O paciente oncológico possui direito ao tratamento prescrito por seu médico, inclusive nos casos em que o plano de saúde tenta impor limites não previstos em lei ou em desacordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A negativa de cobertura por parte da operadora pode ser revertida por vias administrativas ou judiciais. Este artigo explora, com profundidade, os principais direitos legais do paciente com câncer, os tipos mais comuns de negativas, os fundamentos legais e as melhores estratégias para garantir acesso ao tratamento.
O que o plano de saúde deve cobrir no tratamento oncológico
Os planos de saúde são obrigados a cobrir todo o tratamento oncológico, incluindo:
- Quimioterapia venosa e oral
- Radioterapia
- Cirurgias oncológicas
- Internações
- Imunoterapia
- Exames laboratoriais e de imagem
- Consultas com especialistas
- Cuidados paliativos
- Medicamentos relacionados à doença
Desde que o tratamento esteja prescrito por médico e o medicamento possua registro na Anvisa, não pode haver recusa imotivada por parte do plano. Isso vale inclusive para medicamentos “off label”, desde que o uso esteja clinicamente justificado.
Por que planos de saúde negam tratamento contra câncer
As negativas mais comuns envolvem:
- Alegar que o medicamento não consta no rol da ANS
- Afirmação de que o procedimento é experimental
- Recusa por suposta ausência de cobertura contratual
- Exigência de parecer do auditor do plano
- Pedido de exames complementares excessivos
- Atrasos na autorização de procedimentos
Muitas dessas negativas ferem o direito do consumidor e violam a legislação vigente, sobretudo quando a recusa compromete a continuidade ou a efetividade do tratamento.
O que fazer diante da negativa do plano de saúde
O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito, com justificativa detalhada. Isso está previsto em norma da ANS. De posse desse documento, o paciente pode:
- Registrar reclamação na ANS
- Tentar solução extrajudicial com a ajuda de um advogado
- Ingressar com ação judicial com pedido de liminar
Na ação judicial, é possível pedir que o juiz determine, de forma imediata, a cobertura do tratamento sob pena de multa, considerando o risco de agravamento da doença.
Fundamentos legais que protegem o paciente com câncer
Os principais fundamentos jurídicos que amparam o direito ao tratamento são:
- Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde): proíbe limitação de cobertura a doenças listadas pela OMS, como o câncer
- Código de Defesa do Consumidor: veda cláusulas abusivas, garante a continuidade do serviço e o direito à informação
- Constituição Federal: reconhece o direito à vida, à saúde e à dignidade humana como direitos fundamentais
A recusa de tratamento, especialmente quando compromete a vida do paciente, pode gerar indenização por danos morais e responsabilização da operadora.
Rol da ANS: taxativo ou exemplificativo?
O STJ, no julgamento do Tema 1.082, decidiu que o rol da ANS é taxativo, mas admitiu exceções quando:
- Não houver alternativa terapêutica no rol
- Houver indicação médica fundamentada
- O tratamento for eficaz segundo evidências
- O medicamento possuir registro na Anvisa
Ou seja, mesmo que um tratamento não esteja listado no rol da ANS, é possível obter sua cobertura por via judicial.
Interrupção de tratamento oncológico é ilegal
A Lei dos Planos de Saúde veda a interrupção do atendimento ao paciente com doença grave durante internação ou tratamento, conforme o art. 13, §§ da Lei 9.656/98. Além disso, o STJ reconhece que planos coletivos não podem rescindir o contrato unilateralmente durante tratamento de doença grave.
O direito à continuidade do tratamento está ligado à preservação da vida e à dignidade da pessoa humana.
Danos morais por negativa abusiva
Quando a recusa de cobertura causa sofrimento, angústia, agravamento da doença ou risco de morte, o paciente pode pleitear indenização por danos morais. A jurisprudência é pacífica nesse sentido.
O valor da indenização varia conforme o caso, mas costuma levar em conta o impacto da negativa na vida e na saúde do paciente.
Quando procurar um advogado especialista em plano de saúde
A assistência jurídica especializada deve ser buscada desde a primeira negativa. Um advogado experiente:
- Auxilia na reunião de documentos
- Redige a ação com pedido de liminar
- Argumenta com base na legislação e jurisprudência
- Atua com urgência para garantir a continuidade do tratamento
Em muitos casos, a liminar é concedida em 24 a 48 horas após o ajuizamento da ação.
Documentos necessários para acionar a Justiça
Para ingressar com ação judicial é importante reunir:
- Laudo ou relatório médico detalhado
- Pedido de tratamento assinado pelo médico
- Negativa formal do plano de saúde
- Cópia do contrato do plano (se houver)
- Carteirinha do plano e documentos pessoais
Esses documentos são suficientes para instruir o pedido judicial e demonstrar a urgência do caso.
Exemplo prático: plano nega imunoterapia
Imagine um paciente com câncer avançado que recebe prescrição de imunoterapia, mas o plano nega alegando que o medicamento não está no rol. Com laudo médico e negativa formal, o advogado ingressa com ação com pedido de liminar. Em 48 horas, o juiz defere a medida e obriga o plano a fornecer o tratamento.
Esse tipo de situação é recorrente e mostra a importância de agir com rapidez e base legal.
Perguntas frequentes
O plano de saúde pode limitar a quantidade de sessões de quimioterapia? Não. O número de sessões deve seguir a prescrição médica, não o interesse da operadora.
Medicamento fora da bula pode ser negado? Se houver registro na Anvisa e indicação fundamentada, não pode haver recusa.
A negativa do plano pode ser revertida rapidamente? Sim. Com apoio jurídico, é possível obter liminar em poucos dias.
O plano pode ser obrigado a reembolsar o valor pago pelo paciente? Sim. Além disso, pode haver indenização por danos morais.
A negativa gera multa para o plano? Pode gerar, se o juiz estabelecer astreintes (multa diária) pelo descumprimento da decisão judicial.
Conclusão
O paciente oncológico não está sozinho diante da negativa do plano de saúde. A legislação é clara, e a jurisprudência reforça a proteção do direito à vida. Com orientação jurídica adequada e ação rápida, é possível garantir o tratamento, preservar a dignidade e buscar a cura ou o controle da doença com respeito e amparo legal.
