A cirurgia reparadora é um procedimento essencial para a recuperação física, funcional e psicológica de muitos pacientes, especialmente após doenças, acidentes, queimaduras, grandes perdas de peso, tratamento de câncer ou mesmo cirurgias anteriores. Diferentemente da cirurgia estética, que tem finalidade exclusivamente visual, a cirurgia reparadora tem por objetivo restabelecer a integridade do corpo e melhorar a qualidade de vida. Por isso, sua cobertura pelos planos de saúde é obrigatória em muitos casos, desde que esteja comprovada a necessidade médica. No entanto, não são raras as situações em que operadoras negam indevidamente o procedimento, alegando que se trata de estética ou por não estar no rol de coberturas obrigatórias. Este artigo esclarece detalhadamente o que é cirurgia reparadora, quando ela deve ser coberta pelo convênio, como proceder em caso de negativa, quais documentos apresentar, e como garantir seus direitos de forma segura e legal.
O que é cirurgia reparadora
A cirurgia reparadora é toda intervenção cirúrgica que visa corrigir deformidades físicas, lesões, cicatrizes, sequelas, alterações funcionais ou anatômicas do corpo humano causadas por trauma, doença, condição congênita ou cirurgia prévia. Seu objetivo principal não é a melhoria estética, mas sim a reabilitação funcional e a reintegração do paciente à vida social com dignidade.
Entre os exemplos mais comuns de cirurgias reparadoras estão:
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Reconstrução mamária após mastectomia (tratamento de câncer de mama)
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Abdominoplastia pós-bariátrica com excesso de pele causando infecções
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Correção de hérnias pós-cirúrgicas
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Cirurgias reconstrutivas após queimaduras graves
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Correção de cicatrizes hipertróficas e quelóides
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Reconstrução facial após acidentes
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Cirurgias de fístulas, lipodistrofias e outras sequelas de HIV ou doenças raras
Todas essas situações podem trazer dor, dificuldade de mobilidade, infecções recorrentes, comprometimento psicológico e isolamento social. Portanto, a cirurgia reparadora tem caráter terapêutico e deve ser coberta pelos planos de saúde quando houver indicação médica justificada.
Diferença entre cirurgia reparadora e estética
Entender a diferença entre cirurgia reparadora e estética é essencial para garantir a cobertura do plano de saúde. A cirurgia estética é aquela realizada com o único objetivo de modificar a aparência física por vontade do paciente, sem que haja uma indicação médica por sofrimento físico, funcional ou psíquico grave. Já a cirurgia reparadora é feita para restabelecer uma função perdida, corrigir uma deformidade ou tratar uma sequela.
Por exemplo:
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Uma abdominoplastia por vaidade é estética.
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Uma abdominoplastia para retirada de excesso de pele que causa dermatites graves é reparadora.
A mesma lógica vale para a mamoplastia:
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Mamoplastia de aumento, por razões puramente visuais, é estética.
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Mamoplastia redutora com hipertrofia mamária que causa dor nas costas e limitações é reparadora.
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Reconstrução mamária após retirada de câncer é reparadora.
Os planos de saúde não têm obrigação de cobrir procedimentos exclusivamente estéticos, mas são obrigados a cobrir cirurgias reparadoras quando houver laudo médico indicando necessidade clínica ou psicológica relevante.
Quando a cirurgia reparadora deve ser coberta pelo plano
A cobertura da cirurgia reparadora pelo plano de saúde deve ocorrer sempre que:
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A cirurgia estiver indicada por um médico para tratamento de uma condição que afeta a saúde física ou mental do paciente
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Houver comprometimento funcional, dor, infecção, risco ou sofrimento psíquico importante
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A cirurgia for parte do tratamento de uma doença ou sequela coberta pelo plano, como câncer, acidente ou cirurgia bariátrica
Além disso, decisões judiciais e a própria regulamentação da ANS reconhecem que o plano de saúde não pode negar cobertura com base em interpretação subjetiva do que é estética ou não. O que importa é a avaliação médica sobre a necessidade terapêutica da cirurgia.
Exemplos de cirurgias reparadoras frequentemente negadas
Infelizmente, mesmo sendo obrigadas a cobrir, muitas operadoras ainda negam cirurgias reparadoras, especialmente quando envolvem alguma mudança na aparência. Alguns exemplos de procedimentos frequentemente negados de forma indevida são:
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Mamoplastia redutora em mulheres com hipertrofia mamária que causa dores crônicas
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Reconstrução mamária unilateral ou bilateral após câncer
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Retirada de pele abdominal com infecções, assaduras e dores, pós-cirurgia bariátrica
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Correção de diástase abdominal, que compromete postura e gera dores
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Correção de ginecomastia masculina com dor e constrangimento psíquico
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Cirurgias em face ou pescoço após acidentes, queimaduras ou sequelas de doenças
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Reconstrução de mamas com prótese após mastectomia
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Tratamento de cicatrizes hipertróficas, retráteis ou queloides com dor ou limitação funcional
A alegação de “finalidade estética” é muitas vezes usada pelas operadoras mesmo quando existe laudo médico detalhado, apontando sofrimento físico e mental. Nessas situações, o paciente deve recorrer administrativamente e, se necessário, judicialmente.
Como proceder em caso de negativa do plano
Se o plano de saúde negar a cirurgia reparadora, o primeiro passo é solicitar a negativa por escrito, com a justificativa formal da operadora. Em seguida, o paciente pode tomar as seguintes medidas:
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Reunir documentação médica completa, incluindo:
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Laudo médico detalhado justificando a necessidade do procedimento
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Exames que comprovem as sequelas, infecções ou limitações
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Relatório psicológico, se houver sofrimento psíquico grave
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Registrar reclamação na ANS, por meio do site, aplicativo ou telefone. A ANS poderá intermediar a liberação.
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Buscar apoio jurídico especializado, especialmente se houver urgência ou risco à saúde. É possível obter liminar na Justiça para obrigar o plano a custear o procedimento.
A negativa de cobertura para cirurgia reparadora, quando há indicação médica, pode ser considerada abusiva segundo o Código de Defesa do Consumidor e diversas decisões judiciais.
O que diz a legislação sobre cirurgia reparadora
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) determina que as operadoras devem garantir a cobertura de:
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Procedimentos cirúrgicos
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Tratamentos de doenças listadas pela Classificação Internacional de Doenças (CID)
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Cirurgias que integrem o tratamento de patologias cobertas
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor veda cláusulas abusivas, como aquelas que excluem cobertura de tratamentos essenciais sob o pretexto de finalidade estética, quando há laudo médico indicando necessidade clínica.
O próprio Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que a operadora não pode se sobrepor à indicação médica, sendo abusiva a recusa quando o procedimento é necessário para restaurar a saúde física ou mental do paciente.
A jurisprudência é favorável ao paciente
Tribunais de todo o país têm decidido a favor dos pacientes em casos de negativa indevida de cirurgia reparadora. Os juízes reconhecem que o plano de saúde não pode transformar um procedimento reparador em algo estético com base em avaliação administrativa.
Alguns exemplos de decisões favoráveis incluem:
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Reconstrução mamária após câncer, mesmo com uso de próteses
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Cirurgia para retirada de pele pós-bariátrica com infecções e dores
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Correção de ginecomastia em adolescentes com sofrimento psicológico
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Cirurgia de abdominoplastia para correção de diástase com dor lombar crônica
Em muitos casos, os juízes também condenam o plano de saúde a pagar danos morais, especialmente quando o paciente foi exposto a sofrimento, constrangimento e agravamento de quadro clínico.
Como conseguir a cirurgia reparadora pelo convênio
Para aumentar as chances de sucesso e evitar negativas indevidas, o paciente deve seguir alguns passos fundamentais:
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Procurar um médico especialista (cirurgião plástico, mastologista, dermatologista, etc.) para avaliação e emissão de laudo técnico detalhado, com:
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Diagnóstico com CID
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Justificativa clara da necessidade terapêutica
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Consequências do não tratamento
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Riscos clínicos, psicológicos ou funcionais
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Solicitar autorização formal à operadora, protocolando os laudos e exames.
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Se houver recusa, exigir a negativa por escrito e buscar os meios legais para contestar.
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Caso a operadora não responda ou insista na negativa, buscar ajuda jurídica para ingressar com ação judicial, que pode incluir pedido de liminar para realização imediata da cirurgia.
Muitos pacientes conseguem na Justiça não apenas a liberação do procedimento, mas também indenizações por danos morais e até reembolso, se a cirurgia tiver sido realizada com recursos próprios após a negativa indevida.
Cuidados com cláusulas contratuais e falsas promessas
É importante que o paciente, ao contratar um plano de saúde, verifique atentamente as cláusulas que tratam da cobertura de procedimentos cirúrgicos. Algumas operadoras incluem exclusões genéricas, como “procedimentos de finalidade estética”, o que pode gerar interpretações indevidas.
Mesmo que conste essa cláusula, ela não se aplica a cirurgias reparadoras com indicação médica, e pode ser considerada nula se ferir o direito à saúde.
Além disso, é preciso cuidado com falsas promessas de corretores ou vendedores, que afirmam que “tudo é coberto” sem especificar os prazos de carência, regras e exigências documentais. Guarde sempre os materiais publicitários e registros de conversas.
Planos coletivos e carência para cirurgia reparadora
Se a cirurgia reparadora for solicitada logo após a contratação do plano, é possível que a operadora exija o cumprimento de carência, que pode variar entre 180 a 300 dias, dependendo do tipo de procedimento.
No entanto, a carência não se aplica em casos de urgência e emergência ou quando a cirurgia decorre de um quadro que já está sendo tratado pelo plano.
Nos planos empresariais com mais de 30 beneficiários, a ANS dispensa o cumprimento de carência para quem ingressa até 30 dias da contratação do plano coletivo, desde que não haja doença preexistente relevante.
Seção de perguntas e respostas
O plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgia reparadora?
Sim, se houver laudo médico comprovando a necessidade terapêutica, mesmo que o procedimento também melhore a aparência.
A cirurgia pós-bariátrica com excesso de pele é considerada estética?
Não. Se há infecções, dores, restrição de movimento ou sofrimento psicológico, ela é reparadora.
Posso fazer cirurgia reparadora com prótese de silicone pelo plano?
Sim, quando for parte da reconstrução mamária após câncer ou mastectomia, por exemplo. Nesses casos, a cobertura inclui a prótese.
O plano pode negar cirurgia por dizer que é estética, mesmo com laudo médico?
Não. O entendimento médico prevalece sobre a avaliação administrativa da operadora.
Em caso de negativa, posso entrar com ação judicial?
Sim, é possível ingressar com ação judicial e, em casos de urgência, pedir liminar para realização imediata do procedimento.
A cirurgia reparadora precisa estar no rol da ANS?
Nem sempre. O rol é exemplificativo, e se houver indicação médica com base em doença coberta, a cirurgia é devida.
Preciso cumprir carência para fazer cirurgia reparadora?
Depende do tipo de plano e do tempo de adesão. Em planos coletivos com mais de 30 pessoas, pode não haver carência.
Planos antigos são obrigados a cobrir cirurgia reparadora?
Sim, especialmente se estiverem ativos após a regulamentação da Lei dos Planos de Saúde e a cirurgia for parte do tratamento de doença coberta.
O que devo fazer se o plano negar?
Solicite a negativa por escrito, registre queixa na ANS e procure orientação jurídica. É possível obter liminar judicial.
Recebo indenização se o plano negar injustamente a cirurgia?
Sim, em muitos casos a Justiça reconhece o direito a danos morais, além da liberação do procedimento.
Conclusão
A cirurgia reparadora não é um luxo, nem um capricho. Ela é parte essencial do tratamento de pacientes que passaram por doenças, traumas ou intervenções cirúrgicas e precisam restaurar sua saúde física, funcional e emocional. Por isso, sua cobertura pelos planos de saúde é um direito garantido quando há indicação médica fundamentada.
Negativas infundadas com base em alegações genéricas de estética são abusivas, ilegais e podem ser revertidas na Justiça. É fundamental que o paciente esteja bem informado sobre seus direitos, tenha em mãos laudos completos, e não hesite em buscar amparo jurídico quando necessário.
O direito à saúde é protegido pela Constituição Federal, pelo Código de Defesa do Consumidor e pela jurisprudência consolidada. Se a cirurgia é necessária para o bem-estar do paciente, o plano de saúde tem o dever de custeá-la. Informação, documentação e orientação jurídica são os melhores caminhos para garantir o que é seu por direito.
