Auxílio-doença e a importância da perícia médica

Resumo: O Auxílio doença é um benefício previdenciário por incapacidade devido ao segurado que se afasta de suas atividades laborativas e que preenche os requisitos para sua concessão. Para a concessão do benefício, o segurado deve estar afastado do trabalho por mais de 15 dias consecutivos e obrigatoriamente passar por perícia médica para o deferimento do benefício, salvo se hospitalizado. O médico perito tem desempenhado papel fundamental na concessão do benefício, sendo que a decisão judicial se baseia exclusivamente no relatório pericial e não mais na análise de todos os fatos e provas trazidos na petição inicial.

Palavras-chave: Previdenciário. Auxílio-doença. Requisitos. Pericia. Incapacidade.

Abstract: The Aid disease is a social security disability benefit due to the insured person turns away from their work activities and has an insured. For granting the benefit, the insured must be away from work for more than 15 days and must undergo medical examination for granting the benefit, unless hospitalized. The medical expert has played a key role in providing the benefit, and the court decision is based solely on expert opinion and not on the analysis of all the facts and evidence brought in the applicati. The Aid disease is a social security disability benefit due to the insured person turns away from their work activities and meeting the requirements for its grant. For granting the benefit, the insured must be away from work for more than 15 consecutive days and must undergo medical examination for granting the benefit, unless hospitalized. The medical expert has played a key role in providing the benefit, and the court decision is based solely on expert opinion and not on the analysis of all the facts and evidence brought in the application.

Sumário: 1.Introdução; 2. Requisitos para a Concessão do Benefício; 3. Perícia Médica : 3.1 Nexo de Causalidade; 4. A Função do Médico Perito na Concessão e Prorrogação do Benefício; 5. Determinação do Inicio da Incapacidade Laborativa; 6. Os Limites do Saber Técnico – Pericial.

1. INTRODUÇÃO

O Instituto Nacional da Previdência Social, (INSS) foi criado para tutelar e garantir, aos seus filiados, uma renda na forma de benefícios oferecidos em casos específicos e obedecendo a requisitos de forma a possibilitar segurança social.

Os benefícios previdenciários obedecem ao sistema contributivo/retributivo, sendo exigida carência de doze meses para a concessão do auxílio- doença.

O auxílio doença, espécie B31, tem por objetivo a substituição do salário perdido temporariamente, por incapacidade laborativa. Está previsto no art. 201, da Constituição Federal assim determinado:

“A previdência social será organizada sob a forma de regime geral, de caráter contributivo e de filiação obrigatória, observados critérios que preservem o equilíbrio financeiro e atuarial, e atenderá, nos termos da lei, a:

I –cobertura dos eventos de doença, invalidez, morte e idade avançada;”

O referido benefício previdenciário está previsto nos artigos 59 a 63 da Lei 8.213/91.

 O artigo 59, da Lei 8.213/91 determina:

“O auxílio doença será devido ao segurado que, havendo cumprido, quando for o caso, o período de carência exigido nesta Lei, ficar incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de 15 (quinze) dias consecutivos.

Parágrafo único. Não será devido auxílio doença ao segurado que se filiar ao Regime Geral de Previdência Social já portador da doença ou da lesão invocada como causa para o benefício, salvo quando a incapacidade sobrevier por motivo de progressão ou agravamento dessa doença ou lesão.”

Importante destacar que o segurado que ingressar no sistema já portador de determinada patologia, não poderá requerer o benefício para aquela, salvo quando houver agravamento e/ou progressão da doença.

Portanto, os requisitos necessários para a concessão do benefício de auxílio- doença são:

a) Qualidade de segurado (quando do início da incapacidade);

b) Cumprimento do período de carência, salvo as exceções previstas em lei;

c) Incapacidade total e temporária para o exercício de suas atividades habituais.

Uma espécie deste benefício é o auxilio doença acidentário, espécie B91, que é concedido aos segurados enquadrados como empregados urbanos e rurais, trabalhadores avulsos e segurados especiais. É devido aos segurados nos casos de doença ocupacional ou acidente de trabalho.

Uma diferença importante entre os dois benefícios é relativo à carência. O Auxilio- doença – acidentário não exige carência em razão de sua natureza.

Para que o benefício seja mantido após o 15º dia de afastamento, no caso de segurados empregados, o segurado necessita passar pela perícia médica, que ao examinar as condições físicas e biológicas do segurado elabora laudo técnico sobre o que foi observado na consulta pericial.

Importante mencionar que o médico perito deve estabelecer um nexo da patologia que o segurado apresenta e sua atividade laborativa, examinando e avaliando os efeitos que os medicamentos administrados causam no organismo e suas reações adversas, além das limitações que a doença em seu estado agudo e/ou crônico acarreta no trabalhador.

2. REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DO BENEFÍCIO

A carência, a qualidade de segurado e a incapacidade laboral são requisitos para a concessão de benefícios previdenciários por incapacidade.

 A carência é o número mínimo de contribuições mensais vertidas para a Previdência Social. Segundo o artigo 24 da Lei 8.213/91:

 “Período de carência é o número mínimo de contribuições mensais indispensáveis para que o beneficiário faça jus ao benefício, consideradas a partir do transcurso do primeiro dia dos meses de suas competências.”

Os artigos 24, 25 e 26 da Lei 8213/91 estabelecem as carências necessárias para cada benefício, bem como as hipóteses de isenção:

“art. 24. Período de carência é o número mínimo de contribuições mensais indispensáveis para que o beneficiário faça jus ao benefício, consideradas a partir do transcurso do primeiro dia dos meses de suas competências.

Parágrafo único. Havendo perda da qualidade de segurado, as contribuições anteriores a essa data só serão computadas para efeito de carência depois que o segurado contar, a partir da nova filiação à Previdência Social, com, no mínimo, 1/3 (um terço) do número de contribuições exigidas para o cumprimento da carência definida para o benefício a ser requerido. (Vide Medida Provisória nº 242, de 2005)

Art. 25. A concessão das prestações pecuniárias do Regime Geral de Previdência Social depende dos seguintes períodos de carência, ressalvado o disposto no art. 26:

I – auxílio-doença e aposentadoria por invalidez: 12 (doze) contribuições mensais;

Art. 26. Independe de carência a concessão das seguintes prestações:

II – auxílio-doença e aposentadoria por invalidez nos casos de acidente de qualquer natureza ou causa e de doença profissional ou do trabalho, bem como nos casos de segurado que, após filiar-se ao Regime Geral de Previdência Social, for acometido de alguma das doenças e afecções especificadas em lista elaborada pelos Ministérios da Saúde e do Trabalho e da Previdência Social a cada três anos, de acordo com os critérios de estigma, deformação, mutilação, deficiência, ou outro fator que lhe confira especificidade e gravidade que mereçam tratamento particularizado;”

Algumas situações dispensam a carência entre elas a incapacidade derivada do acidente de qualquer natureza, doença profissional ou doença do trabalho e moléstias graves de tratamento particularizado descritas no art. 151 da lei 8.213/91.

“Art. 151.  Até que seja elaborada a lista de doenças mencionada no inciso II do art. 26, independe de carência a concessão de auxílio-doença e de aposentadoria por invalidez ao segurado que, após filiar-se ao RGPS, for acometido das seguintes doenças: tuberculose ativa, hanseníase, alienação mental, esclerose múltipla, hepatopatia grave, neoplasia maligna, cegueira, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, doença de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante), síndrome da deficiência imunológica adquirida (aids) ou contaminação por radiação, com base em conclusão da medicina especializada.” (Redação dada pela Lei nº 13.135, de 2015).

 A qualidade de segurado é adquirida com a filiação ao regime geral de previdência social, que por sua vez ocorre com o exercício de atividade laborativa remunerada para os segurados obrigatórios, e pela inscrição e pagamento da contribuição previdenciária para os segurados facultativos.

A incapacidade temporária ou definitiva para atividades habituais e laborais é o terceiro requisito para a concessão dos benefícios por incapacidade. Este requisito deve ser provado através de prova documental como laudos e exames médicos e pela análise técnica pericial.

Para que seja constatada a incapacidade para atividades laborais e habituais o segurado deve apresentar o laudo médico e exames laboratoriais e/ou de imagem que comprovem a patologia que apresenta. Além disso, deve-se fazer uma relação da patologia, suas limitações, efeitos sobre a atividade laborativa exercida pelo segurado.

Após a apresentação dos laudos, a perícia médica é agendada para a comprovação da patologia e determinação da intensidade, do grau da incapacidade e o início da incapacidade.

Neste momento, o perito determina se o benefício será ou não concedido. Muitas vezes sua decisão é completamente contrária aos laudos apresentados.

Caso haja indeferimento, o segurado pode recorrer às vias judiciais onde será realizada nova perícia. Importante mencionar que a perícia médica é realizada em poucos minutos, sendo as vezes, intrigante como um médico pode determinar ou não a incapacidade de um paciente em 20 minutos, sendo que na maioria das vezes sua decisão é contrária ao que recomenda o médico que acompanha o paciente a meses ou até anos.

3. PERÍCIA MÉDICA

A perícia médica é indispensável para a concessão do beneficio por incapacidade B31 – Auxílio-Doença. Pode ser subdividida em: Perícia Médica Administrativa, Perícia Médica Administrativa Previdenciária e Perícia Médica Judicial.

A Perícia Médica Administrativa, segundo Marques (2008) é o procedimento técnico-científico realizado por profissional com competência legal, para a comprovação de uma determinada situação de saúde, com finalidade administrativa específica, prevista em legislação ou regulamento.

Perícia Médica Administrativa tem ampla abrangência, sendo desenvolvida em inúmeras situações.

A Perícia Médica Administrativa Previdenciária é aquela praticada como objetivo de determinar a incapacidade para o trabalho nos processos de concessão de benefícios previdenciários.

Algumas perícias denominadas Perícia Médica Administrativa Previdenciária fogem da abrangência específica de concessão de benefícios previdenciários como é o caso da perícia previdenciária para avaliação de isenção de imposto de renda (Lei 7.713/88).

A Médica Judicial é aquela determinada pela justiça de ofício ou a pedido das partes envolvidas para auxiliar o juiz na sua decisão, esclarecendo pontos técnicos específicos, que fogem ao conhecimento do homem médio.

O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM N.º 1.497, de 08 de julho de 1998, tratou da Perícia Judicial, dando eficácia aos Art. 277, do Código de Processo Penal, e Art. 424, do Código de Processo Civil. Por esta normativa, o médico deve observar atentamente as nomeações judiciais, eximindo-se de permitir  que as mesmas transcorram in albis, podendo delas declinar por motivos legítimos, no prazo de cinco dias, conforme a Lei estabelece.

A perícia médica se consuma através do ato médico pericial, que é o procedimento técnico profissional realizado pelo perito médico para avaliar e emitir conclusão sobre a capacidade laborativa em situações que dependem da verificação do estado de saúde.

O exame médico-pericial visa determinar o nexo-causal entre: doença ou sequela de acidente e a incapacidade parcial ou total; a doença ou acidente e atividade laboral exercida; doença ou acidente e sequelas temporárias ou definitivas e o desempenho de atividade e risco para si e para terceiros.

O exame médico pericial é composto de exame clínico, verificação de laudos e exames complementares, análise do nexo entre a doença e a atividade realizada pelo segurado a fim de se obter um diagnóstico compatível com os dados constantes no relatório pericial.

O relatório da perícia médica deve ser o resultado de um exame clínico cuidadoso com a descrição de todos os dados colhidos que leve a um diagnóstico de probabilidade bem conduzido e fundamentado, com conclusões claras e objetivas, dentro de cada caso.

3.1 NEXO DE CAUSALIDADE

Nexo de causalidade ou nexo causal é a relação entre um efeito e suas consequências.

Vários critérios são usados determinação do nexo causal na avaliação do dano corporal. São eles:

Critério de adequação lesiva – onde a lesão seja produzida por um traumatismo determinado;

Critério topográfico –  o local da lesão tem relação com a sede da lesão;

Critério de continuidade fenomenológica – existe uma lógica anátomo- clínica;

Critério de exclusão de outras causas – inexistia causa estranha ao traumatismo.

Critério cronológico – haja relação de temporalidade;

Critério estatístico ou epidemiológico – determinando se a lesão teve origem no trauma;

Todos os critérios devem ser aplicados ao caso concreto. Nos casos de benefícios por incapacidade é de fundamental importância estabelecer um nexo entre a doença apresentada, seus sinais, sintomas, efeitos colaterais dos medicamentos administrados e a atividade laborativa exercida.

4. A FUNÇÃO DO MÉDICO PERITO NA CONCESSÃO E PRORROGAÇÃO DO BENEFÍCIO

O perito é o profissional que, face aos seus conhecimentos técnicos e científicos, é chamado para auxiliar o juiz no descobrimento da verdade real. O perito é considerado, por disposição legal, auxiliar do juízo, realizando tarefa que, teoricamente, o próprio magistrado deveria fazer, mas que, por limitação técnica ou científica, se vê obrigado a recorrer à assistência de um expert, conforme previsto no artigo 156 do Novo Código de Processo Civil.

 O Objetivo da perícia técnica é auxiliar o juiz com um conhecimento especializado que ele não possui, de modo a lhe dar condições objetivas para que tome a melhor decisão possível, formando seu convencimento a partir do esclarecimento técnico de questões controversas. O resultado do trabalho do perito é expresso no laudo pericial, que tem o potencial de influenciar decisivamente o magistrado na formação de sua convicção.

Na condução do ato pericial é permitido a utilização de todos os meios necessários à busca da verdade, podendo as informações serem colhidas de forma oral ou documental, além de ouvir testemunhas, requisitar documentos as partes ou em hospitais e repartições públicas. A pericia médica deve ser abrangente e colher o máximo de informações possíveis para esclarecer a realidade de saúde do paciente, traçando um paralelo com sua atividade laboral.

“O que não deve ser esquecido é que a incapacidade é sempre uma interação entre uma pessoa e as características que integram o contexto global no qual a pessoa vive”. SAVARIS, José Antônio; Curso de Perícia Judicial Previdenciária, 2ed. 2014,pg 164.

O que tem ocorrido, na grande maioria dos casos, é que as decisões judiciais estão baseadas exclusivamente no laudo técnico apresentado pelo perito.

O juiz não está teoricamente adstrito ao aludo pericial. O laudo pericial deveria auxiliar o juiz, trazendo esclarecimentos que influenciariam no livre convencimento e não decidindo a concessão do benefício.

Principalmente nos casos de benefícios por incapacidade, o perito tem sido o juiz da causa, decidindo pela concessão ou não do benefício. O juiz não examina as provas trazidas ao processo e decide unicamente baseado no laudo fornecido pelo perito.

5. DETERMINAÇÃO DO INICIO DA INCAPACIDADE LABORATIVA E/OU HABITUAL

Assim como o deferimento ou indeferimento dos benefícios, o inicio da incapacidade também é determinado pelo perito.

De acordo com a TNU (Turma Nacional de Uniformização da Jurisprudência) é o médico perito, escolhido pela Justiça, que determina a data de início do direito ao auxílio-doença. Desse modo, o laudo pericial será decisivo para definir o valor dos atrasados que o segurado irá receber.

Se o médico determinar que o segurado, já estava doente quando fez o pedido na agência do INSS, o valor acumulado que o segurado irá receber começa a contar desde a data do pedido administrativo até a data da sentença. Por outro lado, se o laudo feito pelo perito da Justiça não determinar o início da doença, mas apenas a incapacidade, os atrasados serão calculados a partir da data da perícia judicial até a da sentença.

A Súmula 22 da TNU determina: “Se a prova pericial realizada em juízo dá conta de que a incapacidade já existia na data do requerimento administrativo, esta é o termo inicial do benefício assistencial.”

6. OS LIMITES DO SABER TÉCNICO – PERICIAL

O Laudo técnico pericial é, sem dúvida, a mais relevante prova nas ações previdenciárias que buscam benefícios por incapacidade. Ele deve conter informações precisas a respeito da patologia apresentada além de determinar um nexo de causalidade desta patologia com a atividade laboral.

Quando a perícia não é feita com técnica e idoneidade ela furta do magistrado o poder de decisão.

O perito é o profissional de confiança do Juiz, mas, este fato, por si só não significa que tenha capacidade de responder aos inesgotáveis problemas que lhe são apresentados.

Segundo o Dr. José Antônio Savaris “São pelo menos cinco os quesitos que devem se fazer presentes em todo laudo pericial destinado a avaliar existência de incapacidade laboral: a0 se a pessoa é portadora de alguma doença ou lesão; b) se a doença ou lesão  leva a pessoa a uma condição de incapacidade para o trabalho; c) se a incapacidade é permanente, prejudicando o exercício de qualquer atividade profissional e insuscetível de reabilitação; ou, antes é uma incapacidade temporária e apenas para o exercício da atividade habitual da pessoa; d)quando se iniciou a doença ou lesão; e)quando se iniciou a atividade”.[1]

O grande questionamento que se faz é, que tipo de conhecimento pode levar a estas respostas. A subjetividade não deve fazer parte das conclusões apresentadas no laudo pericial. Ao contrário, deve-se buscar respostas claras e objetivas, esclarecendo os pontos determinantes e levando o juiz ao convencimento sobre o verdadeiro estado do paciente examinado e sua capacidade laboral e habitual.

O Código de Processo Civil de 1973 trazia em seus arts. 427 e 436:

“Art. 427.  O juiz poderá dispensar prova pericial quando as partes, na inicial e na contestação, apresentarem sobre as questões de fato pareceres técnicos ou documentos elucidativos que considerar suficientes.

Art. 436. O juiz não está adstrito ao laudo pericial, podendo formar a sua convicção com outros elementos ou fatos provados nos autos.”

Os artigos citados descrevem a extrema relevância da apresentação de documentação médica, principalmente do médico que acompanha e trata o paciente e que caso o juiz se convença da veracidade e/ou gravidade dos fatos apresentados poderá decidir sem estar preso ao laudo pericial, podendo até mesmo ser contrário a conclusão do perito.

 O Novo Código de processo Civil traz em seu artigo 472:

“Art. 472 O juiz poderá dispensar prova pericial quando as partes, na inicial e na contestação, apresentarem, sobre as questões de fato, pareceres técnicos ou documentos elucidativos que considerar suficientes.”

Importante reconhecer que sempre será possível enriquecer a instrução com outros elementos de prova e não somente com o laudo pericial. Por este motivo é muito importante que a parte apresente todos os laudos médicos e documentação que possui que possam comprovar a incapacidade laboral do trabalhador.

Por outro lado, se tratando de casos complexos, mais de um perito pode ser chamado na elucidação e esclarecimento dos fatos.

A necessidade do médico perito nomeado manifestar-se sobre a documentação médica trazida aos autos é de suma importância e é este o  posicionamento inclusive, orientado pela Turma Nacional de Uniformização, a exemplo do julgado abaixo:

“TURMA NACIONAL DE UNIFORMIZAÇÃO. PREVIDENCIÁRIO. APOSENTADORIA POR INVALIDEZ. TERMO INICIAL. EXISTÊNCIA DE ATESTADOS MÉDICOS NÃO APRECIADOS. NULIDADE DO JULGADO. PEDIDO DE UNIFORMIZAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A aferição do início da incapacidade, quando existentes outros meios de prova além do laudo pericial não preciso em tal ponto, deve decorrer da avaliação de todo o conjunto probatório.

2. Não é a mera omissão ou imprecisão do laudo que conduz à fixação da DIB na data da juntada do exame técnico aos autos, em especial quando dessa conclusão depende a configuração da qualidade de segurada.

3. Existindo nos autos atestados médicos, esses devem ser apreciados e somente afastados por força de expressa fundamentação. Não sendo tais atestados considerados pelo perito, há de se reconhecer a falha do exame técnico quanto ao quesito em questão (início da incapacidade), de forma que tal omissão não tenha o condão de produzir efeitos semelhantes à situação de efetiva impossibilidade de verificação do início da incapacidade.

4. Não apreciados os atestados médicos juntados pela parte autora, impõe-se a anulação do julgado e a devolução dos autos ao juízo de origem, de modo que se proceda a novo julgamento, à luz do entendimento da Turma Nacional. 5. Pedido de Uniformização parcialmente provido.” (TNU, PEDILEF 200683005210084-PE, Relator: Juiz Federal Derivaldo de Figueiredo Bezerra Filho, unânime, DJ de 08.01.2010). (sem destaque no original).

Em muitos casos a perícia é realizada em poucos minutos. O médico perito não conhece a história pregressa do paciente examinado e muitas das vezes os relatórios médicos levados ao processo não são considerados nem sequer analisados.

CONCLUSÃO

O auxílio doença, espécie B31, tem por objetivo a substituição do salário perdido temporariamente, por incapacidade laborativa, derivado de doença ou acidente.

Para a concessão de benefícios previdenciários por incapacidade, são necessários: carência, qualidade de segurado e a incapacidade laboral que pode ser temporária ou permanente/ definitiva.

Para que seja constatada a incapacidade para atividades laborais e habituais o segurado deve apresentar o laudo médico e exames laboratoriais e/ou de imagem que comprovem a patologia que apresenta e submeter-se a perícia médica.

O papel do perito, principalmente judicial é fundamental para a concessão do benefício como também para determinar o inicio da incapacidade, definindo valores a receber a título de atrasados.

O perito é o profissional de confiança do Juiz, mas, este fato, por si só não significa que tenha capacidade de responder aos inesgotáveis problemas que lhe são apresentados.

Nos tempos atuais, o perito deixa de ser auxiliar da justiça e passa a ser o ator principal, determinando em poucos minutos de anamnese e com exame clínico superficial, na grande maioria das vezes, se o benefício será ou não concedido; muitas vezes decidindo contrariamente ao médico que acompanha o paciente à meses, ignorando laudos médicos e exames apresentados.

O perito assume assim, papel fundamental e não auxiliar na determinação da concessão do benefício.