Resumo: O presente estudo bibliográfico contou com a revisão de oito artigos, manuais do Ministério da Saúde do Brasil e da Organização Mundial da Saúde, bem como legislação vigente que trouxessem a luz aspectos do nascimento relacionados a presença do acompanhante. Foram utilizadas fontes como a base de dados do SCIELO, formado por revistas indexadas de origem nacional e internacional, além de sites do Ministério da Saúde, da Organização Mundial da Saúde e do Ministério da Justiça para referência das leis. Foi possível perceber que a questão do acompanhante é, de maneira geral, considerada como um fator benéfico na evolução do trabalho de parto e na garantia de uma assistência de qualidade e que tem seu direito amparado por leis que preocupam-se com a melhoria da qualidade da assistência à saúde no Brasil. Por fim foram trabalhadas algumas propostas para diminuição do conflito de interesse no trabalho pela humanização do parto.
Palavras chave: Humanização do parto; humanização; legislação hospitalar
Abstract: This bibliographical study included the review of eight articles, manuals of the Ministry of Health of Brazil, of the World Health Organization and laws about the right of the companion’s pregnant woman into hospitals in Brazil. Were consulted the database SCIELO, consisting of indexed journals of national and international origin, and websites of the Ministry of Health, World Health Organization and the Ministry of Justice for reference laws. It could be observed that the issue of companion is, in general, considered as a beneficial factor in the evolution of labor and ensuring quality care and that is their right protected by laws that are concerned with improving the quality health care in Brazil. Finally some proposals have been worked to reduce the conflict of interest in working for the humanization of birth.
Keywords: Humanizing delivery; humanization; legislation, hospital.
1. Introdução
Atualmente, as mais diversas discussões a respeito da humanização da assistência ao parto tem tomado espaço nos mais importantes conselhos e reuniões que discutem a situação da saúde no Brasil. Isso porque desde a institucionalização do parto, ficou marcante o afastamento da mulher em seu processo de parir, da sua família e pessoas do seu convívio social, que antes participavam desse momento em seus lares com o intuito de apoiá-la (BRÜGGEMANN; PARPINELLI; OSIS, 2005).
Estas modificações fizeram com que as necessidades da mulher fossem gradualmente suprimidas pelas necessidades dos profissionais (DINIZ, 2001). Elas passaram a ter acesso à tecnologia e ao atendimento por profissional qualificado, deixando de lado a humanização, ignorando o fato de ambas serem importantes para um cuidado de qualidade (NAKANO et.al., 2007).
Em meio a este cenário a Organização Mundial da Saúde, desde 1985, trouxe recomendações sobre a assistência adequada ao nascimento; e nessa linha, o Ministério da Saúde estabeleceu um protocolo de assistência incluindo a necessidade da parturiente em ter um acompanhante de sua escolha, pretendendo fazer do acompanhante um importante auxiliar na evolução do trabalho de parto, no parto e em sua recuperação, já que sua presença poderia beneficiar a mulher lhe proporcionando apoio, encorajamento, segurança e confiança durante este processo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NAKANO et.al., 2007).
Desde então diversos autores como Lieberman (1992) e Florentino (2003), destacaram a importância do apoio contínuo de um acompanhante à parturiente, como forma de trazer benefícios como redução do tempo de trabalho de parto e das taxas de cesarianas, além de incentivar o aleitamento materno e permitir uma visão positiva por parte da mulher frente à esses processos.
Contudo, por mais diversas e sólidas que sejam as evidências científicas que apoiam esta prática, a implementação desta e de outras práticas de assistência humanizada exigem mudanças nos conceitos dos profissionais que possuem crenças e valores arraigados e que resistem quanto a presença do acompanhante, independente da proposta de órgãos ministeriais no sentido da prestação de assistência em uma linha mais humanizada e da lei que regimenta esse direito (PINTO, HOGA, 2004,).
1.2. Legislação em vigor: o acompanhante como direito
A Lei n° 10.241, promulgada pelo governo do Estado de São Paulo, em seu Artigo 2°, item XVI, de 17 de março de 1999, foi uma das primeiras a expor seu interesse nesse sentido, estando voltada para aspectos da humanização da assistência ao parto, dispondo como direito dos usuários dos serviços e das ações de saúde, a presença do pai, nos exames pré-natais e no momento do parto.
A partir de pressões geradas por grupos de luta pela melhoria da assistência obstétrica no Brasil, dentre eles a Rede de Humanização do Nascimento, Rede Nacional Feminista de Saúde e Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiras Obstétricas, foi construído o Dossiê de Humanização do Parto (2002), cujo ponto alto foi culminar na criação de uma nova lei de amparo à parturiente.
Em 7 de Abril de 2005, a aprovação e sancionamento da Lei nº 11.108, determina que os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) devem permitir a presença de um acompanhante da escolha da parturiente durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato.
Alguns após anos o sancionamento da referida Lei, entra em vigor a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) n° 36, de 3 de Junho de 2008, que descreve que os serviços de saúde públicos, privados, civis e militares passam a ser obrigados a permitir a presença de um acompanhante que a mulher deseje no trabalho de parto, parto e pós-parto, além de possuir uma cadeira específica para esse acompanhante (RDC nº 36, 2008).
Apesar do direito respaldado pelas diversas leis em vigor é freqüente, na maioria das instituições de saúde, que a presença do acompanhante seja negada ou restringida. Para isso, contam-se tanto o despreparo e desconhecimento dos usuários e acompanhantes que não exigem o cumprimento de seus direitos, como a relação de poder exercida pelo profissional de saúde junto ao usuário do serviço (NAKANO et.al., 2007).
Estudos demonstram a valorização da presença do acompanhante. Nakano et al (2007), em estudo qualitativo desenvolvido na Maternidade do Complexo Aeroporto de Ribeirão Preto/SP, maternidade filantrópica prestadora de serviços somente ao SUS, demonstrou que a presença dos mesmos durante o trabalho de parto e parto permitiu-lhes promover apoio, através da permanência contínua ao lado das mulheres, de forma a mantê-las tranqüilas durante todo o processo de parturição (NAKANO et.al., 2007).
Porém, a postura observadora e muitas vezes controladora dos acompanhantes frente aos procedimentos e cuidados realizados é vista como fator agravante à restrição da instituição quanto a presença destes. Dessa forma, fica evidenciada a hierarquia do saber científico sobre o acompanhante leigo dentro das instituições hospitalares, onde os profissionais exigem seu espaço de liberdade para fazer seu trabalho sem serem “vigiados” o tempo todo por acompanhantes, independente do cumprimento da legislação em vigor.
Para mudança dessa prática, tem que ocorrer uma mudança de atitude, com revisão nos conceitos dos profissionais de saúde envolvidos no cuidado obstétrico, passando a refletir na importância de um acolhimento humano e não somente técnico na assistência à gestante (FLORENTINO, 2003; STORTI, 2004)
A partir deste panorama, foram levantadas bibliografias sobre o tema no sentido de propiciar a consolidação do processo de humanização sob a ótica da importância da presença de acompanhante no processo de parturição.
2. Metodologia
O presente estudo de revisão bibliográfica contou com o levantamento de oito artigos, manuais do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde, e legislação vigente que trouxessem a luz aspectos do nascimento relacionados a presença do acompanhante. Utilizamos a base de dados do SCIELO, composto por revistas indexadas nacionais e internacionais, bem como sites do Ministério da Saúde, da Organização Mundial da Saúde e do Ministério da Justiça para referência das leis.
Para selecionar os artigos, foram utilizados o vocabulário estruturado dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), ou seja, humanização do parto; acompanhante no parto; lei do acompanhante e demais a eles associados. Após este procedimento foram realizadas leituras superficiais para que pudessem ser eliminados artigos não voltados para o tema proposto e daqueles selecionados como de interesse para a temática proposta, a leitura foi aprofundada no sentido de viabilizar o presente estudo, tendo como base a metodologia de revisão bibliográfica utilizada por Moura et. al. (2007) em estudo semelhante.
3. Resultados
Atualmente o processo de nascimento no Brasil tem sido centralizado na figura do médico e não da mulher que dá a luz. A parturiente tem sido considerada uma colaboradora e não a principal figura do processo como um todo. Dessa forma, sua participação e de sua família vai somente até onde os profissionais de saúde permitem, evidência concretizada pela fala dos acompanhantes do estudo de Nakano, independente dos direitos à eles inerentes como família (2007).
Como agravante dessa situação, a participação do homem no processo de parturição é ainda hoje estigmatizada, já que historicamente o sexo masculino sempre foi visto provedor e procriador, sendo considerado o parto como um evento exclusivamente feminino (NAKANO et.al., 2007).
Interessante verificar que esse ponto de vista quanto à participação masculina no parto é restrito somente aos acompanhantes, mas não aos profissionais que prestam a assistência, já que é grande o número de médicos ou enfermeiros que atendem nos hospitais em geral.
Para Pinto et. al. (2003), o acompanhante tem como objetivo prover o apoio emocional à parturiente, podendo prestar auxílio com massagens, apoio na deambulação, encorajamento no período expulsivo, além do suporte psicológico, já que é uma pessoa conhecida e próxima à parturiente na sua rede social.
Brüggeman et. al. (2005) trouxeram diversos estudos sobre acompanhante no parto, mostrando a resistência na permissão da presença de acompanhante e quando permitido, a maioria dos serviços permitiam somente a presença de mulheres, confirmando a colocação feita por Nakano (2007).
Já em 2007, as mesmas autoras realizaram um ensaio clínico em uma maternidade de Campinas, onde os profissionais referiram não haver encontrado problemas de atender a parturiente na presença do acompanhante, os acompanhantes se sentiram muito satisfeitos com sua participação no processo, e a presença dos acompanhantes culminou com uma conduta mais humana por parte dos profissionais (BRÜGGEMAN et. al. , 2007).
Vale lembrar que os primeiros estudos de Brüggeman et. al. (2005) foram consolidados no momento em que a Lei n. 11.108 estava sendo sancionada, com uma modificação importante nos resultados encontrados em 2007, quando já havia um posicionamento favorável por parte dos profissionais de saúde quanto a participação dos acompanhantes, podendo essa postura ter sido modificada pela força da Lei.
Hotimsky e Alvarenga (2002) perceberam em sua pesquisa que as mulheres queriam ser acompanhadas durante o trabalho de parto e/ou parto, pois a possibilidade de compartilharem essa vivência, tendo o apoio de pessoas de sua escolha, foi considerado como fator favorável à boa qualidade do atendimento.
As crenças e preconceitos dos profissionais de saúde são fatores determinantes na permissão da entrada do acompanhante na sala de parto. Essa entrada somente passa a ser estimulada a partir do momento em que os profissionais passam a perceber melhores resultados pós-parto e perinatais (FLORENTINO, 2003; HOGA e PINTO, 2004).
Hoga e De Souza (2007) relataram em seu trabalho que o cumprir da lei permitindo a entrada de acompanhantes durante o trabalho de parto e parto mostraram-se fatores protetores, permitindo um trabalho de parto mais rápido, menor necessidade de analgesia, recém-nascidos de baixos índices Apgar e uma menor prevalência de partos operatórios, posicionamento corroborado por Leão e Bastos (2001), que relatam a experiência do acompanhamento feito por doulas no Hospital Sofia Feldman.
Já a legislação brasileira traz, na íntegra, as seguintes determinações:
“Lei nº 11.108 de 2005
“CAPÍTULO VII – DO SUBSISTEMA DE ACOMPANHAMENTO DURANTE O TRABALHO DE PARTO, PARTO E PÓS-PARTO IMEDIATO
Art. 19-J. Os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde – SUS, da rede própria ou conveniada, ficam obrigados a permitir a presença, junto à parturiente, de 1 (um) acompanhante durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato.
§ 1o O acompanhante de que trata o caput deste artigo será indicado pela parturiente”
RDC n°36 de 2008:
“9. PROCESSOS OPERACIONAIS ASSISTENCIAIS
9.1 O Serviço deve permitir a presença de acompanhante de livre escolha da mulher no acolhimento, trabalho de parto, parto e pós-parto imediato.”
A legislação existe, porém ainda hoje ela não é cumprida, como dito anteriormente e demonstrado por inúmeros trabalhos de relato na área de saúde obstétrica, seja por falta do conhecimento do direito pelos usuários ou pela força do poder dos profissionais de saúde.
4. Discussão
A presença do acompanhante durante o trabalho de parto é visto como um fator que faz parte da qualidade da assistência a parturiente pelo Ministério da Saúde, pela Organização Mundial da Saúde e por autores como Leão e Bastos (2001), Hoga e Pinto (2004 e 2007), Florentino (2003), dentre outros.
As mulheres desejam ter acompanhantes, sua presença permite melhores indicadores pós-parto, mostrando que evoluem melhor, permitem maior sensação de conforto e segurança e propiciam do profissional uma atenção mais individualizada já que ele está sendo observado (HOTIMSKY e ALVARENGA, 2002; PINTO et. al.,2003; NAKANO et. al. 2007).
Contudo há evidencias que a falta de preparo do acompanhante pode gerar problemas ao invés de soluções e a resistência dos profissionais em permitir acesso a esse direito estabelecido por lei (NAKANO et. al. 2007).
Essa postura somente pode ser modificada após a confirmação de resultados positivos por parte dos profissionais de saúde quanto a presença de acompanhantes nos serviços de maternidade (HOGA e PINTO, 2004).
É necessário o primeiro passo, ou seja, a implantação de um modelo de humanização efetivo, onde seja incorporada a presença do acompanhante no processo de parturição, para que depois os profissionais compreendam que não terão dificuldade na relação profissional/usuário/família, com consolidação de seu saber a partir da prática avaliada por todos.
Em contrapartida a Lei Estadual 10.24l/1999, revigorada em 2005 pela Lei nº 11.108 e pela RDC 36/2008 trazem em seu bojo o direito da presença do acompanhante, não importando o quão desconfortável seja seu cumprimento para o profissional ou inconveniente para a instituição. É obrigatório permitir o acompanhamento do trabalho de parto, parto e pós-parto, por pessoa de escolha da parturiente e a adequação de tudo que for necessário na estrutura do serviço para que seja possível a presença do acompanhante. Apesar da legislação em vigor, não é ainda cumprido em todas as instituições de saúde as suas diretrizes. Também não se percebe uma rotina de denúncias do descumprimento das leis, bem como um descaso por parte das autoridades, que determinam uma lei, mas não se importam com que sejam ou não praticadas.
5. Considerações Finais
Se todas as instituições estivessem de acordo com a legislação vigente, esta tarefa seria menos laboriosa, visto que a convivência diária com o acompanhante permite verificar resultados pós-natais positivos. Na realidade, o que se observa na prática hospitalar é um descumprimento da legislação no sentido de proibir e/ou dificultar a entrada de acompanhantes durante o processo de parturição, sob as mais diversas justificativas, exemplificada pela freqüente cobrança da roupa de centro cirúrgico realizada pelos planos de saúde à falta de estrutura alegada por alguns hospitais públicos.
Para garantir uma assistência verdadeiramente humanizada, efetiva e de acordo com a legislação, considerando os inconvenientes apontados por diversas pesquisas, faz-se necessário pensar e implementar medidas que permitam um enlace entre a legislação, o que é adequado para a mulher e benefícios para o profissional, incluindo nesse contexto o reconhecimento de sua própria capacidade técnica de excelência profissional.
No sentido de minimizar o descumprimento da legislação favorável a presença do acompanhante nas instituições hospitalares, considera-se a importância do treinamento dos profissionais no sentido de valorizarem a presença do acompanhante, bem como a efetivação de treinamento das gestantes e dos acompanhantes nos serviços de pré-natal, para uma participação efetiva e colaborativa destes durante o processo de parturição.
O direito ao acompanhante durante o processo gestacional deve ser amplamente divulgado, bem como os caminhos legais para fazer valer este direito a toda a população, visto que a pressão social faz parte dos processos de modificação na assistência.
Faz-se necessário uma efetiva fiscalização no sentido de cumprimento da legislação em vigor, com medidas punitivas para as instituições hospitalares que a descumprem aleatoriamente, sem preocupação de serem denunciadas, já que rotineiramente não o são.
A legislação brasileira propicia garantias de melhoria da assistência obstétrica, favorecendo posicionamentos da saúde pública que consolidem o seu papel de servir, como um dos direitos garantidos pela Constituição do Brasil (1988) e consolidada pelos direitos humanos.
Informações Sobre os Autores
Lucia Cristina Florentino Pereira da Silva
Docente do Curso de Obstetrícia da Escola de Artes Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo. Doutora e mestre pela Universidade de São Paulo pós-graduada em Administração Hospitalar Obstetrícia e Educação a Distância: Planejamento Implantação e Gestão
Evelyn Priscila Santinon
Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP), mestre em Direito pela UNISANTOS, MBA em Comércio Internacional pela Universidade de São Paulo (USP) e máster Management Stratégigue et Génie des Organisations – CAEE Internacional Manager pela Universidade em Grenoble, França. Docente da Faculdade de Ciências de Guarulhos e FAPPES.
Giuliana Lima Franco dos Santos
Graduanda do curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo .
Jéssica Gallante Reis
Graduanda do curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo.
Maria dos Remédios da Silva Alves
Graduanda do curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo.
Mariana Salum Raya
Graduanda do curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo.
Maryam Michelle Jarrouge Trintinália
Mestre pela Universidade de São Paulo, especialista de nível superior do Curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da USP.
Natalúcia Matos Araújo
Docente do Curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (USP). Doutora e Mestre pela Universidade de São Paulo
Rosemeire Sartori de Albuquerque
Docente do curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (USP). Doutora e Mestre pela Universidade de São Paulo.
Izabel Cristina R. Borges
Enfermeira Chefe do Serviço de Educação Continuada do Hospital e Maternidade Leonor Mendes de Barros.
