Os contratos de seguro de saúde celebrados antes de 04 de setembro de 1998 e a cobertura obrigatória de próteses e órteses

Sumário: 1. Introdução; 2. A aplicação da lei 9656/98; 2.1. O caso dos contratos auto-renováveis; 2.2. Os contratos com vigência por prazo indeterminado; 3. A cobertura obrigatória de próteses e órteses; 3.1. Nos contratos submetidos ao regime da Lei 9656/98; 3.2. Nos contratos não submetidos à lei especial; 4. Conclusão; 5. Bibliografia.

O presente trabalho aborda a obrigação das seguradoras de saúde de cobrir os gastos provenientes da utilização de órteses e próteses pelos segurados, seja com fundamento na lei especial, seja com fundamento no CDC.

1. Introdução.

Os consumidores sempre figuraram na qualidade de sujeitos hipossuficientes das relações de consumo, os quais, sofrem corriqueiras espoliações dos fornecedores de produtos ou serviços. Ciente de tal problema e buscando resguardar os direitos dos consumidores, o Poder Constituinte de 1988, estabeleceu dentre as garantias fundamentais a defesa do consumidor (CF art. 5º, XXXII), com o fito dar maior segurança às relações comerciais, elemento indispensável para garantir o desenvolvimento nacional (CF art. 3º, II).

Imbuído da tarefa de positivar a defesa do consumidor, em meados da década de 1990 o legislador ordinário editou a Lei 8.078/90, cujo conteúdo codificado regulamentou as relações consumeristas e concebeu inúmeras garantias aos consumidores, visando os proteger dos abusos praticados pelos fornecedores. Tal diploma legal firmou normas gerais sobre a temática do direito do consumidor, definindo os conceitos de fornecedor e consumidor, bem como suas respectivas obrigações e prerrogativas.

Posteriormente, já nos idos de 1998, fora promulgada a Lei 9.656, conhecida vulgarmente como a lei dos planos de saúde, cuja seiva estabelece normas específicas para reger a relação contratual havida entre consumidores e empresas seguradoras da seara médica.

Inúmeros benefícios foram assegurados aos consumidores por intermédio do aludido texto legal, os quais, anteriormente a promulgação deste, sofriam com toda sorte de práticas abusivas das companhias seguradoras.

De toda maneira, como ficou a situação dos consumidores que firmaram contratos anteriormente à vigência do aludido instrumento legal? Teriam eles direito aos benefícios trazidos pela lei especial para exigir a cobertura de órteses e próteses? No presente trabalho tentaremos responder a tais indagações de forma sucinta, sem o objetivo de esgotar a matéria examinada.

2. O alcance da Lei 9656/98.

Para analisar a abrangência da Lei 9.656/98, quanto aos contratos concebidos em data anterior ao da sua promulgação, se faz necessário tratar o tema com base em duas situações distintas, a primeira, dos contratos com a cláusula de auto-renovação, e a segunda, dos contratos com vigência por prazo indeterminado.

2.1. O caso dos contratos auto-renováveis.

Inúmeros dos contratos criados pelas companhias seguradoras possuem  cláusula padrão no que se refere a vigência da avença, cujo conteúdo segue abaixo transcrito:

21  –  PERÍODO DE VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO DO SEGURO

21.1O período de vigência deste Seguro é de 12 (doze) meses contados da zero hora da data de início do Seguro.

21.2O seguro será renovável automaticamente por períodos sucessivos de 12 (doze) meses. Salvo a manifestação escrita em contrário de qualquer das partes, para os endereços constantes da proposta, com 30 (trinta) dias de antecedência, ao término de cada período de vigência. (grifou-se)

Logo, qualquer contrato celebrado antes da promulgação da Lei 9.656/98, somente seria válido, na forma e condições estabelecidas, pelos 12 (doze) meses seguintes à sua assinatura. No silêncio da partes, após o término do referido prazo, o contrato renova-se por igual período.

Tome-se como exemplo um contrato firmado em dezembro de 1991. Tal instrumento contratual apenas vigeu até o mês de dezembro do ano de 1992, oportunidade em que não havendo manifestação das partes fora automaticamente renovado por igual período. Nesse sentido, a cada período de 12 (doze) meses, esse tipo de contrato é renovado.

Como sabido, a renovação contratual a que acima nos referimos, no mundo jurídico, é denominada de novação contratual.

A novação figura como forma especial extintiva das obrigações, encerrando o antigo vínculo ao tempo em que concebe uma nova relação obrigacional entre as partes. Nas palavras do irretocável mestre ORLANDO GOMES, constitui-se uma nova obrigação, exatamente para extinguir a precedente. Nisso consiste, com efeito, a novação.[[i]]

Consoante o conceito formulado pelo consagrado civilista SILVIO RODRIGUES, a novação seria:

“Diz-se que há novação quando as partes criam obrigação nova para extinguir uma antiga. Assim, a novação é um modo de extinção de obrigações. Todavia, ao mesmo tempo que por meio dela a primitiva obrigação perece, uma outra surge, tomando seu lugar. Aliás, é o surgimento desta última que produz a extinção da anterior. Dessa maneira, a novação é uma operação que, de um mesmo alento, extingue uma obrigação e a substitui por outra; que nasce naquele instante.”[[ii]]

Ora, tal como se verifica nas lições acima transcritas, com o advento da novação se erige uma nova relação obrigacional entre as partes contratantes e, concomitantemente, se resolve a obrigação pretérita.

Na hipótese ventilada, por exemplo, houve um contrato inicial celebrado em dezembro de 1991, contudo, de acordo com as suas condições, o mesmo teve vigência tão somente pelo período de 12 (doze) meses, pelo que em dezembro de 1992, automaticamente, se firmou nova relação obrigacional extinguindo a anterior.

Imaginando que tal contrato se renova até os dias atuais, a cada ciclo de 12 (doze) meses, portanto, o contrato vigente hoje entre as partes corresponde a obrigação do período de dezembro de 2005 a dezembro de 2006.

Ante tais esclarecimentos, evidente que a Lei 9.656/98 alberga tais contratos, haja vista as sucessivas novações contratuais, na forma esculpida nos próprios instrumentos contratuais, o que concebeu novas obrigações ao tempo em que extinguiu as primitivas.

Não há que se falar na retroatividade da Lei  ordinária 9.656/98 para alcançar os contratos auto-renováveis celebrados antes de 1998 e vigentes até os dias atuais, mas sim na gênese de obrigações em data posterior a da promulgação do mencionado diploma legal, as quais jamais poderiam se contrapor ao ordenamento vigente.

Nesse sentido, a jurisprudência de vanguarda já se pronunciou acerca da matéria, senão, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO SAÚDE. COBERTURA DE PRÓTESE/ÓRTESE. DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO. Contrato firmado em 1995 e renovado anualmente. Com a renovação incide a Lei 9.656/98, sem que se possa cogitar de desrespeito a ato jurídico perfeito. Com o advento da referida lei, art. 10, não poderá ser excluído da cobertura o fornecimento de próteses, órteses e material para síntese. Precedentes desta Câmara. APELAÇÃO DESPROVIDA. (Apelação Cível Nº 70009154592, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Cacildo de Andrade Xavier, Julgado em 25/05/2005) (grifou-se.)

Nessas situações inexiste violação ao direito adquirido e ao ato jurídico perfeito ao aplicar-se os institutos da Lei 9.656/98, conquanto, operou-se a composição de nova relação contratual depois da vigência da mencionada Lei.

Esdrúxulo seria negar a configuração da novação contratual, ou reconhecê-la e entender que as condições do novo acerto particular poderia se sobrepor às normas de ordem pública. Seguramente, não se pode atribuir maior valor a instrumento particular do que aos preceitos de ordem pública.

Tecidas tais considerações, não há que se falar na inaplicabilidade da Lei 9.656/98 para regular os contratos celebrados em data anterior à sua validade e renovados após 1998.

2.2. Os contratos com vigência por prazo indeterminado.

Por seu turno, os contratos firmados antes da promulgação da Lei 9.656/98 e com vigência por prazo indeterminado, não poderão se valer das normas esculpidas no referido diploma legal para impor às seguradoras o dever de arcar com as despesas para colocação de órteses/próteses.

Tal assertiva se deve a impositiva observância dos princípios do ato jurídico perfeito e do direito adquirido. Os negócios jurídicos devem respeitar a legislação em vigor quando do seu nascimento, o que confere-lhes o status de ato jurídico perfeito. Após o aperfeiçoamento ato jurídico perfeito, acaso haja alteração do ordenamento que produza reflexos nos direitos das partes envolvidas no negócio, às mesmas caberá a faculdade de prosseguir ou não com as condições dantes estabelecidas, haja vista a proteção do direito adquirido.

Sobre a proteção dos negócios jurídicos contra as inovações legislativas, por intermédio do direito adquirido, a melhor doutrina asseverou que em matéria de obrigações, laço pessoal entre certos e determinados indivíduos, este interesse deve dobrar-se ante o interesse contrário de estabilidade; é preciso – uma vez fixados os respectivos deveres e direitos – que esses indivíduos possam regular sua conduta patrimonial em conseqüência e não fiquem expostos às surpresas da lei.[[iii]]

Amparado nos axiomas supra deduzidos, o Superior Tribunal Federal, ao julgar a adin 1.931 – DF, decidiu pela não aplicação dessa Lei aos contratos celebrados antes da sua vigência no que se refere a cobertura obrigatória de órteses e próteses.

3. A cobertura obrigatória de próteses e órteses.

Somos do parecer que as companhias seguradoras têm o dever de fornecer próteses e órteses, seja para os consumidores com contratos regulados pela Lei 9.656/98, seja para aqueles com contratos não protegidos pelo manto da aludida norma. De toda maneira, diferentes fundamentos impõem tal obrigação às seguradoras, conforme seja ou não o contrato regulado pela Lei 9.656/98, pelo que estudaremos cada hipótese em separado.

3.1. Nos contratos submetidos ao regime da Lei 9.656/98.

A Lei 9.656/98 reza que será obrigatório o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios quando ligados ao ato cirúrgico (art. 10, VII), portanto, uma vez demonstrada a inter-relação entre a cirurgia e tais aparelhos devida será a cobertura. Tais benefícios podem ser utilizados pelos consumidores que optaram pelo regime da nova lei, bem como por aqueles que firmaram contratos com cláusula de renovação automática.

Em tais circunstâncias, vale dizer, quando as órteses e/ou próteses se fazem necessárias para realização do ato cirúrgico, a Lei 9.656/98 atribui às companhias seguradoras a obrigação de cobrir as despesas referentes a tais produtos e, aplicando tal regra, a jurisprudência Pátria vem se posicionando nos termos adiante delineados:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO SAÚDE. IMPLANTAÇÃO DE MARCAPASSO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. Após a vigência da Lei 9.656/98, não pode a administradora de planos de saúde negar cobertura em casos de realização de cirurgia em que se faz necessária a colocação de prótese, ortese ou marcapasso. A edição desta nova Lei impõe uma nova leitura do art. 51, IV, do CDC, pois positivou o que deve ser considerado como iníquo, abusivo, que provoque desvantagem exagerada ao consumidor e o que é incompatível com a boa-fé ou com a equidade. Precedentes. Sentença reformada. APELO PROVIDO. (Apelação Cível Nº 70010751774, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: José Conrado de Souza Júnior, Julgado em 01/12/2005) (grifou-se.)

O caso acima discriminado versou exatamente sobre o tema posto em debate, qual seja, a colocação de órtese/prótese em decorrência do procedimento cirúrgico urgente realizado na paciente e o dever da seguradora de custear tais despesas. O I. Relator Dr. José Conrado de Souza Júnior, em brilhante voto, entendeu pelo enquadramento da situação fática no permissivo legal esculpido no art. 10, VII, da Lei 9.656/1998, da seguinte forma:

“O art. 10, inciso VII, do referido diploma legal, é claro ao estabelecer que não poderão ser excluídos da cobertura o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, excetuando-se, apenas, os casos em que não estejam ligados ao ato cirúrgico. No caso dos autos, não há como se dizer que a implantação do marcapasso não fazia parte do ato cirúrgico de urgência.” (Trecho do voto do Relator da apelação cível nº 70010751774, julgada pela 6ª Câmara Cível do Tribunal do Rio Grande do Sul.)

Ante o exposto, não pode a companhia seguradora esquivar-se dessa obrigação, haja vista a expressa disposição legal sobre a matéria. A doutrina especializada, outrossim, defende a obrigação da seguradora cobrir as despesas atinentes as próteses e órteses quando vinculadas ao ato da cirurgia. Leia-se o entendimento de LINNEU RODRIGUES DE CARVALHO SOBRINHO, acerca do tema em debate, o qual se posiciona da seguinte forma:

“Os planos ou seguros estão obrigados a cobrir órteses e próteses? Sim, é obrigatória a cobertura de órteses e próteses e seus acessórios no plano hospitalar e referência apenas quando relacionadas ao ato cirúrgico, desde que não tenham finalidade estética.”[[iv]]

Nesse sentido, quando a utilização das órteses e próteses for diretamente vinculada ao procedimento cirúrgico e não for permeada por nenhuma finalidade estética, mas sim com o objetivo de prevenir riscos e/ou restabelecer a saúde do Consumidor, devida será a cobertura pela empresa seguradora.

3.2. Nos contratos não submetidos à lei especial;

Na hipótese de contratos não amparados pela Lei 9.656/98, deve-se examinar tais instrumentos contratuais à luz da legislação consumerista codificada, Lei 8.078/1990.

Urge esclarecer que a Lei 9.656 não limita a eficácia do Código de Defesa do Consumidor, cujas normas devem permear todas as relações de consumo. Dessa sorte, quando o diploma legal específico não for aplicável à matéria, pertinente buscar a solução do conflito por intermédio da aplicação da norma geral.

Esta norma preceitua que são nulas de pleno direito, dentre outras, as cláusulas que venham a estabelecer obrigações iníquas, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Considera-se obrigação abusiva imposta pelo fornecedor aquela que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.[[v]]

Com efeito, o contrato de seguro de saúde tem por objeto a cobertura das despesas decorrentes de assistência médica-hospitalar necessária para resguardar ou restabelecer a saúde do consumidor. Conforme esclarecido por doutrina especializada:

“Esse seguro visa a garantir o pagamento de determinadas importâncias no caso de acontecerem certos fatos previstos como riscos e ligados à saúde da pessoa. O segurador se obriga a cobrir as despesas ligadas à saúde e a hospitalização. A proteção, pois, é contra os riscos acarretados por doenças e outros males do corpo e do espírito humano, de modo que se tenha a garantia da assistência médico-hospitalar.”[[vi]]

Nesse diapasão, acaso se faça necessária, para restabelecer a saúde do consumidor, intervenção cirúrgica e a utilização de próteses/órteses e seus acessórios, o acesso a tais providências deverá ser garantido pela seguradora. Tal mister importa no cumprimento do cerne da relação obrigacional, qual seja, assegurar ao consumidor o acesso a assistência médica com o fito de restabelecer a sua saúde.

A D. Ministra Nancy Andrighi, ao proferir o seu voto no julgamento do Recurso Especial nº 319.707 – São Paulo (2001/0047428-4), manifestou-se de forma acurada sobre o objeto do contrato de seguro de saúde e a abusividade das cláusulas limitativas de direito do consumidor, nos termos a seguir transcritos:

“O contrato é aleatório porque o cumprimento da obrigação do segurador depende de se e quando ocorra aquele evento danoso. Todavia, o segurador estará obrigado a indenizar o segurado pelos custos com tratamento médico adeqüado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade do seguro-saúde.

Assim sendo, a exclusão da cobertura, a priori, de determinado procedimento médico, ferirá a finalidade básica do contrato se, no caso concreto, este for justamente o essencial para garantir a saúde e, algumas vezes, a vida do segurado.

Por esses motivos, é de se concluir que a cláusula excludente, in casu, de cobertura de transplante de fígado, procedimento médico que se tornou, pela natureza da doença sofrida pela segurada, o único capaz de curá-la, e, até, de garantir sua vida, atenta contra o objeto do contrato, em si, frustra seu fim, restringindo os efeitos típicos do negócio jurídico, tornando-a inválida pelo disposto no art. 115 do Código Civil.

Note-se, ainda, que, além de malferir o fim primordial deste seguro, a cláusula restritiva de cobertura, ora em comento, acarreta desvantagem excessiva ao segurado, pois este celebra o contrato justamente por ser imprevisível a doença que poderá acometê-lo, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se, com o intuito, então, de se assegurar contra estes riscos.”

Prosseguindo na adução de suas razões, a I. Ministra supracitada, concluiu pela invalidade das cláusulas predispostas nos contratos de seguro de saúde que visem restringir o acesso dos consumidores a determinados procedimentos médicos, in verbis:

“Assim, apesar de não invocada a proteção legal do CDC, deve-se mencionar, apenas para contribuir com o exame do seguro-saúde, que a cláusula em comento também pode ser considerada inválida consoante os art. 51, § 1º, inciso II, do CDC, porque restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ao afrontar seu próprio objeto, e por aplicação do art 51, inciso IV, do CDC, pois coloca o segurado em desvantagem exagerada em relação à seguradora.”

Tendo em mira que o objeto do contrato em tela é assegurar a saúde do consumidor, assim como assentado no voto acima discriminado, qualquer cláusula contratual predisposta que vede o acesso a serviços e produtos necessários para o seu cumprimento molesta diretamente o equilíbrio contratual e deve ser havida como nula de pleno direito.

Por conseguinte, inexiste subterfúgio a ser galgado pelas companhias seguradoras para escudar o cumprimento da obrigação de arcar com as despesas geradas por ocasião da utilização de órteses/próteses pelo consumidor, haja vista que o Código Consumerista proíbe a edição de cláusulas abusivas que importem na violação do objeto do contrato.

4. Conclusão.

De acordo com os fundamentos expendidos neste trabalho, há de se concluir:

A. Os contratos de seguro de saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 e que possuam no seu bojo cláusula de auto-renovação, sofrem sucessivas novações contratuais após cada ciclo do período de vigência inicialmente estipulado. Logo, em havendo novação contratual após a edição da mencionada Lei, essa nova obrigação deverá se amoldar ao ordenamento vigente, pelo que se torna impositiva a cobertura de próteses e órteses, na forma do art. 10º, VII.

B. Por sua vez, quanto às avenças firmadas em data anterior a da promulgação da Lei 9.656/98 e cuja vigência tiver sido estabelecida por prazo indeterminado, não se poderá utilizar do manto desse diploma legal para impor a cobertura de órteses e próteses por respeito ao ato jurídico perfeito e ao direito adquirido. Esses casos devem ser examinados com base na legislação consumerista codificada, a qual, prescreve a nulidade das cláusulas abusivas que importem em restrição de direitos relacionados ao objeto do contrato.

Informações Sobre o Autor

Artur Ribeiro Barachisio Lisbôa

Acadêmico em direito (10º semestre – UCSal), estagiário do EABL – Escritório de Advocacia Barachisio Lisbôa.