Desde o rol de procedimentos da ANS até as regras para solicitar o reembolso, confira quais são os direitos dos beneficiários dos planos de saúde.

Ter um plano de saúde é um dos cinco principais desejos de consumo dos brasileiros, de acordo com uma pesquisa realizada em abril de 2021 pelo Vox Populi a pedido do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). 

O mesmo levantamento indicou que, apesar de a maioria demonstrar satisfação com o plano, o número de reclamações contra as operadoras também é alto.

Em 2018, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)  criou o Índice Geral de Reclamações (IGR), medida que contabiliza o número de reclamações a cada 100 mil beneficiários oferecendo maior transparência. 

Em dezembro daquele ano, o IGR médio das operadoras de grande porte chegou a 13,7. Em agosto de 2023, o índice já havia subido para 69,8.

“No caso de uma reclamação, o ideal é sempre tentar, em primeiro lugar, solucionar junto ao plano, no canal de atendimento normal ou mesmo acionando a seção de ouvidoria da operadora”, explica Samara Santos, legal officer da Alice, operadora de saúde. 

As disputas normalmente ocorrem devido a um desconhecimento dos beneficiários em relação aos seus direitos e aos deveres das operadoras. Abaixo, algumas dúvidas comuns.

Quais tratamentos as operadoras são obrigadas a cobrir?

Por lei, a ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos chamada de “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”. Os planos de saúde são obrigados a cobrir esses procedimentos, conforme a cobertura assistencial, seja ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

Essa lista é bastante extensa e pode ser consultada no site da agência. Ela é válida para os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, os chamados planos novos, e para os contratados antes dessa data, mas que tenham sido adaptados à Lei dos Planos de Saúde, de 1998. 

Samara Santos lembra que a lei determina que o plano cubra apenas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).“Pode acontecer de um beneficiário querer se consultar com um especialista não reconhecido pelo CFM, mas o plano não tem a obrigação de ofertar esse atendimento”, explica.

Antes de verificar se tem direito a um procedimento, é importante checar no contrato qual é o tipo do plano de saúde.

Existe um tempo mínimo de carência de exames e de serviços de saúde?

Carência é o nome dado ao prazo estipulado em contrato que o consumidor precisa esperar, após a assinatura, para poder ter acesso aos serviços oferecidos, como consultas, exames ou até mesmo partos ou cirurgias complexas. É sempre bom confirmar essa informação na hora da contratação.

Por lei, as operadoras podem exigir determinados prazos. Em casos de urgência – acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional – e emergência – risco imediato à vida ou lesões irreparáveis –, a carência é de até 24 horas.

Para os chamados partos a termo, quando o nascimento acontece entre a 37ª e 40ª semana de gestação, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional, a carência é de até 300 dias. Para as demais situações, o prazo é de até 180 dias.

Estes prazos máximos não são definidos pelas operadoras. Quem determina os limites das carências dos planos é a ANS, mas as operadoras podem oferecer como benefício a aplicação de períodos menores.

O que é CPT?

A Cobertura Parcial Temporária (CPT) diz respeito essencialmente a doenças ou lesões que já existiam antes de contratar um plano de saúde.

De maneira efetiva, o plano pode restringir a cobertura  relacionada especificamente a essas doenças ou lesões por até  24 meses após a adesão ao plano. 

Quando o cliente pode solicitar portabilidade?

O consumidor que quiser trocar de operadora de plano pode fazê-lo em alguns casos sem ter que cumprir novos prazos de carência. 

Para isso, pode pedir a portabilidade de plano de saúde e a nova operadora terá 10 dias para avaliar o caso e dar uma resposta. Caso a empresa não se manifeste, o pedido estará automaticamente aceito. 

Segundo a ANS, alguns requisitos mínimos são exigidos para que a portabilidade possa ser feita. ​​O plano atual deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). O contrato deve estar ativo, ou seja, o plano atual não pode estar cancelado.

Além disso, o beneficiário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades, assim como cumprir o prazo mínimo de permanência no plano. Para a primeira portabilidade, o prazo é de dois anos no plano de origem ou três anos se tiver cumprido a Cobertura Parcial Temporária (CPT) para uma Doença ou Lesão Preexistente. Na segunda portabilidade, se o cliente já tiver feito portabilidade para um plano antes, o prazo de permanência exigido é de pelo menos um ano ou de dois anos caso tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior.

O plano de destino deve ter preço compatível com o seu plano atual, no caso dos planos individuais. Essa regra não vale para os planos empresariais. 

Também é importante cancelar o plano antigo em até cinco dias após a aprovação da portabilidade. O não cancelamento pode resultar na exigência do cumprimento das carências no novo plano. 

Em quais situações o plano de saúde pode negar atendimento médico?

O plano pode negar um atendimento se ele estiver fora do rol da ANS, se o contrato estiver no período de carência ou se o atendimento estiver relacionado à CPT.

“Também pode negar quando houver uma divergência técnica do pedido médico, ou seja, quando a área técnica do plano discorda desse encaminhamento. Nesses casos, há uma análise por uma junta médica destacada para arbitrar sobre o caso”, alerta Samara Santos.

Quando o cliente pode solicitar reembolso?

Existem dois tipos de planos de saúde que podem ser registrados na ANS. O primeiro é sem a livre escolha de prestadores, quando a operadora oferece uma rede credenciada para o cliente consultar. O segundo é com a livre escolha de prestadores, em que o beneficiário pode escolher o prestador, e é feito o reembolso de plano de saúde – total ou parcialmente – dos gastos.

“A ANS tem regras que determinam que, quando a pessoa precisa ir ao prestador em um determinado prazo máximo, mas ele não está disponível, o cliente poderá ser reembolsado pelos custos”, explica Santos.

Nestes casos, o beneficiário precisa ter o pedido médico e entrar em contato com a operadora para tentar resolver a situação antes de solicitar um eventual reembolso. “Quando existe uma rede credenciada ofertada pelo plano, a operadora não é necessariamente obrigada a fornecer o médico de preferência do cliente”. 

Como funcionam os reajustes dos preços dos planos?

Reajuste é a atualização do valor mensal do plano com base na variação dos custos dos procedimentos médicos e hospitalares para manter a prestação do serviço contratado. A ANS é a responsável pela regulação dos reajustes. 

No caso dos planos individuais e familiares, a ANS determina, todos os anos, o teto de reajuste daquele período. Em 2023, por exemplo, o teto ficou em 9,63%. As operadoras, no entanto, podem optar por não aplicar todo o percentual.

Para os planos empresariais, a ANS também regula, mas não determina um teto. Para calcular como será feito o reajuste, as operadoras de saúde levam em consideração uma fórmula com dois critérios.

Inicialmente, é feito o reajuste financeiro, responsável por prever os gastos futuros. Esse aumento está relacionado aos custos para cuidar da saúde dos beneficiários. Depois, é pensado um reajuste técnico, que verifica o que já foi gasto no passado. Esse critério ajuda a corrigir custos passados e, por isso, leva em consideração o uso do plano ou a sinistralidade.

Outro motivo para o reajuste dos planos é a mudança de faixa etária. Sempre que o beneficiário faz aniversário e muda de faixa etária, a próxima fatura é ajustada para calcular essa mudança. 

Os planos contratados a partir do dia 1º de janeiro de 2004 seguem a seguinte ordem para a aplicação do reajuste:

• 0 a 18 anos;
• 19 a 23 anos;
• 24 a 28 anos;
• 29 a 33 anos;
• 34 a 38 anos;
• 39 a 43 anos;
• 44 a 48 anos;
• 49 a 53 anos;
• 54 a 58 anos;
• 59 anos ou mais. 

“A ANS é mais rígida em relação aos planos individuais e familiares e determina um teto máximo para o percentual de reajuste anual deles. Já para o cálculo de reajuste dos planos empresariais existe uma maior flexibilidade na fórmula do reajuste, que deve vir descrita no contrato”, diz a advogada.

Como fica o plano de saúde para aposentados ou funcionários demitidos?

A ANS garante que o aposentado, ex-funcionário ou demitido sem justa causa que contribuiu para o custeio do seu plano privado de saúde tem direito a manter as mesmas condições de cobertura a que tinha direito enquanto era vinculado à empresa. A diferença é que, após o término do vínculo empregatício, a pessoa irá assumir os custos totais do plano de saúde.

Segundo a ANS, a decisão do aposentado ou do ex-empregado de se manter no plano deve ser informada à empresa empregadora no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do benefício.

Para tal, é exigido ter sido beneficiário de plano coletivo decorrente de vínculo empregatício; ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do seu plano de saúde; assumir o pagamento integral do benefício; não ser admitido em novo emprego que possibilite o acesso a plano privado de assistência à saúde e formalizar a opção de manutenção no plano no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.