As perspectivas da avaliação biopsicossocial nos benefícios por incapacidade: uma abordagem interdisciplinar do ponto de vista da seguridade social

Resumo: O artigo em questão faz uma avaliação interdisciplinar do ponto de vista da seguridade social, sobre as perspectivas da avaliação biopsicossocial nos benefícios por incapacidade. Abordando desde as políticas públicas securitárias até a formação de equipes multidisciplinares de organismos como a CAPs e ESF.

Palavras chave: Interdisciplinar. Biopsicossocial. Políticas públicas.

Abstract: This article makes an interdisciplinary evaluation from social security viewpoint, on the perspectives of the biopsychosocial evaluation in disability benefits. Approaching from the public security policies to the formation of multidisciplinary teams of organisms such as CAPs and ESF.

Keywords: interdisciplinar.biopsychosocial. Public policy

Sumário: Introdução. 1) A necessidade da avaliação biopsicossocial ou multidisciplinar. 2) A interação das políticas públicas securitárias. 3) As possibilidades reais de diminuição da judicialização das demandas. 4) Fundamento legislativo para a cooperação interinstitucional proposta. 5) Das equipes multidisciplinares da esf e dos caps. Considerações finais. Referências bibliográficas.

Introdução

A Perícia Biopsicossocial vem sendo construída no Brasil há pouco menos de um lustro (COSTA, 2014; 2015; 2017). Os esforços iniciais, pelo que se depreende da doutrina analisada, foi no sentido de demonstrar a insuficiência da perícia médica tradicionalmente realizada no âmbito administrativo, mas também judicial, como única forma de avaliar a incapacidade/deficiência.

Em tempos de administrações da política pública previdenciária por Medidas Provisórias (Ex. vi a MP n. 767/17, já transformada em política pública pela Lei n. 13.457/17), cujas metas governamentais comemoram o corte de benefícios por incapacidade como se fossem troféus a serem expostos no Olimpo, torna-se ainda mais premente a discussão acerta destes procedimentos.

Tratando-se dos benefícios de auxílio-doença, acidentário ou comum, os dados oficiais apontaram que até maio de 2017, foram cortados 84% dos benefícios revisados, com uma economia de 1,5 bilhões de reais aos cofres da Previdência, que já fora Social em um passado não muito distante.

Em nenhum procedimento, ao que tudo indica, foi realizada uma avaliação inter e multidisciplinar, ou seja, biopsicossocial. Esta postura, certamente a mais correta, envolveria a participação de vários profissionais para aferir realmente se o segurado retomou o curso para a vida laboral ou não. São médicos, das mais diversas especialidades, psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, enfermeiros, somente para citar alguns destes profissionais, que deveriam trabalhar, conjuntamente e em equipe, para fornecer um diagnóstico mais fiel à realidade.

Em contraposição, não é isso que estamos observando. Muito pelo contrário: somente os médicos da Autarquia foram convocados, com o oferecimento de minguados sessenta reais por perícia para que, fora do horário normal de trabalho, fizessem sozinhos esse trabalho pericial. O resultado certamente não surpreende, com milhares de benefícios cancelados.

Os casos que nos chegam ao conhecimento beiram ao extremo, atentando aos Tratados Internacionais subscritos pelo Brasil em termos de Direitos Humanos e Seguridade: segurados em pleno tratamento quimioterápico e radioterápico, deficientes com perda total da capacidade laboral, doentes mentais com patologias gravíssimas, entre tantos outros casos, todos absolutamente na fila da alta programada dos benefícios.

A linguagem utilizada muitas vezes pelos médicos peritos do INSS dão conta de uma espécie de crônica de uma morte anunciada: é lá em Brasília que decide se o benefício continuará ou não; é o sistema que dará o resultado final; o médico não tem o poder para alterar nada, entre outras tantas falas e discursos que dizem muito, embora pretendam nada dizer.

A grande contradição neste processo de revisão dos benefícios por incapacidade talvez resida no seguinte fato: são justamente nos casos mais antigos, naqueles em que o segurado permanece anos a fio sem sequer ingressar em um processo de habilitação e reabilitação profissional, que é necessário avaliar todos os demais aspectos que a jurisprudência passou a denominar como “condições pessoais e sociais”, à exemplo das várias Súmulas lavradas pela T.N.U. São justamente estes casos em que a idade do segurado, sua escolaridade, seu poder de reciclagem no mercado cada vez mais automatizado e informatizado, passa a ser decisiva para que possamos ter uma avaliação de sua (real) capacidade para o trabalho.

Com efeito, o não funcionamento a contento dos processos de habilitação e reabilitação profissional, aliado à falta de comunicabilidade entre a Saúde (SUS) e a Assistência Social, tornam esse quadro ainda mais gravoso para os segurados, especialmente aqueles mais pobres que dependem das políticas púbicas previdenciárias para sobreviverem.

Parece-nos, portanto, que não somente a perícia deve ser biopsicossocial, mas todo e qualquer procedimento que busque avaliar a incapacidade dos segurados.

Neste talvegue, acalenta-nos a dicção do artigo 2ª, do Estatuto da Pessoa Deficiente (Lei n. 13146/15), que assim dispôs: “Considera-se pessoa com deficiência aquela que tem impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, o qual, em interação com uma ou mais barreiras, pode obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas. § 1o A avaliação da deficiência, quando necessária, será biopsicossocial, realizada por equipe multiprofissional e interdisciplinar e considerará: I – os impedimentos nas funções e nas estruturas do corpo; II – os fatores socioambientais, psicológicos e pessoais; III – a limitação no desempenho de atividades; e IV – a restrição de participação.”

Muito embora o Estatuto tenha dado prazo para vigência da análise biopsicossocial, que começará em 05 de janeiro de 2018, entendemos que desde já devemos buscar alternativas ao sistema concessório no que respeita aos auxílios-doença.

 Esta alteração, a nosso ver, deve começar justamente pela forma de concessão destes benefícios. Neste passo, parece que a forma mais eficaz e realista de se verificar a incapacidade do segurado é justamente por meio da avaliação biopsicossocial que o SUS poderá realizar, por meio de seus Postos, Unidades e Sistemas integrados de saúde. O mesmo vale para os CAP’s, em se tratando da concessão dos benefícios assistenciais da LOAS.

1 . A necessidade da avaliação biopsicossocial ou multidisciplinar:

Os conceitos de deficiência e incapacidade laboral sofreram alterações profundas a partir da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF-OMS-2001), e da Convenção Internacional das Pessoas Portadoras de Deficiências (ONU-2007), ambos construídos com a participação ativa do Brasil. A Convenção, frise-se, ingressou em nosso ordenamento jurídico com status de Emenda Constitucional por meio do Decreto Legislativo n. 186/08 e Decreto Executivo n. 6949/09.

Esses novos paradigmas (COSTA, 2014; COSTA, 2016), alteraram a compreensão do que é doença, uma vez que avalia não somente a patologia, mas sim a falta de saúde dos segurados, buscando a avaliação das demais condições sociais e as barreiras que enfrentam cotidianamente. São estas barreias e condições, por sua vez, que impedem o acesso ao mercado de trabalho.

Com efeito, se a arquitetura constitucional de 1988 apontou, ou pelo menos acenou, para um conceito integral e integradouro de “seguridade social”, as suas três áreas deveriam ser pensadas conjuntamente. Porém, ao longo destas três décadas parece ter-se perdido essa perspectiva. (SERAU Jr.; CRESPO BRAUNER; COSTA, 2015)

 A Lei n. 12.435/11, por sua vez, introduziu em nosso sistema o conceito de incapacidade duradoura (dois anos ou mais), para fins de concessão do BPC assistencial da LOAS. A nova aposentadoria especial dos deficientes, trazidas pela Lei Complementar n. 142/13, sacramentou a modalidade de avaliação biopsicossocial (médica e social) na configuração dos níveis de deficiência (médio, moderado ou grave). Por fim, o ESTATUTO DOS PORTADORES DE DEFICIÊNCIA (LEI 13246/15), instituiu definitivamente a avaliação biopsicossocial quando, em seu artigo 2º, aponta sendo este o modo de verificação da incapacidade duradoura ou deficiência, dando o prazo de dois anos após a sua vigência para começar a aplicação deste sistema de avaliação multidisciplinar (05/01/18).

Com efeito, esta nova metodologia somente poderá ser implantada a partir de uma concepção integradora das áreas que compõe a seguridade social, tal como restou consignada em nossa Carta Magna de 1988.

2 . A interação das políticas públicas securitárias:

A Seguridade Social arquitetada na CF/88 deve ser compreendida como política pública de proteção social, objetivando contribuir para alcançar os objetivos de nossa República Federativa, mormente no empenho para reduzir as desigualdades sociais e regionais, bem como contribuir para a construção da justiça social (o que pressupõe políticas compensatórias aos mais pobres).

 Pela análise dos debates constitucionais, bem como pela forma com que se apresentou a Seguridade Social, a leitura conflui para a concepção integra e integradora da Previdência, Saúde e Assistência. Muito embora seus alcances sejam distintos (a primeira contributiva, a segunda universalizante e a assistência particularizada a quem dela necessitar), a visão em conjunta é que poderá permitir uma política pública protetiva com maior eficácia e efetividade.

Portanto, não pode haver cisão entre estas áreas, muito embora o gestor tenha feito a opção da criação de Ministérios em separado para dar conta destas políticas. Quando o trabalhador adoece e necessita do SUS para o fornecimento do auxílio necessário ao restabelecimento de sua capacidade laboral, deve haver uma boa comunicação com o sistema previdenciário que, na outra ponta, apreciará seu pedido de auxílio-doença.

No mesmo caso dos pedidos dos benefícios assistenciais, com a intervenção dos CAPs. Não pode haver cisão, mas sim interlocução, cooperação constante entre estas áreas. Com efeito, é justamente na UBS, nos Postos de Atendimento do SUS, na documentação da ESF, nos documentos dos CAPs, que estão concentrados os laudos, exames e histórico da vida dos segurados. Por certo que, neste caso, estamos retratando a realidade dos 70% dos usuários do sistema, que são pobres e vulneráveis, dependendo das políticas de proteção social para manterem um mínimo de dignidade. Ninguém melhor que estes, portanto, para elaborarem o laudo multidisciplinar e biopsicossocial que embasara os pedidos administrativos por incapacidade ou deficiência.

3. As possibilidades reais de diminuição da judicialização das demandas:

Os dados apontados pelo CNJ (2015), indicam ser o auxílio-doença comum o benefício mais pedido judicialmente junto aos Juizados Especiais Federais. O custo destes processos, pegos pelo contribuinte, poderá ser reduzido caso o sistema previdenciário avalie melhor os pedidos de auxílio-doença.

Acredita-se que o número de ações judiciais tendem a cair consideravelmente caso esse processo seja implantado: a) diante da necessidade da população usuária do SUS na utilização do sistema público de saúde, o caminho natural será a procura dos Postos e dos CAPs para a obtenção de atestados, exames e outros procedimentos. O usuário do sistema optará pelo encaminhamento via SUS ao invés de aventurar-se sozinho em um protocolo de benefício; b) o número de ações que chegarão ao Judiciário tenderão a cair, mormente quando a triagem multidisciplinar feita pelas equipes naturalmente eliminarão as chances daqueles pedidos infundados, muitas vezes feitos sem o mínimo de chance de terem êxito; c) as ações distribuídas tendem a ser, além de menor quantidade, mais complexas, exigindo uma análise mais acurada destes casos.

4. A utilização do laudo multidisciplinar eletrônico:

A utilização de formulários e documentos eletrônicos já é uma realidade, a partir da assinatura digital dos servidores públicos, à exemplo dos atos dos magistrados nos processos virtuais.

Cremos que é possível esta comunicação entre INSS-SUS-CAPs ser totalmente virtual, diante dos procedimentos digitais eletrônicos já disponíveis nos sistemas governamentais. Vejamos um exemplo: um segurado, portador de doença psíquica grave, passa a realizar seu tratamento junto ao CAPs de sua região. Realiza consultas periódicas, sessões de terapia, entre outros procedimentos. Supondo que um empregado, segurado obrigatório da Previdência Social, portanto, obtém laudo multidisciplinar, assinado pelo médico do Centro e pela psicóloga que o trata, que descrevem seu quadro patológico e tudo o que diz respeito aos efeitos dessa patologia. Este é enviado eletronicamente para o INSS, que o acessa mediante agendamento feito pelo segurado, concedendo o benefício por incapacidade pelo lapso de tempo que a equipe multidisciplinar entendeu razoável para que faça o tratamento. Expirado esse prazo, o segurado pode fazer um pedido de prorrogação ou de reconsideração, conforme o caso, vindo a ser avaliado pelos peritos médicos do INSS. Por certo que os documentos atuais obtidos no sistema público devem ser sopesados quando da perícia médica administrativa.

Por outro lado, é mais que urgente a necessidade de termos institucionalizado um PRONTUÁRIO ELETRÔNICO, a partir dos dados existentes no SUS, de modo a tornar fluido o processo de comunicação entre os sistemas envolvidos. Não é possível que a política pública governamental utilize todas as ferramentas digitais e eletrônicas quando do controle e fiscalização dos cidadãos, especialmente no que respeita às cobranças de tributos, sendo totalmente ineficiente quando trata-se de entregar a estes mesmos cidadãos os direitos sociais a que fazem jus. Não é possível um Estado Arrecadador ser eficiente ao máximo quando da cobrança dos tributos, genericamente falando, e totalmente ineficiente quando da prestação dos direitos sociais.

A cada vez que o cidadão busca um posto de saúde, uma unidade de atendimento básico (UBS), um auxilio no CAPs, seja aonde for, em que município ou Estado estiver, absolutamente tudo poderá constar registrado em sua ficha cadastral. São estes dados, portanto, que devem servir de apoio e subsídio para a emissão dos Pareceres Multi e Interdisciplinares propostos.

Esta perspectiva, como veremos no tópico a seguir, encontra guarida na Lei n. 13.135/15, bastando essencialmente um empenho dos gestores e legisladores para que seja efetivamente perfectibilizada.

5. Fundamento legislativo para a cooperação interinstitucional proposta

A Lei n. 13.135/15 trouxe o fundamento para esse processo de cooperação interinstitucional ora proposto, quando inseriu a cooperação como princípio entre os órgão e entidades públicas (inc. I, § 5º, do art. 60 da Lei de Benefícios. Vejamos esse dispositivo pela importância que o revela:

Art. 60. O auxílio-doença será devido ao segurado empregado a contar do décimo sexto dia do afastamento da atividade, e, no caso dos demais segurados, a contar da data do início da incapacidade e enquanto ele permanecer incapaz.    

§ 5o Nos casos de impossibilidade de realização de perícia médica pelo órgão ou setor próprio competente, assim como de efetiva incapacidade física ou técnica de implementação das atividades e de atendimento adequado à clientela da previdência social, o INSS poderá, sem ônus para os segurados, celebrar, nos termos do regulamento, convênios, termos de execução descentralizada, termos de fomento ou de colaboração, contratos não onerosos ou acordos de cooperação técnica para realização de perícia médica, por delegação ou simples cooperação técnica, sob sua coordenação e supervisão, com:     

I – órgãos e entidades públicos ou que integrem o Sistema Único de Saúde (SUS); (Grifamos).

Note-se que existe, a partir da lei supra, autorização legislativa para que o Poder Executivo faça acordos de cooperação técnica para fins de perícia. Parece que o pressuposto da “incapacidade física ou técnica” está dada, desde há muito, de modo a ensejar a sistemática ora apontada.

Com efeito, seria de todo estranho que o Poder Público priorizasse outros órgãos afora o SUS, uma vez que ele pode dar conta da avaliação multidisciplinar proposta.

6 . Das equipes multidisciplinares da esf e dos caps:

Tanto a ESF como os CAPs já utilizam equipes inter e multidisciplinares na avaliação da população que estão sob sua jurisdição. As equipes são compostas por médicos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, enfermeiras, servidores públicos e os agentes de saúde, além de outros profissionais.

Trata-se de um sistema altamente complexo e dinâmico que, mesmo com todos os problemas estruturais que são conhecidos, não deixam de realizar um trabalho de excelência em saúde pública da população mais carente.

Na página virtual do Ministério da Saúde temos a dimensão desta realidade, conforme dados relativo ao ano de 2015. Vejamos:

“- 40,7 mil UBSs

– 39,1 mil Equipes de saúde da família

– 23,8 mil Equipes de saúde bucal

– 265,2 mil agentes comunitários

– Cada ESF beneficia em média 3,5 mil pessoas

– Mais de 134 milhões de pessoas cobertas

– Mais médicos: 18.240 vagas para médicos

– Mais médicos: Beneficia mais 63 milhões de pessoas em meio aos 134 milhões citados acima”

FONTE: Ministério da Saúde (2015)

Em relação aos Centros de Atendimento Psicossocial (CAPs), temos igualmente um exemplo de modelo integrador e multidisciplinar quando vimos a seguinte composição destes:

A equipe técnica mínima para atuação no CAPS I, para o atendimento de 20 (vinte) pacientes por turno, tendo como limite máximo 30 (trinta) pacientes/dia, em regime de atendimento intensivo, será composta por:

a – 01 (um) médico com formação em saúde mental;

b – 01 (um) enfermeiro;

c – 03 (três) profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais: psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico.

d – 04 (quatro) profissionais de nível médio: técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão;

Considerações finais

Entendemos que tanto a ESF como os CAPs podem dar conta da avaliação inicial dos segurados que buscam algum benefício por incapacidade ou o benefício assistencial da LOAS.

Por certo que existe muita resistência nesta perspectiva. A questão central pode assim ser pontuada: quem melhor conhece o segurado do que os médicos, assistentes sociais, psicólogos, terapeutas, enfermeiros, entre outros, que compõem a equipe inter e multidisciplinar existentes nestas instituições vinculadas ao SUS? A objeção inicialmente colocada, de que estes profissionais não possuem o conhecimento técnico para emitirem atestados e laudos para o INSS não se sustenta. Como se disse, eles conhecem com mais profundidade o segurado, as equipes de saúde já visitaram sua casa, seu prontuário está disponível no “postinho” em que se trata, entre tantos outros fatores. Já o perito do INSS, certamente viu o segurado uma única vez, nos minutos que permaneceu com ele na pequena sala de avaliação não sabe sequer o seu nome, o que dirá os demais elementos que são indispensáveis para uma avaliação mais profunda.

Entendemos, portanto, que a fé pública que o médico perito do INSS possui é a mesma do médico do Posto de Saúde ou da UBS. Ambos são servidores públicos, independente da esfera a qual pertencem, concursados, empossados em seus cargos, sendo que os laudos e atestados que emitem não podem ser postos em dúvida.

Por certo que caberá ao INSS examinar todos os demais requisitos em cada caso concreto, à exemplo da qualidade de segurado, lapso carencial, entre outros requisitos. Caberá, ainda, ao Setor Pericial médico do Instituto realizar as avaliações que se seguirem, de prorrogações, reconsiderações, avaliação junto ao programa de habilitação/reabilitação profissional, entre outros misteres que competem ao corpo especializado do INSS.

Não temos dúvidas de que essa interação das três esferas que compõem a Seguridade Social torna mais rápido e efetivo o direito dos segurados quando da avaliação dos seus pedidos. De nada adiante uma política pública ou uma justiça rápida, mas absolutamente contra os comezinhos direitos dos segurados, mormente quando incapazes de venderem sua força de trabalho, eis que doentes.