O impacto do desenvolvimento econômico na política pública de saúde: aspectos determinantes da judicialização da saúde no Brasil

Resumo: A evolução do ciclo econômico ao longo do tempo, assim como o desenvolvimento tecnológico, pressupõe um avanço nas políticas públicas e a melhoria no bem-estar social de uma população, contudo verifica-se que esses pressupostos não refletem na realidade da política pública de saúde no Brasil, sobretudo com o cenário de crescente demandas judiciais e consequentemente decisões judiciais tutelando o direito constitucional a saúde, sobrepondo a função típica do poder executivo de promover ações na implantação e implementação de Políticas Públicas. Nesse sentido, este artigo tem por finalidade discutir o impacto do desenvolvimento econômico na Política Pública de Saúde no Estado brasileiro, além dos aspectos determinantes da ação ou omissão do poder público que repercutem na judicialização da saúde. O método adotado é o exploratório e a pesquisa se pauta na revisão bibliográfica. Ampara algumas considerações sobre o desenvolvimento econômico ao longo da história mundial, contemplando em paralelo o desenvolvimento econômico e tecnológico e sua repercussão na Política Pública de Saúde no Brasil. Ressalta que a judicialização da saúde, embora em alguma medida seja inevitável, uma vez que o acesso à justiça é direito amparado pela Constituição Federal brasileira, não deveria ser o caminho de escolha para concretização da saúde. Previamente a medida justa de garantia ao direito a saúde, parece ser a elaboração do orçamento democrático amplamente discutido com o envolvimento dos diversos atores sociais: membros da sociedade civil, profissionais de saúde, entidades de classe e etc. Conclui-se que a dificuldade de garantia do direito constitucional a saúde no Brasil e o investimento nas políticas públicas da saúde pelo poder público percorre caminho inverso do desenvolvimento econômico e tecnológico mundial, repercutindo numa política pública de saúde deficitária, ineficiente e cruel, cuja efetivação fica cada vez mais a cargo do Poder judiciário.

Palavras Chaves: Desenvolvimento Econômico. Política Pública. Saúde. Judicialização.

Abstract: The evolution of the economic cycle over time, as well as technological development, presupposes an advance in the public policies and the improvement in the social wellbeing of a population, however it is verified that these presuppositions do not reflect in the reality of the public policy of health in Brazil, especially with the scenario of increasing judicial demands and consequently judicial decisions protecting the constitutional right to health, overlapping the typical function of the executive power to promote actions in the implementation and implementation of Public Policies. In this sense, this article aims to discuss the impact of economic development on Public Health Policy in the Brazilian State, in addition to the determinant aspects of the action or omission of public power that have repercussions on the judicialization of health. The method adopted is exploratory and the research is based on the bibliographic review. It covers some considerations about economic development throughout world history, contemplating in parallel the economic and technological development and its repercussion in the Public Health Policy in Brazil. It emphasizes that the judicialization of this, although to some extent, is unavoidable, since access to justice is a right protected by the Brazilian Constitution, should not be the path of choice for achieving health. Previously, the just measure of guaranteeing the right to health seems to be the elaboration of the democratic budget widely discussed with the involvement of the various social actors: members of civil society, health professionals, class entities and so on. It is concluded that the difficulty of guaranteeing the constitutional right to health in Brazil and the investment in the public policies of health by the public power travels the opposite way of the world economic and technological development, having repercussions on a public health policy that is deficient, inefficient and cruel. effectiveness is increasingly being entrusted to the judiciary.

Keywords: Economic development. Public policy Health . judicial activism.

Sumário: 1Introdução. 2. Reflexões sobre Desenvolvimento. 3. As Políticas de Saúde no Brasil . 5. A Judicialização no Brasil 6.Considerações Finais. Referências.

1 INTRODUÇÃO

A conjuntura econômica e social ensejou o surgimento do fenômeno da judicialização nos mais variados campos da vida social, seja judicialização da política, das políticas públicas, das relações sociais, da educação, da saúde, dentre outras, sendo possível perceber que este fenômeno reflete questões de ordem política, comportamental e notadamente sociais.

Embora uma política pública esteja direcionada para à elaboração de uma diretriz com fins de enfrentar um problema público e tem como o principal ator o governo na implementação do chamado ciclo da política pública, pode-se observar que a frequente omissão ou falta de ação do Poder Executivo vem possibilitando a participação efetiva do poder judiciário.

Do ponto de vista do desenvolvimento econômico do período pós II Guerra Mundial, era esperado que este desenvolvimento refletisse de forma exponencial o avanço nas soluções de problemas capitais como a educação e a saúde. Para as sociedades capitalistas, esse contexto é justificado pelo avanço tecnológico, assim como pela industrialização e de sobremaneira pela criação de novas frentes de trabalho, fatores suficientes para implantação do Estado de bem-estar social, o Welfare State.

A crise econômica mundial de 1929 foi determinante para que o economista e so-         ciólogo Guannar Myrdal, defensor do Welfare State alterasse seu foco de atuação como economista. Ele desenvolveu as ideias do ponto de vista do investimento e entendia que as regulamentações sociais, através da intervenção estatal, são opostas as antigas políticas de auxílio à pobreza, pois não se tratava de assistencialismo, e também não se trata apenas de distribuição de renda, mas sim de algo vital para o desenvolvimento econômico dos países e que a política social é investimento e não custo.

Na concepção de Myrdal, no período pós II Guerra Mundial o Estado de Bem-estar Social deveria se expandir e os indivíduos teriam no Walfare State ‘direito’: a cobertura de saúde; educação de qualidade em todos os níveis necessários; auxilio total ao desempregado; garantias de que os cidadãos tenham uma renda mínima para viver e gozar de uma vida com qualidade, assim como recursos extras para ajudar nos custos da criação dos filhos. Contudo, pode-se observar que a realidade atual no Brasil não está espelhada nesse bem-estar social e o Estado interventor vem omitindo-se deixando de concretizar as políticas públicas necessárias, sobretudo na política de saúde.

É nesse contexto que se situa o presente estudo, cujo objetivo consiste em analisar o impacto resultante do desenvolvimento econômico, tecnológico e social para a efetividade das Políticas Pública de Saúde e seus reflexos nas constantes demandas judiciais da saúde no Brasil.

2. REFLEXÕES SOBRE O DESENVOLVIMENTO

O termo desenvolvimento aparece no horizonte da sociedade e da política como um “mito fundador” da nação moderna, da ordem urbana mundial capitalista.

Em termos históricos, a temática relativa ao desenvolvimento tem na economia a disciplina que mais realiza esforços no sentido de compreendê-lo ou explicá-lo e, em especial, o desenvolvimento econômico. Tal evento ocorreu a partir da formação histórica do capitalismo, da industrialização, das políticas macroeconômicas, ou, de forma mais específica, a partir dos processos de acumulação.

Muito embora outros ramos do conhecimento tenham contribuído de modo relevante para a temática em questão, a exemplo da sociologia e da ciência política, considera-se que o tema desenvolvimento econômico nas sociedades capitalistas, concebido como campo do conhecimento, possui a economia como vencedora do debate frente aos demais ramos do saber.

Na visão de Leme (2015), “o desenvolvimento enquanto conceito e/ou abordagem teórica, ainda que possa ser datado no século XX, concentra-se, mais precisamente, ao conjunto de transformações pelas quais as sociedades europeias passaram tanto no padrão e estilo de capitalismo, como pela necessidade de reconstrução no pós-guerra (Primeira e Segunda). Nesse sentido, o desenvolvimento como ideia central para se refletir sobre o mundo (capitalista) passa necessariamente pela questão da industrialização”[1].

Por esse motivo, mesmo sob críticas, o artigo produzido por Paul Rosentein Rodan (1943), “Problems of industrialization of Eastern and South-Eastern Europe”, seja considerado um dos textos que fundaram a moderna teoria sobre o desenvolvimento.[2]

Entretanto, entende-se não ser possível refletir sobre o tema em análise sem condicioná-lo ou, no mínimo, vinculá-lo às constantes e profundas transformações da geopolítica mundial, principalmente no pós-Segunda Guerra Mundial.

Da mesma forma, (Swedberg, 2003) no livro “Principles of economic sociology”, quando da reconstrução do campo de investigações a respeito do capitalismo, especificamente no que se refere ao problema econômico e, tomando como base o tratamento sociológico, procurou dar relevo ao contexto do conhecimento da sociologia econômica através de pesquisas que se integrem na análise das organizações, do mercado, da lei, da política, e da cultura.[3]

Além dele, outros autores de matrizes teóricas diversas, deram relevância ao estudo do capitalismo, com ponto central na questão do desenvolvimento aliado ao contexto histórico, a exemplo de Nurkse (1961), Myrdal (1956), Lewis (1956), Boyer (2004), mas também Furtado (1978; 2008; 2009), Bielschowsky (2000), Rodríguez (2009). [4]

Por sua vez, Amartya Sen (2000) apresenta uma visão diferenciada ao relacionar o desenvolvimento com as liberdades humanas. Na sua visão, fazem parte do mesmo contexto de análise não somente o desenvolvimento, mas o mercado, o Estado, bem como as múltiplas instituições sociais e as próprias práticas individuais. Para tanto, em sua teoria, toma por base quatro dimensões: o mercado, o Estado, a sociedade civil e a cultura, os quais se interligados permitiriam analisar e realizar o “desenvolvimento enquanto processo de expansão das liberdades substantivas das pessoas”. [5]

Ademais, o debate acerca do desenvolvimento na América Latina e no Brasil, em particular, revelou-se como um dos temas de caráter expoente para o pensamento sociopolítico e econômico brasileiro. Evidencia-se que tal questão teve início em meados da década de 1940, tomando uma maior visão na década de 1950, com a industrialização; posteriormente, na década de 1960, o cerne do problema foram as reformas necessárias à continuidade da industrialização, que atuou como meio de ruptura dos estrangulamentos presentes na sociedade e na economia.

Observa-se, que após a Segunda Guerra Mundial, ocorrida no período de 1939 a 1945, com a intensificação da industrialização e a modernização da sociedade capitalista brasileira, o tema desenvolvimento adquiriu relevância na sociologia/ciência política. Por sua vez, foi possível observar que as discussões acerca do Estado e do desenvolvimento possuem uma íntima relação com desenvolvimento do capitalismo brasileiro. Tal contexto representa uma tríade que simultaneamente evidencia tanto um tipo historicamente determinado de Estado como um tipo particular de desenvolvimento econômico e social do país. O desenvolvimento brasileiro foi desenhado pela oposição entre o mercado e o Estado, tendo este último um papel preponderante na definição do padrão de desenvolvimento pretendido no país.

Neste percurso, na década de 1970 a questão acima é reorientada para o problema da industrialização pró-exportadora e, na década seguinte, 1980, o problema do endividamento externo, assim como dos ajustes necessários ao crescimento tiveram grande impulso. Contudo, a década de 1990 foi representada pela força do ideário neoliberal.

Assim, no caso brasileiro, segundo Bielschowsky (1995), apud Leme (2015), o problema particular do desenvolvimento insere-se tanto no histórico-estrutural marcado pelo binômio centro-periferia, mas também pelas análises da inserção internacional, pelas análises dos condicionantes estruturais internos e pelas análises das necessidades e possibilidade de ação estatal.[6]

Nesse contexto, Celso Furtado é quem irá empreender esforços no sentido de conceituar, de forma teórica e empírica, o desenvolvimento. Para tanto, no ano de 1961, lançou o livro “Desenvolvimento e Subdesenvolvimento”.  No seu primeiro capítulo, escrito em 1954, Furtado apresentou a evolução das ideias de desenvolvimento embasado pelas teorias dos economistas clássicos ingleses. Definiu na obra a teoria do desenvolvimento como aquela que “trata de explicar, numa perspectiva macroeconômica, as causas e o mecanismo do aumento persistente da produtividade do fator trabalho e suas repercussões na organização da produção e da forma como se distribui e utiliza o produto social”.[7]

Para Celso Furtado a teoria do subdesenvolvimento é aquela que “cuida dos processos sociais em que aumentos de produtividade e assimilação de novas técnicas não conduzem à homogeneização social, ainda que causem a elevação do nível de vida médio da população” (Furtado, 1992).[8] Nessa esteira, a sua teoria tem como ponto de partida a visão de Prebish sobre o capitalismo, entendido como o sistema que comporta uma ruptura estrutural, sistema ao qual denomina de Centro-Periferia.[9]

Para Prebish (1987), o capitalismo é um processo de difusão de progresso tecnológico, comandado pelos interesses das economias criadoras de novas técnicas (Furtado, 1992).[10]

O autor em comento também lançou outro livro intitulado “Dialética do Desenvolvimento”, em que, fundamentado na visão de Karl Marx (1867), estreita o entendimento acerca da questão: “A ideia (sic) de desenvolvimento surge como uma hipótese ordenadora do processo histórico – como ‘síntese de várias determinações, unidade da multiplicidade’, na expressão de Marx. Uma compreensão totalizante. A economia de Marx tomou como ponto de partida a obra dos mais famosos economistas de seu tempo, a exemplo dos economistas britânicos: Adam Smith, Thomas Malthus e David Ricardo.[11]

Furtado, como um teórico do desenvolvimento/subdesenvolvimento, foi extremamente influenciado pelo pensamento de sua época.  Viveu num momento histórico em que países importantes da América Latina, aí incluído o Brasil, percebiam a necessidade de um melhor conhecimento a respeito da realidade socioeconômica da América Latina, como também em dar prioridade ao tratamento de problemas referentes ao atraso acumulado. Imbuído nessas circunstâncias, Furtado busca compreender a sistemática das peculiaridades do desenvolvimento do capitalismo brasileiro e das causas dos atrasos estruturais acumulados. Percebe-se uma clara influência das ideias por ele desenvolvidas oriundos dos pensamentos de grandes mentes, a exemplo de Prebisch das teorias de Keynes e da concepção ativa do homem na história.

Ao observar os problemas estruturais da América Latina, em especial o Brasil, Furtado sempre procurava soluções estruturais que conduzissem à superação do subdesenvolvimento e do atraso. Sob a sua ótica, as decisões econômicas são decisões políticas, motivo que identifica a teoria furtadiana como a que sempre tem em questão o papel do Estado e as ações dos grupos políticos quando teoriza sobre o desenvolvimento e subdesenvolvimento.

Todavia, segundo Leme (2013), as discussões sobre o desenvolvimento marcam também a investida sociológica contra o reducionismo do problema como questão exclusivamente econômica, isto é, não se pode tratar o desenvolvimento somente como sinônimo de crescimento econômico. Por outro lado, as análises estruturais de influência cepalina vão ser criticadas por darem pouco peso às condições internas, mais precisamente à peculiaridade das estruturas de classes endógenas aos países latino-americanos. Observa-se, conforme a visão do autor, que para uma adequada compreensão acerca dos processos de desenvolvimento e subdesenvolvimento não se pode deixar de lado a análise apurada de uma questão de extrema influência em ambos os contextos, qual seja, a política.[12]

  Nessa linha de entendimento, as discussões sobre o desenvolvimento ou as estratégias a se adotar para alcança-lo de forma eficaz passa necessariamente pela questão das estratégias econômicas, tendo em vista os fatores endógenos e exógenos, tais como os atores, classes e instituições; como também, pelas possibilidades e limites de integração do país com o mundo globalizado. Não podendo, ainda, deixar de enfatizar mediante quais embates, conflitos e consensos essas estratégias para o desenvolvimento se configuram como hegemônicas em determinado período histórico/temporal.

Fazendo um recorte histórico para a entrada no século XXI, constata-se que, em termos comparativos mundiais, a concepção de centro e periferia foi mantida, ou seja, o núcleo do capital internacional aumentou sua dimensão em nível exponencial, como também promoveu uma transformação técnico-produtiva radical. A esfera dependente do sistema estrutura e aprofunda sua dimensão de exportadora de capitais, mediante o mecanismo permanente de punção da dívida, que articula instabilidade política, social e econômica.

Ademais, a profundidade das mudanças e sua rapidez transformam, de uma só vez, a realidade social e as categorias interpretativas.  A consolidação da hegemonia financeira passa a redefinir uma nova orientação geoeconômica sob o controle dos Estados Unidos da América e, nesse novo cenário, a América Latina abandona por completo o projeto de desenvolvimento, quer autônomo ou dependente, condicionada agora pela falência financeira, que exige o controle não apenas dos sistemas bancários nacionais, através das privatizações, mas dos Estados e de seus instrumentos de intervenção.

Finaliza-se com a visão de Fiori (2001), para quem “o capital financeiro diluiu e flexibilizou ao máximo as fronteiras variáveis dos seus territórios econômicos, passando de um para outro país e região mundial sem se propor nenhuma fixação permanente, nem muito menos qualquer tipo de projeto ‘civilizatório’ para a periferia do sistema”. Tais circunstâncias transformaram os países periféricos em reféns, atados da lógica dos movimentos internacionais do capital e sujeitos a seus humores e crises. [13]

Nesse contexto passar-se-á a abordagem da interface do desenvolvimento e das políticas públicas, principalmente em países em desenvolvimento, nos quais, segundo Souza (2006), novas visões sobre o papel do governo estão na ordem do dia, havendo a “substituição das políticas Keynesianas do pós-guerra por políticas restritivas de gastos. […] o ajuste fiscal implicou a adoção de orçamentos equilibrados entre receita e despesa e restrições à intervenção do Estado na economia e nas políticas sociais”.[14] No caso do Brasil, observa-se que a partir dos anos 80, a agenda política adotou como regra: políticas restritivas de gastos, o ajuste fiscal e orçamentário, essencialmente no orçamento destinado à Política Pública de Saúde.

3. AS POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

A noção de desenvolvimento refere-se a um regime econômico de crescimento e bem-estar e implica um repertório de problemas relativos a um projeto de mudança social via crescimento econômico, progresso técnico, modernização das relações econômicas e superação da tradição, como “solução deliberada” pelo agenciamento do Estado nacional, via o planejamento de longo prazo. 

Segundo Oliveira (1976), “[…] a expansão do capitalismo no Brasil se dá introduzindo relações novas no arcaico e reproduzindo relações arcaicas no novo, um modo de compatibilizar a acumulação global […]. Nas condições concretas descritas, o sistema caminhou inexoravelmente para uma concentração da renda, da propriedade e do poder”. [15]

Mas, no que se refere às circunstâncias apontadas, o Brasil, mesmo tendo adotado uma constituição ‘cidadã’, tem deixado à margem a maioria dos trabalhadores brasileiros, ou seja, fora da proteção dos direitos do trabalho como da cidadania; reduzidos a uma condição de reprodução no nível de pura sobrevivência. 

Dentro desse repertório, importante trazer à análise a contribuição de Ivo (2012):[16]

“Na década de 1980, a sociedade civil mudou sob a influência e emergência de novos atores sociais: o novo sindicalismo, os novos movimentos sociais, o movimento social no campo e as pressões de organizações não governamentais, que se expandem desde 1986, os intelectuais da Igreja, os partidos de esquerda, de oposição ao regime militar, a imprensa, bem como de um novo empresariado paulista moderno produtor de bens de capital, construído no governo Geisel, que começa a se autonomizar na formulação de políticas para o setor produtivo, em defesa de interesses ‘nacionais’”.

O que se percebe é que o Estado passa de promotor do progresso técnico para atuar como processador de conflitos de interesses da sociedade civil, a qual exerce uma pressão para acesso aos direitos civis, políticos e sociais associados. Tal cenário produz um nível de mobilização dos atores sociais para, através de lutas, caminharem rumo a mudanças institucionais e organizacionais importantes, conforme ocorreu com a consolidação da Constituição Federal de 1988. A exemplo disso, podemos citar o movimento da reforma sanitária no Brasil que de per si originou o Sistema Único de Saúde – SUS e todo seu arcabouço legal.

Do exposto, ao se analisar a relação entre o direito e a sociedade não significa estudar dois domínios estanques, separados por fronteiras claramente delimitadas, mas estudar a interação entre eles, já que suas fronteiras são permanentemente redefinidas através da ação dos indivíduos, com efeitos sobre os modelos de regulação vigentes em cada sociedade e, nesse caso particular, no Brasil.

Ademais, não se deve esquecer que o objetivo do desenvolvimento é a realização e o exercício pleno dos direitos humanos de todas as pessoas, superando o enfoque das necessidades das agendas até então vigentes, como por exemplo a oferecida pelos “Objetivos de Desenvolvimento do Milênio” – surgidos através das Nações Unidas, adotada pelos 191 estados membros no dia 8 de setembro de 2000, aí inserido o Brasil. A criação teve o objetivo de sintetizar acordos internacionais alcançados em várias cúpulas mundiais ao longo dos anos 90, sobre o meio o ambiente e desenvolvimento, direitos das mulheres, o desenvolvimento social, racismo, dentre outros. A mencionada Declaração trouxe uma série de compromissos concretos que, se cumpridos nos prazos fixados, deveriam melhorar o destino da humanidade neste século.

Evidencia-se, entretanto, que as necessidades básicas dos indivíduos, ou seja, a alimentação, a educação ou a saúde, são consideradas, na abordagem em tela, como direitos exigíveis do Estado e reconhecidos em instrumentos jurídicos que envolvem obrigações e responsabilidades para as autoridades públicas e outros atores da sociedade. Os direitos humanos são os pilares e o princípio das ações de cooperação e devem ter como objetivo final sua plena e concreta realização.

Nessa esteira reflexiva, cabe diferenciar os termos “políticas econômicas” e “políticas sociais”. A primeira consiste num conjunto de propostas de intervenção sobre os problemas relacionados ao desenvolvimento econômico de dado país, incluídas as propostas relativas ao fomento e à regulação da produção, distribuição e consumo de bens e serviços. Além disso, incluem a política monetária e financeira, a política tributária, a política de emprego e renda e outras diretamente ligadas ao conjunto das atividades econômicas. Já a segunda, trata das políticas voltadas ao enfrentamento de problemas, somadas ao atendimento das necessidades sociais da população. São consideradas políticas de bem-estar e proteção social, incluindo-se o conjunto de propostas de intervenção sobre a saúde, habitação, transporte, cultura, esporte, lazer, produção, distribuição e consumo.

No que se refere às políticas relacionadas à saúde, na visão de (Paim; Teixeira, 2006), alguns autores se ocuparam de elaborar uma definição ampla, considerando-a como a “resposta social (ação ou omissão) de uma organização (como o Estado) diante das condições de saúde dos indivíduos e das populações e seus determinantes, bem como a relação à produção, distribuição, gestão e regulação de bens e serviços que afetam a saúde, inclusive o ambiente”.[17]

Para o mesmo autor mencionado, “Política de saúde abrange questões relativas ao poder em saúde (Politics), bem como as que se referem ao estabelecimento de diretrizes, planos e programas de saúde (Policy)”. Em melhor síntese, segundo (Paim;Teixeira, 2006), política de saúde envolve estudos sobre o papel do Estado, a relação Estado-sociedade, as reações às condições de saúde da população e aos seus determinantes, por meio de propostas e prioridades para a ação pública. Inclui ainda estudo de sua relação com políticas econômicas e sociais, controle social, economia da saúde e financiamento”.[18]

Hoje, o debate internacional na área de saúde contempla um conjunto de questões que dizem respeito a problemas e necessidades geradas a partir das extensas e intensas transformações nas condições e modos de vida das populações e grupos sociais em função da globalização econômica, de planetarização da política e da mundialização da cultura. Inúmeros tem sido os encontros internacionais em que dirigentes e especialistas na área realizam reflexões e debates acerca de diversos temas, principalmente aqueles relativos a saúde global, determinantes sociais da saúde, reformas dos sistemas de saúde e outros. As discussões concentram-se nas lacunas no conhecimento disponível, até então, e nas políticas e estratégias de ação dos governos, difundindo-se, inclusive, uma proposta fundamentada na análise das relações entre saúde e direitos humanos modelo que se articula com o debate contemporâneos sobre os paradigmas e estratégias para o desenvolvimento econômico e social.

Após 30 anos de experiência de debates relacionados à saúde, admite-se na complexidade das determinações uma multiplicidade de fatores (biológicos, econômicos, sociais, políticos e culturais) incidentes sobre a problemática da saúde na atualidade. A organização de “redes sociais” de suporte à vida e a proposta de transformar a saúde em tem tema transversal tem sido valorizado, de modo que se leve em conta em todos os processos de formulação e implementação de políticas de desenvolvimento.

A para disso, ao se investigar o banco de teses da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) sobre política de saúde entre 1993 e 1998, Ayres (IBSJ, 2000) verificou que os estudos se concentravam nos seguintes tópicos: a) processos de emergência, formulação e implementação de políticas (constituição da agenda pública); b) dinâmica e atuação dos atores sociais (mobilização/desmobilização); c) contexto histórico-social; d) ciclo de vida de cada

política (policy cicle); e) repercussões e padrões recorrentes de políticas; f) questões que se tornam objeto de intervenção.[19]

Ainda assim, são os desafios da prática, particularmente em países capitalistas subdesenvolvidos, dependentes e periféricos, que impõem aos seus sujeitos, individuais e coletivos, militância sociopolítica e perícia técnico-científica.

Para Paim (2016), a” situação da saúde no Brasil para os próximos anos reveste-se de grandes dificuldades face às transformações econômicas do mundo atual, ao dinamismo da cultura e da política, à defesa dos direitos da cidadania e de valores radicados na solidariedade e na igualdade”.[20]

Nessa esteira, Paim aponta algumas tendências para sistema de saúde brasileiro, o qual ele classifica como a pior alternativa para as políticas de saúde, “a manutenção das políticas de ajuste macroeconômico propagadas pelos organismos internacionais e adotadas em diferentes governos desde a década passada”. Neste caso, o investimento seria em uma cesta básica de saúde para os pobres, com baixo custo em ações, exemplificado pela distribuição de vacina. Além disso, haveria uma expansão do setor saúde da rede suplementar, minimamente regulada.[21]

A outra alternativa intermediária baseia-se ao “prolongamento da crise do sistema de saúde com um arcabouço legal fictício, diante da instabilidade e insuficiência do financiamento.[22] Manteria neste caso, a dicotomia entre a assistência médico- hospitalar que estaria sob a responsabilidade de provedores e prestadores privados e a saúde pública, esta última com a responsabilidade de campanhas sanitárias, aos serviços de vigilância epidemiológica e aos programas especiais, conservando o conflito entre o modelo médico- assistencial hegemônico e as propostas da Reforma Sanitária e do SUS.

Destaca ainda, que “o melhor cenário seria a representação pela consolidação do SUS e pelo respeito a Constituição e à Lei Orgânica da Saúde. Preservando a garantia do financiamento por fontes estáveis, com a manutenção de ações de saúde e serviços de saúde descentralizados, cujo o modelo de atenção estivesse voltado para a efetividade, a equidade e a qualidade de vida com sustentabilidade.[23]

Por fim, a vulnerabilidade de certos grupos sociais e a luta por direitos civis por esses segmentos agregam recortes sociológicos em políticas sociais reparadoras, segundo o gênero, raça, geração, no âmbito das políticas sociais, motivando um curso político de afirmação de direitos civis de minorias e de pressão sobre a atuação dos governos em relação a demandas específicas. Também nesse aspecto, o debate teórico sobre os condicionantes dos Welfare States tem reagido a essa inquietação, identificando clivagens sociológicas como contrapontos importantes aos processos que envolvem Estado, mercado e família. Por fim, um movimento de incorporação de novos atores individuais e coletivos, governamentais, como o Judiciário e o Ministério Público, e os não governamentais, a exemplo dos movimentos sociais, associativos e das ONGs, nos processos de discussão, formulação e implementação das políticas sociais. A atuação desses setores tem direcionado importantes pesquisas na área da saúde brasileira, as quais necessitam ser colocadas em prática.

4. A JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE NO BRASIL

A meta das constituições modernas, aí incluída a Constituição Federal Brasileira de 1988, é promover o bem-estar do homem, ou seja, assegurar as condições de sua dignidade, o que se traduz na garantia de proteção aos direitos individuais, somada à promoção das condições mínimas de existência para cada indivíduo.

Para Cunha Jr (2011), “os direitos sociais, como típica emanação do modelo do Estado do Bem-Estar Social, destinam-se amparar o indivíduo nas suas necessidades espirituais e materiais mais prementes, objetivando resguarda-lhe um mínimo de segurança social, relativamente a saúde (grifo nosso), à educação, à previdência, à assistência social, etc., como exigência da dignidade humana.”[24]

O designío do direito social é a garantia de uma existência digna, com recursos materiais indispensáveis à execução de postulados da justiça social.

Mas, muitas vezes essas garantias encontram barreiras nas prioridades orçamentárias do Estado, a chamada Reserva do Possível, fazendo com que haja dificuldade em assegurar e cumprir a execução dos direitos fundamentais de segunda geração, ou seja, os direitos sociais, econômicos e culturais.

É por isso, que cada vez mais, o Poder Judiciário intervém tanto em funções típicas do Estado na formulação e execução das Políticas Públicas quanto do poder legislativo, que por sua vez, evoca o princípio Constitucional da Reserva de Lei Formal, que traduz a limitação ao exercício da atividade jurisdicional do Estado.

Sucede que, a sociedade em questão de saúde não tem ficado inerte, assim como, o Poder Judiciário não oferece guarida em favor da Reserva do Possível em suas decisões.

 Nesse sentido, já se pronunciou o Min. Celso de Mello, do Supremo Tribunal Federal, ao apreciar a Pet. 1.246-SC:

“(…) entre proteger a inviolabilidade do direito à vida e à saúde, que se qualifica como direito subjetivo inalienável assegurado a todos pela própria Constituição da República (art. 5º, caput e art. 196), ou fazer prevalecer, contra essa prerrogativa fundamental, um interesse financeiro e secundário do Estado, entendo – uma vez configurado esse dilema – que razões de ordem ético-jurídica impõem ao julgador uma só e possível opção: aquela que privilegia o respeito indeclinável à vida e à saúde humana”.[25]

Ao longo dos anos, esse dilema da reserva do possível persiste e tal situação ocorre principalmente porque o direito à saúde é um direito que comporta várias facetas, vez que abarca critérios sociais, políticos, jurídicos e até mesmo psicológicos, já que envolve o bem-estar do indivíduo, incluindo-se sua condição física, mental e social, circunstâncias que representam um desafio complexo para as instituições jurídicas, pois o objetivo é considerar o indivíduo no seu contexto social e subjetivo, a fim de se evitar o reducionismo decisório. Mesmo porque, no Brasil, a saúde e o direito são campos bastante politizados e tanto as instituições jurídicas, quanto as sanitárias, testemunham esse processo com grande frequência. 

Segundo Cunha Jr. (2011), “a Constituição se preocupou em resguardar os recursos públicos necessários à efetivação do direito fundamental a saúde. Com efeito, a Emenda Constitucional nº 29, de 13.09.2000, acrescentando o § 2º e incisos ao art. 198, determinou que a União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios deverão aplicar, anualmente, recursos mínimos em ações e serviços públicos de saúde, outrossim, essa reserva de recursos públicos, como princípio obrigatório a ensejar a intervenção, caso descumprido (art. 34, VII, e)”.[26]

Nesse diapasão, cabe trazer para discussão o Princípio do Mínimo Existencial, pois esse prescinde de lei para ser exercido; é endógeno a condição humana e aos direitos sociais.

Para Ingo Sarlet ( 2013), “a dignidade da pessoa humana e o assim chamado mínimo existencial são noções tidas como indissociáveis, ao mesmo tempo e já pela conexão apontada, cuida-se de figuras praticamente onipresentes no atual debate (pelo menos é o que se observa no caso brasileiro) sobre os fundamentos e objetivos do Estado Constitucional, sobre o conteúdo dos direitos fundamentais (com destaque para os direitos socioambientais) e mesmo no que diz respeito ao papel da Jurisdição Constitucional na esfera da efetivação dos direitos fundamentais e do controle dos atos dos demais órgãos estatais, mas também dos atos da própria jurisdição ordinária.”[27]

Aborda Sarlet ( 2013) , “ na doutrina do Pós-Guerra, o primeiro publicista de renome a sustentar a possibilidade do reconhecimento de um direito subjetivo à garantia positiva dos recursos mínimos para uma existência digna foi o publicista Otto Bachof, que, já no início da década de 1950, considerou que o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, inc. I, da Lei Fundamental da Alemanha, na sequência referida como LF) não reclama apenas a garantia da liberdade, mas também um mínimo de segurança social, já que, sem os recursos materiais para uma existência digna, a própria dignidade da pessoa humana ficaria sacrificada. Por esta razão, o direito à vida e integridade corporal (art. 2º, inc. II, da LF) não pode ser concebido meramente como proibição de destruição da existência, isto é, como direito de defesa, impondo, ao revés, também uma postura ativa no sentido de garantir a vida.”[28]

Embora tenha ocorrido o avanço para Corte Alemã e haja prevalência doutrinária e jurisprudencial no sentido de uma práxis sedimentada no mínimo existencial, há críticas no sentido do conteúdo do assim designado mínimo existencial, que não pode ser confundido com o que se tem chamado de mínimo vital ou um mínimo de sobrevivência, uma vez que este último diz respeito à garantia da vida humana, sem necessariamente abranger as condições para uma sobrevivência física em condições dignas, portanto, de uma vida com certa qualidade. (SARLET,2013).[29]

No Brasil as discussões doutrinárias circulam das mais variadas formas entre o Mínimo Existencial e a Reserva do Possível, já o STF atualmente tem ampliado o debate do tema promovendo audiências públicas, admitindo a participação de organismos sociais, entidades de classes etc, na qualidade de Amicus Curiae, enfim vem democratizando a discussão do tema.

É preocupante a atual situação do Brasil em termos do elevado número de ações judiciais que versam sobre saúde, conforme ilustrado em estudo elaborado pela Advocacia -Geral da União – Consultoria Jurídica/Ministério da Saúde (2013), a União foi demandada no polo passivo: no ano de 2009, em 10.486 novas ações; no ano de 2010, 11.203 novas ações; no ano de 2011, 12.436 novas ações e por fim no ano de 2012 13.051 (novas ações. [30]

 Os recursos financeiros utilizados pela União em processos judiciais extrapolam o gasto em 1.010%, entre 2010 e 2016, isso significa que em sete anos, foram destinados pela União R$ 4,5 bilhões para atender a determinações judiciais de compra de medicamentos, dietas, suplementos alimentares, além de depósitos judiciais.[31]

Outro ponto relevante, é que os Tribunais de Justiça, tanto a nível federal quanto estadual, em virtude do aumento de demandas relativas à saúde, a exemplo de ajuizamentos de medidas liminares relativas a pedidos de medicamentos de alto custo, internamentos hospitalares, dentre outras, têm aumentado seus gastos, seja com recursos humanos, seja com infraestrutura, com a prestação de serviços diversos, situações que se traduzem na interferência no orçamento anual desses órgãos, como também nos riscos inerentes à própria atividade judicante.

Quanto às instituições sanitárias, observa-se, da mesma forma, aumentos exponenciais de gastos com a saúde, o que, além dos já citados, somam-se, por exemplo, os tratamentos médicos em domicílio, o que requer um número considerável de profissionais em dadas especialidades.

Assim, em virtude das prioridades previamente estabelecidas nos planejamentos governamentais, seja a nível federal, estadual ou municipal, é frequente condicionar os gastos a esses limites e à escassez de recursos. Nesse contexto, o direito do indivíduo, especificamente nos casos relativos à saúde, é visto de forma relativizada, de modo que se ampliam as discussões no Poder Judiciário, tanto a nível de 1º grau, como também no 2º grau e nos Tribunais Superiores, no que diz respeito à relação entre a efetivação desses direitos e os seus custos econômicos, principalmente porque não há demonstração do ônus da prova quando se invoca o princípio da reserva do possível. Esta argumentação é reproduzida com característica de dogma pelo Estado, ao invocá-la como sua tese de defesa, quando o cidadão requer judicialmente a efetivação de Políticas Públicas relacionadas à saúde no Brasil. 

O Poder Judiciário, entretanto, deve agir com razoabilidade, como medida do princípio constitucional da proporcionalidade, uma vez que na contemporaneidade tem atuado como órgão garantidor de determinados direitos sociais, nesta reflexão particular, o direito à saúde no Brasil, quando este não for devidamente efetivado, seja por ação ou omissão dos poderes legalmente constituídos pela  Carta Magna de 1988, bem como por previsão em outras normas que regulam a questão debatida,  em que o país haja firmado o adequado cumprimento, a exemplo de Tratados e Convenções Internacionais.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Torna-se prudente, por consequência, que o Poder Judiciário, no exercício de sua atividade essencial, evite se tornar refém do argumento econômico da restrição, invocado pela administração pública nas ações relativas à efetivação dos direitos à saúde, apesar da existência de inúmeros municípios e estados da federação em estado de dificuldades financeiras de alta monta. Tal contexto deve ser analisado com alto teor de cautela pelos órgãos judicantes, principalmente quando a população do país, nos últimos anos, tem constatado desvios bilionários de verbas públicas por um grande número de políticos e gestores estatais, as quais se bem direcionadas poderiam contribuir de forma bastante positiva para minimizar os problemas relacionados aos direitos à saúde no país, a exemplo de construção de centros de pesquisas para doenças complexas ou até então desconhecidas pelos profissionais médicos, construção de hospitais e, ainda, a compra de medicamentos de alto custo, como forma de assegurar não somente a saúde dos cidadãos, mas também garantir os direitos sociais e, sobretudo, o direito à dignidade humana.