A carência no plano de saúde é o período de tempo que o beneficiário precisa aguardar, após a assinatura do contrato, para poder utilizar determinados serviços oferecidos pela operadora. Em outras palavras, mesmo após contratar e pagar o plano de saúde, o usuário pode ter que esperar por um prazo determinado antes de fazer consultas, exames, internações, cirurgias ou utilizar tratamentos complexos. Esse mecanismo é legalmente permitido e está previsto na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo uma prática comum entre os planos de saúde. Neste artigo, vamos explicar detalhadamente o que é a carência, quais são os prazos máximos autorizados, como ela funciona em cada tipo de procedimento, em quais casos pode ser dispensada, quais os direitos do consumidor e como agir em caso de abusos ou negativa indevida.
O que é a carência no plano de saúde
Carência é o prazo contratual que o beneficiário de um plano de saúde deve cumprir antes de ter acesso a determinados serviços. Esse prazo começa a contar a partir da assinatura do contrato ou da inclusão do titular ou dependente no plano. Durante esse período, mesmo que o usuário esteja pagando mensalmente, ele não pode utilizar certos procedimentos ou coberturas.
A carência é uma cláusula contratual comum, usada pelas operadoras para evitar que pessoas contratem o plano apenas quando já sabem que precisam de um tratamento caro ou de uma cirurgia iminente. Trata-se de uma medida de proteção contra fraudes e de equilíbrio financeiro para o sistema de saúde suplementar.
Apesar disso, a carência não pode ser aplicada de maneira abusiva ou contrária ao que estabelece a legislação. Os prazos devem estar claramente definidos no contrato e respeitar os limites máximos fixados pela ANS.
Quais são os prazos máximos de carência autorizados por lei
A ANS estabelece prazos máximos de carência que as operadoras de planos de saúde podem exigir. Esses prazos devem estar expressamente indicados no contrato e não podem ser ultrapassados. Os limites máximos são:
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24 horas para urgência e emergência
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300 dias para partos a termo (gravidez completa)
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180 dias para procedimentos em geral (consultas, exames, internações, cirurgias, etc.)
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24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes, nos casos em que houver Cobertura Parcial Temporária (CPT)
Esses são os prazos legais máximos, ou seja, a operadora pode oferecer prazos menores, mas não pode ultrapassá-los. Se isso ocorrer, o consumidor pode denunciar à ANS ou recorrer ao Judiciário.
Quais procedimentos têm carência
De forma geral, quase todos os procedimentos e coberturas previstas no plano de saúde podem estar sujeitos à carência, com exceção das situações de urgência e emergência, que têm carência máxima de 24 horas.
Os principais procedimentos que costumam ter carência são:
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Consultas médicas e especialidades
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Exames laboratoriais e de imagem
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Internações hospitalares
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Cirurgias eletivas
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Parto a termo
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Procedimentos terapêuticos (fisioterapia, fonoaudiologia, psicoterapia, etc.)
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Cobertura odontológica (se prevista no contrato)
Cada plano de saúde pode adotar diferentes prazos, desde que respeitem os limites máximos da ANS e comuniquem de forma clara e objetiva no contrato.
O que é a cobertura parcial temporária (CPT)
A Cobertura Parcial Temporária é um tipo especial de carência que pode ser aplicada somente em casos de doenças ou lesões preexistentes. Isso ocorre quando, no momento da contratação, o beneficiário declara que já possui uma condição de saúde anterior, como diabetes, hipertensão, hérnia, tumor, entre outros.
Nesse caso, a operadora pode restringir, por um período de até 24 meses, a cobertura de procedimentos relacionados diretamente à doença ou lesão preexistente, como:
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Cirurgias
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Leitos de alta tecnologia (UTI, por exemplo)
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Procedimentos de alta complexidade
Durante esse período, o plano cobre as demais condições de saúde, mas suspende os atendimentos relacionados à doença preexistente. Essa regra só vale se o beneficiário foi corretamente informado e assinou a declaração de saúde no momento da contratação.
Quando a carência pode ser reduzida ou eliminada
Há algumas situações em que a carência pode ser reduzida ou até mesmo eliminada. Os principais casos são:
Portabilidade de carências
A portabilidade é o direito de mudar de plano de saúde sem ter que cumprir novas carências, desde que o beneficiário:
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Já tenha cumprido as carências no plano anterior
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Esteja com o contrato ativo e em dia
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Mude para um plano compatível (mesma faixa de cobertura)
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Solicite a portabilidade dentro do prazo correto (geralmente nos últimos 120 dias do contrato)
Se todos os requisitos forem cumpridos, o novo plano não pode exigir o cumprimento de novas carências, salvo em casos de upgrade de cobertura.
Planos empresariais
Nos planos coletivos por adesão ou empresariais com mais de 30 beneficiários, a operadora não pode exigir carência para os novos participantes que entrarem no plano até 30 dias da assinatura do contrato coletivo. Após esse prazo, a operadora poderá exigir carência conforme as regras contratuais.
Negociação individual com a operadora
Em alguns casos, é possível negociar com a operadora a redução ou eliminação da carência, especialmente quando há transferência de um grande grupo familiar ou adesão a um plano empresarial com mais beneficiários.
Essa redução deve constar por escrito no contrato ou em aditivo formal e não pode ser apenas uma promessa verbal.
Carência para urgência e emergência
Mesmo que o beneficiário esteja dentro do período de carência para outros procedimentos, a carência para atendimento de urgência e emergência é limitada a 24 horas após a assinatura do contrato.
Isso significa que, a partir do segundo dia de vigência do plano, o paciente tem direito ao atendimento em situações como:
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Acidentes pessoais
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Complicações na gestação
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Infartos, AVCs e quadros agudos graves
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Crises hipertensivas ou convulsivas
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Quedas com fraturas
O atendimento deve ser imediato, preferencialmente em hospital da rede credenciada. Caso não haja vaga, o plano deve garantir o atendimento em outro hospital ou permitir o reembolso das despesas.
Negar atendimento em situações de urgência ou emergência, sob o argumento de carência, é ilegal e pode ser contestado judicialmente.
Como a carência afeta o planejamento familiar
A carência para partos a termo é de até 300 dias, o que equivale a cerca de 10 meses. Isso significa que, para que o plano cubra o parto normal ou cesariana, a mulher precisa já estar no plano antes da concepção ou nos primeiros dias da gestação.
Se a gravidez for descoberta depois da contratação do plano e o parto estiver previsto para ocorrer antes de completar os 300 dias de carência, a cobertura poderá ser negada para a internação e o parto, ainda que consultas pré-natais possam estar incluídas.
Por isso, mulheres que desejam engravidar devem considerar esse prazo ao contratar um plano de saúde, ou então negociar um plano que reduza esse período.
Vale lembrar que, se o parto for antecipado por emergência médica, a cobertura é garantida após 24 horas da assinatura do contrato, pois se trata de uma situação de urgência.
Como saber se o plano está aplicando a carência corretamente
A carência deve estar prevista de forma clara e objetiva no contrato. O consumidor tem o direito de receber uma cópia do contrato completo, com tabela de carências discriminadas para cada tipo de cobertura.
Além disso, é obrigatório que a operadora forneça, mediante solicitação, um extrato atualizado de carências, indicando exatamente quando cada cobertura estará disponível.
Se o contrato for omisso, ou se houver divergência entre o que foi prometido no momento da contratação e o que está sendo exigido posteriormente, o consumidor pode questionar a operadora, registrar reclamação na ANS e, se necessário, buscar a via judicial.
A negativa de cobertura por carência pode ser contestada?
Sim. Em muitos casos, a negativa de cobertura por alegação de carência pode ser abusiva ou indevida, especialmente em situações de:
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Urgência e emergência
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Tratamento de doença grave não declarada como preexistente
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Procedimento não relacionado à suposta preexistência
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Descumprimento de promessa contratual de redução ou eliminação de carência
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Desrespeito aos prazos máximos da ANS
O consumidor pode registrar uma reclamação na ANS, procurar o Procon ou entrar com ação judicial para garantir o acesso ao tratamento. Quando há risco à vida ou à saúde, é possível obter uma liminar judicial obrigando o plano a autorizar o procedimento imediatamente.
Como funciona a carência em planos para idosos
Planos de saúde contratados por pessoas idosas seguem as mesmas regras de carência dos demais planos individuais ou coletivos. Contudo, idosos precisam estar atentos ao fato de que:
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A CPT pode ser aplicada se houver doenças declaradas
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Planos empresariais podem reduzir ou eliminar carência, dependendo do número de beneficiários
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A carência para partos não se aplica, mas a carência para cirurgias, internações e exames complexos permanece válida
Por serem mais suscetíveis a tratamentos de alta complexidade, os idosos devem verificar cuidadosamente os prazos de carência antes da contratação e, sempre que possível, considerar a portabilidade com isenção de carência.
O que fazer em caso de abuso ou erro na aplicação da carência
Se a operadora do plano de saúde negar cobertura indevidamente alegando carência, o consumidor pode:
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Solicitar a negativa por escrito, com justificativa completa
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Registrar reclamação na ANS (pelo telefone 0800 ou site oficial)
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Procurar o Procon do seu estado
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Buscar orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde
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Entrar com ação judicial para garantir o procedimento, especialmente quando houver risco à vida ou urgência
Em muitos casos, a Justiça concede liminares em poucos dias, obrigando o plano de saúde a custear o tratamento imediatamente.
Seção de perguntas e respostas
O que é carência em plano de saúde?
É o período de espera exigido após a contratação do plano, durante o qual o beneficiário não tem direito a determinados procedimentos.
Existe carência para urgência e emergência?
Sim, mas o prazo máximo é de 24 horas após a contratação.
Posso ser impedido de fazer exames durante a carência?
Sim, dependendo do tipo de exame e do tempo de contrato, salvo em casos de urgência.
Se eu engravidar durante a carência, o parto será coberto?
A cobertura do parto depende da data prevista e do prazo de carência (300 dias). Partos de emergência são cobertos após 24 horas.
Já tenho plano há anos, mas mudei de operadora. Terei que cumprir carência de novo?
Se fizer a portabilidade corretamente, não. A carência será aproveitada, exceto para coberturas superiores.
O plano pode me cobrar carência diferente da prevista na ANS?
Não. Os prazos máximos são definidos pela ANS e devem ser respeitados.
Carência e CPT são a mesma coisa?
Não. Carência é o prazo de espera geral. CPT é a exclusão temporária de cobertura apenas para doenças preexistentes.
Sou idoso. Posso contratar um plano sem carência?
Sim, se entrar em plano coletivo com mais de 30 beneficiários em até 30 dias da assinatura do contrato. Em outros casos, pode haver carência.
A operadora pode aplicar carência diferente para mim e meu filho?
Sim, desde que isso esteja claro no contrato. Mas todos devem respeitar os prazos máximos da ANS.
O que faço se o plano negar atendimento alegando carência indevidamente?
Solicite a negativa por escrito e procure a ANS, Procon ou a Justiça. Você pode ter direito ao tratamento imediato e até indenização.
Conclusão
A carência no plano de saúde é um instrumento legal, mas que precisa ser aplicado de forma transparente, ética e dentro dos limites definidos pela ANS. Ela não pode ser usada como justificativa para negar tratamentos urgentes, esconder cláusulas contratuais ou dificultar o acesso à saúde.
Conhecer os seus direitos é fundamental para que o consumidor não seja surpreendido por negativas indevidas e saiba como agir diante de abusos. Ao contratar um plano de saúde, é essencial ler o contrato com atenção, exigir cópia do regulamento, verificar os prazos de carência e, sempre que possível, negociar condições mais favoráveis.
Na dúvida, contar com o auxílio de um profissional da área ou recorrer aos órgãos de defesa do consumidor pode evitar prejuízos, atrasos em tratamentos e constrangimentos. Afinal, o plano de saúde deve ser uma garantia de tranquilidade, não mais uma fonte de insegurança.
