Consórcio intermunicipal e a saúde pública de qualidade em pequenos municípios

Resumo: O presente trabalho visa apontar o papel dos consórcios públicos como um potencializador da administração pública de pequenos municípios, vez que para esses entes a consecução de políticas públicas na área da saúde se apresenta com algumas dificuldades, tais como as de cunho político, jurídico e financeiro, dentre outras delineadas no trabalho. A essência dos consócios como um instrumento, se baseia no relacionamento intergovernamental, basilar em um federalismo cooperativo, tendo sido normatizado com a Lei n.º11.107, dando-lhe maior atuação na Administração Pública dos entes federativos. Interessa-nos apontar, ainda que sinteticamente, a constituição, funcionamento, natureza jurídica, entre outras peculiaridades do objeto deste trabalho. Cumpre ressaltar, também, que a elaboração deste trabalho procurou torná-lo o mais claro possível, a fim de que seja algo de real utilidade.

Palavras chaves: federalismo cooperativo; administração pública; pequenos municípios; relações intergovernamentais.

Abstract: The present work aims at pointing out the role of public consortia as a promoter of the public administration of small municipalities, since, for these, the achievement of public policies in the area of health presents with some difficulties, such as those of a political, legal and financial, among others outlined here. The instrument is based on the intergovernmental relationship, based on a cooperative federalism, having been regulated by Law No. 11,107, giving it greater performance in the Public Administration of the federative entities. It is interesting to point out, although synthetically, the constitution, functioning, legal nature, among other peculiarities of the object of this work. It should also be pointed out that the elaboration of this work has sought to make it as clear as possible so that it may be of real use.

Key words: cooperative federalism; public administration; small municipalities; the intergovernmental relationship.

Sumário: 1. Conceitos de consórcios públicos 2. A natureza jurídica 3. Da constituição e funcionamento 4. Do protocolo de intenções 5. Contrato de programa e contrato de rateio 6. A saúde pública em pequenos municípios 6.1. Tratamento médico de média e alta complexidade: atual modo de gestão 7. O consórcio intermunicipal como instrumento de gestão eficaz 8. Conclusão

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

A Constituição de 1988 inovou a federação brasileira reconhecendo os Municípios como entes federados, formulando uma ordem institucional e federativa que visa ênfase nas relações intergovernamentais, consagrando a benéfica descentralização política e administrativa do país.

 Consequentemente, houve fortalecimento da autonomia desses governos municipais, conferindo-lhes competências que outrora não possuíam, sobretudo as relativas às políticas sociais.

Porém, as conquistas de autônima política dos municípios não resolveram, por si, os problemas dos governos locais brasileiros, principalmente a dos pequenos municípios, de características eminentemente rurais, com economia e política peculiares.

Com o aumento das competências e atribuições dos municípios, surge a insuficiência financeira com um insuperável óbice dos gestores públicos, vez que, raras exceções, dependem de repasses dos órgãos federais e estaduais para a consecução das políticas públicas. Assim, surgem invariáveis fatores maléficos na gestão de saúde pública desses pequenos entes municipais.

Dentre outros meios encontrados por gestores públicos a fim de solucionar seus problemas de gestão, iremos tratar aqui, de maneira mais específica, da submissão de cidadãos a tratamento médico fora de suas localidades, seja com o fornecimento de passagens, caronas ou com a designação de servidores e bens públicos a viagens. Os municípios, sejam de grande ou pequeno porte, devem, como obrigação do Estado constitucionalmente estabelecida, assegurar ao cidadão o tratamento necessário a sua sobrevivência.

Não obstante o já exposto, abaixo tentaremos demonstrar a importância do Consórcio Público como instrumento de execução da atividade pública de forma racional, otimizando a aplicação dos recursos e reduzindo custos.

Nesse viés, apontaremos o conceito, a forma de constituição e os meios necessários para que a teoria seja vislumbrada de maneira prática, e, após, mostraremos um problema comum que afeta grande parte das pequenas administrações municipais que, caso adotem o consórcio como instrumento, podem ser solucionados.

1. CONCEITOS DE CONSÓRCIOS PÚBLICOS

O consórcio público é um mecanismo de cooperação intergovernamental que visa a colaboração de governos, a fim de que juntos consigam atingir objetivos compartilhados.

Tal mecanismo nasce com a ideia de que as funções estatais sofreram mudanças e, consequentemente, a complexidade e os custos da atividade pública também. Não raro, no dia a dia da Administração Pública exige-se mais do que se pode suportar, fazendo com que surjam novas formas, e meios de atuação do Estado.

Hely Lopes Meirelles (2016, p. 473) os conceitua como:

“Consórcios públicos são pessoas de direito público, quando associação pública, ou de direito privado, decorrentes de contratos firmados entre entes federados, após autorização legislativa de cada um, para a gestão associada de serviços públicos e de objetivos de interesse comum dos consorciados.”

Assim, na busca de interesse comum, os entes federativos se associam, unindo forças para executar um serviço ou política pública.

Não se trata de um instrumento tão recente no meio jurídico, Cretela Junior (1981, p. 87,) faz menção que no município de São Paulo, em 1935, a lei 2.484 foi a primeira a regular o assunto dispondo que: “os municípios poderão associar-se para a realização de melhoramentos ou serviços de interesse comum, dependendo, as respectivas deliberações, da deliberação da Assembleia Legislativa”.

É cediço que à época o ente municipal não gozava de autonomia como contemporaneamente, dependendo a formalização do avençado da aquiescência do Estado.

A Constituição Federal, no art. 241, dispõe que o Estado disciplinará, por meio de lei, os consórcios públicos entre os entes que o compõe. A normatização infraconstitucional surgiu no ano de 2005, com a lei 11.107. Referida lei, editada pela União, possui caráter geral aplicando-se tanto essa como aos Estados e Municípios.

A competência da União para editar normas gerais não exclui a competência concorrente dos Estados e a suplementar dos Municípios para legislar do assunto nos seus interesses.

2. A NATUREZA JURÍDICA

Parte da doutrina afirma que os consórcios públicos não possuem natureza de contratos, uma vez que nesses há vontades opostas, já nos consórcios há interesses comuns, os consorciados possuem as mesmas pretensões. Meirelles (1991, p.306), afirma que os consórcios públicos compartilham da natureza dos convênios, pois são acordos, mas não são contratos.

Não obstante a posição externada, a doutrina majoritária assevera a natureza jurídica de contratos, pois, segundo JUSTEN FILHO (2005,p.29), a natureza do ato constitutivo dos consórcios públicos é sempre contratual, aqui compreendido a figura dos convênios, vez que estaria configurado um contrato plurilateral ou organizacional. Ainda segundo o autor, não haveria apenas a participação da administração pública nos consórcios, vez que haveria realmente “(a) a assunção de obrigações atinentes à composição do patrimônio, (b) a delegação de atribuições e competências determinadas e (c) a transferência de bens e pessoal para a entidade”.

O ponto reside exatamente nesse sentindo aponta pelo autor, o ente ratificando o consórcio público estará assumindo obrigações para com este, sendo obrigações mútuas, dignas de um contrato plurilateral.

Em que pese as divergências na natureza jurídica dos consórcios, nos parece que essa diferenciação, baseada na convergência ou da divergência de interesses, já não se mostra interessante para abrigar as novas tendências negociais da administração pública. Nesse sentindo, ODETE MEDAUAR (1996, p.457) traz o seguinte escólio:

“Na atualidade, florescem em grande escala as práticas com base em concordância ou consenso entre entes administrativos ou entre estes e particulares. É a época da Administração “concertada”. Disseminam-se acordos de diversos tipos, adotando-se em amplitude, os chamados “módulos contratuais ou convencionais”. Tais fórmulas nem sempre se enquadram exatamente nos paradigmas clássicos dos contratos ou dos contratos administrativos. Daí ser relevante conferir tratamento amplo à figura contratual, para abrigar fórmulas novas, adequadas a novo dinamismo e novos modos de agir da Administração. Nesse contexto se inserem os convênios e consórcios administrativos”.

Portanto, há que se reconhecer a adoção, pelo ordenamento jurídico pátrio, da natureza jurídica contratual dos consórcios, pois deve se ter atenção ao conceito amplo de contrato, para nele incluir as relações formadas por acordos de vontade.

3. DA CONSTITUIÇÃO E FUNCIONAMENTO

Para concretizar o contrato de consórcio público, é necessário seguir alguns passos previstos na Lei Federal n.º 11.107/05.

Inicialmente, os entes federado dispostos a se consorciarem devem elaborar protocolo de intenções, que depois de subscrito, será confirmado por meio de Lei, obviamente feita pelo poder legislativo, de cada ente que assinou o protocolo de intenções, se transformando no contrato de consórcio público.

 Constituído o contrato de consórcio público, será convocada uma assembleia para formular o estatuto do consórcio, que disporá acerca da organização e funcionamento de cada um dos órgãos constitutivos do consórcio.

Disso, surge o contrato de programa, contendo as obrigações dos entes para com o consórcio público, a fim de definirem a gestão associada dos serviços públicos em que haja transferência de encargos, serviços, pessoal ou bens. O contrato de rateio será elaborado dispondo sobre os recursos que serão entregues pelos entes consorciados ao consórcio público, devendo ser formalizado em cada exercício financeiro. A fim de dar mais concretude ao tema, passemos a análise dos citados temas.

4. DO PROTOCOLO DE INTENÇÕES

Além de essencial à formação dos consórcios, o protocolo de intenções é a materialização do acordo político em um documento, que, depois de ratificado mediante lei pelos entes que vão se consorciar, se transforma em um contrato para a instituição da pessoa jurídica consorcial. O artigo 5°, parágrafo 4°, dispensa desse ato o ente que antes de subscrever o protocolo de intenções disciplinar por lei a sua participação no consórcio público.

Não obstante a possibilidade de dispensa, o artigo 4° da Lei Consorcial, define que o protocolo deve incluir necessariamente cláusulas que contenham, dentre varias outras, a denominação, a finalidade, o prazo de duração e a sede do consórcio; a identificação dos entes da Federação consorciados; a indicação da área de atuação do consórcio; o enquadramento do consórcio público como associação pública ou como pessoa jurídica de direito privado sem fins econômicos.

Após a subscrição dos consorciados, o compromisso deverá ser publicado na imprensa oficial e levado à ratificação, frise-se, por meio de Lei, por cada ente, surgindo, daí, o contrato de consórcio público.

É patente, portanto, a importância do protocolo de intenções nesta etapa dos consórcios, vez a entidade ficará obrigada ao que foi acordado no compromisso.

5. CONTRATO DE PROGRAMA E CONTRATO DE RATEIO

A manutenção financeira da entidade representativa que surgiu do consórcio público será feita pelos membros da associação por meio do denominado contrato de rateio. É por meio dessa figura contratual que os entes da Federação consorciados comprometem-se a fornecer recursos para a realização de despesas do consórcio público.

É deveras interessante a ideia do legislador, pois por meio de contrato formal, dificulta-se que qualquer ente falte com as obrigações assumidas, seja por critérios políticos ou qualquer outro que venha ser arguido, pois há o comprometimento dos entes consorciados e disso, as partes consorciadas se tornam legítimas para exigir o cumprimento das obrigações assumidas e não cumpridas.

O contrato de rateio deve ser formalizado a cada exercício financeiro e a sua vigência não será superior às das dotações que o suportam, salvo os projetos contemplados nos planos plurianuais ou a gestão de serviços públicos custeados por tarifa ou preço público.

 A Lei dos consórcios aponta, ainda, que a entrega de recursos financeiros ao consórcio público só se dará por meio do contrato de rateio e, caso não adotadas as medidas financeiras para suportar o consórcio, haverá a possibilidade de suspensão ou até mesmo de exclusão do ente consorciado.

O contrato de programa, por sua vez, tem a função de regular as obrigações que um ente da federação assume com o consórcio público, isso no que se refere a gestão associada da prestação de serviços públicos ou a transferência total ou parcial de encargos, serviços, pessoal ou bens. Há que se observar, ainda, que o contrato de programa deve atender à legislação de concessões e permissões de serviços públicos, e caso haja transferência de encargos, serviços, pessoal e bens, algumas cláusulas obrigatórias, sob pena de nulidade do contrato.

Tem-se no contrato de programa a regularização operacional, estipulando as condições de transferência de pessoal, bens, serviços ou encargos dos entes consorciados para o consórcio.

Do que foi exposto, verifica-se que na primeira parte do trabalho fora abordada o conceito e forma de instituição dos consórcios públicos, cumprindo-nos o dever de informar o leitor que agora iremos expor a ideal central do trabalho, na qual a entidade intermunicipal surge como meio de solução do problema prático abordado.

6. A SAÚDE PÚBLICA EM PEQUENOS MUNICÍPIOS

Segundo o art. 6º da CF: "São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição”. Nesse sentindo, fica estabelecido que ao estado foi dado o dever indissociável de prestação à saúde pública, não apenas em vista da essencialidade de tal objeto, mas também pela necessidade de sobrevivência do grupo social e do próprio Estado, como bem apontado por Meirelles (2015, pg-415).    

Visto a saúde pública como dever estatal, surge um modelo de gestão, adotado pela Constituição Federal de 1988, que se apresenta como uma rede integrada, regional e hierarquizada que se constitui num sistema único, organizado de acordo com as diretrizes apontadas pelo Constituinte, o Sistema Único de Saúde – SUS. Alguns dados do Ministério da Saúde informam que os recursos destinados à rede pública mais que triplicaram nos últimos 11 anos, passando de R$ 27,2 bilhões em 2003 para R$ 91,6 bilhões em 2014, denotando um sucesso no SUS. [1]

 Entretanto, o que se observa é que a saúde pública no Brasil, enquanto dever do Estado, é vista pela sociedade, em todos os estados brasileiros, com uma crescente ineficiência e consequente sucateamento do SUS, dado a inércia ao longo dos anos pelos sucessivos governos brasileiros. Dados da Agência Brasil, baseados em estudos da pesquisa do Instituto Datafolha feita a pedido do Conselho Federal de Medicina (CFM) e da Associação Paulista de Medicina (APM), apontam que os serviços públicos e privados de saúde no Brasil são considerados regulares, ruins ou péssimos por 93% da população. [2]

Não obstante a extensão do tema, nos limitaremos a apontar as características dentro da seara municipal, em vista o objetivo do trabalho.

É sabido que a que a gestão e o financiamento do SUS são compartilhados entre a União, estados e municípios, mas no modelo vigente, Lei Nº 8.080/90, é fácil perceber que o SUS incumbe, principalmente, os municípios, por ser o ente mais próximo da sociedade, como a principal máquina de execução das políticas de saúde. No entanto, na prática, a execução a cargo dos municípios se mostra ineficaz, pois é raro que esses entes sozinhos possuam condições de oferecer integralmente os serviço e que consigam atender as demandas de seus cidadãos de forma correta.

Esse problema é acrescido quando se voltam olhos a pequenas cidades, vez que a falta de recursos acarreta a ineficácia na prestação do dever estatal, pois gestores locais se depararam com atribuições de alta complexidade, pairando-os sob o dever de prestação do serviço público com a impossibilidade de o cumprir em vista de limitações infindáveis, incluindo, a falta de capacitação adequada para administrar uma secretaria de saúde, a dificuldade de acesso a tecnologia e­ ausência de técnicos capacitados.

Três fatores resumem a deficiência nesse serviço público: estrutura física, a falta de disponibilidade de material e a carência de recursos humanos.

6.1. TRATAMENTO MÉDICO DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE: ATUAL MODO DE GESTÃO

     Uma reportagem veiculada no Jornal Opção[3] demonstra que a capital do Estado de Goiás, Goiânia, sofre com a constante superlotação das unidades de saúde pública, e que grande parte de lotação é composta por pacientes que moram em outras cidades que vão até a cidade para que consigam um atendimento médico. Um problema de gestão, segundo o Jornal. Trata-se, em suma, de um ente federativo suportando acima de sua capacidade uma obrigação que, aparentemente, incumbiria, ao município de origem dessas pessoas.

Ainda na reportagem, o Ministério Público, representado pelo promotor Érico de Pina, que coordena o Centro de Apoio Operacional das Promo­torias de Justiça de Defesa da Saúde (CAO Saúde), diz que, muitas vezes, as cidades do interior não dispensam sequer a atenção básica e não conseguem tratar nem os casos de hipertensão e diabetes, que em comparação a outras demandas médicas são consideradas simples.

Vislumbrando agora o outro lado da moeda, esses pacientes são enviados para a Capital por várias questões, seja falta de estrutura, de recursos, de informação e, não raro, a falta interesse dos gestores.

Dada a comum insuficiência financeira, os municípios interioranos não conseguem atender as demandas de média complexidade na área da saúde e, em vista da imprescindível prestação de saúde pública, o que resta aos gestores é a submissão de seus cidadãos a viajarem às cidades que suportem as demandas médicas dessas pessoas, o que, geralmente, acontece na capital do estado.

Em que pese esses inchaços locais nas cidades de grande porte, as cidades no interior do País, e seus gestores, não se veem com outras possibilidades a não ser encaminharem seus cidadãos para darem a garantia de no mínimo terem atendimento médico.

Para exemplificar um, dos vários fatores que acometem aos pequenos municípios, Dilma Serrão, prefeita de Belterra, município de 16 mil habitantes, incrustada no interior da Amazônia, no estado do Pará, afirmou em entrevista à Carta Capital: “Recebemos 70 mil reais mensais do governo federal para custear os gastos com o hospital, os postos de saúde e pagar os médicos especialistas, que recebem 4 mil reais para atenderem duas vezes por semana”[4].

Não há como simplesmente afirmar que esse quadro deva ser revertido, proibindo que essas pessoas tenham atendimento em cidades que não sejam as suas originárias, pois a saúde pública é um dever do Estado visto em sentido amplo como Administração Pública.

7. O CONSÓRCIO INTERMUNICIPAL COMO INSTRUMENTO DE GESTÃO EFICAZ

Em meio a essas dificuldades de gestão, como a prestação de serviços de saúde pública de alta complexidade, surge o consórcio público como um instrumento de gestão associada para os municípios com esse mesmo problema apresentado. A união desses, comungando esforços sem comprometer sua a autonomia de gestão, a fim gerir uma prestação de qualidade no serviço de saúde à população, otimizando e racionalizando o uso de recursos públicos.

A instrumentalização da ideia aqui apontada apresentou resultados satisfatórios no estado da Bahia, que foi a constituição de uma associação pública para a construção de uma policlínica regional de atendimento de média e alta complexidade, o denominado Consórcio de Saúde.[5]

Com esse projeto, nos anos de 2015 a 2016, O Estado da Bahia pretendia instalar em seu território 10 (dez) consórcios com municípios de determinadas regiões para a construção de 10 (dez) policlínicas. O financiamento dessas policlínicas seria composto de recursos oriundos do SUS, 40% (quarenta por cento) do Governo do Estado e 60% (sessenta por cento) dos Municípios, que iriam ratear de acordo com sua população.

Disso, tenta-se demonstra de maneira prática a real utilidade dos consórcios públicos, qual seja: o compartilhamento de funções que por sua natureza permitem essa gestão dividida, tal como a saúde pública.

 De maneira simétrica àquele exemplo acima ofertado, a aparente solução para municípios daquelas regiões que não conseguem atender as demandas médicas de média/alta complexidade promoveriam a constituição de um consórcio intermunicipal entre eles, bem como com o governo estadual e federal para a construção de uma unidade hospitalar regional, que ampliaria a oferta de serviços especializados aos usuários do SUS, compartilhando recursos humanos capacitados, sobretudo médicos, reduzindo custos operacionais com diárias e viagens a longas distâncias.

A limitação financeira poderia ser obstada com a participação de entes que possuem maior aporte financeiro, tais como os estados desses municípios e a União. Como apontado no exemplo do Estado da Bahia, os rateios de custos com os municípios consorciados, de forma proporcional a sua população, atenderia a proporcionalidade de receita e despesas desses, e, em situações que demandem maiores investimentos, como instalação e construções, ficariam a cargo da União. Em que pese as considerações de cunho político que uma medida assim necessita, mantemo-nos otimistas nessa possibilidade, em vista de termos uma constituição normativa, que reza a obrigatoriedade de prestação de uma saúde pública de qualidade, mesmo que haja necessidade de se buscar tal mister em juízo.

Destarte, verifica-se que a essência do consórcio é a criação de uma nova pessoa jurídica que retiraria uma parcela das atribuições dos pequenos municípios na prestação do serviço público de saúde, tomando-as pra si, desburocratizando esses pequenos polos – leia-se município- dando eficiência e aumentando a possibilidade de captação de recursos adicionais, bem como uma certa flexibilidade nas regras de compra e remuneração de pessoal, e, também, conferindo a possibilidade de celebração de convênios, contratos, auxílios, contribuições e subvenções sociais ou econômicas.

Portanto, em vista das experiências bem sucedidas, tanto como na veemente crença de que a cooperação federativa fortalece qualquer gestão pública, vê-se nos consórcios público não apenas um instrumento inovador, mas, sobretudo, uma medida eficaz de gerir a coisa pública, atingindo a consecução da prestação de saúde pública de qualidade.

8. CONCLUSÃO

De todo o exposto nessas breves linhas, é fácil verificar que as potencialidades dos consórcios públicos se mostram preparadas para apresentarem os resultados e finalidades propostas, seja pelo compartilhamento de atribuições e competências seja pela maior disponibilidade financeira da associação dos entes, esse instrumento serve como garantia de uma atuação mais eficiente dos entes consorciados no exercício de suas respectivas atribuições, conforme aponta Porto Neto (2004).

Por fim, frise-se que a atuação em conjunto, isto é, a junção de forças a fim de um objetivo comum, não apenas fortalece o federalismo cooperativo, mas reforma a concepção de um Estado desorganizado, pois atitudes voltadas à consecução de eficiência, tal como a utilização dos consórcios, fortalece a potencialidade da Federação em garantir aquilo que já lhe é imposta como dever, a prestação de políticas públicas de qualidade.