A ANS é uma pessoa jurídica de direito público, autarquia especial caracterizada por sua autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes. É vinculada ao Ministério da Saúde com atuação em todo território nacional.
Conforme previsto no art. 174 da Constituição Federal, o Estado como agente normativo e regulador da atividade econômica deverá exercer na forma da lei as funções de fiscalização, incentivo e planejamento, sendo determinante ao setor público e indicativo para o setor privado, pois a saúde é um serviço de interesse geral, na qual é reconhecido o caráter suplementar da saúde privada (como dispõe o art. 199 da Carta Magna), desempenhada como serviço de interesse econômico em geral, interesse esse, que justifica a regulação desse setor. Esta autarquia especial foi criada com a finalidade de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde através da regulação e fiscalização do setor, das relações das operadoras setoriais com prestadores de serviços de saúde e com os usuários de planos de saúde, para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Sua atuação é restrita a regulação dos serviços das operadoras de planos privados de assistência à saúde, competindo à Agência zelar pelo fiel cumprimento da Lei 9656/1998 e sua regulamentação normativa, no âmbito da saúde suplementar no Brasil.
Antes do advento da Lei 9656/1998 os contratos de assistência à saúde não previam cobertura mínima regulamentada, todas as coberturas eram estabelecidas em contratos firmados entre a operadora e o consumidor. Com isso, observava-se, no conteúdo destes contratos, exclusões de coberturas e negativa de procedimentos médico-hospitalares. Havia uma tendência das operadoras excluírem totalmente de seus contratos a cobertura nos casos de doenças crônicas, degenerativas, infecto-contagiosas e as DLPs (doenças e lesões pré-existentes) como a AIDS e o câncer, ou seja, as operadoras excluíam por completo a cobertura para o tratamento destas doenças. Além de disso, as operadoras colocavam limitações quanto ao número de consultas médicas, dias de internação, sessões de fisioterapia, exames, e de idade para ingresso e permanência no plano. Porém, deve-se ressaltar que nem todas as operadoras de planos de saúde agiam de forma a lesar o consumidor, como demonstrado anteriormente (com exclusões de coberturas e negativa de procedimentos), não obstante, alguns contratos traziam verdadeiramente um equilíbrio em seu conteúdo, beneficiando para ambas às partes.
Com a regulamentação do setor por intermédio da Lei 9656/98 e a criação da ANS em janeiro de 2000 pela Lei 9961, houve uma homogeneização e ampliação da cobertura assistencial dos contratos de planos de saúde, além de muitos outros benefícios aos consumidores, como a proibição da limitação do número de consultas, de cobertura para exames e de prazo para internações, mesmo em leitos de alta tecnologia. A legislação trouxe também como benefício o princípio da não discriminação dos consumidores, em função da essencialidade do serviço, atendendo ao princípio fundamental esculpido na Constituição Federal, a dignidade da pessoa humana. Com base neste princípio, a Lei 9656/1998 prevê em seu art. 11 a vedação da exclusão de cobertura para DLP (doença e lesão pré-existente) após o cumprimento do prazo de 24 meses da data de contratação dos produtos (tipos de planos oferecidos pelas operadoras), ou seja, qualquer doença ou lesão pré-existente após o cumprimento deste prazo, deverá ser coberta pela operadora sem ônus ao consumidor. Entretanto, uma observação deve ser feita sobre este ponto, a operadora deverá alertar o consumidor, dando ao mesmo todas as informações necessárias sobre o tipo de plano adquirido, ressaltando o cumprimento do prazo estabelecido em lei se este for portador de DLP, pois caberá à operadora o ônus da prova do conhecimento prévio do consumidor. A lei veda que em razão da idade ou de ser a pessoa portadora de deficiência, que a operadora venha impedi-la de participar de planos privados de assistência à saúde.
Os contratos foram classificados em três tipos: planos antigos, planos adaptados e planos novos. Os planos antigos são aqueles contratos firmados anteriormente à Lei 9656/1998, antes de 02/01/1999, quando à Lei entrou em vigor, e como são anteriores a legislação a cobertura é a que consta no contrato celebrado entre a operadora e o consumidor. Os planos adaptados são aqueles contratos firmados antes de 02/01/1999, mas que foram posteriormente adaptados à Lei 9656/1998, passando a garantir ao consumidor a cobertura estabelecida pela legislação. E os planos novos são aqueles contratados a partir de 02/01/1999, comercializados desde então com base nas regras estabelecidas pela Lei, proporcionando cobertura assistencial definida pela ANS com relação a todas as doenças reconhecidas pela OMS- Organização Mundial de Saúde, além de outras garantias, como já visto.
A Lei traz benefícios aos consumidores, mas também estabelece exceções e obrigações. Exceções estas, como a não cobertura de: tratamentos experimentais; procedimentos com fins estéticos (a não ser no caso de cirurgia plástica reconstrutiva de mama no tratamento de mutilação decorrente de técnica de tratamento de câncer, art. 10-A); inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética; fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, etc. E obrigações, como a obrigação do consumidor, de manter em dia o pagamento do plano perante a operadora, pois em caso de inadimplemento (não pagamento) das mensalidades por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses da vigência do contrato, desde que a operadora tenha comunicado o consumidor, ela poderá suspender/rescindir o contrato por falta de pagamento.
No campo de ação desta lei, plano privado de assistência à saúde seria a prestação continuada de serviços ou coberturas de custos assistenciais, a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela possibilidade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, que podem ser livremente escolhidos pelos usuários, sendo que estes, profissionais ou serviços de saúde, poderão ser ou não integrantes da rede credenciada, contratada ou referenciada da operadora, visando à assistência médica hospitalar ou odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. E cobertura assistencial é o conjunto de procedimentos que o consumidor tem direito.
A Agência tem competência de “polícia normativa, decisória e sancionatória” [1] exercida em qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, como outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira (art.1° §1° da Lei 9656/98). No âmbito desta competência a Agência Nacional de Saúde Suplementar assegura aos consumidores a existência de medidas, como a imposição de sanções para os atos irregulares cometidos pelas operadoras, na qual há instauração de um processo administrativo. Estes atos irregulares, que contrariam a legislação em vigor, podem ser denunciados pelos consumidores através do disque ANS ou pessoalmente nos núcleos regionais da Agência, espalhados por alguns estados do Brasil. O consumidor tem o direito de se identificar ou não no ato da denúncia.
Uma das finalidades da criação da ANS é equilibrar as relações existentes entre os consumidores, a parte mais fraca, e as operadoras de planos de saúde, a parte mais forte desta relação de consumo. Garantido ao consumidor o menor prejuízo em face dos planos privados de assistência à saúde e as operadoras a “defesa do mercado” [2] com a regulação deste setor que atinge parte expressiva da população brasileira.
Informações Sobre o Autor
Juliana Oliveira Nascimento
Acadêmica do curso de Direito do UNICURITIBA-Centro Universitário Curitiba(Faculdade de Direito de Curitiba) Integrante do JUS VITAE – Pesquisas em Biodireito e Bioética do UNICURITIBA
