, a boa-fé do consumidor está, amplamente, caracterizada por parte da gestante, contudo, o mesmo não se pode falar quanto à atitude da operadora do plano.

Alguns contratos de saúde não dispõem sobre o valor do reajuste pela mudança das “faixas etárias” causando ao contrato omissão e violando o princípio da transparência máxima contido no Código de Defesa do Consumidor.

O consumidor não é informado de forma clara e precisa das condições contratuais, em especial, do reajuste pela mudança de “faixa etária”, pois não há a previsão do percentual ou valor a ser utilizado nesta hipótese de reajuste.

Neste contexto, o princípio da transparência, que assegura ao consumidor a plena ciência da exata extensão das obrigações assumidas perante o fornecedor, deve nortear esta relação contratual, sob pena de colocar o usuário do plano de saúde em desvantagem exagerada frente à operadora.

Na verdade, a operadora do plano ao impor o valor da nova mensalidade sem que o consumidor receba os esclarecimentos necessários da forma pela qual se chegou aos valores, desrespeita os princípios básicos da transparência e confiança, que necessariamente devem permear as relações de consumo[4].

Assim, deve o fornecedor transmitir, efetivamente, ao consumidor todas as informações indispensáveis à decisão de consumir ou não o produto ou serviço, de maneira clara, correta e precisa, pois o dever de informar está direcionado à conduta de transparência e de esclarecimento quanto aos dados, objeto e características do contrato (BUENO DE GODOY, 2009, p. 80).

Em outras palavras, é necessário maior transparência e lealdade ao informar e oportunizar a informação do consumidor sobre o regime (e coberturas) de seu plano ou seguro de saúde. Não há mais como denominar um plano de saúde de "plano integral de saúde" e excluir de sua cobertura a maioria das doenças (MARQUES, 2002, p. 264).

Dispondo a respeito do princípio da transparência nas relações de consumo, Fábio Ulhoa Coelho (1996, p. 97) esclarece que:

“De acordo com o princípio da transparência, não basta ao empresário abster-se de falsear a verdade, deve ele transmitir ao consumidor em potencial todas as informações indispensáveis à decisão de consumir ou não o fornecimento.”

O Tribunal de Justiça do Espírito Santo já enfrentou a questão em sede de Ação Civil Pública, in verbis:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO CIVIL PÚBLICA – LIMINAR DEFERIDA – MANUTENÇÃO DA ABSTENÇÃO DE REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA – IDOSO – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – ESTATUTO DO IDOSO – PRINCÍPIOS CONTRATUAIS  – ASPECTO SOCIAL – AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO – 1. A questão cinge-se, apenas, em primeiro plano, na verificação da possibilidade ou não do reajuste por faixa etária para os contratos dirigidos pela agravante e o sopesamento da alegada lesão grave e de difícil reparação em contrapartida ao direito à continuidade da prestação de serviço, sem tal reajuste. 2. Os contratos firmados pela agravante tem seu conteúdo e forma regido pelo Código de Defesa do Consumidor e pelo estatuto do idoso. 3. Ademais, é inequívoca que a situação ora apresentada se coaduna com as situações lançadas na doutrina e na jurisprudência a autorizar uma aplicação dos princípios contratuais da nova ordenança civil, considerando-se a natureza do contrato, seu conteúdo e as circunstâncias peculiares do caso. 4. Por expressa disposição legal é vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. 5. A incidência da lei é clara aos contratos de trato sucessivo quando de sua entrada em vigor, mesmo nos contratos firmados anteriormente à vigência do Estatuto. 6. A decisão está em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (Resp. 989.380⁄RN). 7. O interesse social que subjaz do Estatuto do Idoso, exige sua incidência aos contratos de trato sucessivo, assim considerados os planos de saúde, ainda que firmados anteriormente à vigência do Estatuto Protetivo (AgRg no Resp. 707.286⁄RJ) 8. Decisão do Magistrado de piso que merece ser mantida 9. Agravo a que se nega provimento. Unânime”. (TJES, Agravo de Instrumento 24099170722, Relator Carlos Henrique Rios do Amaral, Primeira Câmara Cível, Publicado em 03/09/2010).

Segue também decisão do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ALTERAÇÃO UNILATERAL DO CONTRATO. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. CDC. BOA-FÉ OBJETIVA. 1. A operadora do plano de saúde está obrigada ao cumprimento de uma boa-fé qualificada, ou seja, uma boa-fé que pressupõe os deveres de informação, cooperação e cuidado com o consumidor/segurado. 2. No caso, a empresa de saúde realizou a alteração contratual sem a participação do consumidor, por isso é nula a modificação que determinou que a assistência médico hospitalar fosse prestada apenas por estabelecimento credenciado ou, caso o consumidor escolhesse hospital não credenciado, que o ressarcimento das despesas estaria limitado à determinada tabela. Violação dos arts. 46 e 51, IV e § 1º do CDC. 3. Por esse motivo, prejudicadas as demais questões propostas no especial. 4. Recurso especial provido.” (STJ. REsp 418.572/SP, Rel. Ministro  Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, Julgado em 10/03/2009).

Neste contexto, a operadora do plano deve responder, objetivamente, pelos danos causados ao consumidor.

4 OS DANOS MATERIAIS E OS DANOS MORAIS SUPORTADOS PELO CONSUMIDOR

Como enfatizado, quando o aumento da mensalidade é feito pela operadora de forma divorciada do que prevê o contrato de plano de saúde e a majoração decorre, exclusivamente, em razão da mudança de faixa etária, está-se diante de uma prática abusiva e ilícita.

Neste contexto, o consumidor está amparado pelo artigo 42, parágrafo único do Código de Defesa do Consumidor, o que significa que tem direito ao ressarcimento na forma em dobro, acrescido de juros legais e correção monetária. Portanto, o ressarcimento pode ser requerido pelo usuário, na ação judicial competente, em dobro do valor cobrado a mais pela operadora do plano de saúde[5].

É notório que o consumidor sofre dano moral, em razão de ter que pagar uma quantia elevada em pecúnia, para continuar com o plano de saúde, e a fim de evitar que a assistência à saúde não seja suspensa, especialmente, considerando o fato de o usuário sofrer com a possibilidade de não utilização dos serviços médicos.

Dessa maneira, deve ser reputado como dano moral, a dor, o vexame, sofrimento ou humilhação que, “fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar” (CAVALIERI FILHO, 2008, p. 83).

Nessa esteira, Carlos Alberto Bittar (2000, p. 15) assevera-se que:

“Danos morais são lesões sofridas pelas pessoas, físicas ou jurídicas, em certos aspectos de sua personalidade, em razão de investidas injustas de outrem. São aqueles que atingem a moralidade e a afetividade da pessoa, causando-lhe constrangimentos, vexames, dores, enfim, sentimentos e sensações negativas. Contrapõem-se aos danos denominados materiais, que são prejuízos suportados no âmbito patrimonial do lesado.”

Em total consonância com o entendimento da configuração do dano moral em casos como esse em tela, o Superior Tribunal de Justiça proferiu o seguinte julgado:

“PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA DA COBERTURA. MAJORAÇÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. DESCABIMENTO. ÔNUS SUCUMBENCIAIS. OMISSÃO NÃO CARACTERIZADA. CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA. NECESSIDADE DE SUPRIMENTO DO JULGADO. I – A pretensão de ampliar a condenação por danos morais, a pretexto de não terem sido consideradas as circunstâncias pessoais da autora, bem como a situação econômica da ré, apresenta contornos de infringência do julgado, o que, como regra, não se admite por intermédio dos Embargos de Declaração. II – Tendo sido carreadas à ré as custas e os honorários advocatícios, não há que se falar em omissão do julgado, no que se refere à fixação dos ônus sucumbenciais. III – A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento" (Súmula STJ/362). IV – Tratando-se de responsabilidade contratual, incidem os juros moratórios a conta da citação. EDcl no AgRg nos EDcl no Recurso Especial Nº 1.096.560 – SC (2008/0219183-5) Ministro Sidnei Beneti.”

Em razão disso, a operadora do plano de saúde viola não apenas os ditames contratuais, mas ainda causa lesão à esfera psicológica do consumidor, merecendo por tais fatos uma justa indenização e, em caráter pedagógico, para que haja desestímulo às práticas ilícitas e abusivas cometidas contra os usuários do plano.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Como restou demonstrado, as operadoras de plano de saúde praticam uma série de ilegalidades contratuais, de modo a imputar ao usuário o risco da atividade contratada, violando, assim, o direito fundamental à saúde do consumidor pelo não exercício adequado do dever fundamental de observância à informação, quanto às mudanças contratuais, ao usuário do plano.

Defende-se que falar em efetividade de direitos, especialmente aqueles voltados à saúde, requer um olhar atento aos deveres fundamentais, porque estes possuem o relevante papel de proteger e promover aqueles; alguns direitos dependem diretamente dos deveres, por outro lado, outros dependem indiretamente (PEDRA, 2013b, p. 284).

Deve, assim, o fornecedor transmitir, efetivamente, ao consumidor todas as informações indispensáveis à decisão de consumir ou não o produto ou serviço, de maneira clara, correta e precisa, pois o dever de informar está direcionado à conduta de transparência e de esclarecimento quanto aos dados, objeto e características do próprio negócio firmado, sendo que tal ônus deve ser compreendido como um verdadeiro dever fundamental.