Alta médica hospitalar e suas implicações éticas e legais

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Resumo: crescente a demanda de processos judiciais e éticos envolvendo médicos e pacientes. A pessoa é ao mesmo tempo ser físico- biológico e ser sócio-cultural e neste contexto as relações interpessoais norteiam-se pelos direitos e deveres pela confiança mútua e pelo respeito. Especificamente no exercício da clínica médica os profissionais médicos deparam-se com o dilema de qual conduta tomar ante a solicitação do paciente ou de seus representantes legais para a concessão da alta médica. De um lado poder-se-ia concordar com a solicitação tendo em vista o direito à vida à liberdade à saúde à personalidade e à capacidade; respeitando assim o exercício da autonomia de vontade do paciente. De outro; também poderia o médico se recusar a conceder a alta em decorrência da gravidade ou do iminente risco à vida do paciente afinal o médico é o único árbitro da alta hospitalar. Contudo se vier o médico a concordar com o pedido de alta do paciente ficará o médico anuente responsável pelas consequências danosas relativas à alta.

INTRODUÇÃO

O ser humano busca constantemente o seu bem estar físico, moral e intelectual, sendo este bem defendido através de instrumentos legais e éticos.

Neste contexto da busca pelo bem estar da saúde é que a relação entre médico-paciente esbarra nas delicadezas e sensibilidades do objeto em questão.

Precipuamente, é dever ético do médico agir da forma mais benéfica para resguardar a saúde do paciente, aplicando todo seu conhecimento científico; a fim de afastar, diminuir quaisquer riscos que venham atacar o bem maior  do seu semelhante-  a vida. Além do dever ético e moral, é um dever legal, um compromisso para com o próximo que se coloca em suas mãos para que este venha a reestabelecer seu bem estar. É uma relação de entrega e confiança, de dedicação e concordância, de interação, onde o paciente permite que lhe sejam deferidos cuidados, procedimentos, tratamentos; enquanto o médico lhe retorna com atitudes positivas e protetivas, participando-lhe seus progressos e riscos na recuperação e restabelecimento da saúde.

Este ARTIGO tem este intuito, ou seja apresentar o confronto de interesses contido no binômio beneficência e autonomia de vontade, como norteadores da relação médico-paciente e, decorrente deste impasse, discutir os aspectos da alta médica, da solicitação da interrupção do tratamento, da discordância  do médico frente a este pedido, sem que o mesmo sofra punições éticas e/ou legais.

Entende-se por Alta Médica o ato médico, manifestado exclusivamente pelo médico, que põe fim a um determinado tratamento. Trata-se de prerrogativa personalíssima do médico.

Alta a Pedido do Paciente ou Desistência: É a ‘’alta’’ solicitada pelo paciente ao médico assistente,  mesmo sem ter ocorrido a conclusão do tratamento. Neste caso, o paciente ou seu responsável legal, ao requerer a alta, assina um Termo de Responsabilidade pelo abandono do tratamento.

Tendo o paciente solicitado sua saída do ambiente hospitalar, não poderá o médico ou hospital obstar seu direito, exceto em caso de iminente perigo à sua vida.

Ressalta-se que se o médico concordar com o paciente quanto a sua saída prematura, e este vier a sofrer algum agravamento de sua patologia, o médico e o hospital poderão responder civil e penalmente. Quanto ao hospital, enquanto empregador do médico, será responsabilizado solidariamente, por culpa objetiva, vez que é presumida a culpa do patrão ou comitente pelo ato culposo do empregado1.

O PRINCÍPIO DA BENEFICÊNCIA2, traduz-se na obrigação de não causar danos, agir com o máximo zelo pela saúde do paciente, buscando sempre o máximo benefício a fim de minimizar os danos. O princípio da beneficência se pauta pelo reconhecimento do bem estar do outro, com ações positivas.

Pode-se identificar este princípio nos incisos II, V e VI, Princípios Fundamentais, do Código de Ética Médica.

Entende-se como PRINCÍPIO DA NÃO MALEFICÊNCIA3, pela atitude do médico, consciente, intencional e direcionada de não causar o mal ou minimizar o prejuízo e possíveis danos ao seu paciente, como depreende-se do VI Principio Fundamental do Código de Ética Médica.

Tal princípio é de suma importância, pois muitas vezes no atuar médico, o risco de dano pode se apresentar mesmo num procedimento técnico e moralmente indicado, a exemplo da iatrogenia.

Entende-se ainda por autonomia a capacidade da pessoa fazer escolhas autônomas. Para que o indivíduo possa exercer sua autonomia há que se observar a capacidade de decidir coerentemente entre as opções que lhe são apresentadas, bem como a liberdade de escolha.

E mais, por tudo isso, entende-se que o princípio da autonomia não dá liberdade absoluta. Ele determina o quanto uma pessoa pode estar livre “Quando existem limitações, busca-se como referência o princípio da beneficência ou o princípio da justiça4”.

É na relação entre médico e paciente, no atendimento assistencial que vemos a complementariedade dos princípios da autonomia e da beneficência, e é no termo de consentimento informado sua personificação, o qual podemos observar no XXI Principio Fundamental do Código de Ética Médica5.

É a expressão da justiça distributiva, pautado pela  imparcialidade na distribuição dos riscos e benefícios, sem qualquer tipo de exclusão, discriminação ou distinção na relação médico-paciente. A distribuição de benefícios e riscos há de ser equânime, não beneficiando um grupo em detrimento do outro.

A Constituição Federal do Brasil de 1988, em seu artigo 5º, consagra o direito à vida como direito fundamental básico; sendo assim a vida humana deve ser protegida contra tudo e  contra todos, bem como os demais direitos e bens a ela correlatos – igualdade, dignidade, liberdade de consciência, integridade física, personalidade, informação, locomoção, legalidade

Já em seu artigo 6º, a saúde é regida a direito social, vindo o artigo 196 a garanti-la como direito de todos e dever do Estado. Temos a observar que nos artigos 5º, 6º, 196, os princípios bioéticos são facilmente identificados, a exemplo: no direito à vida, à integridade física e moral, à informação, à liberdade de consciência, à locomoção, à personalidade e  legalidade temos o princípio da autonomia de vontade; ao falarmos de igualdade, universalidade temos o princípio da justiça; quando refere-se a igualdade, nos termos do artigo 196, temos o princípio da equidade; e por fim ao falar da preservação à vida, e sua

defesa, temos os princípios da beneficência e não maleficência.

O Ministério da Saúde, através da portaria n. 675/GM, de 30 de março de 2006 aprovou a Carta dos direitos dos Usuários da Saúde6, onde assegura aos usuários da saúde, todo e qualquer cidadão o reconhecimento de sua autonomia de vontade, como vê-se nos 4º principio da Carta.

Como visto, o arcabouço jurídico brasileiro vem desde 1988 evoluindo no tratamento e respeito à autonomia de vontade do individuo.

Assim, ao analisarmos as definições dos princípios da autonomia de vontade e da beneficência, podemos notar os aspectos conflitantes destes princípios. De um lado o médico

no fiel e leal exercício de sua profissão, buscando pelo bem estar do paciente, maximizando seus benefícios e minimizando os riscos e danos, sua atitude protetiva e preventiva para com o paciente, a constante atualização do saber em beneficio do outro; de outro, o paciente na expectativa de que o melhor aconteça e em menor tempo, com maiores garantias, e ínfimos riscos à sua saúde e à sua liberdade.

No próprio Código de Ética Médica observa-se o conflito destes princípios, pois o profissional médico tem o dever fundamental em agir com o máximo zelo e o melhor de sua capacidade profissional no atendimento ao paciente, assim como tem o dever de garantir e respeitar o direito do exercício à liberdade de escolha sobre as praticas diagnósticas ou terapêuticas, tendo como único elemento limitador da vontade do paciente o iminente risco de morte.

Encontramos este conflito nos artigos  24, 31 e 32 do Código de Ética Médica, onde vê-se  a predominância da autonomia de vontade do paciente, enquanto no mesmo códex tem-se nos princípios fundamentais o princípio da beneficência norteando e garantindo o atuar profissional médico.

Essa relação de confiabilidade estabelecida entre as partes, médico-paciente, norteada de direitos e deveres para ambos, nasce da alteração do estado de saúde do paciente que busca no profissional médico o alívio de seu sofrimento, o tratamento de sua patologia, com o restabelecimento de sua saúde e por fim a cura de sua doença.

Neste contexto tem-se a responsabilidade do profissional médico, pois sob seus cuidados e responsabilidade está o paciente.

 Eventuais consequências danosas do atuar médico, colocando o paciente em risco ou dano  resultam em culpa, ficando o profissional médico passível de responsabilização ética, civil e penal; desde que comprovada a causalidade entre os atos praticados e o dano causado ao paciente.

Paralelamente tem-se no Código de Ética Médica a responsabilização do profissional sendo esta de caráter pessoal, como consta no XIX Princípio Fundamental.

A responsabilidade profissional do médico é prevista no artigo 1º do Código de  ética Médica, que a define como subjetiva, havendo portanto a necessidade de comprovação da ocorrência de culpa. Enquanto obrigação, visto que aos médicos não se obriga ao resultado, mas a prática de atos que beneficiem seu paciente, diminuam os riscos e possíveis danos. Alguns entendem como exceção a esta regra a cirurgia plástica, considerando-a como obrigação de resultado; contudo já há decisões judiciais que a consideram como uma obrigação de meio.

O Código de Ética Médica é um norteador da conduta médica, trazendo em seu bojo um conjunto de normas de conduta profissional, ao tratar dos princípios fundamentais, já citados e transcritos, garante também os direitos do médico, aponta seus deveres, e em especial enfatiza como dever do médico a publicidade dos seus atos, através do termo de consentimento informado, do dever de informação e o dever de documentação, sendo este o  TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO, é a tradução documental  do direito a informação e autonomia de vontade. Neste documento, como o próprio Código de Ética Médica, define que o médico assistente deverá informar e esclarecer o paciente e/ou seus representantes legais o tratamento a ser realizado, o prognóstico e diagnóstico, os riscos e objetivos do tratamento proposto, para que este livremente e baseado no completo esclarecimento dos fatos e atos que o envolvem possa definir de maneira soberana e isenta de vícios que possam leva-lo a erro.O Termo de Consentimento Informado é um documento personalíssimo, devendo ser assinado pelo próprio paciente, ou na sua impossibilidade por seus representantes legais, o consentimento dado pelo paciente no início do tratamento a que se submeterá, deverá ser renovado a cada mudança significativa ocorridas em seu estado de saúde da que apresentava no início do seu tratamento.

Sob o tratamento em ambiente hospitalar, o paciente deverá ser constantemente informado sobre o andamento do tratamento, a fim de consentir ou recusar procedimentos, diagnósticos ou terapêuticos, a serem nele realizados.

A qualquer tempo poderá o paciente revogar o consentimento anterior, sem que lhe sejam impostas quaisquer sanções.

O prontuário médico é o documento único no qual todo o histórico do paciente, relacionado ao tratamento a que está sendo submetido, encontra-se. É um documento sigiloso, sendo direito do paciente, ficando sob a guarda e cuidado da instituição de saúde e/ou médico.

Ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude da lei, assim prescreve o inciso II, do art 5º, da Constituição Federal7, e mais, é livre a locomoção, como dispõe o inciso XV do mesmo artigo.

Neste contexto temos que observar o direito do paciente submetido a tratamento intra-hospitalar em a qualquer tempo solicitar sua saída do estabelecimento de saúde, sob pena da configuração do crime de cárcere privado, artigo 148, do Código Penal8, e afronta aos direitos e garantias fundamentais do  individuo.

Como visto, caberá exclusivamente ao paciente, quando maior e capaz, o consentimento para sua internação em ambiente hospitalar, bem como a recusa na continuidade do tratamento e permanência no hospital.

No caso do paciente menor, crianças e adolescentes, caberá ao seus responsáveis legais a anuência ao tratamento, ou a revogação do consentimento ofertado. Ressalta-se que neste caso, tendo a criança e/ou adolescente capacidade de entendimento, dentro dos seus limites intelectuais e emocionais, este deverá participar da tomada de decisões juntamente com seus responsáveis, como garante o Estatuto da Criança e do Adolescente, e no caso de paciente  maior de 60 anos, prescreve o Estatuto do Idoso.

Quanto ao paciente psiquiátrico três situações distintas podem ocorrer: a internação voluntária, quando o paciente tem condições de decidir pela internação, exarando seu consentimento, a involuntária, sendo neste caso representado e, a compulsória, sendo aquela determinada pela justiça, conforme dispõe a Lei 10216/2001, conhecida como Lei da Reforma Psiquiátrica.

Nos casos acima, alta de paciente menor, psiquiátrico ou idoso, o Ministério Público, em sua função de curador de menor, incapaz e idoso, deverá ser acionado, pelo representante legal, situação de negativa ao pedido de saída do paciente do ambiente hospitalar, a fim de garantir a liberdade de locomoção do paciente. Tal comunicação, ao Ministério Público, também poderá e deverá ocorrer se o médico assistente entender que a vida e a saúde do paciente poderão sofrer riscos ou danos.

Cabe ao paciente, quando capaz, ou seu representante legal exarar seu consentimento para o início do tratamento médico/hospitalar, assim como exarar sua recusa na continuidade da internação hospitalar.

A prática administrativa hospitalar e de alguns médicos assistentes frente a estes casos, é a de tratar o pedido do término da internação como ALTA A PEDIDO DO PACIENTE. 

Assim como o Termo de Consentimento Informado esclarece as condições patológicas da saúde do paciente, tratamentos a serem  realizados, possíveis riscos no tratamento, e o  Termo de Responsabilidade ou Termo de Alta a Pedido contém cláusulas que atestam a liberdade do paciente em desistir da continuidade do tratamento em ambiente hospitalar, informam os riscos possíveis decorrentes desta interrupção voluntária, isenta de responsabilidade o médico e o estabelecimento hospitalar no caso da ocorrência de danos à saúde do paciente decorrente de uma alta não indicada pelo médico assistente.

Sendo a alta médica prerrogativa exclusiva do médico assistente, este somente poderá recusar a conceder o pedido de término da internação somente em caso de iminente perigo à vida do paciente, como preceitua o artigo 31 do Código de Ética Médica.

CONCLUSÃO

Lamentavelmente a maioria dos profissionais da saúde no afã de concluir sua prestação de assistência a saúde do paciente, quando da internação hospitalar, e ciente dos direitos dos pacientes, em especial da autonomia de vontade, concordam com a expressão ALTA A PEDIDO, requerida pelo paciente ou por seus representantes legais; quando esta não configura iminente risco à vida do paciente.

Ante a este lapso, muitos não atentam para o absurdo do termo usado costumeiramente nos hospitais, clínicas e até consultórios, pois como foi demonstrado neste artigo a nomenclatura ALTA é prerrogativa médica, portanto sendo errônea sua utilização por qualquer outra pessoa, ou até mesmo a instituição hospitalar.

Além deste aspecto, muitos ainda para salvaguardarem-se de futuros conflitos judiciais,  transcrevem para o prontuário médico do paciente a solicitação utilizando-se da expressão ‘’ ALTA A PEDIDO’’, deferindo-a. Outros ainda, além de apor esta observação, solicitam que o paciente ou seu responsável legal assine um TERMO DE CONSENTIMENTO e/ou TERMO DE RESPONSABILIDADE.

Ora, no momento em que o médico anui e corrobora com deferimento formal, sua atitude esta sendo a de CONSENTIR COM A ALTA HOSPITALAR, descaracterizando portanto, a responsabilidade do paciente ou seu representante legal que outrora solicitou a saída do ambiente hospitalar. Toda a responsabilidade do paciente recai sobre o médico, afinal somente o médico é capaz de avaliar tecnicamente as condições em que este paciente se encontra, bem como avaliar a probabilidade dos efeitos colaterais tardios que poderão comprometer a saúde do paciente nos dias posteriores à alta.

 Ante a esta situação do pedido de desistência do paciente na continuidade do tratamento em ambiente hospitalar, e sendo o médico assistente contrário; este deverá justificar através de  um “parecer de discordância” ou “motivo de indeferimento’’, onde o profissional deverá registrar no prontuário médico do paciente o motivo de sua negativa, baseada em fundamentos técnicos no atendimento ao caso específico, na prática médica e estudos científicos; a fim de resguardar-se de futura responsabilização por eventos danosos decorrentes de uma alta hospitalar ‘’ prematura’’, nas esferas  judicial, administrativa e/ou ética.

Frente à diversidade de postura médica, observou-se o temor dos médicos em negar a solicitação do paciente quando da vontade de deixar o ambiente hospitalar, bem como foi constatado o despreparo para a execução de medidas administrativas para resguardar o direito do médico em opor-se às solicitações de seu paciente.

Quanto ao paciente, tendo em vista que ao mesmo é vedado pedir ‘’ alta’’, mas garantido o direito de  revogar o termo de consentimento informado, e  solicitar a saída do ambiente hospitalar, a correta atitude será requerer através de documento a interrupção do tratamento em ambiente hospitalar, como medida administrativa protetiva, o médico além de fundamentar sua negativa junto ao prontuário médico,  deverá ainda promover a confecção de um REQUERIMENTO, ou seja,  é o pedido expresso, do paciente ou seu representante legal, com justificativa, solicitando a saída do ambiente hospitalar (alta a pedido), podendo ser deferido ou não, e acostado ao Prontuário Medico do Paciente.

Em caso de INDEFERIMENTO, pelo médico assistente ou intervencionista, deverá ser  devidamente justificado.

O objetivo deste artigo ao analisar os princípios éticos norteadores do atuar médico, identificando-os no arcabouço jurídico pátrio, desde a Carta Magna ao Código de Ética Médica é demonstrar ao profissional médico que seu Juramento Profissional revela o verdadeiro sentido de humanidade e amor ao próximo.

É no médico que o paciente, seu semelhante, ao confiar as mazelas do seu corpo doente, encontra o conforto para suas dores. O médico incansável na busca do saber e no exercício do seu mister sempre lutando para que o paciente possa VIVER MAIS E MELHOR, promove, ao garantir a saúde de seu paciente, a VERDADEIRA QUALIDADE DE VIDA.

 

Referencias
1.  STF Súmula nº 341 – 13/12/1963 – Súmula da Jurisprudência Predominante do Supremo Tribunal Federal – Anexo ao Regimento Interno. Edição: Imprensa Nacional, 1964, p. 149.
2.  The Belmont Report: Ethical Guidelines for the Protection of Human Subjects. Washington: DHEW Publications (OS) 78-0012, 1978
3.  Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 4ed. New York: OUP, 1994:189
4.  Frankena WK. Ética.Rio de Janeiro: Zahar, 1981:61-2
5.  Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica: Resolução CFM nº 1931. 1st ed. Brasília :Paz Comunicação; 2009.
6.  Ministério da Saúde. Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde. 2nd ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2007.
7.  Congresso Nacional. Constituição Da República Federativa Do Brasil De 1988. Brasília: Congresso Nacional; 1988.

Informações Sobre o Autor

Luiz Henrique Magacho Volu

Médico pela Faculdade de Medicina de Campos -RJ 1981; Especialização em Ginecologia e Obstetrícia realizada no Hospital de Ipanema do Instituto Nacional de Previdência Social RJ; Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Conselho Federal de Medicina


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