Operadoras de saúde descredenciam irregularmente hospitais e laboratórios de alguns de seus planos de saúde, principalmente aqueles mais antigos e contratados na modalidade individual, mas o consumidor pode restabelecer a rede credenciada na Justiça
Apesar de o descredenciamento de hospitais e laboratórios ter ficado mais em evidência na mídia, muitas operadoras de saúde também agem dessa forma.
Não é por outro motivo que o número de reclamações sobre descredenciamento triplicou na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O que diz a Lei a respeito do descredenciamento?
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, a inclusão de um hospital ou de qualquer prestador de serviço na rede credenciada implica compromisso da operadora com o consumidor quanto a manutenção desse prestador ao longo da vigência do contrato, podendo este ser substituído por outro equivalente e mediante comunicação ao consumidor com 30 dias de antecedência[1].
Quando o descredenciamento é irregular?
A exclusão de um hospital ou laboratório da rede credenciada contratada é abusiva quando o consumidor não é avisado com antecedência mínima de 30 dias e quando não há a substituição do prestador de serviços descredenciado por outro equivalente. São requisitos cumulativos.
Muitas vezes, a operadora de saúde nem sequer informa que o hospital ou laboratório foi descredenciado e o paciente acaba descobrindo isso quando está buscando o atendimento médico/hospitalar.
E a Lei determina a SUBSTITUIÇÃO de um estabelecimento descredenciado por outro equivalente, mas é bastante comum a operadora descredenciar um hospital e informar ao consumidor que o serviço poderá ser realizado em outro hospital que já fazia parte da rede credenciada contratada.
Informar que o atendimento pode ser feito em outro hospital que já pertencia à rede credenciada contratada é diferente de substituir o hospital descredenciado por outro equivalente. Na verdade, isso é uma redução da rede credenciada, já que não há a inclusão de um novo prestador.
E nem sequer há uma redução do valor da mensalidade quando ocorre essa diminuição do serviço oferecido (redução da rede credenciada), o que também caracteriza uma desvantagem exagerada para o consumidor, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.
Rede credenciada – Diferencial para contratação
Quando o consumidor contrata um plano de saúde, ele decide se vai contratar a cobertura ambulatorial e/ou hospitalar, com ou sem obstetrícia; qual a abrangência territorial dos serviços oferecidos; se vai ter ou não coparticipação; com ou sem reembolso de despesas; e o mais importante para a maioria dos consumidores, quais os hospitais e laboratórios que são importantes para ele ter na rede credenciada.
A rede credenciada, inclusive, é o principal fator que justifica a diferença de valores entre um plano básico, intermediário ou especial.
Para se ter uma rede credenciada com hospitais melhores, o consumidor tem que pagar mais e não é justo, tampouco permitido pela Lei, que a operadora de saúde, tempos depois, descredencie esses hospitais que motivaram a escolha do consumidor por aquele padrão de cobertura mais caro, sem a necessária inclusão de outro hospital de mesmo padrão.
O que fazer se ocorrer o descredenciamento irregular?
Caso não tenha sido previamente informado, o consumidor deverá requerer que a operadora de saúde informe, por escrito, quando ocorreu o descredenciamento e qual foi o prestador de serviço (hospital ou laboratório) que substituiu o prestador de serviços descredenciado.
Constatado o descredenciamento irregular, principalmente sem a substituição do estabelecimento descredenciado por outro do mesmo padrão de atendimento, o consumidor poderá ajuizar uma ação judicial para requerer o restabelecimento da rede credenciada e, em alguns casos, até mesmo reparação por danos materiais.
Dependendo das circunstâncias de cada caso, o pedido de restabelecimento da rede credenciada poderá ser requerido por meio de liminar, o que implica dizer que o hospital poderá voltar a ser utilizado pelo consumidor poucos dias após a ação ter sido ajuizada.
[1] Lei 9.656/98, art. 17, caput e §1º
*Rodrigo Araújo, sócio-fundador da Araujo&Jonhsson Advogados Associados, especialista em saúde.
