Transfusão de sangue – liberdade de consciência versus responsabilidade médica

Milhares e milhares de pessoas crêem ser o sangue algo muito valioso, consagrando-o, alguns por motivos religiosos e outros por motivos quaisquer.

Muitas destas pessoas mesmo quando encontram sua vida em risco tendo a transfusão de sangue como meio de salvá-la, repudiam-na acreditando (aqueles que o faz por motivos religiosos) que desta forma estariam manchando sua relação com o Todo Poderoso (Jeová Deus). Esta recusa do sangue ocorre desde os primitivos cristãos. Sua fé é muito mais forte do que a vontade de viver. Mas dizem que esta forma de pensar é equivocada, pois é a vontade de viver para sempre que os fazem abster-se do uso do sangue em qualquer situação.

É neste contexto que iremos apontar as divergências existentes entre a Liberdade Religiosa, uma garantia Constitucional e a responsabilidade Médica de acordo com nosso Código Civil e leis especiais.

INTRODUÇÃO

Desde o surgimento do homem, procuramos todas as formas e meios possíveis para vivermos para sempre. O livro de Gênesis encontrado na Bíblia Sagrada diz que O TODO PODEROSO (Jeová Deus) criou o homem com o pro propósito de povoar a terra e cuidar dela por tempo indefinido. Com o inicio do pecado na terra o qual se deu pela desobediência do primeiro homem Adão, O Todo Poderoso (Jeová Deus) resolveu extinguir a vida eterna dada aos humanos e fazendo com que sentissem dor, sangrassem, adoecessem, sofressem, trabalhassem para prover seu sustento, dentre outros castigos relatados na Bíblia Sagrado o que vem ocorrendo até os dias atuais.

O homem por nascer com a perspectiva da vida eterna nunca se conformou em ter que se entregar à morte e por isso cuidou de procurar meios que pudessem trazer tal longevidade.

Na idade Média[1] Luis XII, da França, ordenou que sacrificassem um jovem para que se banhasse em seu sangue achando que desta forma estaria prolongando sua vida já avançada. Este ato tornou-se freqüente na idade média. Para alguns na Antiguidade, o sangue era importante para a alma. Muitos acreditavam que os mortos poderiam ressurgir se fosse dado sangue ao falecido. Na linha dos guerreiros, acreditavam que tomando o sangue de seus inimigos, os quais morreram com bravura, tornar-se-iam mais corajosos, fortes e inteligentes.

Como vemos a utilização já era conhecida desde os mais antigos, para muitos, aproveitável e para outros totalmente proibidos o seu consumo. Hoje com o avanço da medicina, a transfusão de sangue foi melhorada para que pudesse salvar vidas. O verdadeiro inicio da transfusão de sangue deu-se no ano de 1628 por Harvey pela sua obra “Os movimentos do Coração e do Sangue” a qual corporizou a descoberta da Circulação Sangüínea, onde foi denominado para tal o nome “Cirurgia Infusória”, que logo após ficou conhecido como “Cirurgia Transfusória” e como hoje conhecemos.

O inicio deste estudo era elaborado através de testes com animais, onde eram inseridos em sua corrente sangüínea diversos tipos de substâncias químicas como açúcar, vinagre, ópio, estes não tinham o efeito de morte imediata como tinha o azeite, alúmen e outros componentes químicos.

No período de 1656 a 1666, Bayle e Clarke, injetavam outros tipos de componentes como: açafrão, antinômico, suspensões de goma arábica, mas desta vez não feitos em animais, mas sim em homens que eram condenados a morte. Outros afirmam que a verdadeira concepção teórica da transfusão de sangue fora atribuída ao monge Beneditino D. Robert de Gabets, de Metz. Haveria ele apresentado em 1658 uma exposição pública sobre a transfusão de sangue.

Em um dos casos em estudo pelos cientistas médicos, após a primeira transfusão de sangue notou-se no doente o alívio do sofrimento. Mas após a segunda transfusão, houve alguns distúrbios que foram causados pela transfusão de sangue, como, braço quente, pulso alterado, dores nos rins e mal estar e já no dia seguinte sua urina estava escura. Insistiram nas transfusões alegando melhoria, mas morreu na mesma noite. E daí em diante, outros casos similares apareceram.

No ano de 1664, a Academia das Ciências determinou a hostilidade da transfusão de sangue. Naquela época, a condenação dar-se-ia pelo grande número de acidentes decorrentes de transfusões de sangue, e hoje, devido nosso avanço tecnológico, sabemos que a causa de tais reações á transfusão ocorriam devido à formação dos anticorpos que combatem o sangue estranho e também por causa de infecções bacteriológicas.

Mas, milhares e milhares de pessoas crêem ser o sangue algo mais valioso e que deve ser respeitado. Muitas destas pessoas mesmo quando encontram sua vida em risco tendo a transfusão como meio de salvá-la, repudiam-na acreditando ser salvo pelo Todo Poderoso (Jeová Deus). Esta recusa do sangue ocorre desde os primitivos cristãos. Sua fé é muito mais forte do que à vontade de viver. Mas dizem que esta forma de pensar é equivocada, pois é à vontade de viver para sempre que os fazem abster-se do uso do sangue em qualquer situação.

É neste contexto que iremos apontar as divergências existentes entre a Liberdade de Consciência, uma Garantia Constitucional e a responsabilidade Médica de acordo com nosso Código Civil e leis especiais.

1. A CIÊNCIA E A TRANSFUSÃO DE SANGUE

O ser humano se esforçou para alcançar a sabedoria sobre o desconhecido, desvendando verdades e mentiras, alicerçando novas convicções e destruindo nossos medos.

A Ciência vem aprimorando suas técnicas de desmantelamento daquilo que não conhecemos. Tratando especificamente da transfusão de sangue, quanto mais a ciência descobre novos horizontes, mais o ser humano almeja soluções para problemas que o homem terá de conviver até o fim de seus dias, “a morte”.

Conforme vimos na introdução, a transfusão de sangue vem sendo estudada durante séculos e aprimorando-se com o passar do tempo.

Como se dá a Transfusão de Sangue

Como é sabida por todo mundo, a transfusão de sangue e de seus derivados sempre foram uma das mais eficientes formas para obtenção de bons resultados terapêuticos de tratamento.

Após o exaustivo trabalho de Lansteiner em 1900 e Decastilho e Sturbi em 1902, foi descoberto uma divisão entre quatro grupos diferentes em relação ao soro do homem.

Alega os cientistas, que a base para tal divisão é o fenômeno da aglutinação, o qual irá depender da presença ou da ausência de aglutinogênios no plasma sangüíneo.

Estes aglutinogênios (antigênios) estão contidos nas hemácias e denominaram os tipos A e B. já as aglutininas (anticorpos) são encontradas no plasma e são denominados pelas letras gregas α (alfa) e β (beta)

Para entendermos um pouco melhor a descoberta destes cientistas, analisemos o quadro abaixo com possíveis combinações:

– apresentação da aglutinação dos quatro grupos sanguíneos

Alguns autores na área hematológica afirmam que estas denominações (em letras) dos grupos sangüíneos confundem, causando acidentes nas transfusões. Por este motivo, algumas instituições denominam estes grupos com algarismos romanos, alegando maior facilidade no momento de receitar a transfusão de acordo com o grupo correto do receptor.

1.2 Considerações acerca dos grupos Sangüíneos

De acordo com a norma de Ottemberg, é que, teoricamente, a transfusão não será possível quando os glóbulos vermelhos do doador não aglutinarem pelo soro do receptor.

As regras que devem ser seguidas pelos Bancos de sangue são:

Para os grupos Oaβ – Não havendo nenhum aglutinogênio, pode ser doador para qualquer grupo sangüíneo, motivo este de ser designados como doador Universal. Como este doador possui ambas as aglutininas, não o pode receber sangue senão do grupo homólogo.

Para os grupos Abo – Não havendo nenhuma aglutinina e possuindo ambos os aglutinogênios. Neste caso, fica o doador impedido de dar sangue a qualquer grupo senão o homólogo.

Para os grupos Aβ – Por possuir o aglutinogênio A, não pode dar sangue a O e a B que possuem a aglutinina a. A presença da aglutinina β o impede de receber sangue de B a AB.

Para os grupos Ba – Como possui o aglutinogênio B, não pode dar sangue a O e a A que possuem a aglutinina β. A presença da aglutinina a o impede de receber sangue de A e AB.

1.3 Determinação dos Grupos e Prova de Compatibilidade

Da Colheita do sangue – Para determinar os grupos sangüíneos e para a realização de diversas provas de compatibilidade, existem as seguintes técnicas:

I – Punção Venosa

II – Punção Digital

III – Punção do labo da orelha

IV – Punção do calcanhar (em crianças)

Preparação dos Glóbulos e do Soro – Usa-se a suspensão de glóbulo a 2% em solução de cloreto de sódio a 0,85%. Na prática, prepara-se uma suspensão, juntando uma gota de sangue para cada de soro fisiológico. No caso de o paciente ser muito anêmico, aumenta-se a quantidade de gotas de sangue.

Para que se obtenha o soro, recolhe-se o sangue num tubo de hemólise, deixando-o coagular. Daí separa-se o soro através da centrífuga e aquecendo-o a 56º C para inativar o complemento.

Prova Cruzada – mesmo existindo tanta rigorosidade, para que seja determinada a compatibilidade dos grupos, ainda assim, pode haver incompatibilidade ocasional entre o sangue do receptor e do doador. Por isso, mesmo utilizando-se todos estes testes, faz-se necessário à prova cruzada de Landsteiner, a qual se estabelecerá em duas fases:

A prova Maior: Glóbulos do doador + soro do receptor

A prova Menor: Glóbulos do receptor + soro do doador

Ocorrendo aglutinação na prova maior, o sangue será compatível. Já na prova menor, se houver a aglutinação não significa que o doador não possa receber o sangue do receptor e vice – versa.

Na realização dessa prova, é importante que os soros sejam inativados, pois caso não seja feito, os resultados serão de hemólise ao invés de aglutinação.

1.3.1 Possíveis Erros na Determinação dos Grupos

As causas variam, mas as mais ocasionais são:

Erro na rotulagem das amostras sangüíneas;

Erro na transcrição dos resultados da prova;

Pseudo – Aglutinação – este fenômeno é assemelhado à aglutinação, mas neste os grumos são menores e desaparece com a agitação e com a adição se soro fisiológico.

Soros Fracos

Pan – Aglutinação

Suspensão globular imprópria

Hemólise

Tempo de leitura Insuficiente

1.3.2 Preparação do Soro

O soro é preparado da seguinte forma:

1 – Colheita da quantidade de sangue desejada em frasco estéril;

2 – Deixar o sangue coagular, agitando continuamente o frasco para que o coágulo se deposite no fundo;

3 – Conservar na geladeira a 4º C, durante o tempo suficiente para a máxima separação entre o soro e os elementos sólidos;

4 – Separar o soro num frasco esterilizado (contendo vácuo), pelo método fechado, para evitar a contaminação;

5 – Aquecer o soro a 56º C por 30 minutos para destruir a atividade do complemento;

6 – Adicionar ao soro uma solução aquosa a 0,05% de fucsena básica para cada cc de soro a 1% (vermelho) e 0,01 cc de uma solução aquosa a 1% verde brilhante para cada cc de soro anti 3 (verde ou azul)

7 – Adicionar 0,01 cc de solução aquosa a 1% de acriflavina neutra na proporção de 0,01 cc para cada cc de soro.

8 – Separar o soro em frascos contra – gotas estéreis de 5 cc;

9 – Conservar em estado congelado

No preparo dos soros padrão, escolhe-se indivíduos de 25 a 45 anos de boa saúde, fazendo a colhe ta em jejum.

1.3.3 Da Conservação do Sangue

A conservação do sangue solucionou um grande problema que perdurou durante muitos anos, pois era necessário antes da descoberta da conservação sangüínea que o mesmo fosse coletado e processada para utilização imediata.

Hoje com a tecnologia, é possível conservar o sangue durante um tempo dilatado, permitindo assim o seu armazenamento.

Soluções para preservar o sangue:

– solução de citrato de sódio

– solução de glico – citratada

– solução de glico – citratada acideficada (ACD)

1.3.4 O Doador

Exige-se do doador muitas coisas além de boas condições de saúde micro orgânico e físico, ele deve estar moralmente limpo.

Zatz define o doador moralmente limpo como aquele que possui seu espírito de sacrifício, autocontrole e serenidade para que permaneça calmo durante a colhe ta do sangue e não devendo ter uma vida sexual promíscua o que aumentaria os riscos de colher um sangue contaminado.

Na Santa Casa de São Paulo, é feito um interrogatório minucioso para não deixar dúvidas sobre o doador. Isto varia muito para cada casa de saúde, sendo necessária em regra para todos, os testes para saber se o sangue está contaminado por alguma doença.

Algumas descumprem este requisito e acaba por difamar a hemoterapia com o surgimento de contaminação nas transfusões como já iremos verificar.

1.4 TÉCNICAS UTILIZADAS

Histórico:

1 – TRANSFUSÃO DIRETA

A partir de 17051, esta técnica era feita diretamente, onde era ligada a artéria do animal (um carneiro) à veia do receptor por meio de cânulas de osso ou prata, tubos de couro, hastes de pena de ganso ou então se utilizavam bexiga e fragmentos de intestino ou artérias do próprio animal.

2 – TRANSFUSÃO INTERMITENTE

Ocorreu em 1790 a qual se dividia em duas partes:  2

a) O procedimento inicial partia com a sangria do doador para um recipiente adequado;

b) O segundo procedimento era, ministrar este sangue colhido ao doente por um dispositivo semelhante a uma seringa (como conhecemos), sendo utilizada até os dias de hoje em todos os tipos de cirurgias.

3 – SORO FISIOLÓGICO

Em meados de 1878, Hayen definiu uma formulação que substituía o sangue a qual passou a ser conhecida como soro fisiológico. O soro corrigia algumas situações de choque hemorrágico, mas pouco se sabia sobre a capacidade de transporte de oxigênio pela hemoglobina dos eritrócitos. O soro era composto basicamente de cloreto de sódio e água.

4 – ANASTOMOSES VASCULARES

Esta técnica foi o resultado de uma experiência investigativa feita pelo médico vascular Georges Crile em 1909. Esta técnica era um aperfeiçoamento da técnica direta, ligação cirúrgica de uma artéria do doador à veia do receptor, com assepsia.

Com a chegada da 1º Guerra Mundial foi se descobrindo novos meios para se evitar a coagulação do sangue, o qual era um grande problema nas transfusões.

Utilizou-se de citrato3 e em 1905, após vários anos de investigação o austríaco Karl Landsteiner e outros conseguiram classificar quatro grupos sanguíneos A, B, AB e O. Tal descoberta foi importantíssima diante da tremenda imposição às transfusões de sangue.

5 – HEMÓLISE

É a inoculação do sangue das veias de um animal de espécie superior e um inferior, onde o sangue do inferior provoca a morte do de sangue superior. Os cientistas verificaram a partir deste acontecimento que o sangue é composto de cristais que divergem de individuo para individuo, de acordo com o seu tipo sangüíneo, por isso a importância devida foi dada à descoberta do Austríaco para resolver um dos problemas das transfusões, a incompatibilidade4.

Atualmente, utilizam-se dois métodos transfusionais:

1 – Transfusão de sangue não modificado (para muitos profissionais hematologistas, este método está obsoleto).

2 – Transfusão de sangue estabilizado, o qual permite que o sangue seja conservado, transportado e separado em seus elementos constituintes.

No método de estabilização, o sangue pode ser filtrado, não há perigo de embolia, pode ser administrado mesmo com veias difíceis, comuns de mulheres e crianças, pode ser injetado lentamente, não necessita da presença simultânea do doador do receptor como já vimos na parte histórica. Este método também permite a sua armazenagem, que já estudamos no item sobre conservação, permite que o plasma seja aproveitado e o médico não fica preso aquele determinado paciente, podendo atender outros pacientes, além de ser simples cômodo e barato.

Aqui, após a realização da assepsia da tampa de borracha do frasco contendo o sangue ou o plasma a ser transfundido, introduz-se o tubo de ar, e logo a seguir, a conexão da tubuladura de transfusão. Vira-se o frasco para que o sangue possa expulsar o ar do sistema, fecha-se com uma pinça, deixando uma pequena bolha de ar no intermediário de vidro, o qual adaptará a agulha apropriada, e então, pulsiona-se a veia, atingindo-a para a transfixão da veia.

Em crianças uma transfusão é feita preferencialmente endovenosa, utilizando as veias do cotovelo e do dorso da mão, na safena interna, jugular, epecranianas e mais raramente a veia do fêmur. É necessário que as crianças sejam imobilizadas para que não venham a se machucar, a imobilização sempre dependerá do local da transfixão da agulha. (ver adendo 01)

1.5 OS PROBLEMAS DECORRENTES DAS DOENÇAS CAUSADAS PELO SANGUE E POSSÍVEIS TRANSMISSÕES

Relata-se que o sangue virou uma máquina de dinheiro que gera por ano cerca de 2 milhões de dólares5.

A busca somente de lucros gerou enorme tragédia ocorrida em vários países. Na França, por exemplo, o sangue contaminado pelo vírus HIV, causou a morte de 250 hemofílicos e outras centenas forma infectadas, assim como na Alemanha.

Quadro de Complicações:

Foram constatadas, a existências de diversas doenças causadas por problemas no sangue, devido alguma disfunção e as doenças que são transmitidas através do sangue. As doenças do próprio sangue são chamadas de Hematológicas e as mais conhecidas são:

1 – Anemia Adquirida ou Hereditária

2 – Anemias Aplásticas

3 – Leucemias e Linfomas

4 – Doenças Mieloproliferativas

5 – Hemofílica

6 – Hemolítica Perinatal

Das doenças dadas por transmissão e conhecidas temos:

1 – Hepatite B e C

2 – Aids

3 – Sífilis

4 – Malária

5 – Chagas

6 – HTLV I e II

7 – Doença da Vaca Louca (Vírus)

Diversas dessas doenças possuem tratamento, mas muitas delas não tem cura, obrigando a pessoa a conviver com tal doença durante toda a sua vida.  No caso da doença da vaca louca, como ficou conhecida, era causado por células e plasma infectados por tal vírus o que ocasionara a destruição do tecido cerebral.

As doenças do sistema miraculoso e desconhecido de nosso corpo possuem diversos microorganismos para que o todo possa funcionar corretamente. Se um destes microorganismos estiver doente, poderá contaminar todos os outros ou parte dele provocando disfunções em toda a nossa estrutura.

O nosso sistema linfático é responsável pelo transporte dos linfócitos, uma espécie de leucócitos, para todo o nosso corpo, inclusive a medula óssea. Os linfomas são cânceres malignos deste sistema linfático, ou seja, ocasiona-se com o acúmulo de linfócitos nos linfonodos que são nossas glândulas linfáticas. Esta faz parte da lista das doenças provocadas por microorganismos debilitados que acabam tornando nosso sangue impróprio e nem sempre são detectados causando as epidemias.

Existe também a doença patogênica que é causada pela insuficiência renal que se segue à administração de sangue incompatível, apesar de ter sido exaustivamente estudadas não foi desmistificada.

Alguns teorizam essa ocorrência como um bloqueio mecânico dos túbulos renais. Outros já entendem que ocorre uma anafilática e sustentam esta teoria embasando-se com o aparecimento de urticária na reação hemolítica. Outros dizem que é pelo isquenia do rim por vasoconstrição.

Por isso, é deveras importante, que se diga que apesar de tantos estudos não se chegou a nenhuma conclusão e muito menos em um tratamento para pacientes com este tipo de complicação transfusional.

1.5.1 O CASO DO BEBÊ

Como podemos considerar que a transfusão de sangue é segura? Apesar de tanta modernização ainda sabemos de casos de contaminação através deste tratamento.

Um caso muito conhecido é o do bebê, uma menininha que recebeu sangue de 11 doadores. Após 02 anos, testes confirmaram que a criança havia adquirido o HIV.

“Uma recém-nascida6 foi infectada com o vírus da Aids após transfusão de sangue no Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) em 2001. A menina passou dois meses internada para que se recuperasse de uma cirurgia que havia feito para descobrir as vias biliares, que ficam na região do fígado. Na época em que foi operada, ela tinha 62 dias de vida. Recebeu 14 transfusões de sangue de 11 doadores diferentes, no período da internação. Os pais da criança só souberam que ela portava HIV no dia 05 de maio de 2003, quando o bebê realizou testes no Hospital das Clínicas em São Paulo. O sangue foi submetido a exames de triagem para um futuro transplante de fígado…”.

Já foi constatado pelo Hemocentro, que não existem exames que eliminem totalmente o risco de contaminação principalmente pelo vírus da Aids e da Hepatite C através da transfusão de sangue. Atualmente a notícia que o Correio Braziliense transmitiu é de que a menina é extrovertida e que recebe tratamento pelo programa DST’s do Distrito Federal.

Devido todos os problemas transfusionais em relação à transmissão de doenças como podemos ver anteriormente, os cientistas se viram obrigados a saber mais a respeito deste líquido tão importante a vida humana.

Foi a partir desta premissa que surgiu o estudo da Hematologia o qual visa descobrir os mistérios acerca dos microorganismos que havíamos falado.

Conceituaram7 o sangue como sendo a combinação de líquido, células e partículas semelhantes a células, que circula através das artérias, capilares e veias, liberando oxigênio e nutrientes essenciais aos tecidos e eliminando o dióxido de carbono e outros produtos naturais de nosso organismo que causam a degradação metabólica de nosso corpo.

1.6 O AVANÇO DA CIÊNCIA EM PROL DA TRANSFUSÃO

No ano de 1923, começaram a surgir às organizações que defendem a transfusão de sangue iniciando o recrutamento de Voluntários para o Serviço de Transfusão de Urgência do Hospital Saint Antonie em Paris.

Essas organizações enfrentaram grandes dificuldades, pois era difícil o voluntariado meio a tanta confusão de implicações nas transfusões onde começou a obrigar-se que os recrutas das Forças Armadas doassem sangue.

Conforme notícias dadas pela Agência EFE, o dia 14 de junho é o dia Mundial de Doadores de Sangue e especialistas disseram que as regiões mais pobres registram um elevado número de doentes e precisam de abastecimento permanente de sangue.

A OMS diz que o contágio de HIV por transfusão ocorre porque as seringas são reutilizadas e por não seguirem as regras para obtenção do sangue.

O objetivo da transfusão de sangue é a de suprir a perda do sangue pelo sangramento, anemia e em casos de hemofilia e leucemia. A transfusão é prescrita pelo médico, onde antes da transfusão deve ser feito diversos de testes de compatibilidade. A transfusão chega a demorar de 1 a 3 horas para um transfundido, contando 01 bolsa de hemácias.

A transfusão se dá para que aumente a capacidade do sangue para o transporte de oxigênio, restaurar o volume sangüíneo e melhorar a imunidade e corrigir os distúrbios de coagulação. A transfusão pode ser total parcial. Parcial é quando recebe hemocomponentes selecionados para tratamento específico.

2 A Garantia Constitucional Fundamental

2.1 O Entendimento segundo o Direito Natural

A doutrina do Direito Natural caracteriza-se por um dualismo fundamental entre o direito positivo e o direito material.

Acima do Direito Positivo, criado pelo homem e por isso, imperfeito, está o Direito Natural, absolutamente justo, visto derivar-se de uma autoridade Divina. Conseqüentemente, no direito positivo, as penas apenas serão válidas quando corresponderem às regras do Direito Natural.

Muito embora se demonstre de que, o Direito Positivo tornou-se uma forma tola de tentar estabelecer a ordem, ainda assim, os legisladores insistem nesta tecla e abominam de uma forma geral o Direito Natural.

O Direito Natural tenta dar uma solução definitiva para um problema secular da justiça, respondendo a questão quanto ao certo e errado nas relações dos homens. Fundamenta-se na idealização de que é possível fazer uma distinção entre a conduta humana que é natural, e que corresponde a uma própria natureza, e a conduta humana antinatural, como classifica Hans Kelsen, partindo da contrariedade e proibição pela natureza humana.

Essa colocação ou idealização pressupõe que os fenômenos naturais corroboram para um fim e são moldados para um determinado propósito.

Trata-se de uma visão completamente teleológica, não diferindo da idéia de que a natureza é provida de vontade e de inteligência, implicando na idéia de que a natureza é uma espécie de ser pessoal sobre-humana, a qual o homem deve obediência.

Na etapa mais inferior da civilização essa interpretação da natureza manifesta-se no chamado animismo. O homem acredita que as coisas naturais – animais, plantas, rios, etc – são animados, que espíritos ou almas encontram-se dentro ou por trás desses fenômenos e consequentemente reagem sobre o homem de forma pessoal.

O animismo é uma interpretação religiosa da natureza e aderida pelos jurisconsultos, onde este com o passar do tempo foi substituído pelo monoteísmo; a natureza é concebida por Deus e, portanto, é considerada uma manifestação justa de sua vontade, dotada de poder absoluto.

Grotius define a lei da natureza como um ditame da natureza racional por meio dos quais certos atos são proibido ou prescritos pelo autor da natureza, Deus. Ele diz que a natureza procede das características essenciais implantadas no homem, atribuídas por Ele (Deus), os quais existem por sua vontade.

Já, Hobbies, afirma que a lei da natureza é um ditame da razão, mas os ditames da razão são conclusões ou teoremas quanto ao que conduz à conservação e a defesa de si mesmos, ao passo que a lei propriamente dita é a palavra do que, por direito tem domínio sobre os outros. Pufendorf sustenta a mesma linha de racicionio de Hobbies e ainda completa dizendo que a obrigação do direito natural provém realmente de Deus.

Desta forma, torna-se o direito natural eterno e imutável, independente da existência do direito positivo. Este vêm de ordem humana, cuja duração é temporária e mutável e que todos os direitos estabelecidos pelo direito natural são sagrados, inatos ao homem, porque implantados no homem por uma natureza divina e que o direito positivo não pode simplesmente estabelecer e muito menos abolir seus direitos, mas apenas protegê-los para que sejam respeitados e cumpridos.

Grotius admite que “se as autoridades emitirem alguma ordem que seja contrária à lei da natureza ou aos mandamentos de Deus, a ordem não será cumprida”, ensina que se “for infligido por aquele de detém o poder soberano, tratamento injusto, devemos antes suportá-lo que lhe resistir por força”. Grotius cita ainda uma passagem de Antígona de Sófocles: “Deveis obedecer aquele que o Estado colocou no poder, tanto nas coisas pequenas como nas coisas injustas como justas e conclui que “não se pode corretamente resistir aos que detém poder soberano”“.        Pufendorf rejeita a tese advogada por Hobbies de que o Estado não pode causar dano ao cidadão. Para ele os danos causados pelo Estado devem ser tolerados.

A doutrina do direito natural é ainda mais notável quando consideramos que as Escrituras Sagradas, a Bíblia, foi interpretada pela Igreja, revelando que Deus deu todas as coisas aos homens em comum.

Muitos dos seguidores do direito natural argumentam que um dos propósitos essenciais do Estado, isto é, do direito positivo, o de proteger os direitos do cidadão estabelecidos pelo direito natural. Ex: direito de propriedade.

No ano de 1755, tal chamado Morely, o qual não se sabe sua proveniência, foi autor de uma obra intitulada, “Código da Natureza” ou o verdadeiro espírito de suas leis, publicado em Paris. Este se tornou o grande livro no século XVIII, Gracchus Babeuf, líder do movimento comunista (Conspiração dos Iguais) na Revolução Francesa, recorria frequentemente a este código, o qual também foi utilizado por outros comunistas posteriores.

Como indica o título, Código da Natureza era filho legitimo da doutrina do direito natural. Ele parte da suposição de que a natureza tem intenções definidas, que suas intenções são inteligíveis e dirigidas para a felicidade do gênero humano e que a justiça só pode ser estabelecida se confirmarmos nossas instituições sociais às intenções da Natureza. Morely sustenta nesta obra que a Natureza é única e incontestável.

A razão de a doutrina do direito natural apesar de seus visíveis erros, ter uma grande influência no pensamento social, é que ela satisfaz a profunda necessidade do homem se justificar.

Para justificar seus juízos de valor que emergem da consciência[2] (elemento emocional), o homem tenta apresentá-los como princípios objetivos transferindo para eles a dignidade de verdade. Então se pode deduzir destas, a ordem justa das relações humanas, tendência esta desenvolvida desde o século XIX.

De acordo com a posição de Hagel, Deus é um ser igualado à Razão. O conflito por um lado, entre a posição de Deus é imanente[3] ao mundo e, portanto, inerente à realidade.

Conforme aprendemos em nossas aulas de filosofia, ministrada em todas as Universidades no curso de Direito, a filosofia de Hegel é a que de que “todo o que existe é racional”. O resultado desta filosofia, de Hegel e de outros filósofos e de que o Estado tem o direito supremo sobre os homens. ncia, implicando na idde inteligmoldados para um determinado propns Kelsen, partindo da contrariedade e proibiçma forma geral o

2.2 O Direito Positivo e a Norma Jurídica

A norma jurídica é o entendimento que obtemos da leitura dos textos do direito positivo, que por sua vez é o complexo de normas jurídicas válidas em um país.

Desta forma, norma jurídica é algo que é produzido em nossas mentes, como resultado da observação do mundo exterior. Esse ato proporciona outro ato, no qual são associadas idéias ou noções para a formação de um juízo.

Sendo assim, podemos entender que a norma jurídica é exatamente o juízo, é o pensamento que a leitura de um determinado texto provoca em nosso espírito, mas isso depende da compreensão do leitor e com os termos empregados no artigo pelo legislador.

Se pensarmos que a norma é um juízo com hipóteses condicionais, como por exemplo, se ocorrer o crime tal, então a punição será tal, então é fácil de se observar que apenas um texto não é necessário para transmitir a real integridade da norma jurídica, havendo a necessidade de se buscar outros textos do direito em questão.

Dessa forma, se isolarmos algumas normas que compõem o juízo torna mais fácil essa procura, mas isso não é tudo, pois se deve examinar os grandes princípios que se sobressaem da soma total do sistema, e com eles procurar o melhor entendimento da norma.

Assim, insistir na diferença entre textos de direito positivo e norma jurídica, é útil para a exata compreensão do trabalho.

Com base nessas fundamentações, podemos verificar que existem enunciados expressos e enunciados implícitos dentro da norma jurídica e do direito positivo.

2.3 A Moralidade de Conduta no Estudo da Filosofia Jurídica

“O homem, em primeiro lugar, pode agir sem encontrar em si mesmo a razão de agir, nem tampouco nos demais, mas adaptando a sua conduta ou comportamento a algo que é posto acima dos homens individualmente considerados, ou de sua totalidade” Miguel Reale.

2.3.1 A Conduta Religiosa

Em alguns casos sentimo-nos determinados a agir segundo valores que se põem além do nosso plano existencial. Tais valores não se referem à sociedade, mas sim, a unicamente a própria e exclusiva existência.

Nestes casos, temos a consciência de que o valor determinante da ação transcende aos indivíduos e à própria sociedade. Quando o homem age nesta direção, temos a conduta religiosa.

Pouco importa que um ou outro homem se considere emancipado dessa conduta ou não, pois qualquer que seja o valor autêntico da consciência de “emancipação”, o certo é que o homem age frequentemente no sentido desta transcendência.

Alguns autores tentam explicar e fazer entender o fenômeno religioso com apenas um fator sociológico, dizendo que a conduta religiosa é apenas uma conduta ilusória, implicando na voluntária divinização do social.

Nesta conduta, participamos de algo que só é nosso na medida em que o reconhecemos acima de nós e não de tentar resolver algo em nós. No entanto, a dedicação é entre o agente/seguidor e o objeto da ação (o ente amado) em um ato de integração subjetiva.

Com o advento da pecaminosidade na terra, nos tornamos seres destinados à morte e é principalmente dessa consciência que surge o sentimento de transcendência.

2.3.2 Conduta Moral

“Os homens não se vinculam em seu agir apenas por valores de transcendência, mas também se ligam por algo que está neles mesmos, ou então, nos outros homens”. Max Weber

Muitas vezes praticamos determinados atos que são ligados, diretamente as nossas personalidades.

O que distingue a conduta moral é esta pertinência da estimativa ao próprio sujeito da ação. Quando o nosso comportamento se conforma a uma regra e nós a recebemos espontaneamente, como regra autêntica e legítima de nosso agir, o nosso não é moral. Para que se possa ser moral, a ação deve ser espontânea aderindo àquilo que é valioso não implicando na vontade.

Diferentemente da conduta religiosa, a moral se encontra no plano de existência do próprio sujeito. Este, logo, será o juiz que medirá com seu critério, a ação moral.

2.3.3 Conduta Costumeira

Admite-se também outra hipótese valorativa, a qual será quando encontramos este valor em outro indivíduo e não no próprio sujeito.

Este já é um campo mais vasto, pois se referirá aos costumes sociais, às regras consuetudinárias de trato social, como etiqueta, cortesia, cordialidade…

Se compararmos a conduta costumeira que há muito tempo era discriminado pelos positivistas como a moral, iremos notar a bilateralidade de ambas. Este fenômeno vem sendo estudado no campo da história da filosofia do direito. Esta bilateralidade existe, pois não existe moral fora do meio social.

2.3.4 Conduta Jurídica

Além da bilateralidade existente entre a moral e a conduta costumeira, provinda de regras consuetudinárias, a conduta jurídica (o direito) e a moral também são bilaterais. O fato de medirmos o direito não se polariza em um sujeito ou no outro sujeito, é de ordem transubjetiva.

A relação jurídica apresenta a característica de unir duas pessoas entre si, em razão de algo que atribui as duas, certo comportamento e certas exigibilidades. A ausência do fenômeno jurídico é dada por esse elemento que não se encontra nas outras formas de conduta.

Nesta relação, há sempre um valor que integra os comportamentos de dois ou mais indivíduos, permitindo-lhes e assegurando-lhes um âmbito de pretensões exigíveis. Portanto nesta relação:

O homem pode se situar perante outros homens segundo padrão ou medida que transcende a existência de um e de outros;

O ser humano pode relacionar-se com outro, encontrando cada qual no outro, a medida do seu agir;

O homem pode se pôr em relação com outros, considerando-se senhor e juiz, último dessa conduta;

O homem pode se situar em face dos demais se adequando à ordem social;

O homem pode se situar perante outros homens de uma maneira que todos se liguem em razão de algo que seja transubjetivo (a conduta jurídica).

Se cada um tende a ser conservador em suas idéias, como solucionaremos os conflitos e problemas que a vida social gera? Na visão de um conservador, governar é fornecer um “vinculum júris” às formas de conduta.

A função do governo não é se preocupar com pessoas concretas, mas com atividades, e apenas na propensão de colidirem umas com as outras. Ele não se preocupa com o que é certo ou errado em termos morais, mas sim, em manter seus súditos em paz uns com os outros, nas atividades através dos quais eles prefeririam procurar a própria felicidade.

2.4 Os Conflitos das Normas Constitucionais      

“Nenhuma ordem social poderá solucionar este problema de forma justa, nem mesmo utilizando-se da sentença salomônica[4]“.

2.4.1 A vida Como Bem Maior

Conforme uma determinada convicção ética, a vida humana, a vida de cada individuo isolado, é o valor maior. A partir desta concepção, tornou-se absolutamente proibido matar um ser humano, seja na guerra ou com a pena de morte, assim sendo, aquele que matar, absorverá as penalidades a ele impostas pela legislação.

Esta concepção é reconhecida pelos refratários ao serviço militar e daqueles que são por principio contra a pena de morte. Mesmo assim, também existe a concepção contrária, de acordo com a qual o interesse e a forma da nação prevalecem sobre esta. Com isso, cada um tem o dever ético de sacrificar sua própria vida para matar outros, na guerra.

Em última análise, é nosso sentimento, nossa vontade e nossa razão, e o elemento emocional e não o racional de nossa atividade consciente que soluciona o conflito.

Quando questionarmos sobre a hierarquia de valores (vida e liberdade; liberdade e igualdade; liberdade e segurança, verdade e justiça; apego à verdade e compaixão; individuo e nação) será necessário atentar a quem estará fazendo a pergunta.

Se caso pergunte a um cristão, que considera a salvação de sua alma mais importante que sua vida terrena; ou a um espiritualista que acredita na vida após a morte.

A resposta será dada de acordo com a convicção de que a liberdade é o valor maior, a resposta será sempre um juízo de valor subjetivo e, portanto, relativo.

2.4.2 A Liberdade de Consciência

Nossa consciência pode não se contentar com uma justificação assim condicionada. Ela pode exigir uma justificação incondicionada e absoluta. Então teremos a consciência tranqüila se conseguirmos justificar nosso comportamento apenas como meio adequado para um fim, cuja justificação em si, parece duvidosa. Ela exigirá que justifiquemos nosso comportamento como fim último, ou, o que dá no mesmo, que nossa conduta corresponda a um valor absoluto.

Se nossa consciência exige justificação absoluta de nossa conduta, ou seja, postula valores absolutos, então nossa razão não tem condições de cumprir uma exigência.

Ela se torna sua qualidade essencial, e sua concretização se torna a função essencial de uma autoridade sobre-humana, uma divindade, cujas características e funções, são por sua natureza, inacessíveis as cognições humanas.

Decidir e agir numa situação concreta são um problema prático-moral, mas investigar o modo pelo qual a responsabilidade moral se relaciona com a liberdade e com o determinismo ao quais nossos atos estão sujeitos, cujo estudo torna-se de competência ética.

A Constituição Federal prevê que ninguém será privado de seus direitos por motivo de crença religiosa ou de convicção filosófica ou política, salvo se as invocar para eximir-se de obrigação legal a todos imposta e recusar-se a cumprir com prestação alternativa, fixada em lei, pois a liberdade de consciência constitui núcleo básico de onde derivam as demais liberdades do pensamento.

2.5 A Garantia da Liberdade de Religião e Consciência na Convenção dos Direitos Humanos

As liberdades de religião e de consciência tornaram-se direitos fundamentais de Direitos Humanos após a Segunda Grande Guerra e garantida também na Convenção Internacional sobre Diretos Civis e Políticos, nos acordos de Helsinque, na Convenção Européia de Proteção de Direitos Humanos e das Liberdades Fundamentais e nas Declarações das Nações Unidas.

Através do Decreto Legislativo n. º 27 de 26/05/1992, aprovou-se o texto da Convenção Americana de Direitos Humanos, conhecido como o Pacto de São José, da Costa Rica, onde em 25/09/1992, o Governo Brasileiro depositou a Carta de Adesão a essa Convenção e pela Manifestação de Vontade do povo acolhida pelo Congresso Nacional e pelo Poder Executivo, este pacto passou a integrar nosso ordenamento jurídico como Lei Ordinária Federal.

Ainda assim, a Declaração dos Direitos Humanos do homem tem caráter Universal, por validar seus direitos a toda humanidade, independente de seus territórios/países.

Artigo 5º da Constituição Federal:

É inviolável a liberdade de consciência e de crença, sendo assegurado o livre exercício de cultos religiosos e garantida na forma da lei, a proteção aos locais de culto e suas liturgias…

Inciso VIII:

Ninguém será privado de direitos por motivo de crença religiosa ou de convicção filosófica ou política, saldo se as invocar para eximir-se de obrigação legal a todos imposta e recusar-se a cumprir com prestação alternativa, fixada em lei.

Artigo 18:

Toda pessoa terá o direito a liberdade de pensamento, de consciência e de religião…

Conforme entendimento de Jorge Miranda, a escusa de consciência se aplica às obrigações de forma genérica e não somente ao serviço militar obrigatório[5].

Os doutrinadores Canotilho e Moreira, como nos traz Alexandre Moraes:

O direito de objeção de consciência consiste no direito e não cumprir obrigações ou não praticar atos que conflitem essencialmente com os ditames da consciência de cada um. Após a primeira revisão Constitucional é que se constatou que ela não se reserva apenas ao serviço militar, como muitos doutrinadores afirmam, mas para qualquer domínio sob razões de consciência.

2.6 O Posicionamento dos Tribunais

Segue relato do caso clínico, publicada pelo portal médico ocorrido no Estado do Ceará:

Fulano de tal, de 38 anos, natural de Cabobró – CE, residente na cidade de Recanto das Emas, foi admitido no SPA do HUB com quadro de dor em hipocôndrio esquerdo e cefaléia frontal há 13 dias. Posteriormente, associou-se febre e calafrios e em um dia antes de sua internação, apresentou epistaxe volumosa, necessitando de tamponamento nasal, além de dor em 1/3 superior do hemotórax esquerdo, ventilatório-dependente. Ao exame físico apresentava-se lúcido, orientado, hipocorado, taquicárdico, porém hemodinamicamente estável, levemente dispnéico, ansioso. Os exames laboratoriais foram compatíveis com o diagnóstico de leucemia aguda. Foi ainda solicitada transfusão de sangue total e concentrado de plaquetas.

Após a admissão ao hospital, o paciente comunicou á equipe médica que era Testemunha de Jeová e, por isso, recusava-se terminantemente a receber o tratamento com base de sangue humano, tendo sua posição apoiada por sua esposa, mas seus demais familiares não aceitavam a sua decisão e então resolveram recorre à justiça e conseguiram um despacho judicial autorizando o hospital a realizar a hemotransfusão e quaisquer outros procedimentos que fossem necessários, tendo o hospital também solicitado liminar judicial para a realização dos procedimentos. A transfusão se deu conforme a decisão judicial e o posicionamento da família, mas a despeito das hemotransfusões realizadas, houve uma considerável piora no quadro clínico e o paciente evoluiu para o óbito um dia após o inicio da quimioterapia.

Ex Conselheiro do CREMERJ, José Eberienos Assad:

Trata-se de um caso de diagnóstico correto de um paciente de maioridade, portanto pessoa “sui júris”, isto é, titular de direitos e deveres na órbita civil e penal, capaz de lutar por eles perante a justiça.

Os médicos atenderam o paciente, receberam uma carga tensional gigantesca, pois além da negativa de receber sangue e derivados, por parte de um paciente lúdico, com o apoio da esposa, viveram desalinho do restante da família, que acovilhava sua mãe e irmãos…

O Conselho Federal de Medicina e o Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro têm resoluções que no seu aspecto nodal, confirmando jurisprudência já existente e exalçam que diante do risco iminente de vida, o médico deverá utilizar todos os meios terapêuticos a seu alcance, independente da vontade do paciente…

Pela importância do tema e pelo incessante crescimento de situações semelhantes, permito-me fazer alguns comentários que, certamente, mais do que ajudarem ao leitor irão desorientar seu racicionio, embalando de modo intencional o simplismo da solução que embute faceta discutível e contraditória, as quais, mais do que merecerem tornam injuntivos os aprofundamentos sobre tão delicada questão…

Medrou aos meus olhos a certeza de que este grupo (Testemunhas de Jeová) é detentor de um poder econômico densa, pois, mensalmente, dezenas de artigos e revistas mundiais eram enviadas ao Conselho, e mais do que isto, a declinação da vontade de realização de um fórum, por mim proposto, e da liberdade ofertada para que o CREMERJ trouxesse diversos convidados do exterior, cujas despesas correriam por conta das Testemunhas de Jeová…

Se a bioética recalca sua expressão autonomia, de médico e paciente, beneficência do ato médico e justiça, o assunto torna-se ainda mais delicado. E, então, como avançar nesta matéria, que sem dúvida, cada vez mais irá ocupar a atenção dos magistrados, conselhos e tribunais?

Penso que uma senda que deve ser trilhada é a da filosofia e entendo que a questão medular se situa na seguinte indagação: a quem pertence à vida? Ao cidadão? A sua família? A Deus? A sociedade?

Levando o problema do suicida e da Testemunha de Jeová ao Professor Berlinger o mesmo entendeu que o suicida exerce um ato contra a vida num momento pontual, conjuntural, temporal e sem o devido aprofundamento da ação, com a qual pretende que sua vida seja encerrada, ao passo que a Testemunha de Jeová tem uma decisão, sustentada, maturada e que ganha uma condição dogmática que, desrespeitada, fere a sua vontade inamovível de não se manchar com a faca, de um pecado que lhe atinge e, mais do que isto lhe humilhe roubando-lhe a pureza com que se quer entregar a Deus…

Coordenadora da Comissão de Direitos Humanos da OAB-Seção Distrito Federal e Membro da Comissão de Direitos Humanos do Conselho Federal da OAB, Simone T. Nogueira:

Fatos ocorridos recentemente, no Hospital Universitário de Brasília, envolvendo um paciente pertencente ao grupo religioso Testemunhas de Jeová, converteram-se em outro exemplo cada vez mais inafastável papel da bioética como instrumento capaz de orientar a conduta dos profissionais da área médicos, pesquisadores e cientistas tanto na definição de suas ações, em certas circunstâncias, quanto na solução de possíveis conflitos que têm como objeto à própria vida.

O paciente em questão, com quadro clínico de leucemia aguda, necessitava de sangue, pelo procedimento médico padrão, o que era vedado, por sua crença religiosa. Apresentava-se perfeitamente lúcido e consciente, tendo manifestado diretamente ao médico o que atendera ser contrário à transfusão, argumentando que, pela interpretação da bíblia, receber sangue de outras pessoas, além de se chocar com a proibição geral de consumo de sangue de qualquer natureza, equivale a se alimentar de outro ser humano, não tendo esta negativa qualquer relação com a eutanásia e nem que a pessoa prefere morrer, mas estão dispostas a serem tratadas com outros procedimentos médicos capazes de salvar-lhe a vida…

No caso em tela, os médicos sentiram-se pressionados a submeter o caso ao Poder Judiciário, o qual deferiu e expediu alvará judicial autorizando a equipe médica a submeter o paciente à transfusão sangüínea, sob a alegação que visa a preservação do bem supremo, à vida…

Neste caso, se não houvesse realizado a transfusão, o comportamento do corpo médico estaria inteiramente de acordo com os padrões de exigência bioética. Neste, o principio da autonomia estaria mais do que caracterizado, ate aos fatos de o paciente maior, capaz ter sido informado dos riscos de sua recusa e apresentar-se lúcido, perfeitamente apto, para efetuar sua escolha em ralação ao tratamento. Para isentar-se de responsabilidades legais e éticas, os médicos deveriam limitar-se lhe exigir que assinasse um termo de declaração perante a instituição e o médico, isentando ambos de qualquer tipo de responsabilidade quanto aos resultados…

Todos entendem que legalmente, as Testemunhas de Jeová tem completo amparo na Carta Magna no Artigo 5º, inciso VI, o qual garantem a inviolabilidade á sua liberdade de consciência e crença e o direito aos cultos religiosos.

Sob o enfoque dos direitos humanos, como esclarece Simone Nogueira, este direito ampara-se na Declaração Universal dos Direitos do Homem, exarada em 10.12.1948, que, expressa a inviolabilidade da liberdade de consciência, religião, crença, pensamento…

O artigo 46 do Código de Ética Médica reza: “É vedado ao médico: efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu representante legal salvo em iminente perigo de vida”.

É por esta razão que os médicos em todos os casos alegam o estado de necessidade de terceiro, pois é a única brecha legal que os médicos possuem para quebrar o direito do paciente que se negam a utilizar um determinado tratamento.

Nós médicos temos de rever nossas leis maiores, para sermos coerentes com as nossas posições à luz de uma bioética moderna, sensata, sem choque de princípios, de deveres e direitos que nos atingem, mas, sobretudo, levando em consideração o maior dos direitos universais do homem, que é a liberdade humana[6]…

3 As Testemunhas de Jeová e Sua Crença

É de longa data que a existência das Testemunhas de Jeová, uma sociedade organizada de fins religiosos, sem fins lucrativos, preocupada com a aceitação das pessoas a Deus, o Todo Poderoso, o qual é o único que poderá salvar a humanidade do fim próximo de toda a maldade, corrupção e dentre outros males como até mesmo a doença e a morte, provenientes da desobediência do primeiro homem Adão, onde que como filhos, herdamos as conseqüências de sua desobediência.

Esta organização, que inúmeras vezes quase foi dissipada pela oposição, durante as guerras mundiais e em muitos países ainda perdura, onde fiéis são obrigados a morrerem por não recusarem sua crença em Deus.

Existem diversos relatos bíblicos de que muitos fiéis a Deus sofreram perseguição, antes mesmo da vinda de Jesus Cristo a terra. Estes relatos podem ser conhecidos com a leitura do livro de Gênesis, Levítico, Salmos (livros do antigo testamento como é mais conhecido).

Com a Nova Era, a partir da vinda de Jesus Cristo a terra, todos conhecemos a grande perseguição que o filho de Deus suportou para fazer conhecer a vontade de seu Pai e seus propósitos para toda a humanidade.

Até os dias atuais, estes fiéis têm a sua fé testada, seja pelas forças armadas, por políticos, por amigos, no caso de jovens, até mesma a própria família e no assunto em tela, a sociedade médica no mundo inteiro.

Iremos verificar quais os motivos que levam com que as Testemunhas de Jeová, se recusam o tratamento hemoterápico por transfusão de sangue e componentes do que trair sua fé em Deus.

3.1 Nossos Antepassados e a Norma Divina

Deus criou o homem para que vivessem para sempre e nisto todos concordam. Conforme as escrituras sagradas, no livro de Eclesiastes, capítulo 3 (três), versículo 11 (onze), Deus colocou no coração do homem o senso de eternidade.

De acordo com as aspirações em Deuteronômio capítulo 32 (trinta e dois), versículo 4 (quatro), nossos pais, os primeiros seres humanos criados, eram dotados de perfeição, não possuindo nenhum tipo de defeito e livres de todas as aflições que hoje suportamos.

Conforme a leitura do livro de Gênesis, o princípio das Escrituras Sagradas, Deus colocou este casal perfeito num lindo jardim, um verdadeiro paraíso, para que ali vivessem para sempre, povoando a terra e cuidando dela.

Mas, para que tudo ocorresse conforme os planos magníficos e perfeitos de Deus, este casal, não deveria desfrutar dos frutos de apenas um árvore de um imenso jardim.

Poderiam se alimentar de tudo o que Deus lhes fornecera, mantendo intacta apenas uma árvore, a designada pelo conhecimento do que era bom e mau, e Deus decretou aquele casal, que o dia em que comessem do fruto daquela árvore, passariam a ter o conhecimento de todas as coisas boas e ruins e então sofreriam as conseqüências de tal desobediência.

Como já conhecemos esta história e triste é sua realidade, eis que assim se fez, e como seus descendentes, herdamos seus pecados e as penalidades a eles impostas, pois Deus deixou claro que seus descendentes teriam de suportar também.

Muitos se perguntam sobre o significado da vida humana. Outros se perguntam se Deus possui tanto poder, porque não os destruiu e criou um novo homem e uma nova mulher. Se assim não o fez, qual o seu objetivo?

O erudito Confuciano Tu Wei-Ming disse: “O derradeiro significado da vida é encontrado em nossa existência humana, comum, ou seja, o ser humano continua a nascer, a lutar pela sua existência e morrer”.

Muitos se perguntam sobre o objetivo da existência do homem na terra e muitos crêem que Deus tem um propósito para toda a humanidade.

3.2 No que Acreditam as Testemunhas de Jeová

A crença das Testemunhas de Jeová, por séculos tem sido a de que Deus Jeová, o criador dos céus e terra, e de todo o ser vivente, tem um propósito para a vida de todos nós.

O fundamento de tal alegação encontra-se no livro de Provérbios, capítulo 16 (dezesseis), versículo 24 (vinte e quatro) da bíblia sagrada e é com esta convicção que as Testemunhas de Jeová mantém sua esperança de vida apenas no criador de todas as coisas, Deus.

Conforme a previsão bíblica, contida no livro de Isaías 45 (quarenta e cinco), versículo 18 (dezoito), Deus não criou a terra para o nada, mas para que fosse habitada, e o desejo de Deus é que isto se desse com incontável final dos dias numa terra paradisíaca.

Como já vimos, o plano do Criador fora interrompido pela desobediência de sua própria criação, no momento em que nasceu no coração do homem, o desejo de igualar-se a Deus.

Para os estudiosos da bíblia, no caso as Testemunhas de Jeová, Deus não se esqueceu de seu propósito: Seguramente, assim como tencionei, assim terá de acontecer, e assim como aconselhei, deste modo se efetuará. Isaías 14:24; 46:11.

As Testemunhas de Jeová seguem o que está escrita nas escrituras sagradas, a bíblia, e para eles, assim como descrito no livro de Josué capítulo 23 (vinte e três), versículo 14 (quatorze): não falhou nem uma única de todas as boas palavras que Jeová Deus, Vosso Deus, vos falou.

Assim como nos tempos de nossos antepassados, Deus amparou seus súditos, assim crêem as Testemunhas de Jeová de que ele não as abandonará e cumprirá com sua promessa de dar a vida eterna a todos aqueles que seguirem a sua palavra.

3.3 O Temor a Deus

Conforme demonstrado anteriormente, Deus criou a terra para que os homens a governassem e mesmo embora tenha havido governantes/políticos sinceros, que desejam realmente ajudar a humanidade/sociedade, seus esforços não tem êxito, ou apenas o faça em curto prazo.

Como podemos verificar todo o Mundo se encontra em colapso governamental. Por isso a bíblia aconselha para que os cristãos não confiem nos nobres, nem no filho do homem terreno, a quem não pertence à salvação…

De acordo com as escrituras sagradas e partindo desta, para tudo há um tempo determinado. Após o término do tempo que Deus estabeleceu, permitindo a iniqüidade e o sofrimento, irá intervir nos assuntos humanos, acabando com a dor e a iniqüidade, existente hoje e cumprirá com o seu propósito desde o livro de Gênesis, de encher a terra com uma família perfeita e feliz para usufruir total paz e segurança econômica em condições plenas.

Durante a pesquisa, notamos que muitas profecias bíblicas que declaram está intervenção de Deus, julgando todas as pessoas “os retos são os que residirão na terra e os inculpes são os que remanescerão nela, quanto aos iníquos, serão decepados d a própria terra e os traiçoeiros, serão arrancados dela”.

As Testemunhas de Jeová acreditam firmemente de que aqueles que seguem todas as normas de Jeová Deus terão os seus caminhos guardados por ele, e aqueles que o desobedeceram, serão aniquilados, decepados, para sempre.

Desta forma, sabendo eles que Deus realizará esta seleção/limpeza na terra, as Testemunhas de Jeová o temem. Este temos a Deus não se refere a ter medo de Deus, explica elas, mas o respeito, assim como o filho que teme/respeita o pai e que não deseja decepciona-lo.

A bíblia sagrada não deixa dúvidas de que Deus fica profundamente magoado pela conduta imprópria dos seres humanos. As coisas que ofendem a Deus, inclui o orgulho, a mentira, o assassinato, a magia, a adivinhação, a adoração de antepassados, a imoralidade, o homossexualismo, a infidelidade conjugal, o incesto e a opressão dos pobres.

3.4 O Porque da Abstinência do Sangue

A vinculação da vida ao sangue foi feita muito antes de Willian Harvey ter mapeado o sistema circulatório em 1628. A ética básica das principais religiões se focaliza num Dador da Vida, que se expressou sobre a vida e sobre o sangue. Um advogado judeu-cristão, disse que este é o que nos dá fôlego e todas as coisas para nos manter vivos.

Biblicamente, o sangue é mais que um complexo liquido biológico. Ela menciona o sangue mais de 400 (quatrocentas) vezes e algumas destas referências envolvem a salvação de vidas.

Em uma das primeiras referências que a bíblia faz sobre o sangue, Deus declara que tudo aquilo que é vivo poderá servir de comida, mas não devemos comer da carne com vida, ou seja, com sangue. O sangue humano tem grande significado e não deve ser mal empregado. O Criador acrescenta pormenores, por meio das quais podemos facilmente depreender as questões morais que ele vincula ao sangue vital.

Conforme a norma descrita no livro de Deuteronômio, capítulo 12 (doze), versículo 23 (vinte e três), o criador ordenou aos homens que derramassem o sangue na terra como se fosse água. Diferentemente das idéias hoje defendidas de que a lei Divina sobre o sangue não deveria ser considerada em situação de emergência.

De acordo com o cientista Joseph Priestly, a proibição de comer sangue, dada a Noé, passou a ser obrigatória para toda a posterioridade e podemos concluir então que nenhum homem verdadeiramente cristão o poderia faze-lo.

Embora naquele tempo, o uso medicinal do sangue não existia, por mais ou menos 2000 (dois mil anos), o sangue era utilizado como remédio para lepra e em Roma como tratamento contra epilepsia. Mas, aqueles que eram cristãos, já naquele tempo, entendiam que não podiam aceitar tal tratamento para curar suas doenças.

As Testemunhas de Jeová dão a vida um valor muito alto ao respeito às leis de Deus e por isso não aceitam este tipo de tratamento.

3.4.1 O Único Sangue que Salva Vidas

Tomou um pão e deu Graças, partiu-o e dei-lo dizendo: Isto significa meu corpo que há de ser dado em vosso benefício. Persisti em fazer isso em memória de mim… Este copo significa o novo pacto em virtude do meu sangue, que há de ser derramado por vós.

Quando Jesus tomou o pão e disse, isto significa meu corpo, indicou que o pão sem fermento representava ou simbolizava, seu corpo carnal, entregando-o a humanidade.

No relato de Matheus mencionado acima, Jesus disse a respeito do copo, utilizou-se do vinho para simbolizar seu sangue imaculado, onde este passaria a ser à base de um novo pacto, para com os discípulos que auxiliaram a Jesus Cristo como sacerdotes no céu. Por isso, as Testemunhas de Jeová, comemoram a morte de Cristo todos os anos, cumprindo a ordem de fazer isso em sua memória, para que as pessoas não se esqueçam do pacto.

Segundo o dicionário Howaiss da língua portuguesa, uma comemoração é o ato ou efeito de comemorar ou trazer à lembrança. De acordo com a bíblia sagrada no livro de 1º Corintios, capítulo 11 (onze), versículo 6 (seis), o apóstolo de Jesus, Paulo, explicou que a celebração da Ceia do Senhor habilitaria os discípulos de Jesus a continuar proclamando a morte do Senhor. De modo que esta comemoração destacaria o papel decisivo que Jesus, pela sua morte, desempenhou na execução ao propósito de Deus para com toda a humanidade.

Por conseguinte, todo aquele que acredita e deposita sua fé no sacrifício de Jesus Cristo, terão seus pecados perdoados.

3.5 A Comissão de Ligação com Hospitais

De acordo com dados demonstrados pela Organização das Testemunhas de Jeová, estes têm demonstrado sua lealdade a Deus com relação à santidade do sangue. A Congênere nas Filipinas relata: Em 1990, fomos informados de que representantes do Betel de Brooklin, realizariam um seminário aqui, nas Filipinas. Foram convidados irmãos de diversas congêneres asiáticas, incluindo a Coréia do Sul, Taiwan (Formosa) e Hong Kong.

O objetivo deste seminário era de auxiliar a estabelecer serviços de informações sobre hospitais e também de providenciar Comissões de ligação com estes hospitais.

Nas Filipinas, as comissões foram inicialmente formadas em quatro das maiores cidades. Demegio foi escolhido para servir na Comissão de ligação com hospitais em Bagueio. Com o tempo, os médicos passaram a notar o serviço prestado por essa comissão. Demegio se lembra duma ocasião em que diversos médicos reunidos com a comissão e queriam saber como tratar pacientes que eram Testemunhas de Jeová e que recusavam transfusões de sangue. Demegio disse: os médicos começavam a fazer perguntas, mas eu fiquei confuso, porque as perguntas eram muitas técnicas, mas com a Graça de Jeová, consegui responder adequadamente e prossegui por duas horas.

Existem atualmente 21 Comissões em todo o país, compostas de ao todo 77 irmãos. Danilo, médico e Testemunha de Jeová, conta que seus pacientes, testemunhas, são apoiados por uma organização que cuida deles com muito amor.

Certo médico no começo relutou em operar um irmão sem sangue, mas o irmão manteve sua fé e a operação foi bem-sucedida sem a aplicação do sangue.

4 A Responsabilidade Médica

4.1 A Natureza Jurídica da Responsabilidade Médica

“Capacidade e liberdade de escolha, e responsabilidade, é o próprio âmago da ética e a condição sine qua non para o verdadeiro status moral do homem”.

Como é bem colocado pelo Ilustríssimo professor Daniel Romero Muñoz, enquanto tentamos avaliar eticamente ou moralmente qualquer coisa, diversos outros fatores, como os atos e as condutas do homem são responsabilizados.

Responsabilidade[7], conforme definição de Savatier é a obrigação que pode incumbir uma pessoa a reparar o prejuízo, causado a outra, por fato próprio ou por fato de pessoas ou coisas que dela dependam.

De acordo com nosso dispositivo legal, artigo 951 do Código Civil, enumera os artigos 948, 949 e 950 como aplicáveis no caso de indenizações, provindas de atos cometidos por profissionais no exercício de suas funções, por imperícia, negligência ou imprudência, causando-lhe um dano, seja ele momentâneo ou permanente, incapacitando-o de prosseguir com suas atividades normalmente.

Classifica-se a natureza jurídica da responsabilidade médica como meramente contratual, por haver entre o médico e o paciente, uma relação de consumo, apresentando-se inicialmente como uma obrigação de meio, pois não existe neste caso a obrigação de se chegar ao resultado, mas de prestar-lhe os cuidados necessários de forma consciente e atenta, utilizando-se de todos os recursos da medicina.

A obrigação de resultado estará clausulada no contrato, quando o médico tiver a obrigação de alcançar o resultado. Ex: Medicina estética ou estética reparatória.

Para analisarmos a responsabilidade médica, temos de entender duas teorias que cercam a responsabilidade; a objetiva e a subjetiva.

A teoria subjetivista tem seu alicerce na culpa, ou seja, é o elemento ilícito, que girará em torno da falta de vontade ou não do agente para o resultado.

Já a teoria objetivista, a análise da presença ou ausência da vontade do agente, não importa. Basta a existência do nexo de causalidade (ato e dano) para que apareça a obrigação de reparar o dano. O nexo causal consistirá apenas ao dano ou a omissão.

Existem divergências sobre esta última teoria. Muitos doutrinadores alegam que seria uma forma injusta de reparar um dano, dizem eles, que está teoria veste-se com a lei de Hamurabi e de Talião, “olho por olho e dente por dente”.

Mas destes, temos que discordar totalmente, uma vez que não versa a teoria objetivista na vontade de causar o mesmo dano em suas proporções, mas de coibir, reprimir e de reparar.

Alguns doutrinadores resolveram dar mais complexidade a esta responsabilidade, distinguindo-as entre contratuais e extracontratuais. O entendimento majoritário é de que, tanto uma quanto à outra, conduzem ao mesmo resultado, reparar o dano.

Quando a paciente contrata com o médico[8], uma consulta, tratamento, terapia ou cirurgia, o negócio jurídico é meramente contratual de caráter oneroso e comutativo. Já o paciente que contrata o médico para uma cirurgia plástica estética enseja na mesma forma, mas a obrigação passa a ser de resultado.

Quando o médico agir por sua iniciativa (em casos de emergência) ou ainda contra a vontade do paciente, o contrato passa a ser unilateral, onde a responsabilidade emergirá da conduta e não do contrato.

4.2 A Responsabilidade Médica sob a Ótica do Novo Código Civil

Conforme explicitamos no tópico anterior, mesmo que essa responsabilidade esteja enumerada no capítulo dos ilícitos, sob a ótica da maioria dos doutrinadores civilistas, essa responsabilidade é totalmente contratual.

Silvio Venosa, bem nos coloca que este terá natureza delitual, quando o médico cometer ilícito penal e quando violar normas regulamentadoras da profissão. Desta forma, tendo o médico utilizado todos os meios técnicos a seu alcance e não explicando a origem do dano, não haverá obrigação por risco profissional, pois seus serviços médicos são em regra de meio e não de resultado.

Não demonstrada a negligência, imperícia ou imprudência, não haverá base para a responsabilidade civil. Sendo assim, no caso de um paciente vir a óbito, numa obrigação de meio, não haverá a presunção de culpa do médico, este deverá provar que o dano não resultou de imperícia, negligência ou imprudência.

A responsabilidade civil do médico, apenas ocorrerá de culpa devidamente comprovada e que decorra dos casos acima enumerados, sendo ainda considerado o erro grosseiro. Apenas doutrinariamente, tratam o erro grosseiro como uma exceção, sob a alegação da falibilidade do profissional em relação à imperfeição da ciência.

A teoria francesa[9] parte d’une chance, a culpa do médico sempre que sua omissão tenha comprometido as chances de vida ou integridade do paciente. A responsabilidade do médico no direito Francês, independe da comprovação do nexo causal entre culpa e o dano, pois à luz dessa teoria a culpa é precisamente não ter dado todas as oportunidades (chances) ao paciente. Miguel Kfouri explica a questão da culpa médica:

Ao aferir a culpa médica, devemos ter presente a advertência do Desembargador Nogueira Garcez: “Este é um caso delicado, de difícil solução por envolver questões relativas à ciência e arte médicas, em que o Magistrado, como leigo, há de se apoiar nos dados de comum experiência, sem se esquecer, porém, do conselho dos entendidos”.O encargo assumido pelo médico configura obrigação de resultado. O desdobramento, quanto ao ônus da prova, é que, nesta última, ao paciente/vítima incumbirá apenas demonstrar que o resultado não foi alcançado e ao médico competirá a prova de um fato que o exima da responsabilidade…

Ficando provado através de perícia médica o erro médico, além de o médico responder civilmente, responderá penalmente, pelo ato danoso ou culposo, lesionando o bem alheio.

O erro médico não ocorre apenas durante a cirurgia como a maioria das pessoas pensa, pode ocorrer também durante o tratamento de uma determinada doença, a simples prescrição de um medicamento, quando o médico orienta o paciente de forma errada, no sentido de não encaminha-lo ao especialista correto (em casos de atendimento por clinico geral em PS’s de hospitais públicos e quando da procrastinação.        Muitos doutrinadores pregam, que o direito á indenização apenas será logrado ao paciente, quando houver incapacidade permanente para o trabalho. Mas o fato é que a partir do momento em que o paciente sentir as conseqüências do descuido do médico, seja o dano permanente ou não, deve ser indenizado. Com a tecnologia avançada de hoje no campo da medicina, é intolerável o descuido médico.

Muitos levantam a dúvida sobre a responsabilidade do anestesista. Dizem os doutrinadores que quem responde pelos erros cometidos por este é o cirurgião – chefe, inclusive dos demais membros da equipe cirúrgica, pois todos estarão seguindo as ordens do cirurgião-chefe. É por este motivo que muitos defendem a responsabilidade solidária do médico[10], para que recaia sobre este terceiro (médico responsável) a responsabilidade indireta, por não ter sido ele o autor do ato lesivo.

Conforme enumera[11] Hélio Cardoso, 20% dos casos de erro médico ocorrem durante a anestesia, 10% ocorrem por diagnóstico equivocado, 15% na área de obstetrícia e ginecologia, 10% na área de oftalmologia, 8% em cirurgias gerais e 20% em outras especialidades.

Não cabe ao paciente, vítima de um ferimento simples no dedo que, após atendimento médico – hospitalar, tem a extremidade de seu dedo amputado, sob a alegação médica de infecção generalizada, demonstrar que o atendimento foi inadequado e o diagnóstico equivocado, o que contraria o disposto no artigo 6º, VIII do Código de Defesa do Consumidor, que ordena que tal prove seja produzida pelo esculápio/médico, como nos termos do artigo 14 § 4º também do Código de Defesa do Consumidor e no artigo 951 do Código Civil, a inversão do ônus da prova fica subordinada a critério do juiz, quando verossímil a alegação ou em caso de hipossuficiência, ou seja, a inversão do ônus da prova não será automática. Tudo irá depender das circunstâncias que serão apuradas pelo magistrado.

Posto isso, a lei será aplicada[12], onde o juiz atenderá os fins sociais a que ela se destina e às exigências do bem comum.

4.3 A Responsabilidade Médica e o Código de Ética Médica

O código de ética médica é um complemento e praticamente é ele que direciona e limita as atividades médica sobre sua aplicação (medicina) para que não se perca os valores humanos, conduzindo a um bom relacionamento entre médico/paciente, médico/médico e médico/sociedade.

Nossos códigos e leis específicos tem o condão de balizar as atividades do homem/médico, flagrando deslizes nesta profissão que acaba passando desapercebido pelos Conselhos de Ética Médica.

Conforme explica Fernando Monte[13], os códigos médicos surgiram para disciplinar e punir o que o conjunto da categoria considerava errôneo e que não chegava ao alcance da justiça. A existência de classes sociais, que terminam por se disporem em grupos – os que possuem os meios de produção e os que detêm a força de meios de produção e os que detêm a força de trabalho -, faz com que, após milênios, ainda permaneça a situação descrita por Platão:

“… podem ser sempre observadas duas classes de pacientes: escravos e homens livres; os doutores dos escravos circulam e curam os escravos ou os esperam nos dispensários… e prescrevem o que a mera experência pessoal sugere; o médico que acompanha os homens livres os colocam no caminho da saúde e tentam efetuar a cura…”.

Com o desenvolvimento material em relação as técnicas hoje empregadas pela medicina, faz-se necessário averiguar mais ainda as atividades do médico para que cumpram com suas funções e contribuam para a Assistência da saúde com primazia atendendo a sua função social.

No principio bioético de não prejudicar (primum, non nocere), explica Fernando Monte, entrecruzam-se os conceitos de utilidade, beneficio, risco e dispêndio.

A utilidade de certos atos médicos é questionável, tais como a remoção de amídalas e adenóides. O principio de não prejudicar é um pretexto. Os erros de omissão, por exemplo, são os mais difíceis de detectar e mais fáceis de racionalizar e perdoar. Não se deve deixar nesta profissão, o beneficio do risco vir a prejudicar, mas o certo é evitar prejudicar[14].

A equidade ainda é um problema sem solução pelo fato de vivermos em uma sociedade desigual. A diferença de atendimento hoje separa os pacientes, aqueles menos favorecidos que se utilizam o SUS (Sistema Único de Saúde) e os mais favorecidos que utilizam sistemas privados e completamente modernizados.

Fernando Monte inclui nesta linha de raciocínio, médicos pesquisadores que manipulam enormes somas para um estudo de doença rara, ou seja, menos produtivo, do que tomar medidas preventivas direcionadas para assegurar  a saúde materna/nutrição/criança.

A autonomia do paciente é a extensão da equidade onde associamos a idéia de respeito pelo próximo. É tratando com respeito o paciente em sua condição humana que o médico poderá obter o consentimento para que realize sua função o qual está repleto de riscos e compreender as razões de certas terapêuticas não serem aceitas e viável e a partir daí, procurar outras alternativas para cura-lo ou amenizar o seu sofrimento. O médico deve manter o sigilo que a sua profissão pede, uma vez que terá acesso a informações que poderá acarretar em constrangimento se forem revelados. O respeito à vida       é um dos maiores princípios da ética médica, tendo de se moldar às condições sociais vividas.

4.4 Direitos do Paciente – Consentimento Informado

Na história da medicina, não ouvíamos nada sobre o direito do paciente de autogovernar-se e a de participar ativamente no seu processo de tratamento, hoje, isto é um ápice na história da medicina.

Muitos médicos ainda pensam como antigamente, dizendo que o paciente não deve participar ativamente no seu tratamento e muito menos ser informado de sua doença e dos tratamentos a serem utilizados para reversão de seu quadro clínico, alegando que desta forma, o médico, pouparia e protegeria seu paciente de sentimentos como o medo, repulsa, perdição e livrando-o do sofrimento, ou seja, caracterizando o paciente como um individuo sem personalidade e subtraindo seus direitos como ser humano.

O consentimento informado[15], que agora, deve ser respeitado por todos, tem sua base no princípio da autonomia do paciente.

O princípio da autonomia, denominação comum pela qual é conhecido, o princípio do respeito às pessoas (norma de Direitos Humanos), exige que aceitemos, que elas se autogovernem ou sejam autônomas, que na sua escolha, quer nos seus atos. O princípio da autonomia requer que o médico respeite a vontade do paciente (consentimento primário) ou se seu representante legal (consentimento secundário), assim como seus valores morais e crenças.

Reconhece o domínio do paciente sobre a própria vida e o respeito a sua intimidade, limitando a intromissão de outros indivíduos no mundo da pessoa que esteja em tratamento[16].

O consentimento informado não mais poderá sair da relação médico/paciente, é uma condição indispensável para a boa relação contratual, como é bem colocado por Leonardo Fabbro.

Neste caso, deverá o médico, informar ao paciente como será tratada sua doença, quais os métodos que serão utilizados, as complicações que ocasionalmente poderão ocorrer, e então, o paciente ou seu representante legal, dará ou não o seu consentimento para que o médico/equipe/hospital realizem o tratamento[17].

O consentimento informado tem sua natureza jurídica, uma vez que condenações indenizatórias já forma sentenciadas e transitadas em julgado tendo esta como fundamento, tratando da falta de informação[18].

Apelação Cível 595.182.346 do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul:

… Com efeito, o demandado, cirurgião-plástico, com extenso currículo… Certamente teria condições melhores que as da autora de avaliar, com base na técnica que tem a obrigação de dominar, exatamente em função da especialidade que está a exercer, de informar à autora eventuais riscos decorrentes de um resultado não compatível com as suas (dela) expectativas… Se, ao revés, preferiu silenciar, deixando a ignora de informações a respeito dos riscos de algum problema, assumiu ele, isoladamente, todos os ônus daí conseqüentes…Em se tratando de médico age ele com culpa e está obrigado a ressarcir o dano se, sem o consentimento espontâneo do paciente, submete-o a tratamento do qual lhe advém seqüelas danosas… Sem dúvida, é o valor da vida humana em sua plenitude e o conseqüente reconhecimento da autonomia da vontade e da necessidade de acesso à informação para o exercício desta autonomia que fundamenta esse processo de atribuição de significação jurídica às condutas que expressam o consentimento informado…

O consentimento informado obstará em casos de mutilação, quando não houver fim terapêutico[19], transplante em que acarretar a sua própria extinção, eutanásia e o suicídio[20].

O médico deverá esclarecer ao paciente, leigo dos termos técnicos/médicos, de forma com que este entenda, não deixando pontos obscuros, dúvidas ou que se tenha um duplo sentido/interpretação.

4.5 Posicionamento da Equipe Médica diante da Recusa do Tratamento Transfusional pelo Paciente

Foram contatados vários centros de hematologia e profissionais da área para que se posicionassem sobre o comentário abaixo:

É patente que médicos em todo o mundo encontram-se em uma situação muito difícil ao tratar pacientes da religião Testemunhas de Jeová, pois sua consciência não permite (crença religiosa), e na maioria  dos casos, o médico acaba passando por cima da vontade do paciente e transfundi o sangue doado.

A alegação que a comunidade médica utiliza nestes casos é o estado de necessidade de terceiro, pois se  tratando em  casos se emergência, visando a vida do paciente, assim deverá ser feito, conforme o próprio código de ética médica obriga. Alguns médicos entendem o ponto de vista/vontade das testemunhas de Jeová  como suicida/eutanasico.

Mas não é dessa forma que as testemunhas de Jeová pensam e muito pelo contrário. A vontade delas é de se utilizarem um  tratamento adequado, o qual é disponível, evitando desta forma, doenças transmitidas pelo sangue, pois esta é a realidade até hoje, e também livrar  sua consciência perante Deus.

Dos profissionais contatados (centros de hematologia e médicos de áreas diversas), 98% acharam-se impedidos (não quiseram) falar sobre o assunto e 2% dos profissionais pronunciaram o seguinte:

Em atenção ao solicitado em seu E-Mail, participamos a V.Sa. que a SBHH, por razões de ordem estatutária, está impedida de exarar “PARECER” ou documento similar como também se posicionar em relação a quaisquer questões de natureza médica de sua área de abrangência ou não[21].

“Os expansores de volume podem tirar o paciente de um choque hipovolêmico, mas não repõe a hemoglobina perdida em um acidente, e doenças em que a transfusão de sangue é fundamental para garantir a vida do paciente. Em relação à transmissão de doenças, no Brasil desde a década de 80 as leis são muito rigorosas na realização de sorologias, fazendo com que os casos de doenças transfusionais sejam muito raras hoje em nosso País.

O código de ética médica nos garante a indicação da transfusão quando julgarmos que há risco iminente de vida ao paciente. Por essas razões a transfusão quando bem indicada e realizada, salva vidas e para o médico que fez o juramento de Hipócrates quão logo em sua formatura, a vida do paciente deve permanecer sempre acima de qualquer crença religiosa, pois assim daremos a qualquer paciente sempre o melhor tratamento.

Para o médico isso deverá estar sempre em sua mente, senão corremos o risco de fazer diferença entre raça, cor, credo, situação monetária, fugindo de nossos mais elevados preceitos profissionais”[22].

Reportando-nos ao seu e-mail, e em atendimento a deliberação da Diretoria deste Conselho, cumpre-nos solicitar que envie nova correspondência, via correio ou FAX, devidamente assinada, contendo  seu nome completo, número do CRM, se for médico, bem como seu endereço para correspondência (Correio), pois só assim iremos atender à sua dúvida. Esclarecemos ainda, que o não atendimento a esta solicitação, referida consulta será desconsiderada. Na oportunidade, apresentamos nossos protestos de estima e consideração[23].

Até os dias de hoje, encontramos uma barreira/preconceito muito grande, o que impede que os problemas possam ser solucionados. Na comunidade médica, vêm crescendo o número de médicos que respeitam o pensamento/crença das Testemunhas de Jeová e procuram salvar a vidas destes pacientes sem a transfusão de sangue.

4.6 O Posicionamento dos Tribunais

Processo – Consulta CFM N. º 6.932/98 PC/CFM/N. º 08/99.

Origem: Sociedade Brasileira de Anestesiologia

Assunto: Responsabilidade por Transfusão de Sangue

Relator: Com. Léo Meyer Coutinho.

Ementa[24]: O anestesiologista possui autonomia profissional para indicar ou contra-indicar procedimentos visando sempre o bem-estar do paciente sob a sua responsabilidade. Com tal precípua, o ato anestésito-cirúrgico não deverá ser iniciado se não houver segurança para sua realização, devendo, este caso ser suspenso.

PARECER

O Dr. J.A.S., anestesiologista, consultou ao CRM-PA sobre as responsabilidades pela previsão de sangue para transfusão, se necessária, durante o ato cirúrgico, e qual a conduta a ser adotada em havendo discordância entre os membros da equipe, cirurgião e anestesista. Consubstanciou suas dúvidas em quatro questões diretas, que forma respondidas pelo Conselheiro regional Dr. Antônio Gonçalves Pinheiro e cujo parecer foi aprovado naquele Regional em Sessão Plenária realizada em 16.06.1998.

1 – A quem atribuir a responsabilidade médica, dentre os membros da equipe cirúrgica, da solicitação de reserva de sangue para eventual transfusão em cirurgias eletivas?

R – em cirurgias eletivas, portanto em pacientes previamente preparados para o ato, devem ser previstas possíveis transfusões. Cabe o médico assistente a reserva se assim achar necessária.

Comentário: Com efeito, quem tem o dever, a obrigação de tecnicamente prever a possibilidade de vir a necessitar transfundir sangue é o cirurgião, pois é ele quem decide qual a abordagem cirúrgica vai efetuar, se a técnica a executar gera habitualmente grandes perdas sangüíneas, havendo assim maior risco. A responsabilidade é exclusiva do cirurgião…

PARECER PROC. CMF Nº. 21/80

O problema criado, para o médico, pela recusa dos adeptos da Testemunha de Jeová em permitir a transfusão sangüínea, deverá ser encarado sob duas circunstâncias:

1-   A transfusão de sangue teria precisa indicação e seria a terapêutica mais rápida e segura para a melhora ou cura do paciente. Não haveria, contudo, qualquer perigo imediato para a vida do paciente se ela deixasse de ser praticada. Nessas condições, deveria o médico atender o pedido de seu paciente, abstendo-se de realizar a transfusão de sangue. Não poderá o médico proceder de modo contrário, pois tal lhe é vedado pelo disposto no artigo 32, letra “f” do Código de Ética Médica:
“Não é permitido ao médico:

f) Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente resolver sobre     sua pessoa e seu bem-estar.”

2- O paciente se encontra em iminente perigo de vida e a transfusão de sangue é a terapêutica indispensável para salvá-lo. Em tais condições, não deverá o médico deixar de praticá-la apesar da oposição do paciente ou de seus responsáveis em permiti-la. O médico deverá sempre orientar sua conduta profissional pelas determinações de seu Código. No caso, o Código de Ética Médica assim prescreve:

“Art. 1º- A medicina é uma profissão que tem por fim cuidar da saúde do homem, sem preocupações de ordem religiosa…”

“Art. 30- O alvo de toda a atenção do médico é o doente, em benefício do qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.”

“Art. 19- O médico, salvo o caso de “iminente perigo de vida”, não praticará intervenção cirúrgica sem o prévio consentimento tácito ou explicito do paciente e, tratando-se de menor incapaz, de seu representante legal.”

Por outro lado, ao praticar a transfusão de sangue, na circunstância em causa, não estará o médico violando o direito  do paciente.

Realmente, a Constituição Federal determina em seu artigo 153, § 2º que “ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude da lei”.

Aquele que violar esse direito cairá nas sanções do Código Penal quando este trata dos crimes contra a liberdade pessoal e em seu artigo 146 preconiza:

“Constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, ou depois de lhe haver reduzido, por qualquer outro meio, a capacidade de resistência, a não fazer o que a lei permite, ou a fazer o que ela não manda.” Contudo, o próprio Código Penal no parágrafo 3º desse mesmo artigo 146, declara:

“Não se compreendem na disposição deste artigo”:

I – A intervenção médica ou cirúrgica sem o consentimento do paciente ou de seu representante legal, se justificada por iminente perigo de vida.”
A recusa do paciente em receber a transfusão de sangüínea, salvadora de sua vida, poderia, ainda, ser encarada como suicídio. Nesse caso, o médico, ao aplicar a transfusão, não estaria violando a liberdade pessoal, pois o mesmo parágrafo 3º do artigo 146, agora, no inciso II, dispõe que não se compreende, também, nas determinações desse artigo: “a coação exercida para impedir suicídio.”

Em caso de haver recusa em permitir a transfusão de sangue, o médico, obedecendo a seu Código de Ética, deverá observar a seguinte conduta:

1- Se não houver iminente perigo de vida, o médico respeitará a vontade do paciente ou de seus responsáveis.

2- Se houver iminente perigo de vida, o médico praticará a transfusão de sangue, independentemente de consentimento do paciente ou de seus responsáveis.

Dr. Telmo Reis Ferreira/Relator

5   Outras Formas de Tratamento para as Testemunhas de Jeová

Como vimos no capítulo inicial deste trabalho, a terapia transfusional padrão ainda que a ciência tenha avançado consideravelmente para fazer com que este método seja totalmente confiável, os próprios profissionais hematologistas e cientistas, vêm buscando outras formas de salvar seus pacientes sem recorrer a este método padrões.

A terapia transfusional de componentes do sangue refere-se à transfusão de parte específica do sangue que o paciente necessita, opondo-se ao uso mais comum que é a transfusão de sangue total. Esta forma de terapia médica não apenas conserva os estoques de sangue, mas também permitem que sejam transfundidas maiores quantidades de um determinado componente que o paciente necessite.

Mesmo que o risco tenha diminuído como já havíamos falado, isto também pela melhora na triagem de doadores e dos testes laboratoriais, a grande preocupação ainda é a transmissão de infecção durante a janela imunológica, assim como a transmissão de outros organismos patogênicos, como bactérias, protozoários e vírus[25] que não podem ser detectados Por simples testes e até de alguns em que os testes ainda nem sequer existem.

Por isso, os profissionais da área estão se esforçando para que outras formas de terapias hematológicas sejam utilizadas por todos os hospitais, buscando assim maior resultado positivo e tornando zero o índice de transmissões virais pelo tratamento.

As Testemunhas de Jeová[26] hoje em todo o mundo se submetem a tratamentos que alcançam o mesmo resultado da transfusão sangüínea atingindo até mesmo uma recuperação mais rápida do que na terapia padrão.

Concentrados de Fator VIII, por exemplo, podem ser derivados de plasma humano ou produzidas através de tecnologia recombinante. Ele é produzido da linhagem de células de hamster estabilizado com a adição de albumina humana. Como o produto é bastante seguro em relação à transmissão de agentes infecciosos em humanos, tornou-se o produto de escolha no tratamento de pacientes com hemofilia. O mesmo produto sem a adição de albumina humana também já está disponível no mercado.

Os produtos de maior pureza são produzidos com o uso de anticorpos monoclonais murinos dirigidos contra uma porção do complexo do Fator VIII, através de cromotografia de imunoafinidade. A pureza desses produtos é superior a 90% antes da adição de albumina, que é utilizada como um estabilizador.

Inúmeros métodos são utilizados para tratar os concentrados de Fator VIII, objetivando a inativação e a redução do risco de transmissão de doenças infecciosas. Isto inclui a combinação de pasteurização, tratamento com solvente-detergente e a já citada cromotografia de imunoafinidade.

O selante de fibrina[27] (crioprecipitado FAH) é preparado como uma fonte de fibrinogênio para preparação de selante tecidual ou cola biológica durantes cirurgias. O kit é uma preparação padronizada e de fácil administração e com ele obteremos o estancamento do sangramento e uma rápida cicatrização.

A solução de albumina é derivada do plasma de doadores, obtido a partir de sangue total ou de plasmaférese. É constituída por 96% de albumina e 4% de globulinas e outras proteínas e é preparado através do processo de fracionamento por álcool a frio, e subseqüentemente, aquecidos a 60ºC  por 10 horas. Esses produtos não transmitem doenças virais devido ao período de aquecimento prolongado.

A albumina é usada para exercer atividades oncótica (situações de cheque, lesão térmica e síndrome nefrótica), em pacientes, ao mesmo tempo hipovolêmicos e hipoproteinêmicos.

As soluções cristalóides, tais como a salina normal e o Ringer lactado, são isotônicos e isosmóticos ao plasma. A salina normal contém apenas íons de sódio e cloreto, enquanto o Ringer lactato também contém potássio, cálcio e lactato.

Entre os substitutos colóides úteis à expansão de volume, incluem-se o Dextran e o Hidroxietil starch (HES)[28]. Os Dextrans são polissacarídeos de cadeia ramificada, composta por unidades de glicose. Estão disponíveis na forma de baixo peso molecular (Dextran 40) e o de alto peso (Dextran 70) e estão presentes em solução a 6% ou 10%. Eles são úteis expansores de volume no cheque hemorrágico ou no cheque após queimaduras extensas.

Além dos terapêuticos já citados, também temos a imunoglobulina sérica, a eritropoitina, o soro eqüineo e antiofídicos e a transfusão de sangue autóloga[29].

Conclusão

Como estudamos neste trabalho, o tema proposto é propulsor de controvérsias jurisprudenciais, cientificas e religiosas, assunto este de extrema importância no meio jurídico e médico.

Mesmo que a ciência tenha evoluído não apenas nos aspectos científicos mas também como compreensão do ser humano, infelizmente uma grande maioria ainda possui o antiquado preconceito. A Constituição e as Convenções Internacionais, reconhecem que o tema religião, como algo que não se discute e que cada cidadão deve ter a sua fé e crenças respeitadas, sendo esta uma das condições do ser humano, a liberdade de Crença/Religião/Consciência.

Durante toda a história das Testemunhas de Jeová, é que seus fiéis seguidores se mantêm firmes em recusar o método terapêutico transfusional, devido conflitar com sua lealdade a Deus e por isso é e outros fatores como doenças infecciosas, doenças patogênicas, que a medicina e a ciência têm procurado outras formas de satisfazer o mesmo objetivo da transfusão de sangue total.

Nossa Carta Magna garante indiscutivelmente, a liberdade de consciência, mas legislações especificas, excetuam este direito em caso de perigo iminente e com este exceto é que os médicos infringem o direito do ser humano de ter sua crença e seu direito de escolha respeitados.

Existem alguns procedimentos indicados pelo Conselho Regional de Medicina para a equipe médica que se encontrar no meio deste conflito. A regra geral é que o médico terá de analisar se o quadro clinico do doente apresenta ou não a necessidade de uma transfusão urgente. Em caso de não existir o caráter emergencial, o médico deve respeitar a vontade do paciente e de seus familiares, onde em casos em que não o faça (respeite a vontade do paciente), o médico poderá ser penalizado de acordo com nossa legislação penal previsto no Artigo 146, constrangimento ilegal.

Se ao invés disso, o paciente necessitar urgentemente de sangue para que tenha sua vida resguardada, deve o médico realizar o procedimento, onde estes são aconselhados a buscarem um alvará judicial para obter autorização para que o procedimento seja realizado.

Infelizmente médicos em todo o país relutam em tratar pacientes Testemunhas de Jeová sem a terapia transfusional mesmo quando não exista o perigo iminente e alegam que a  transfusão se faz necessária para salvar a vida do paciente e utilizam-se da clausula de não indenizar, um direito liquido e certo, (Garantia Constitucional da liberdade de Consciência e o Consentimento Informado do Código de Ética Médica) pelo Estado de Necessidade de Terceiro, ou seja, o médico se encontra numa posição em que, caso não utilize a terapia transfusional, poderá ser processado pelo Conselho de Ética Médica, se o paciente vier a falecer e desta forma livra-se de duas penalidades, uma no caso do descumprimento constitucional e ético e o outro pela imprudência, negligência ou imperícia descrita no Código Civil.

Diante desta dicotomia,  duas leis Constitucionais; Liberdade de Consciência e o Direito à Vida, não existem dúvidas sobre a norma imperativa nesta questão.

No assunto de que trata este trabalho, o Direito à Vida deve ser protegido sempre, em quaisquer circunstâncias, mas utilizando-se dos melhores tratamentos disponíveis no mercado e ao alcance da medicina.

Cientistas buscam o aprimoramento da terapia transfusional, e a vêem como um tratamento ultrapassado e que deve ser substituído e por isso estudam novas técnicas para que a sociedade tenha os melhores tratamentos hematológicos.

Concluímos, após todas as informações contidas neste trabalho, de que não existem motivos legais suficientes para que a liberdade de consciência não seja respeitada, uma vez que temos disponibilidade de tratamentos que objetivam o mesmo que a terapia convencional (transfusão de sangue humano total) e considerando ainda, a clausula de não indenizar proposta pelas Comunidade das Testemunhas de Jeová, a qual exclui a responsabilidade médica em casos de o paciente tenha complicações cirúrgicas ou à óbito.

Nossa legislação Suprema (Constituição Federal) não é omissa neste caso, devendo o código de ética médica e o Código Civil, adequar-se a esta legislação (Constituição Federal).

Agora, você, leitor, responda para si mesmo:

Você é Testemunha de Jeová? Você possui Fé em algo que lhe traz esperança, alegria e paz? Em caso de necessitar de sangue, você aceitaria? Você tem filhos? Seu desejo não é tê-los sadios e felizes?  Será ótimo para você, que respondeu as perguntas acima de acordo com sua conduta intima, com sua consciência, de acordo com seu desejo próprio.

Nenhum ser humano, devido seu instinto natural como vimos no terceiro capítulo, deixará de agir de acordo com sua conduta interna, por força de lei. O direito positivo existe para que a sociedade viva pacificamente, mas ela nunca poderá incidir sobre o direito natural do homem.

Informações Sobre o Autor

Roberta Bonfim

Acadêmica de Direito