O benefício de auxílio-doença no Regime Geral de Previdência Social

Resumo: O presente trabalho tem por objetivo tratar do benefício de auxílio-doença no Regime Geral de Previdência Social, demonstrando a sua importância para os trabalhadores que ficam impossibilitados de exercer suas atividades habituais no trabalho. A abordagem parte da análise da evolução histórica da seguridade social tanto num âmbito internacional quanto no Brasil, tratando dos princípios basilares da previdência social e dos seus respectivos segurados. No Regime Geral de Previdência Social o benefício de auxílio-doença será analisado levando-se em consideração seu conceito e regras gerais, bem como o risco coberto e perícia médica, as modalidades de auxílio-doença e os casos de cessação.

Palavras-chave: Benefício. Auxílio-Doença. Regime Geral de Previdência Social.

Abstract: This work aims to treat the benefit of illness assistance in the General System of Social Security, demonstrating how is important for workers who are unable to perform their usual activities at work. The approach starts from the analysis of the historical evolution of social security in both places, in the international arena and in Brazil, dealing with the basic principles of social security and their respective insured. In the General Security System, the illness assistance will be analyzed taking into consideration its concept and general rules as well as the hedged risk and medical expertise, the arrangements for sick pay and termination cases.

Keywords: Benefit. Sickness. General Regime of Social Security.

Sumário: Introdução. 1. A Seguridade Social. 2. Previdência Social. 2.1. Evolução histórica no mundo. 2.2. Evolução histórica no Brasil. 2.3. Princípios específicos da Previdência Social. 3. Segurados da Previdência Social. 4. O Auxílio-Doença no Regime Geral de Previdência Social. 4.1. Conceito e regras gerais do benefício de auxílio-doença. 4.2. Risco coberto e perícia médica. 4.3. Modalidades de auxílio-doença. 4.4. Cessação do benefício de auxílio-doença. Considerações Finais.

Introdução

A Seguridade Social é um sistema protetivo que visa garantir direitos sociais mínimos, englobando a saúde, assistência social e previdência social. No presente Artigo, faremos uma abordagem sobre a previdência social, tratando do benefício de auxílio-doença que tem como fim precípuo o de resguardar o trabalhador dos riscos sociais, principalmente quando ficar sem exercer suas atividades habituais no trabalho, garantindo renda mensal pelo período que passar sem trabalhar quando acometido por um risco social.

Num segundo momento, apresentamos um estudo mais aprofundado sobre a evolução histórica da Previdência Social no mundo e, em seguida, faremos uma abordagem sobre sua evolução no Brasil. Esse tipo de análise evolutiva nos permitirá entender os acontecimentos históricos que contribuíram de certa forma para que hoje chegássemos ao nível de proteção social que temos. Além disso, trataremos dos princípios previstos no parágrafo único do artigo 194 da CF/88, denominados no texto da lei como objetivos, mas que na realidade são princípios da Seguridade Social. Tais princípios norteiam a interpretação das características da Seguridade Social, bem como, de suas subdivisões, ou seja, saúde, assistência social e previdência social, conforme a característica de cada uma.

Além disso, falaremos dos segurados da previdência social, quais sejam, segurados obrigatórios e facultativos. Os segurados obrigatórios são aqueles que estão obrigatoriamente filiados ao sistema previdenciário, bastando para isso, o simples exercício de uma atividade remunerada. Já os segurados facultativos são aqueles que não são filiados obrigatórios do sistema previdenciário, bastando para sua filiação a simples vontade do segurado excluído do sistema de aderir ao mesmo.

Em seguida iremos tratar do benefício previdenciário de auxílio-doença que conforme demonstraremos tem surgimento com a incapacidade temporária do trabalhador, mas somente será devido quando esta incapacidade for superior a 15 (quinze) dias consecutivos, o que está em consonância com previsão dada pelo artigo 59 da Lei nº 8.213/91.

Discorreremos sobre as regras gerais do benefício de auxílio-doença, tais como: carência para sua concessão, renda mensal do salário-de-benefício, sobre as perícias médicas e sobre as modalidades de auxílio-doença. As modalidades de auxílio-doença são: Comum (esse tipo também é chamado por alguns doutrinadores de previdenciário) e Acidentário (está mais relacionado aos acidentes do trabalho ou profissionais).

1. A Seguridade Social

No Brasil a Seguridade Social foi mencionada pela primeira vez na Constituição de 1988, no Capítulo II, do Título VIII, que trata da ordem Social, especificamente, na sua Seção I, entre os artigos 194 e 204, traz disposições gerais do sistema de proteção social.

Conforme previsão insculpida no artigo 194 da CF/88, que traz diretrizes de atuação da seguridade social, onde por meio de um conjunto integrado de ações por parte do setor público e privado, que visam resguardar os direitos dos cidadãos à saúde, assistência social e previdência social. Ainda no parágrafo único do mesmo artigo, nossa Carta Magna traz em seus incisos I a VII, os objetivos da seguridade social, que entendemos por princípios, pois servem como norte na sua organização.

O financiamento desse sistema de proteção social brasileira é feito por toda a sociedade, por meio de recursos provenientes do orçamento da União, dos Estados, Distrito Federal e Municípios, e das contribuições sociais: por parte do empregador, da empresa e da entidade a ela equiparada, incidindo sobre: folha de salários e demais rendimentos pagos ou creditados, a qualquer título, à pessoa física que lhe preste serviço, mesmo que não haja vínculo empregatício, receita ou faturamento e lucro; sobre contribuições do trabalhador e demais segurados da previdência social, com exceção da contribuição sobre pensão e aposentadoria do RGPS; sobre receita de concursos de prognósticos; do importador de bens ou serviços do exterior, ou equiparados por lei.

Nesse sentido, percebemos que a seguridade social assegura aos trabalhadores, seus dependentes e às pessoas carentes uma vida digna frente aos riscos sociais a que estão submetidas. Esta segurança é feita através da assistência social, saúde e previdência social. Tanto a assistência social quanto a saúde, são sistemas protetivos destinados à coletividade, independentemente de qualquer contribuição por parte das pessoas beneficiadas.

A previdência social é destinada aos que contribuem mensalmente ao Regime Geral de Previdência Social e, por essa razão, seus contribuintes e dependentes estão protegidos. Quando os contribuintes são acometidos por um dos riscos sociais, receberão uma contraprestação por parte da previdência social. Como no presente trabalho iremos abordar sobre um dos benefícios da Previdência Social, qual seja, o auxílio-doença, que tem a finalidade de resguardar o segurado incapacitado temporariamente para suas atividades habituais no trabalho, por causa de doença ou acidentes, passaremos a dar mais ênfase a essa subdivisão da seguridade social.

2. Previdência Social

2.1. Evolução histórica no mundo

A preocupação da sociedade com a proteção social surgiu desde os tempos mais remotos, pois o homem vivia em uma sociedade em que havia uma intervenção mínima do Estado nos problemas sociais. Com isso, foram surgindo grupos que visavam suprir a lacuna estatal frente aos possíveis riscos sociais que poderiam ser acometidos. Antes do Século XIX o Estado se preocupava apenas com a figura do Rei. Somente após o Século XIX, precisamente na Revolução Francesa é que vamos ver uma interferência estatal, um maior compromisso do Estado com o bem-estar social da população.

Segundo Ibrahim (2012), os grupos mutualistas contribuíram de certa forma para resguardar os direitos de todos os participantes em caso de ocorrência de algum infortúnio, complementando a atuação estatal. E, o surgimento de tais grupos de mútuo contribuiu para a criação dos seguros marítimos que visavam proteger a carga, mas foram de grande importância para o aprimoramento da ideia de seguro.

Durante o Império Romano já havia indício de preocupação com a garantia dos seguros coletivos dos seus participantes e, com a parte da população considerada miserável, como é o caso da chamada licença estatal para o exercício da mendicância, garantida aos habitantes que não tinham qualquer condição de exercer um trabalho. Essa atuação do Estado não pode ser classificada como uma intervenção, mas como simples forma de fiscalizar (IBRAHIM, 2012, p. 02).

Essa visão do Estado com intervenção mínima foi mudando com o tempo, passando a ter uma postura mais intervencionista para atender os interesses da sociedade como um todo. Essa mudança foi importante para a estruturação do chamado Welfare State, ou seja, do chamado Estado do Bem-Estar Social, com o fito de atender todas as demandas sociais.

Após esse período as mudanças no cenário internacional sobre seguro social foram muito tímidas. Na Inglaterra, em 1601, através da Rainha Elizabeth, foi criada a Lei dos Pobres (Poor Relief Act) com a finalidade de socorrer os necessitados. Entre 1883-1889, o seguro social se fortalece com Otto Von Bismark. Nesse período Bismarck instituiu o seguro-doença, no ano seguinte cria a cobertura compulsória contra o acidente de trabalho e, em 1889 foi criado o seguro invalidez e velhice na Alemanha. Os seguros sociais que surgiram com as leis instituídas por Bismarck foram de suma importância para o surgimento da Previdência Social. O Estado pela primeira vez fica responsável pela gestão das contribuições feitas compulsoriamente pelas empresas.

Em seguida, por conta da crescente preocupação mundial em assegurar os seguros sociais, as constituições dos países passaram a tratar em seu bojo sobre direitos sociais, trabalhistas e previdenciários. Em 1917, a Constituição Mexicana trata pela primeira vez sobre a carta de direitos dos trabalhadores. Em 1919, Weimar determina na Alemanha ao Estado o dever de garantir subsistência àqueles cidadãos que não tinham condições de fazer isso com o suor de seu trabalho. Ainda em 1919, cria-se a Organização Internacional do Trabalho, por meio da Convenção nº 102, somente aprovada em Genebra em 1952, que resguarda a proteção social aos cidadãos que compõem os países que a integram.

O americano Franklin Roosevelt através do New Deal, tinha como objetivo resolver as mazelas que assolavam os Estados Unidos no ano de 1929, com o Estado do bem-estar social (Welfare State). Em 1935 foi criado o Social Security Acti, com o fito de estimular o consumo, resguardar os idosos e ajudar os desempregados através do seguro-desemprego.

O Lord Beveridge em 1941 cria seu plano para garantir seguros sociais em seu país, posteriormente reformado em 1946, visava proteger a população contra os infortúnios, ou seja, contra os possíveis riscos sociais a que estavam submetidos todos os dias no trabalho. Vale ressaltar que a Declaração Universal dos Direitos Humanos, criada em 10 de dezembro de 1948, em seu artigo XXV, trata de direitos previdenciários.

Podemos ver que nesse período já havia uma preocupação com o bem-estar social da população, onde o Estado deveria garantir um mínimo possível de proteção ao povo contra os riscos sociais.

2.2. Evolução histórica no Brasil

A proteção social no Brasil teve grande influência dos grupos mutualistas que já influenciavam vários países pelo mundo, garantindo aos cidadãos proteção por meio da iniciativa privada e da participação por parte do Estado. São exemplos de grupos mutualistas no Brasil: as antigas santas casas (1543) e a criação do montepio em 1808.

O Montepio Geral dos Servidores do Estado – Mongeral, criado em 1835, também apresenta caráter mutualista e, é considerada primeira previdência privada do país. A expansão do mutualismo brasileiro se deu com Marquês de Pombal, por meio do Decreto nº 8.504/82, que visava proteger seus sócios ou necessitados, mediante o pagamento de contribuições.

A primeira Constituição brasileira a trazer a expressão “aposentadoria” foi a de 1891, mas essa proteção era direcionada aos funcionários públicos por meio da concessão de aposentadoria por invalidez, sem fazer qualquer referência aos outros trabalhadores. Em 1923, sob a égide da Constituição Federal de 1891, foi editada a Lei Eloy Chaves, Decreto nº 4.682, determinando às empresas a criação das caixas de aposentadorias e pensões dos ferroviários.

As caixas de aposentadoria e pensão – CAP´s criadas nesse período eram organizadas por cada uma das empresas, conforme o ramo. As CAP´s se tornaram mais fortes com o surgimento dos Institutos de Aposentadoria e Pensão – IAP´s, uma vez que algumas CAP´s por terem poucos segurados, tornavam-se mais fragilizadas. As IAP´s eram organizados por categorias profissionais e, a partir do surgimento dessas instituições, percebemos uma intervenção estatal, uma vez que apresentavam natureza autárquica e subordinadas a União.

A forma tríplice de custeio com contribuições por parte dos trabalhadores, empregados e do Poder Público, veio com a Constituição de 1934. A utilização da expressão “seguro social” ocorreu com a Constituição de 1937. Com a Constituição de 1939 houve a regulamentação da aposentadoria dos funcionários públicos.

Somente com a Constituição de 1946 é que houve a substituição da expressão seguro social por “previdência social”, além de manter a tríplice forma de custeio, contribuindo para o avanço do sistema, obrigando os empregadores a garantir aos seus empregados o seguro contra possíveis acidentes. Neste ano, foram criados o Conselho Superior da Previdência Social (com função de julgar recursos das juntas de julgamento e revisão dos institutos de previdência) e o Departamento Nacional de Previdência Social (com função de planejamento), por seus respectivos Decretos-leis nos 8.738 e 8.742.

Para regulamentar os vários institutos de classe foi publicado o Decreto nº 35.448 em 1950, criando o Regulamento Geral dos Institutos de Aposentadoria e Pensão. Com a Lei nº 3.807/60, conhecida como Lei Orgânica da Previdência Social – LOPS, houve a unificação das várias leis que tratavam da previdência social. Ainda em 1960 foi criado o Ministério do Trabalho e Previdência Social. Em seguida, em 1963, foi criado o Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural – FUNRURAL.

Os Institutos de Aposentadoria e Pensão foram unificados com a publicação do Decreto-Lei nº 72 de 1966, que criou o Instituto Nacional de Previdência Social – INPS, pois apesar das IAP´s terem contribuído para a evolução do sistema previdenciário, começavam a surgir alguns problemas com gastos excessivos nos seus funcionamentos. Essa unificação não foi vista com bons olhos por parte dos participantes dos IAP´s, pois alguns Institutos eram bem estruturados e por medo de perderem direitos com essa unificação.

Ocorreram novas transformações no sistema previdenciário com a Lei nº 6.439/77, que instituiu o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social – SINPAS, na tentativa de reorganizar a previdência. (IBRAHIM, 2012, p. 60). Em 1975, criou-se a Consolidação das Leis da Previdência Social – CLPS, por meio do art. 6º da Lei nº 6.243, cujo objetivo era reunir toda legislação previdenciária existente.

Em 1988, nossa Carta Magna trata pela primeira vez, no “caput” do artigo 194, sobre a seguridade social, compreendida como um conjunto integrado de ações na saúde, assistência social e previdência social, por iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade. Em 1990, por meio da Lei nº 8.029, criou-se o Instituto Nacional do Seguro Social – INSS, que substituiu o antigo SINPAS, extinto no mesmo ano.

O INSS reuniu custeio e benefício com a fusão de dois institutos: INPS e IAPAS. A função de cobrança de contribuições, fiscalização, arrecadação, regulamentação do custeio da Seguridade Social e aplicação de penalidades, passaram a ser atribuições da Receita Federal do Brasil com a publicação da Lei nº 11.456/2007. Dos institutos que compunham o SINPAS apenas a Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social – DATAPREV, continua em atividade.

A LOPS teve aplicabilidade mesmo após a promulgação da Constituição Federal até 24 de julho de 1991, quando entram em vigor as Leis nº 8.212 e 8.213. A primeira lei trata do Plano de Custeio e Organização da Seguridade Social, quanto a segunda lei trata do Plano de Benefícios da Previdência Social. Com a entrada em vigor dessas leis houve a extinção da LOPS. Várias mudanças ocorreram no sistema de Seguridade Social, tais como: a contribuição do segurado rural para a Seguridade Social com disposição dada pela Lei nº 8.540/92; criação do Ministério da Previdência Social com a Lei nº 8.422/92; a criação da Lei nº 8.742/93, que trata da Lei Orgânica de Assistência Social – LOAS.

A Emenda Constitucional nº 20 de 15/12/1998, mudou substancialmente a Previdência Social brasileira, onde os benefícios de aposentadorias passaram a ser concedidas, levando-se em consideração, não mais o tempo de serviço, mas sim, o tempo de contribuição de seus segurados; O Decreto nº 3.048/99 aprovou o Regulamento da Previdência Social.

No ano de 2003, foram editadas as Emendas Constitucionais nºs 41 e 43, que estavam diretamente relacionadas às mudanças nos regimes próprios de previdência dos agentes públicos da União, Estados, Distrito Federal e Municípios. A Emenda Constitucional nº 47, publicada em 05/07/2005, também trata do regime próprio de previdência dos servidores públicos, trazendo modificações em relação às regras de transição estabelecidas na Emenda Constitucional nº 41, com efeitos retroativos a 01/01/2004, revogando as disposições contidas no parágrafo único do artigo 6º da Emenda Constitucional nº 41.

2.3. Princípios específicos da Previdência Social

Em virtude da própria nomenclatura, os princípios estão ligados à ideia de começo ou de algo que deu origem a alguma coisa. E, especialmente, no Direito Previdenciário é que devemos buscar elementos que caracterizem o significado desta matéria.

A conceituação de principio é muito bem delineada por Reale (2003) apud Castro e Lazzari (2008, p. 97) como: “[…] enunciados admitidos como condição ou base de validade das demais asserções que compõem dado campo do saber, “verdades fundantes” de um sistema de conhecimento”.

O parágrafo único do artigo 194 da Constituição Federal traz alguns objetivos, que entendemos como princípios, aplicáveis à Seguridade Social, mas que também têm aplicabilidade na Previdência Social. Destacamos alguns princípios que são aplicados especificamente à Previdência Social, quais sejam:

a) Da filiação Obrigatória: segundo esse princípio todo indivíduo que exerce atividade laborativa é considerado segurado do RGPS, salvo quando amparado por regime próprio, conforme artigo 201, “caput”, da CF/88. A filiação é compulsória, pois independe da vontade do segurado. Apesar do princípio da filiação ao RGPS ser obrigatória, existe uma figura atípica que se filia ao regime previdenciário por seu exclusivo ato de vontade, uma vez que não exerce atividade laborativa, ou seja, estamos tratando do segurado facultativo. Como exemplos de facultativos, temos o síndico do condomínio, quando não remunerado e etc.

b) Do caráter contributivo: a CF/88 estabelece que a Previdência Social, tanto no RGPS quanto no Regime Próprio de Previdência Social – RPPS, terá esse caráter contributivo, conforme artigos 40 e 201, “caput”, pois, para que haja proteção aos segurados por parte da Previdência, faz-se necessário uma contraprestação, ou seja, contribuições sociais.

c) Do equilíbrio financeiro e atuarial: é de suma importância no nosso sistema de repartição simples, pois as contribuições feitas pelos filiados do sistema são direcionadas ao custeio das prestações e de sua estrutura administrativa no exercício de seu recolhimento. Por isso, faz-se necessário uma organização por parte do sistema para que haja um planejamento sobre fontes de receita, verificando a quantidade de beneficiários que compõem o sistema e recursos necessários para a manutenção operacional administrativa, os valores que serão pagos nos benefícios e suas durações, para que o regime esteja sempre atuando de forma equilibrada e superavitária. Este princípio está previsto no artigo 201, “caput”, (com redação expressa na EC nº 20/98), bem como, no artigo 40, “caput”, ambos, da CF/88.

d) Da garantia do benefício mínimo: encontra-se previsto no § 2º do artigo 201, da CF/88. Segundo esse princípio o segurado da previdência que faz suas contribuições para o regime mensalmente, não pode receber uma renda substitutiva do seu salário-de-contribuição inferior ao salário mínimo. Quando o trabalhador exerce suas atividades, consegue através de sua remuneração garantir suas necessidades básicas, para que viva com dignidade, assim como prevê nossa Carta Magna no seu artigo 1º, inciso III.

e) Da correção monetária dos salários de contribuição: esse princípio está previsto no § 3º do artigo 201 (RGPS), bem como, no § 17 do artigo 40 (RPPS), ambos, da CF/88. Segundo esse princípio todas as contribuições feitas pelos filiados e revertidas para o regime previdenciário, que compõem a média das melhores contribuições, devem ser atualizadas, corrigidas monetariamente, para que não haja um achatamento no valor do benefício recebido pelo segurado.

f) Da preservação do valor real dos benefícios: esse princípio está previsto no § 4º do artigo 201, da CF/88. Segundo esse princípio os benefícios devem ser atualizados, para que possam preservar o poder de compra que os segurados tinham quando revertiam contribuições para o regime previdenciário. Portanto, esse princípio está previsto no RGPS por meio do artigo 41-A, da Lei nº 8.213/91, assegurando aos seus beneficiários o reajuste anual de seus benefícios, na data do reajuste do salário mínimo, utilizando o Índice Nacional de Preços ao Consumidor – INPC, que é verificado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE. (CASTRO E LAZZARI, 2008, p. 108).

g) Da facultatividade da previdência complementar: o RGPS faculta aos seus beneficiários a optarem por um regime de previdência complementar, conforme o § 2º do artigo 202 da CF/88. Quanto aos segurados do RPPS também existe a previsão de previdência complementar, conforme § 14 a § 16, do artigo 40 da CF/88, mas nesse caso, faz-se necessário a criação de lei de iniciativa do Poder Executivo, observando o disposto no artigo 202 e parágrafos da CF/88, no que couber, onde as entidades de previdência complementar terão como características: serão somente fechadas, de natureza pública e os planos na modalidade definitiva.

Na previdência complementar as contribuições feitas ao regime são de forma individual, por livre vontade do segurado, com plena autonomia em relação ao RGPS e regulada por meio de lei complementar. Essas instituições de previdência podem ser abertas ou fechadas, e sua fiscalização, deve ser feita pelo Estado. As contribuições feitas pelos empregadores aos planos de previdência privada não integram o contrato de trabalho e a remuneração dos participantes, salvo no caso de benefícios concedidos, conforme previsão do § 2º do artigo 202 da CF/88.

h) Da indisponibilidade dos direitos dos beneficiários: segundo esse princípio o segurado ou seu dependente, com o decurso do tempo, não perderão seus direitos aos benefícios, uma vez que são indisponíveis e irrenunciáveis. Além disso, a lei resguarda o direito adquirido, conforme o § 1º do artigo 102, da Lei nº 8.213/91, prevendo que mesmo no caso de perda da qualidade de segurado, o requerente terá direito ao benefício de aposentadoria se houver preenchido todos os requisitos para a sua concessão, conforme a legislação em vigor à época do preenchimento dos requisitos. O benefício do segurado não pode ser objeto de arresto ou sequestro, penhora, constituir ônus sobre ele, sendo nula a venda ou cessão, outorgar poderes irrevogáveis ou em causa própria para seu recebimento, conforme previsão dada pelo artigo 114 da Lei nº 8.213/91.

3. Segurados da Previdência Social

A expressão “segurado” vem dos contratos de seguro realizados no Direito Civil, onde a seguradora paga um prêmio para o segurado acometido por um determinado risco da cobertura. Na Previdência Social, temos, também, proteção aos seus beneficiários contra os riscos sociais (nesse caso a obrigação da previdência é de dar) e oferta de serviços de habilitação e reabilitação profissional e ao serviço social (nesse caso a obrigação é de fazer). Em contrapartida a essas garantias dadas pela Previdência Social os segurados filiados ao regime devem verter contribuições ao mesmo.

Nesse sentido, trazemos o conceito de segurado do doutrinador Sergio Pinto Martins: “Segurado é sempre a pessoa física, o trabalhador. Nem todo contribuinte é segurado. A pessoa jurídica não é segurada, visto que não é beneficiária do sistema, não irá se aposentar, por exemplo. A pessoa jurídica será contribuinte, pois a lei determina que deverá pagar certa contribuição à seguridade social”. (MARTINS, 2010, p. 81).

Os beneficiários da Previdência Social são os segurados, que por sua vez, podem ser: segurados obrigatórios e facultativos, e seus dependentes, conforme preceitua o artigo 10 da Lei 8.213/91. Segurados obrigatórios são aqueles que vertem contribuições para o regime previdenciário, compulsoriamente, por conta de sua atividade remunerada, enquanto os segurados facultativos são aqueles que voluntariamente vertem contribuições para o sistema, independentemente de exercerem atividade remunerada. Os dependentes estão ligados indiretamente ao RGPS por conta da natureza de sua relação com o segurado. E, só permanecem beneficiários, enquanto o segurado, do qual dependem, mantiver sua qualidade perante a Previdência Social.

4. O Auxílio-doença no Regime Geral de Previdência Social

O Regime Geral de Previdência Social garante aos seus filiados uma proteção em relação aos riscos sociais que por ventura possam sofrer, como por exemplo: morte, idade avançada, prisão etc., mas para que isso ocorra, deve haver uma contraprestação por parte dos segurados, ou seja, devem verter contribuições para o regime previdenciário.

O auxílio-doença está inserido no RGPS como uma das formas de proteção contra riscos sociais, qual seja, o risco do trabalhador ficar incapacitado temporariamente para suas atividades habituais no trabalho, por causa de doença ou acidentes. Durante esse período de afastamento do trabalho, como o trabalhador não terá condições de exercer suas atividades por conta de sua incapacidade, estará resguardado pelo sistema previdenciário, pois receberá por meio desse benefício uma renda, devido sua incapacidade temporária, para que possa manter sua família de forma digna até que possa estar completamente recuperado da doença ou acidente.

4.1. Conceito e regras gerais do benefício de auxílio-doença

Segundo Ibrahim (2012, p. 638), “o auxílio-doença é benefício não programado, decorrendo da incapacidade temporária do segurado para o seu trabalho habitual. Porém, somente será devido se a incapacidade for superior a 15 (quinze) dias consecutivos”. Esse benefício previdenciário está previsto nos arts. 59 a 63, da Lei nº 8.213/91, e nos arts. 71 a 80, do RPS.

O doutrinador Martins (2010, p. 322), dispõe que: “o auxílio-doença deve ser um benefício previdenciário de curta duração e renovável a cada oportunidade em que o segurado dele necessite. É um benefício pago em decorrência de incapacidade temporária”.

Nesse sentido, vejamos em que momento o segurado da previdência social terá direito de receber o auxílio-doença, conforme previsão do art. 59, da Lei nº 8.213/91:

“Art. 59. O auxílio-doença será devido ao segurado que, havendo cumprido, quando for o caso, o período de carência exigido nesta Lei, ficar incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de 15 (quinze) dias consecutivos.

 Parágrafo único. Não será devido auxílio-doença ao segurado que se filiar ao Regime Geral de Previdência Social já portador da doença ou da lesão invocada como causa para o benefício, salvo quando a incapacidade sobrevier por motivo de progressão ou agravamento dessa doença ou lesão.”

Conforme podemos observar o pagamento dos 15 (quinze) primeiros dias em que o segurado ficar incapacitado para suas atividades habituais ou trabalho, ficarão a cargo do seu empregador. Esse curto período pago pelo empregador integra o salário-de-contribuição do trabalhador. Caso a incapacidade para o trabalho perdurar por mais de 15 (quinze) dias, o pagamento passa a ser feito pela Previdência Social. A carência prevista para concessão desse benefício, seguindo regra geral, consiste no pagamento de 12 (doze) contribuições mensais (art. 25, inciso I, da Lei nº 8.213/91).

O segurado temporariamente incapacitado terá direito de receber da previdência social uma renda equivalente a 91% (noventa e um por cento) do salário-de-benefício, sem que haja a incidência do fator previdenciário, conforme inciso I, do art. 39 do RPS. Essa renda só será devida ao segurado empregado quando estiver afastado de suas atividades a contar do 16º (décimo sexto) dia, com exceção do segurado doméstico; a contar da data do início da incapacidade para os demais segurados; e a contar da data de entrada do requerimento, quando requerido após 30 (trinta) dias do afastamento da atividade, para todos os segurados, conforme preveem os incisos do art. 72 do RPS.

Durantes os 15 (quinze) dias de afastamento das atividades por parte do segurado empregado doméstico, seu empregador não ficará com a incumbência de pagar por esse período, pois esse encargo cabe ao próprio segurado. Contudo, aquele empregado doméstico que verteu contribuições para a previdência social, e cumpriu com a carência exigida para concessão do benefício em apreço, terá direito de recebê-lo a contar da data de início da incapacidade, desde que não seja requerido após os 30 (trinta) dias da incapacidade. (IBRAHIM, 2012, p. 641).

Uma prática corrente é a confusão que muitos fazem em relação a data de referência  para o pagamento do benefício de auxílio-doença. A legislação prevê, à exceção do segurado empregado, que para os segurados (inclusive doméstico) que deram entrada com seu pedido de auxílio-doença em até 30 (trinta) dias de afastamento das atividades, terão direito de receber o pagamento do benefício a contar da data da incapacidade.

Para os segurados que deixaram de dar entrada no pedido de auxílio-doença após os 30 (trinta) dias de afastamento das atividades, terão direito de receber o pagamento do benefício a contar da data de entrada do requerimento administrativo (DER). Portanto, em relação aos segurados empregados, como a própria lei prevê que os primeiros 15 (quinze) dias serão pagos pelo empregador, só receberão o benefício pela previdência social a partir do 16º dia de afastamento do trabalho remunerado (MARTINS, 2010, p. 323).

Destacamos, que quando o segurado acometido por um acidente continua exercendo suas atividades normalmente, ou seja, não se afasta do trabalho no dia do acidente, os 15 (quinze) dias a serem pagos por seu empregador só serão computados do dia em que houve o afastamento pelo segurado, conforme previsão do § 1º do art. 72 do RPS.

O Superior Tribunal de Justiça tratando sobre o termo inicial da incapacidade laborativa, assim decidiu:

“PREVIDENCIÁRIO. SEGURADO NÃO EMPREGADO. AUXÍLIO-DOENÇA. TERMO INICIAL. DATA DO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO.

1. Tratando-se de auxílio-doença requerido por segurado não empregado, o benefício será devido a partir do início da incapacidade laborativa, assim considerada, quando não houver requerimento administrativo, a data da juntada do laudo pericial em juízo.

2. Recurso provido. (REsp. 445.604 / SC, Rel. Min. Hamilton Carvalhido, 6ª Turma, DJ 13/12/2004, p. 465).”

Essa decisão do STJ prejudica o segurado que pleiteia judicialmente a concessão do benefício, pois, como não houve o requerimento administrativo, e ocorrendo a constatação da incapacidade por meio da perícia judicial (sem indicar a data do início da incapacidade), receberá o benefício a partir da data de juntada do laudo aos autos do processo, como se fosse a data de início da incapacidade (DII). A partir do momento que o segurado pede judicialmente o benefício de auxílio-doença, presume-se que já estava incapacitado para suas atividades. Nesse caso, o prudente seria considerar a data da citação como marco inicial na contagem da DII.

Quando o segurado exercer mais de uma atividade remunerada, e ficar incapacitado para uma delas, terá direito de receber da previdência social o benefício de auxílio-doença em relação à atividade que estiver incapacitado, devendo a perícia médica conhecer as atividades exercidas pelo segurado. Além disso, sendo o valor da soma das remunerações das atividades do segurado superiores ao piso salarial, receberá o benefício de auxílio-doença com valor inferior ao salário mínimo (exceção ao § 2º do art. 201 da CF/88).

Conforme demonstramos, o empregador do segurado que passar 15 dias afastado de sua atividade será o responsável pelo pagamento desse período, mas caso esse segurado venha a ser acometido pela mesma doença dentro de 60 (sessenta) dias, seu empregador não tem obrigação de pagar os primeiros 15 dias do novo período de incapacidade, pois na realidade ocorre uma prorrogação do benefício anteriormente concedido, de acordo com o § 3º do art. 75 do RPS. Nesse mesmo caso, sendo outra doença ou acidente que provoque o afastamento do segurado, o empregador terá que pagar os primeiros 15 dias.

Se o segurado empregado ficar afastado de suas atividades por 15 dias e retornar no 16º dia, e for afastado pela mesma doença dentro de 60 (sessenta) dias, terá direito de receber o benefício de auxílio-doença a partir do novo afastamento. Nesse caso, o empregador não será obrigado a pagar os primeiros 15 dias porque já pagou para o empregado, previsão dada pelo § 4º do art. 75 do RPS.

Havendo retorno do segurado ao trabalho antes dos 15 dias de afastamento, e vindo a ficar incapacitado pela mesma doença dentro de 60 (sessenta) dias, terá direito de receber o benefício de auxílio-doença no dia seguinte ao que completar o 16º dia de afastamento (somando o período de afastamento inicial com o que falta para se chegar ao 16º dia necessário para a concessão do benefício). E, nesse caso, dependendo do período que falta para completar os primeiros 15 dias de afastamento, o empregador pagará o tempo restante. Esta hipótese está prevista no § 5º do art. 75 do RPS.

O segurado empregado no gozo do benefício de auxílio-doença é considerado pela empresa como licenciado. Isso ocorre, porque o contrato de trabalho do segurado fica suspenso durante o gozo do benefício. Porém, quando a empresa garante aos empregados a licença remunerada, por força do contrato de trabalho, e convenção coletiva ou acordo coletivo de trabalho, ficará obrigada a pagar a diferença existente entre o valor do benefício de auxílio-doença e o valor garantido pela licença. (CASTRO e LAZZARI, 2008, p.576).

Com efeito, esse complemento da diferença do valor pago pela previdência social, por meio da licença remunerada, garante aos segurados empregados o recebimento do valor real de seu salário, uma vez que o benefício de auxílio-doença é pago até o teto da previdência social. Quando o pagamento dessa licença remunerada é estendido a todos os segurados empregados da empresa, não haverá incidência de contribuição previdenciária, conforme disposição do § 9º do art. 28 da Lei nº 8.212/91.

Segundo Castro e Lazzari (2008) o segurado empregado no curso de um dissídio individual para rescisão do contrato de trabalho, ou após decisão final, tendo cumprido os requisitos necessários para a concessão do benefício de auxílio-doença, terá direito de recebê-lo.

A competência para o julgamento dos processos de natureza previdenciária é originariamente da Justiça Federal (art. 109, inciso I, da CF/88), com exceção dos relacionados a acidentes do trabalho (competência da Justiça Comum). Nas comarcas que não tiverem sede da Justiça Federal, a competência para julgamento desses processos previdenciários será da Justiça Comum. Mas, nesse caso, havendo recurso da decisão proferida pelo Juíz “a quo,” da Justiça Comum, deverá ser encaminhado para o Tribunal Regional Federal.

Destarte, que a Lei nº 10.259/01, dispõe que compete aos Juizados Especiais Federais o julgamento das ações de natureza previdenciária de até 60 (sessenta) salários mínimos para a anulação ou cancelamento de ato administrativo federal. Como o INSS é uma Autarquia Federal, seus atos administrativos de (indeferir, cessar e suspender) benefício administrativamente, possibilita ao segurado o ingresso na justiça para garantir seu direito, conforme art. 3º, § 1º, inciso III, da Lei nº 10.259/01.

4.2. Risco coberto e perícia médica

O benefício de auxílio-doença como os demais benefícios do RGPS, protege o segurado contra um risco social. A nomenclatura do benefício de auxílio-doença leva muitas pessoas ao equívoco de achar que o risco coberto é a doença, mas na realidade a proteção gira em torno da incapacidade para o trabalho ou atividade exercida pelo segurado por mais de 15 (quinze) dias, por conta de uma doença ou acidente.

O abono das faltas pelos 15 dias de afastamento do empregado caberá à empresa quando possuir serviço médico próprio ou em convênio, de acordo com o § 1º do art. 75 do RPS, e § 4º do art. 60 da Lei nº 8.213/91. Ultrapassando-se os 15 dias, o segurado deverá ser encaminhado para a perícia médica do INSS (art. 60, § 4º, da Lei nº 8.213/91 e art. 75, § 2º do RPS). O segurado que se filiar ao RGPS já portador de doença ou lesão invocada como causa para concessão do benefício, não terá direito ao auxílio-doença, salvo quando a incapacidade sobrevier por motivo de progressão ou agravamento dessa doença ou lesão, conforme art. 71, § 1º, do RPS.

Esse benefício não é programável, devido à impossibilidade de previsão de quando o segurado ficará incapacitado para o seu trabalho por alguma doença ou invalidez. E, como demonstramos, o grau da incapacidade do segurado é verificado por meio da perícia médica. Nesse sentido, colacionamos o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

 “RECURSO ESPECIAL. PREVIDENCIÁRIO. LEI 8.213/91. CONCESSÃO. AUXÍLIO-DOENÇA. INCAPACIDADE. TOTAL. PARCIAL. A Lei 8.213/91 não faz distinção quanto à incapacidade, se deve ser total ou parcial; assim, não é possível restringir o benefício ao segurado, deferindo-o, tão-somente, quando a desventurada incapacidade for parcial. Recurso desprovido. (STJ, REsp nº 699920-SP, Rel. Min. José Arnaldo da Fonseca, 5ª Turma, DJ 14/03/2005, p. 423).”

Com isso, percebemos que o benefício de auxílio-doença possui caráter temporal, uma vez que a perícia médica ao analisar a incapacidade (parcial ou total) do segurado, deve ter convicção de que este tem possibilidade de recuperação. Na concessão da aposentadoria por invalidez a perícia médica só dá parecer favorável, quando tem plena convicção de que o segurado não tem condição de reverter sua inaptidão para o trabalho (embora a aposentadoria por invalidez seja reversível). E, caso seja reversível, o segurado permanecerá recebendo o benefício de auxílio-doença.

O Decreto nº 5.844, de 13 de julho de 2006, com a finalidade de diminuir a quantidade de perícias médicas realizadas na Previdência Social, insere no RPS (art. 78, § 1º) a figura da alta programada. Após análises feitas pelos peritos médicos sobre a incapacidade do segurado, aqueles estipulam o tempo necessário para a recuperação.

Nessa sistemática, quando o segurado tem seu benefício concedido deve ficar atento ao prazo de 15 dias (antes do término da alta) para pedir prorrogação do mesmo, agendando nova avaliação médico-pericial (quando sua incapacidade persistir), conforme § 2º do art. 78 do RPS. Além disso, quando o segurado estiver no gozo do benefício de auxílio-doença, e não conseguir recuperar-se para as suas atividades habituais, deverá submeter-se a um processo de reabilitação para o exercício de uma nova atividade profissional.

4.3. Modalidades de auxílio-doença

O benefício de auxílio-doença é dividido em duas espécies, quais sejam: o comum e o acidentário. O auxílio-doença acidentário está relacionado aos casos de acidentes do trabalho e seus equiparados (doenças profissionais ou do trabalho). Já o auxílio-doença comum (também chamado por parte da doutrina de previdenciário), está relacionado aos demais casos (não-ocupacionais).

Nesse sentido, trazemos o conceito de acidente de qualquer natureza ou causa de Kertzman (2012, p. 427), vejamos: “[…] é aquele de origem traumática e por exposição a agentes físicos, químicos ou biológicos, que acarrete lesão corporal ou perturbação funcional que cause a perda ou redução permanente ou temporária da capacidade laborativa […]”.

Ainda, segundo entendimento do mesmo autor sobre o conceito de acidente do trabalho, assevera que:

[…] “é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa ou pelo exercício do trabalho dos segurados especiais, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho. (KERTZMAN, 2012, p. 427).”

Entre as duas espécies de auxílio-doença o valor a ser recebido a título de salário-de-benefício é o mesmo, ou seja, de 91% (noventa e um por cento). Em relação à carência, no acidentário esta sempre será dispensada, enquanto que no comum esta nem sempre é dispensada. Só há dispensa da carência em relação ao auxílio-doença comum nos casos de acidentes não ocupacionais (não relacionados ao trabalho) e nas doenças de maior gravidade e extensão.

O auxílio-doença acidentário está relacionado aos segurados empregado, avulso e especial, uma vez que estes estão protegidos pelo Seguro de Acidentes do Trabalho (SAT). E, sendo assim, caso o segurado seja acometido por algum acidente do trabalho, seus empregadores devem fazer o Comunicado de Acidente do Trabalho (CAT) ao INSS para que possam receber o benefício. E, nesse caso, quando o segurado retornar ao trabalho terá direito a estabilidade por 12 (doze) meses, conforme dispõe o art. 118 da Lei nº 8.213/91.

O art. 129, inciso II, da Lei nº 8.213/91, estabelece que no caso do benefício de auxílio-doença acidentário a competência para julgamento dessa matéria é da Justiça dos Estados. No caso do auxílio-doença comum a competência para seu julgamento é da Justiça Federal. Destarte, que os segurados domésticos, facultativos e os contribuintes individuais, quando acometidos por incapacidade temporária, farão uso do auxílio-doença comum.

Como dito alhures, na ocorrência de acidente do trabalho a empresa deve realizar o CAT ao INSS, que por sua vez, concederá o auxílio-doença acidentário ao segurado. Porém, na maioria dos casos isso não acontece porque as empresas não fazem o comunicado de acidente. Por conta disso, surge o Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário (NTEP), que reconhece a incapacidade derivada do ambiente de trabalho do segurado, independentemente do empregador realizar o CAT.

Para isso, o NTEP usa como parâmetro a Classificação Nacional de Atividade Econômica (CNAE) e a Classificação Internacional de Doenças (CID). Portanto, verifica-se a atividade realizada pela empresa e a doença apresentada pelo segurado. Caso esta seja ocupacional e típica de certa atividade econômica, seu empregador deverá assumir o risco da atividade exercida.

4.4. Cessação do benefício de auxílio-doença

De acordo com o que preceitua o art. 78, “caput”, do RPS, o benefício de auxílio-doença será cessado pela morte do segurado, recuperação da capacidade para o trabalho, por sua transformação em aposentadoria por invalidez ou auxílio-acidente de qualquer natureza, neste caso quando resulta de sequela que implique na diminuição da capacidade para o trabalho (na sua ocupação).

O segurado é obrigado a submeter-se a exame médico pericial que constatará se é incapacitado para a atividade que habitualmente exerce. Caso isso ocorra, deverá submeter-se a processo de reabilitação profissional que será prescrito e custeado pela Previdência Social, e a fazer tratamento, exceto no caso de transfusão de sangue e cirúrgico que são facultativos, conforme art. 101, “caput”, da Lei nº 8.213/91.

Se durante o processo de reabilitação profissional o segurado não consegue obter êxito no exercício de outra atividade, por ser considerado insuscetível de recuperação no exame médico pericial, terá seu benefício de auxílio-doença cessado. Com isso, o segurado passará a receber o benefício de aposentadoria por invalidez.

Quando o segurado exerce duas atividades remuneradas e vem a ficar incapacitado para o exercício de ambas, haverá a conversão do benefício dantes recebido pelo benefício de aposentadoria por invalidez. Ressaltamos, no presente caso, que sendo a incapacidade em relação à apenas uma das atividades exercidas pelo segurado, este receberá o benefício de auxílio-doença.

Além disso, haverá a cessação do benefício de auxílio-doença com sua conversão em auxílio-acidente. Isso ocorre, quando o segurado é acometido por acidente de qualquer natureza que resulta na redução da sua capacidade para o trabalho. Esse benefício é concedido no dia seguinte ao da cessação do auxílio-doença, destinado aos segurados empregados, exceto o doméstico, ao trabalhador avulso e segurado especial, conforme “caput” do art. 104 do RPS e art. 86 da Lei 8.213/91.

Com efeito, caso o segurado consiga recuperar-se para o exercício de sua atividade habitual, ou seja, tenha plena capacidade para o trabalho, terá seu benefício de auxílio-doença cessado. Também, haverá a cessação do benefício de auxílio-doença com a morte do segurado.

Portanto, a Previdência Social busca resguardar o segurado contra o risco social de incapacidade temporária para o trabalho, em virtude de acidente ou doença. Para a previdência o interessante é que o trabalhador esteja em plenas condições de exercer sua atividade habitual, para que possa verter contribuições para o regime, preservando assim, o equilíbrio financeiro e atuarial.

Considerações finais

Do exposto, buscou-se demonstrar no presente artigo, a importância das evoluções que ocorreram com o passar dos anos no mundo e no Brasil para que chegássemos ao sistema protetivo que temos hoje aos segurados. Abordamos sobre as subdivisões da seguridade social, onde passamos a dar maior ênfase à Previdência Social que inclui na sua cobertura ao trabalhador o benefício objeto do nosso estudo. O benefício de auxílio-doença visa resguardar o segurado contra o risco de ficar incapacitado temporariamente para seu trabalho por conta de doença ou acidente.

Para um melhor entendimento do tema, abordou-se sobre os princípios específicos da Previdência Social, dentre os quais temos o caráter contributivo ao RGPS, que garante aos segurados o direito de receber uma contraprestação por parte do sistema, no caso de ser acometido por um dos riscos sociais cobertos. Ao tratarmos do princípio da filiação obrigatória percebemos que os segurados que exercem atividade remunerada, filiam-se automaticamente ao sistema previdenciário, mas existe a figura do segurado facultativo que voluntariamente se inscreve no regime, produzindo efeito com sua filiação.

Analisou-se o conceito e as regras do benefício de auxílio-doença, onde demonstramos a desnecessidade do cumprimento de carência para os segurados empregado e facultativo, acometidos por acidente de qualquer natureza. E, como regra geral, tratamos da necessidade de cumprimento da carência de 12 (doze) contribuições mensais para que o segurado obtenha o direito ao benefício de auxílio-doença. Verificando-se o cumprimento da carência, nos casos previstos na legislação, a renda auferida será de 91% (noventa e um por cento) do salário-de-benefício, sem incidência do fator previdenciário.

Além disso, verificou-se que a previdência passa a dar cobertura ao segurado filiado ao sistema, quando ficar mais de 15 dias incapacitado de exercer suas atividades, exigindo-lhe a realização de exame médico pericial, para verificar a incapacidade na sua atividade habitual. Ademais, tratamos das hipóteses de retorno da mesma incapacidade dentro de 60 (sessenta) dias, da reabilitação, das modalidades de auxílio-doença e dos casos de cessação do benefício.

Portanto, o benefício de auxílio-doença garante ao segurado filiado ao Regime Geral de Previdência Social, uma remuneração durante o período que ficar incapacitado de exercer suas atividades habituais, uma vez que não vai ter como garantir o sustento próprio e de sua família, enquanto estiver afastado do trabalho por conta de uma doença ou acidente.