Plano de saúde negou internação

Quando um plano de saúde nega a internação de um paciente, mesmo diante de recomendação médica, o consumidor pode estar diante de uma prática abusiva. A negativa de cobertura para internação é, em muitos casos, ilegal e pode ser revertida por meio de medidas urgentes, como pedido judicial com liminar, reclamação na ANS e até indenização por danos morais e materiais. O paciente não pode ficar desamparado quando há risco à vida ou à saúde. Neste artigo, explicamos detalhadamente o que fazer em caso de negativa, os direitos garantidos pela legislação, os tipos de internação que o plano é obrigado a cobrir, decisões judiciais sobre o tema, e orientações práticas para agir com rapidez e segurança.

Internação negada pelo plano de saúde: é legal?

Na maioria das situações, não. A negativa de internação recomendada por médico assistente, seja em caso de urgência, emergência ou continuidade de tratamento, costuma ser considerada abusiva. O artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) garante a cobertura de internações hospitalares sempre que o plano contratado incluir esse tipo de atendimento, e a recomendação for feita por um profissional habilitado.

Mesmo nos planos com segmentação assistencial específica (como ambulatorial, hospitalar ou referência), quando a cobertura inclui internação, a operadora não pode negar o procedimento sem justificativa médica ou legal válida.

Quais tipos de internação o plano de saúde é obrigado a cobrir

A depender do tipo de plano contratado, as operadoras são obrigadas a cobrir diferentes modalidades de internação, desde que estejam previstas na cobertura. Os principais tipos são:

• Internação de urgência e emergência: inclui acidentes, crises graves de saúde, infarto, AVC, convulsões, entre outros.

• Internação eletiva: planejada com antecedência, como cirurgias programadas ou tratamentos intensivos.

• Internação psiquiátrica: cobertura mínima de 30 dias por ano de contrato, podendo ser maior em certos planos.

• Internação para parto: deve ser coberta conforme a carência estabelecida, que é de no máximo 300 dias.

• Internação domiciliar (home care): pode ser coberta caso substitua o atendimento hospitalar e esteja prevista no plano ou determinada judicialmente.

• Internação por tempo indeterminado: nos casos clínicos que exigem observação ou tratamento contínuo, especialmente em quadros graves.

Todas essas internações devem ser cobertas, desde que o plano contemple a modalidade hospitalar ou referência.

Razões alegadas pelos planos para negar internação

As operadoras de planos de saúde frequentemente alegam algumas justificativas para negar a internação. Entre as mais comuns estão:

• Carência contratual ainda vigente

• Internação em hospital fora da rede credenciada

• Ausência de cobertura para o procedimento ou doença

• Falta de indicação médica do profissional credenciado

• Descredenciamento recente do hospital ou médico

• Internação não autorizada previamente

• Questionamento da necessidade do procedimento

Entretanto, muitas dessas alegações não se sustentam legalmente, especialmente quando envolvem urgência, risco à vida ou recomendação médica fundamentada. Por isso, é fundamental avaliar cada situação à luz da legislação e das decisões judiciais.

O que fazer imediatamente após a negativa

Ao receber a notícia da recusa da internação pelo plano de saúde, é fundamental agir de forma rápida e organizada. Veja o passo a passo recomendado:

1. Solicite a negativa por escrito: o plano é obrigado, por determinação da ANS, a fornecer a justificativa da negativa por escrito e em linguagem clara, no prazo de até 24 horas.

2. Peça relatório médico detalhado: o profissional que indicou a internação deve emitir um relatório informando a urgência, os riscos, a necessidade clínica e os motivos para a internação.

3. Guarde todos os documentos: protocolos de atendimento, mensagens, emails e laudos médicos.

4. Registre uma reclamação na ANS: a denúncia pode ser feita pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo aplicativo da ANS. Em muitos casos, a ANS consegue forçar o plano a autorizar a internação rapidamente.

5. Consulte um advogado ou defensor público: em casos urgentes, um advogado pode entrar com ação judicial com pedido de liminar e obrigar o plano a autorizar a internação imediatamente.

Pedido de liminar na Justiça: como funciona

O instrumento jurídico mais eficaz para reverter a negativa de internação é o pedido de tutela de urgência (liminar). Com base na urgência do caso e na recomendação médica, o juiz pode obrigar a operadora a autorizar a internação em poucas horas, sob pena de multa diária.

A liminar pode ser pedida:

• Em caráter de urgência, inclusive fora do horário do expediente

• Em plantões judiciais (nos fins de semana ou feriados)

• Por meio da Defensoria Pública, caso o paciente não tenha condições de pagar advogado

A documentação básica exigida inclui:

• Laudo médico justificando a internação

• Comprovante de negativa do plano

• Comprovante de vínculo contratual com o plano de saúde

• Documentos pessoais do paciente

Juízes de todo o Brasil têm concedido liminares rapidamente nesses casos, considerando que a vida e a saúde estão acima das cláusulas contratuais.

A negativa de internação pode gerar indenização?

Sim. Quando a operadora do plano de saúde nega injustamente uma internação e isso causa agravamento do estado de saúde, sofrimento, atraso no tratamento ou risco de morte, o paciente pode ingressar com ação judicial para receber indenização por danos morais e materiais.

Os danos morais costumam ser reconhecidos quando:

• O paciente precisou recorrer à Justiça para obter atendimento de urgência

• Sofreu angústia ou piora do quadro de saúde devido à recusa

• Foi submetido a constrangimento, dor ou humilhação

Já os danos materiais envolvem:

• Gastos com internação particular

• Exames realizados por conta própria

• Deslocamento para hospitais alternativos

• Medicamentos comprados com recursos próprios

A jurisprudência brasileira é fortemente favorável ao consumidor nesses casos, e há decisões que condenam planos a pagar valores superiores a R$ 20 mil em danos morais.

Exceções legais e situações em que o plano pode recusar a internação

Apesar das proteções legais, há situações em que a negativa do plano pode ser considerada lícita:

• Quando a carência contratual ainda está em curso (salvo urgência e emergência)

• Quando a internação é solicitada em modalidade não contratada (ex: plano ambulatorial pedindo internação)

• Quando o procedimento não está previsto no rol da ANS e não há respaldo médico-científico

• Internação em instituição sem credenciamento e sem justificativa de urgência

• Quando o paciente não apresenta cobertura vigente ou está inadimplente há mais de 60 dias

Mesmo nesses casos, a recusa deve ser fundamentada por escrito, e o consumidor pode contestar judicialmente se houver indícios de abusividade.

Internação de urgência durante carência: o que diz a lei

Segundo o artigo 12 da Lei 9.656/98, o plano de saúde deve cobrir internações por urgência e emergência mesmo durante a carência contratual, após o prazo de 24 horas da assinatura do contrato. Isso inclui:

• Acidentes pessoais

• Complicações no processo gestacional

• Situações de risco à vida

A operadora não pode recusar a internação nesses casos com base na carência. Se recusar, estará sujeita a multas, ações judiciais e indenizações.

Internação em hospital fora da rede credenciada

A operadora pode alegar que a internação foi solicitada em hospital fora da rede credenciada. No entanto, em situações de urgência, ausência de vagas ou falta de profissionais capacitados, o plano é obrigado a autorizar o procedimento mesmo em hospital particular, arcando com todos os custos.

Isso também se aplica quando:

• O hospital mais próximo é fora da rede

• Não há hospital da rede na cidade do paciente

• O hospital conveniado está sem estrutura para o caso

Essa obrigação é chamada de reembolso ou cobertura por falta de rede prestadora, conforme determina a ANS.

Internação psiquiátrica negada: o que fazer

Muitos planos negam internação psiquiátrica com base em limitações de tempo. Entretanto, a ANS estabelece que:

• Os planos contratados a partir de 2 de abril de 2020 devem garantir internação psiquiátrica ilimitada, conforme a Lei 13.955/19

• Planos anteriores a essa data devem garantir ao menos 30 dias por ano

• A limitação não pode ser aplicada em casos de risco de suicídio, surtos psicóticos ou internações compulsórias

A recusa com base apenas na superação do tempo de internação pode ser considerada abusiva. O paciente ou familiar deve buscar a Justiça ou a ANS para garantir o tratamento.

O que diz a ANS sobre a negativa de internação

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável pela regulação dos planos de saúde no Brasil. Segundo a ANS:

• Toda negativa deve ser informada por escrito, com o motivo e a norma aplicada

• O consumidor pode registrar reclamação imediatamente, pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo aplicativo “ANS Digital”

• O plano pode ser multado em até R$ 80 mil por negativa indevida de cobertura

A atuação da ANS é administrativa, mas pode ser decisiva para resolver o impasse rapidamente.

Exemplos reais de decisões judiciais favoráveis ao consumidor

TJSP – Apelação Cível 1020846-58.2022.8.26.0001
Plano de saúde negou internação de idosa com pneumonia. Justiça concedeu liminar em 4 horas. A operadora foi condenada a pagar R$ 15 mil por danos morais.

TJMG – Processo 0012345-12.2023.8.13.0000
Paciente com esquizofrenia teve internação psiquiátrica negada. Liminar concedida em plantão judiciário. Operadora foi condenada por negativa abusiva.

Esses casos demonstram o entendimento sólido dos tribunais de que a saúde e a vida se sobrepõem a cláusulas contratuais ou regras internas dos planos.

Como evitar problemas com internação no plano de saúde

Para evitar negativas de cobertura ou minimizar os riscos, o consumidor pode:

• Ler atentamente o contrato do plano de saúde

• Saber qual a segmentação contratada (ambulatorial, hospitalar, referência)

• Conhecer os hospitais credenciados

• Ter acesso a um advogado de confiança em caso de emergência

• Guardar todos os documentos médicos e de atendimento

• Utilizar o registro na ANS como canal de pressão junto ao plano

A informação é a melhor forma de defesa contra abusos.

Perguntas e respostas sobre negativa de internação

O plano pode negar internação mesmo com laudo médico?
Na maioria das vezes, não. Se o médico assistente indicar a necessidade da internação, a negativa pode ser considerada abusiva.

Preciso pagar o hospital particular se o plano negar?
Em caso de urgência ou ausência de vagas na rede, o plano deve reembolsar integralmente os valores pagos, desde que haja comprovação da necessidade.

E se o plano disser que o hospital está fora da rede?
Em emergências, essa justificativa não se sustenta. O plano é obrigado a cobrir.

A internação foi negada, posso ir direto à Justiça?
Sim. A recusa da cobertura permite o ingresso de ação judicial com pedido de liminar para garantir o atendimento imediato.

Existe limite de tempo para internação psiquiátrica?
Para planos novos, não há limite. Para antigos, o mínimo é 30 dias por ano. A negativa nesses casos pode ser combatida.

Tive que pagar a internação, posso ser reembolsado?
Sim. Se houve negativa abusiva, você tem direito ao reembolso integral e ainda pode pleitear indenização por danos morais.

Conclusão

A negativa de internação por plano de saúde, especialmente quando há laudo médico que justifica o procedimento, é frequentemente ilegal e pode ser combatida com firmeza por meio de medidas administrativas e judiciais. O paciente não pode ser colocado em risco por cláusulas contratuais abusivas ou interpretações restritivas da cobertura.

Conhecer seus direitos, agir com rapidez, guardar a documentação e procurar auxílio jurídico são passos essenciais para garantir o tratamento necessário. Além disso, a jurisprudência brasileira tem se mostrado amplamente favorável ao consumidor, reconhecendo que a proteção à vida e à saúde deve prevalecer sobre os interesses econômicos das operadoras.

Se você ou alguém próximo teve a internação negada pelo plano de saúde, não aceite passivamente: denuncie, procure apoio e, se necessário, acione a Justiça. O direito à saúde é constitucional e deve ser plenamente respeitado.