Diversidade de gênero e saúde: o atendimento integral à saúde da população transgênero no SUS

Resumo: O presente artigo tem como objetivo discutir a transexualidade no contexto da construção da dignidade da população LGBT, bem como a inclusão destes indivíduos nos protocolos de atendimento do Sistema Único de Saúde no Brasil. Para tanto, analisa-se o debate sobre a relação entre saúde, diversidade de gênero e os direitos humanos, consagrados nos instrumentos internacionais, bem como as políticas de saúde para transexuais, até a edição da Portaria GM/MS nº 2.803, de 19 de novembro de 2013. Finalmente, a partir do compromisso do Ministério da Saúde com a redução das desigualdades, discute-se a atuação do SUS perante a comunidade LGBT, especificamente naqueles indivíduos caracterizados como transexuais e travestis, e como o SUS tem atuado para a reorientação das políticas públicas de saúde, com o objetivo de ampliar o acesso a ações e serviços de qualidade.

Palavras-chave: SUS. Transexualidade. Direitos humanos. Direito a saúde. Identidade de gênero.

Abstract: This article aims to discuss transsexuality in the context of the construction of the dignity of the LGBT population, as well as the inclusion of these individuals in the protocols of care of the Unified Health System in Brazil. To this end, the debate on the relationship between health, gender diversity and human rights, enshrined in international instruments, as well as health policies for transsexuals, is analyzed until the issuance of Portaria GM / MS No. 2.803, of 19 November 2013. Finally, based on the commitment of the Ministry of Health to reduce inequalities, the SUS's actions towards the LGBT community are discussed, specifically in those individuals characterized as transsexuals and transvestites, and how the SUS has acted to reorientation of public health policies, in order to increase access to quality actions and services.

Keywords: SUS. Transsexuality. Humans rights; Right to health. Gender identity.

Sumário: Introdução. 1. A Saúde como Direito humano essencial. 2. Diversidade de gênero: um novo olhar para a questão da igualdade. 3. Inclusão social e o respeito à dignidade da pessoa humana ante seu direito à saúde e diversidade. 4. A evolução das políticas de atendimento à saúde da comunidade LGBT. 5. O atendimento no SUS, e a garantia de proteção integral à saúde da população transgênero. Conclusão.

Introdução

O atendimento da população transgênero no âmbito do SUS, representa um complexo de expedientes assistenciais do Sistema Único de Saúde, direcionada à atenção e ao cuidado de transexuais e travestis, que possibilitam dentre outras ações, a realização de mudanças corporais através da adequação da aparência física e da função de suas características sexuais, conforme sua identidade de gênero.

Chamado de Processo Transexualizador, este procedimento foi Implantado no SUS em 2008, é atualmente regulamentado pela Portaria GM/MS nº 2.803, de 19 de novembro de 2013, se adequando no contexto da Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBT) – Portaria GM/MS nº 2.836, de 1º de dezembro de 2011, e acampa ações como: a garantia da integralidade e humanização da atenção, promovendo um atendimento livre de discriminação; inclusão de procedimentos como a hormonioterapia, mesmo sem indicação para a cirurgia de redesignação sexual e atendimento por equipe interdisciplinar visando acompanhamento psicoterápico, hormonioterapia e procedimentos de redesignação sexual.

Neste contexto, o presente estudo objetiva analisar o direito à saúde como um direito humano essencial, e em que medida, as ações que vêm sendo implementadas garantem a inclusão e plena dignidade da comunidade trans, pautado nos princípios norteadores do SUS.

Para atender aos objetivos propostos, será avaliada a questão da diversidade de gênero, enquanto direito da população LGBT à igualdade, bem como a legislação que sustenta as políticas públicas voltadas à população LGBT no âmbito do SUS, em especial a Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBT), instituída pela Portaria nº 2.836, de 1º de dezembro de 2011, as portarias do Ministério da Saúde nº 1.707 e nº 457 de agosto de 2008  e 2.803 de 19 de novembro de 2013, e quais ações englobam os serviços prestados, para garantia de saúde plena destes indivíduos.

1. A saúde como um Direito Humano Essencial

A garantia de saúde plena, a todos os indivíduos, vem sendo consagrada, ao longo da evolução dos direitos humanos, como um direito fundamental, assegurado constitucionalmente.

Sob esta perspectiva, o próprio conceito de saúde tem evoluído, de uma visão limitada, biomédica, e cravada na patologia, para um domínio mais positivo, que amplia as bases da saúde para um conceito de bem estar, resultante de diversos fatores.

Neste sentido, a “Organização Mundial de Saúde” (OMS) apresenta uma definição de saúde, como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente ausência de doença e enfermidade”, ajudando a expandir o pensamento da saúde, para além da simples patologização do indivíduo. (BATISTELLA, 2007)

No Brasil, a partir da VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, apresentou-se um conceito de saúde em sentido amplo, a definindo como resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos serviços de saúde. (BRASIL, 1987)

Enquanto direito fundamental, a saúde é um Direito Humano Essencial, representando a garantia da vida; sem a saúde o ser humano não se integraliza enquanto ser em dignidade (DE GOIS, 2017).

A Declaração Universal dos Direitos do Homem, aprovada pela Assembleia Geral das Nações Unidas em 1948, abre-se com a afirmação de que "todos os seres humanos nascem livres e iguais, em dignidade e direitos" (art. 1º). (ONU, 1948)

Ao falar-se em direitos humanos, não se pode dissociar seu estudo do princípio superior da dignidade humana. Todo o sistema protetivo deve pautar-se na busca primeira pela dignidade da pessoa, sendo esta um valor supremo, que atrai todos os direitos fundamentais do homem (MOREIRA, 2006).

Ao principiar o título referente aos direitos e garantias fundamentais, o art. 5º, caput, da CF, garante a inviolabilidade do direito à vida, elevada a cláusula pétrea, conforme dispõe o art. 60, § 4º, IV, da CF. Do direito à vida e da proteção à dignidade humana certamente decorre, entre outros, o direito à saúde, tido como direito fundamental de segunda dimensão (art. 6º, CF), visto que inserido no capítulo da ordem social e com previsão central no art. 196, da CF, que estabelece de forma inovadora que a saúde é um direito de todos e dever do Estado.

Assim, resta claro, que a efetivação do direito à saúde possui relação íntima com a realização de outros direitos humanos, que abrangem outras dimensões da vida humana (VENTURA, 2010).

2. Diversidade de gênero: um novo olhar para a questão da igualdade

Quando se discute a questão da diversidade de gênero, primeiramente se deve esclarecer alguns aspectos sobre gênero e orientação sexual. Gênero, se relaciona com as formas de se identificar e ser identificado(a) como homem ou como mulher. Já orientação sexual se refere à atração afetiva bem como sexual por algum indivíduo de um determinado gênero ou gêneros (JESUS, 2012. p.12).

O conceito de gênero foi formulado nos anos 1970, tendo sido criado para distinguir a dimensão biológica da dimensão social. Não obstante a biologia dividir a espécie humana entre machos e fêmeas, a maneira de ser homem e de ser mulher é expressa pela cultura. Logo, homens e mulheres são produtos da realidade social e não decorrência direta da anatomia de seus corpos (SÃO PAULO, 2012. p. 11).

Logo, gênero é diferente de orientação sexual. Ambos podem se comunicar, mas um aspecto não necessariamente depende ou decorre do outro. Pessoas transgênero são como as cisgênero, podem ter qualquer orientação sexual: se atraídos por pessoas do mesmo gênero são homossexuais, se de gênero oposto, heterossexuais, e se por ambos, bissexuais.

Nesse diapasão, tem-se por identidade de gênero “como a percepção íntima que uma pessoa tem de si como sendo do gênero masculino, feminino ou de alguma combinação dos dois, independente do sexo biológico” (SÃO PAULO, 2012. p. 12).

Assim, a identidade traduz o entendimento que a pessoa tem sobre ela mesma, como ela se descreve e principalmente como deseja  ser  reconhecida.

Logo, o respeito a identidade de gênero, é acima de tudo o respeito a diversidade e ao mesmo tempo ao direito a igualdade.

Ao se falar em igualdade, está-se tratando diretamente de direitos fundamentais. O reconhecimento dos direitos humanos a todas as pessoas é um marco recente na história da humanidade (MOURA, 2016. p. 168), todavia, a busca da implementação dos direitos humanos das minorias, com da comunidade LGBT, em especial aos transgêneros, é ainda mais nova, o que lhe reveste de certa insegurança.

Reafirma-se, a Declaração Universal dos Direitos Humanos (ONU, 1948), reconhece em cada indivíduo o direito à liberdade e à dignidade. A Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 também adota o princípio da dignidade humana, e afirma como objetivo fundamental, entre outros, “promover o bem de todos, sem preconceitos de origem, raça, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminação”.

Lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais têm direitos e deveres como todos os demais cidadãos e cidadãs. Entretanto, historicamente, esta população tem sido tolhida de diversos direitos, em virtude dos preconceitos existentes em nossa sociedade.

Todos, sem exceção, devem gozar de todos os direitos fundamentais, como o de ser tratado de forma igualitária, inclusive no tocante a orientação sexual e ao gênero de cada indivíduo.

3. Inclusão social e o respeito à dignidade da pessoa humana ante seu direito à saúde e diversidade

O direito à diversidade é o que permite que diferentes condições, características culturais e individuais, tais como orientação sexual ou identidade de gênero, sejam respeitadas igualmente perante a lei (SÃO PAULO, 2012).

A população LGBT, está inserida nas mais diferentes classes sociais, e em diversos segmentos profissionais. Todavia, até hoje, sofrem preconceito e discriminação e, por isso, encontram-se, muitas vezes, em situações de vulnerabilidade.

Aliada à discriminação, há a exclusão do convívio em comunidade, em que estes indivíduos por muitas vezes vivem em constante fragilidade ou até mesmo com o rompimento dos vínculos familiares. Esta fragilidade nas relações com os demais indivíduos da sociedade, inclusive no contexto escolar, provoca muitas vezes o abandono dos estudos, a dificuldade de acesso ao mercado de trabalho, propiciando a exposição deste grupo a condições de altíssima vulnerabilidade, especialmente para travestis e transexuais.

Por isso, essa população tem necessidades específicas e precisa de políticas públicas com ações afirmativas que combatam a exclusão histórica a que foi e é submetida, no sentido do enfrentamento à homofobia e à transfobia e da promoção da cidadania LGBT. 

Nesse diapasão, verifica-se que o Estado deve adotar todos os instrumentos necessários para que se assegure a estes indivíduos, historicamente marginalizados, o pleno acesso e proteção ao direito fundamental à saúde. Como já demonstrado, a saúde é direito fundamental, sem a qual o ser humano não se integraliza enquanto ser em dignidade (DE GOIS, 2017).

A consolidação da verdadeira cidadania LGBT, apresenta em sua longa trajetória diversos desafios, dentre eles, garantir que lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais tenham acesso a seus direitos básicos e sejam respeitados e respeitadas, independentemente de sua orientação sexual e identidade de gênero.

Para a concretização da cidadania LGBT, precisa-se desconstruir as ideias equivocadas sobre esta população que estão arraigadas na atual sociedade, que tem como referencial a lógica da heteronormatividade (SÃO PAULO, 2012. p. 6).

4. A evolução das políticas de atendimento à saúde da comunidade LGBT

A partir de meados da década de 1980, a atenção à saúde da população LGBT ganhou destaque e visibilidade, quando houve a epidemia de HIV/AIDS, cujo público com maior risco, à época, era o desta população.

Nesse período, o Ministério da Saúde adotou medidas que objetivavam o enfrentamento da epidemia do HIV/AIDS, em parceria com os movimentos sociais ligados à defesa dos direitos da comunidade gay.

Na fundamentação da Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais, editada em 2013, evidencia-se o reconhecimento de que a demanda dos movimentos organizados LGBT envolve reivindicações em diversas áreas dos direitos civis, políticos, sociais e humanos, o que exige uma atuação articulada e coordenada de todas as áreas do Poder Executivo.

Nesse diapasão, foi elaborado pela Secretaria Especial de Direitos Humanos (SEDH) da Presidência da República, o programa Brasil sem Homofobia – Programa de Combate à Violência e à Discriminação contra GLTB (Gays, Lésbicas, Transgêneros e Bissexuais, denominação utilizada à época e mencionada na Portaria nº 2.227 de 14 de outubro de 2004) e de Promoção da Cidadania Homossexual, que consistiu em amplas recomendações aos diversos segmentos do governo, para assegurar políticas, programas e ações contra a discriminação e que, sobretudo, promovessem a equidade de acesso a ações qualificadas aos serviços públicos. 

A partir de então, o Ministério da Saúde constituiu já em 2004, o Comitê Técnico da Saúde da População GLTB, com vistas a construção de uma política de atendimento específica para o SUS.

Em 2007, identifica-se a partir dos dados coletados que, na 13ª Conferência Nacional de Saúde, a orientação sexual e a identidade de gênero são incluídas na análise da determinação social da saúde, emanando deste evento, diversas recomendações, dentre as quais destaca-se o aprimoramento do Processo Transexualizador.

5. O atendimento no SUS, e a garantia de proteção integral à saúde da população transgênero

Neste cenário, em 2008, foi editada a Portaria 1.707, de 18 de agosto de 2008, que instituiu no âmbito do SUS o Processo Transexualizador, que devia seguir as diretrizes da Resolução CFM nº 1.652/2002. Através da Portaria 457, de 19 de agosto de 2008, foi regulamentado o Processo Transexualizador no âmbito do SUS, destacando-se as diretrizes trazidas no anexo III para a assistência do indivíduo com indicação para realização do Processo Transexualizador, seguindo etapas de acolhimento, acompanhamento terapêutico, com profissionais de psicologia e psiquiatria, seguindo fluxos para enfim definir a indicação ou não de cirurgia de transgenitalização.

O Processo Transexualizador, criado em 2008, atualmente regulamentado pela Portaria GM/MS nº 2.803, de 19 de novembro de 2013, está inserido no contexto da Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (Política Nacional de Saúde Integral LGBT), instituída através da Portaria 2.836, de 1º de setembro de 2011.

Com objetivo, estampado em seu artigo 1º, de promover a saúde integral da população LGBT, eliminando a discriminação e o preconceito  institucional e contribuindo para a redução das desigualdades e para consolidação do SUS como sistema universal, integral e equitativo, esta política engloba diversas ações, até então não regulamentadas, como a garantia da integralidade e humanização da atenção; inclusão de procedimentos como a hormonioterapia, mesmo sem indicação para a cirurgia de redesignação sexual e atendimento por equipe interdisciplinar visando acompanhamento psicoterápico, hormonioterapia e procedimentos de redesignação sexual.

Por fim, constatou-se que podem ser contemplados no Processo apenas pessoas diagnosticadas com o CID-10 (WHO, 2016), F64.0 (Transexualismo) ou F64.9 (Transtorno não especificado da identidade sexual) e com idade de 18 a 110 anos, entretanto as pessoas com diagnóstico F64.9 são autorizadas apenas para os procedimentos de tratamento hormonal e atendimento clínico.

O Processo Transexualizador engloba um conjunto de estratégias assistenciais do SUS voltado à atenção e ao cuidado a travestis e transexuais que desejam modificações corporais por meio da adequação da aparência física e da função das características sexuais, de acordo com sua identidade de gênero (OLIVEIRA, 2017), sendo esta entendida pelo modo como uma pessoa define a si mesma enquanto homem, mulher ou qualquer definição intermediária entre estas.

Ainda erguido em um modelo de patologização, o Processo Transexualizador é visto a partir da última atualização do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-5), como um tratamento para a disforia de gênero, sendo esta denominação considerada menos estigmatizante do que a anterior denominação de Transtorno de Identidade de Gênero (ABDO, 2014).

Mesmo representando um avanço, e sendo identificado, a partir de estudos recentes, já se tem constatado um aumento da satisfação e qualidade de vida em indivíduos transexuais após processo de redesignação sexual. (HESS, et al, 2014).

A literatura indica que as demandas de saúde das pessoas transexuais, portanto, vão para além das transformações estéticas e que o processo transexualizador não é definido apenas por estas. O atendimento a pessoas transexuais deve ser voltado à integralidade da atenção, sendo esta atenção humanizada, livre de discriminação e feita por uma equipe multiprofissional devidamente orientada. O aporte psicológico e social necessário para que as pessoas trans tenham qualidade de vida numa sociedade que as invisibiliza é um dos traços fundamentais de uma atenção à saúde de forma plena durante o processo transexualizador e por toda a vida dos pacientes (AMARAL, 2007).

Seguindo estas diretrizes, o Sistema Único de Saúde conta, atualmente, com cinco serviços habilitados pelo Ministério da Saúde no processo transexualizador que realizam atendimento ambulatorial e hospitalar:

• Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás/ Goiânia (GO);

• Universidade Estadual do Rio de Janeiro – Hospital Universitário Pedro Ernesto/ Rio de Janeiro (RJ);

• Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Universidade Federal do Rio Grande do Sul/ Porto Alegre (RS);

• Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina FMUSP/Fundação Faculdade de Medicina MECMPAS – São Paulo(SP); e

• Hospital das Clínicas/Universidade Federal de Pernambuco – Recife (PE).

O SUS também conta com quatro serviços habilitados pelo Ministério da Saúde no processo transexualizador que realizam atendimento ambulatorial:

• Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE) – Rio de Janeiro/RJ;

• Ambulatório do Hospital das Clínicas de Uberlândia – Uberlândia/MG;

• Centro de Referência e Treinamento (CRT) DST/AIDS – São Paulo/SP;

• Centro de Pesquisa e Atendimento para Travestis e Transexuais (CPATT) do Centro Regional de Especialidades (CRE) Metropolitano – Curitiba/PR.

Existem na rede de saúde pública serviços ambulatoriais, criados por iniciativa estadual, destinados ao atendimento de travestis e transexuais no Processo Transexualizador:

• Ambulatório AMTIGOS do Hospital das Clínicas de São Paulo – São Paulo (SP);

• Ambulatório para travestis e transexuais do Hospital Clementino Fraga – João Pessoa (PB);

• Ambulatório Transexualizador da Unidade de Referência Especializada em Doenças Infecto-Parasitárias e Especiais (UREDIPE) – Belém (PA);

• Ambulatório de Saúde Integral Trans do Hospital Universitário da Federal de Sergipe Campus Lagarto – Lagarto (SE)

Atendendo às expectativas de inclusão e respeito à diversidade da população alcançada pelos serviços especializados oferecidos pelo SUS, verifica-se que essa política pública específica para o atendimento da população transexual, garante a efetividade dos princípios da dignidade da pessoa humana, da universalidade, integralidade, igualdade de acesso e preservação de autonomia do Sistema Único de Saúde.

Conclusão

Após análise de todo material coletado, verifica-se que a questão da inclusão da população LGBT, em especial a comunidade transgênero, está intimamente relacionada com o direito de todos os indivíduos à igualdade e ao respeito à dignidade enquanto pessoas.

Logo, o respeito a identidade de gênero, é acima de tudo o respeito à diversidade e ao mesmo tempo ao direito a igualdade, garantido pelos mais variados instrumentos internacionais, em especial a Declaração Universal dos Direitos Humanos.

Nesse diapasão, verifica-se que a legislação, em especial a portaria nº 2.803 de 2013, tem conduzido o atendimento para além dos procedimentos cirúrgicos, buscando o aumento do número de serviços habilitados e de procedimentos, tanto na atenção básica quanto na especializada, colocando a integralidade como princípio.

O atendimento vai além da promoção de cirurgias de mastectomia, histerectomia, entre outras, mas também caminha para a promoção de assistência especializada ambulatorial, que é o caso da hormonização, e também nos cuidados básicos com a saúde promovidos nas Unidades Básicas de Saúde.

Nesse sentido, verifica-se que a visão do Sistema Único de Saúde, transmitida através de suas ações tem se transformado, aos poucos, em direção a uma assistência integral à pessoa trans.