La eutanasia en Holanda

Sumario: Introducción. 1.- La Ley Holandesa 26691/2001, “Ley de Terminación de la Vida a Petición Propia y del Auxilio al suicidio”. 1.1.- Estudio de la Ley Holandesa de terminación de la vida a petición propia y del auxilio al suicidio. 1.1.1.- Definiciones contenidas en la Ley. 1.1.2.- Requisitos de cuidado y esmero profesional que exige la Ley. 1.1.3.- Comisiones regionales de comprobación de la terminación de la vida a petición propia y del Auxilio al suicidio. 1.1.3.1.- Creación, composición y nombramiento de las Comisiones. 1.1.3.2.- Cese y Despido. 1.1.3.3.- Remuneración. 1.1.3.4.- Tareas y competencias. 1.1.3.5.- Método de trabajo. 1.1.3.6.- Secreto y Abstención. 1.1.3.7.- Presentación de informes. 1.1.4- Modificaciones de otras Leyes. 1.1.5.- Disposiciones finales. 1.2.- Cuestiones más relevantes de la Ley de la Terminación de la vida a petición propia y del auxilio al suicidio: especial referencia al contenido de los artículos 1 y 2 de la Ley holandesa 26691/2001. a-El médico y las actuaciones terapéuticas destinadas a causar la muerte del paciente. b-Los requisitos de cuidado y esmero que se exigen a los profesionales sanitarios. b.1.- Petición voluntaria y meditada del enfermo. b.2.- Dolor insoportable sin mejora ulterior. b.3.- Informar al paciente de la situación en la que se encuentra su salud. b.4.- Inexistencia de otra solución razonable. b.5.- Consulta y visita por un médico ajeno. b.6.- Producir la muerte del enfermo con el máximo cuidado y esmero profesional. 2.- Conclusiones. Bibliografía. [1]

1.- Introducción

Durante los últimos años se han manifestado distintas posiciones en la sociedad española en relación con los tratamientos que reciben los pacientes en la fase final de su vida. Las personas que padecían estas situaciones y sus familias han recurrido, en algunas ocasiones, a los tribunales con la finalidad de poder concluir con los sufrimientos que padecían.

A pesar de que en España no se ha logrado el consenso suficiente para proceder a la regulación del derecho a la eutanasia o al suicidio asistido, hemos de indicar que, en algunos países de nuestro entorno, caso de Holanda, Bélgica, Suiza y Luxemburgo, sí lo han desarrollado, sin olvidar el caso de Francia, país en el que no han prosperado las distintas Proposiciones de Ley que se han presentado al Parlamento.

Es por ello que, procederemos a desarrollar la Ley que se ha promulgado en Holanda donde se reconoce la eutanasia.

1- La Ley Holandesa 26691/2001, “Ley de Terminación de la Vida a Petición Propia y del Auxilio al Suicidio”

Se logra definitivamente legalizar la eutanasia en Holanda el año 2001 incluyendo una eximente en el Código penal, para que el médico que cumpla con las exigencias objetivas, subjetiva y administrativas cause la muerte de un paciente a petición del mismo o cuando hubiera prestado auxilio al suicido del moribundo.

Esta reforma modifica el art. 293 del Código penal que a partir de este momento contiene la siguiente redacción:

“1.- El que quitare la vida a otra persona, según el deseo expresado y serio de la misma, será castigado  con la pena de prisión de hasta doce años o con una pena de multa de la categoría quinta. 2.- El supuesto al que se refiere el párrafo 1 no será punible en el caso de que haya sido cometido por un médico que haya cumplido con los requisitos de cuidado recogidos en el artículo 2 de la Ley sobre comprobación de la terminación de la vida a petición propia del auxilio al suicido, y se lo haya comunicado al forense municipal conforme al artículo 7, párrafo segundo de la Ley reguladora de los funerales”.

La Ley holandesa es una Ley que “goza de claridad, sintaxis, metodología y elaboración comprensiva que resulta ser altamente encomiable, siendo una pieza técnicamente recomendable”[2].

La Ley consta de cuatro Capítulos y Disposiciones Finales desarrollándose a lo largo de 24 artículos en los que se contienen: a- Las Definiciones (art. 1), b- Los Requisitos de cuidado y esmero profesional (art. 2), c- Las Comisiones regionales de comprobación de la terminación de la vida a petición propia y del auxilio al suicidio (art. 3 a 19), d- La Modificación de algunas Leyes de la legislación holandesa (art. 20 a 22), y finalmente, d- Las Disposiciones finales (art. 23 y 24). 

1.1.- Estudio de la Ley Holandesa de terminación de la vida a petición propia y del auxilio al suicidio

1.1.1.- Definiciones contenidas en la Ley

Destacar que es en el primer artículo de la Ley dónde el legislador holandés define de forma inequívoca algunas cuestiones fundamentales, como la determinación de los sujetos implicados en la terminación de la vida de un paciente y el auxilio al suicidio, así como las funciones que les corresponden.

Queremos señalar que, consideramos fundamental destacar las siguientes definiciones:

“Art. 1-b): Auxilio al suicido: Ayudar deliberadamente a una persona a suicidarse o facilitarle los medios necesarios a tal fin, tal y como se recoge en el art. 293, párrafo segundo, del Código penal.

Art. 1-c): El médico: El médico que, según la notificación, ha llevado a cabo la terminación de la vida a petición del paciente o ha prestado auxilio al suicidio.

Art. 1-d): El Asesor: El médico al que se ha consultado sobre la intervención de un médico de llevar a cabo la terminación de lá vida a petición del paciente o de prestar auxilio al suicidio.

Art. 1-e): Los asistentes sociales: Los asistentes sociales a los que se refiere el art. 446, párrafo primero, del Libro 7º del Código civil.

Art. 1-f): La Comisión: Comisión de comprobación a la que se refiere el art. 3 de la presente Ley.

Art. 1-g): El Inspector regional: Inspector regional de la inspección de la Asistencia Sanitaria del Control estatal de la salud pública”.

1.1.2.- Requisitos de cuidado y esmero profesional que exige la Ley

Se dispone en el art. 2 de la Ley, en relación a los requisitos que deben concurrir en relación con el cuidado y esmero profesional:

“a) Los requisitos de cuidado a los que se refiere el art. 293, párrafo 2º, del Código penal, lo que supone que el médico:

1.- Ha llegado al convencimiento de que la petición del paciente es voluntaria y bien meditada.

2.- Ha llegado al convencimiento de que el padecimiento del paciente es insoportable y sin esperanzas de mejora.

3.- Ha informado al paciente de la situación en que se encuentra y de sus perspectivas de futuro.

4.- Ha llegado al convencimiento junto con el paciente de que no existe ninguna otra solución razonable para la situación en la que se encuentra éste último.

5.- Ha consultado, por lo menos, con un médico independiente que ha visto al paciente y que ha emitido su dictamen por escrito sobre el cumplimiento de los requisitos a los que se refieren los apartados a), b) c), d) y f).

6.- Ha llevado a cabo la terminación de la vida o el auxilio al suicido con el máximo cuidado y esmero profesional posible.

b) El médico podrá atender la petición de un paciente que cuente al menos con dieciséis años de edad, que ya no esté en condiciones de expresar su voluntad pero que estuvo en condiciones de realizar una valoración razonable de sus intereses al respecto antes de pasar a encontrarse en el citado estado de incapacidad y que redactó una declaración por escrito que contenga una petición de terminación de su vida. Se aplicará por analogía los requisitos de cuidado a los que se refiere el párrafo primero.

c) Si se trata de un paciente menor de edad, de entre dieciséis y dieciocho años, al que se le puede considerar en condiciones de realizar una valoración razonable de sus intereses en este asunto, el médico podrá atender una petición del paciente de terminación de su vida o una petición de auxilio al suicido, después de que los padres o el padre o la madre que ejercen la patria potestad o la persona que tenga la tutela sobre el menor, haya participado en la toma de decisiones.

d) en el supuesto de que el paciente menor de edad tenga una edad comprendida entre los doce y los dieciséis años y que se le pueda considerar en condiciones de realizar una valoración razonable de sus intereses en este asunto, el médico podrá atender una petición del paciente de terminación de su vida o a una petición de auxilio al suicido, en el caso de que los padres o el padre o la madre que ejercen la patria potestad o la persona que tenga la tutela sobre el menor esté de acuerdo con la terminación de la vida del paciente o con el auxilio al suicidio. Si aplicará por analogía el párrafo segundo.

1.1.3.- Comisiones regionales de comprobación de la terminación de la vida a petición propia y del Auxilio al suicidio

1.1.3.1.- Creación, composición y nombramiento de las Comisiones

Las Comisiones regionales comprobaran las notificaciones de los casos en los que se ha llevado a la práctica la terminación de la vida a petición propia y el auxilio al suicido, según se establece en los artículos 293 y 294 del Código penal[3].

Se señala los requisitos que deben cumplir las Comisiones en su constitución, la especialidad de los integrantes (médico, jurista.) y suplentes[4] y se determina a quien corresponde nombrarlos, así como la vigencia del cargo y sus funciones[5].

1.1.3.2.- Cese y Despido

Todos los miembros integrantes de la Comisión regional (Presidente, miembros titulares y suplentes) pueden solicitar su cese al Ministro. También pueden ser despedidos todos los miembros de la Comisión señalados anteriormente por el Ministro correspondiente como consecuencia de su ineptitud, incapacidad o por cualquier otra causa debidamente fundamentada[6].

1.1.3.3.- Remuneración

Los miembros de la Comisión, Presidente, miembros titulares y suplentes percibirán dietas y reembolsos de los gastos de viajes y alojamientos conforme al actual baremo oficial, en la medida en que no se conceda por otro concepto una remuneración del Tesoro Público en concepto de los citados gastos[7].

1.1.3.4.- Tareas y competencias

En relación con las tareas y competencias que corresponden a la Comisión, queremos destacar las siguientes, todas ellas recogidas en los artículos 8, 9 y 10 de la Ley:

Partiendo del informe señalado en el art. 7º, párrafo 2º, de la Ley reguladora de los funerales, la Comisión juzgará si el médico que ha provocado la muerte asistida a petición del paciente o el auxilio al suicidio, ha actuado conforme a los requisitos de cuidado a los que se refiere el art. 2º.

La Comisión podrá solicitar al médico que complemente su informe por escrito u oralmente, en el caso de que esta medida se considera necesaria para poder juzgar convenientemente la actuación del médico.

La Comisión podrá pedir información al médico forense, al asesor o a los asistentes pertinentes, en el caso de que sea necesario para poder juzgar adecuadamente la actuación del médico[8].

Así también, la Comisión comunicará al médico por escrito su dictamen motivado dentro del plazo de seis semanas contadas a partir de la recepción del informe al que se refiere el párrafo 1º del art. 8.

La Comisión comunicará su dictamen a la Fiscalía General del Estado y al inspector regional para la asistencia sanitaria:

a- En el caso de que, en opinión de la Comisión, el médico no haya actuado conforme a los requisitos de cuidado establecidos en el art. 2.

b- En el caso de que se produzca una situación como la recogida en el art. 12, último parágrafo de la Ley reguladora de los funerales. La Comisión comunicará esta circunstancia al médico.

El plazo citado en el apartado 1º podrá ser prolongado una sola vez por un máximo de seis semanas. La Comisión se lo comunicará al médico.

La Comisión tendrá competencia para dar una explicación oral al médico sobre su dictamen. Esta explicación oral podrá realizarse a petición de la Comisión o del propio médico[9].

Se establece que la Comisión estará obligada a facilitar al fiscal toda la información que solicite y que sea necesaria: 1- Para poder juzgar la actuación del médico en un caso como el referido en el art. 9, párrafo segundo, o, 2.- Para una investigación criminal.

Si se ha facilitado información al fiscal, la Comisión se lo comunicará al médico[10].

1.1.3.5.- Método de trabajo

En relación con el Método de trabajo, se dispone en la presente Ley que:

– La Comisión se encargará de llevar un registro de los casos de terminación de la vida a petición propia o de auxilio al suicidio que se le hayan notificado y hayan sido cometidos a su juicio. Los Ministros podrán establecer reglas más detalladas al respecto mediante Órdenes Ministeriales[11].

–  El dictamen se aprobará por mayoría simple de votos.

– Un dictamen sólo podrá ser aprobado por la Comisión en el caso de que todos los miembros de la misma tomen parte en su votación[12].

– Los Presidentes de las Comisiones regionales de comprobación se reunirán por lo menos dos veces al año para tratar el método de trabajo y el funcionamiento de las Comisiones. A la reunión acudirán un representante de la Fiscalía General del Estado y un representante de la Inspección para a Asistencia Sanitaria de la Inspección del Estado de la Sanidad Pública[13].

1.1.3.6.- Secreto y Abstención:

– Los miembros o miembros suplentes de la Comisión estarán obligados a mantener en secreto los datos de los que dispongan en la realización de sus tareas, salvo que alguna disposición legal les obligue a comunicarlo (y con el alcance concreto de la obligación correspondiente) o que su tarea haga necesaria la realización de un comunicado[14].

– Un miembro de la Comisión que ocupe su puesto en la misma con el fin de tratar un asunto, deberá abstenerse y podrá ser escusado en el caso de que se produzcan hechos o circunstancias que pudieran afectar a la imparcialidad de su dictamen[15].

–  Los miembros, los miembros suplentes y secretario de la Comisión se abstendrán de opinar acerca de la intención de un médico de llevar a cabo la terminación de la vida a petición del paciente o de prestar auxilio al suicidio[16].

1.1.3.7.- Presentación de informes

– Una vez al año, antes del día 1 de abril, las Comisiones presentarán ante los Ministros un informe común del trabajo realizado en el pasado año natural. Los Ministros redactarán un informe siguiendo el modelo establecido que se aprobará mediante Orden Ministerial.

– En el informe del trabajo realizado referido en el párrafo anterior se hará mención en cualquier caso de:

a- El número de casos de terminación de la vida a petición propia y de auxilio al suicidio que se les hayan notificado y sobre los cuales la Comisión ha emitido dictamen,

b- La naturaleza de estos casos,

c- Los dictámenes y las consideraciones que han llevado a los mismos[17].

– Con ocasión de la presentación del presupuesto al Parlamento, los Ministros entregarán anualmente un informe sobre el funcionamiento de las Comisiones, partiendo del informe del trabajo realizado mencionado en al art. 17, párrafo primero[18].

– A propuesta de los Ministros y por medio de Decreto Legislativo, se establecerán reglas sobre las Comisiones con respecto a.

a-    Su número y competencias relativas.

b-    Su sede.

– En virtud de o mediante Decreto Legislativo, los Ministros podrán establecer más reglas sobre las Comisiones en lo relativo a:

a- El número de miembros y la composición,

b-    El método de trabajo y la presentación de informes[19].

1.1.4- Modificaciones de otras Leyes

A partir de los artículos 20, 21 y 22 se procede a la modificación de distintos preceptos del ordenamiento.

Modificación del Código penal en lo que se refiere a los arts. 293, 294, 295 y 422.

 El art. 293 pasará a tener la siguiente redacción:

.-“El que quitare la vida a otra persona, según el deseo expreso y serio de la misma, será castigado con la pena de prisión de hasta doce años o con una pena de multa de la categoría quinta.

– El supuesto al que se refiere el párrafo 1º no será punible en el caso de que haya sido cometido por un médico que haya cumplido con los requisitos de cuidados recogidos en el art. 2 de la Ley sobre comprobación de la terminación de la vida a petición propia y del auxilio al suicidio, y se lo haya comunicado al forense municipal conforme al art. 7, párrafo segundo de la Ley reguladora de los funerales[20].

Por su parte, el art. 294.1 dispone: “El que de forma intencionada indujera a otro para que se suicide o le facilitara los medios necesarios para ese fin, será, en caso de que se produzca el suicidio, castigado con una pena de prisión de hasta tres años o con una pena de multa de la categoría cuarta. Se aplicará por analogía el art. 293, párrafo segundo”.

– En el art. 295 se añadirá después del art. 293, párrafo primero.

– En el art. 422 se añadirá después del art. 293, párrafo primero[21].

Se procede a la modificación de la Ley Reguladora de los Funerales que pasará a tener la siguiente redacción:

La Ley Reguladora de los Funerales se modifica de la siguiente manera:

A) El artículo 7 pasa a tener la siguiente redacción:

“El que haya realizado la autopsia procederá a expedir una certificación de defunción si está convencido de que la muerte se ha producido por causas naturales.

– En el caso de que el fallecimiento se haya producido como consecuencia de la aplicación de técnicas destinadas a la terminación de la vida a petición propia o al auxilio al suicidio, a los que se refiere el artículo 293, párrafo segundo y el artículo 294, párrafo segundo, segunda frase del Código Penal, el médico que trata el paciente no expedirá ningún certificado de defunción e informará inmediatamente, mediante la cumplimentación de un formulario, al forense municipal o a uno de los forenses municipales, de las causas de dicho fallecimiento. Además del formulario, el médico enviará un informe motivado sobre el cumplimiento de los requisitos de cuidado a los que se refiere el artículo 2 de la Ley de comprobación de la terminación de la vida a petición propia y del auxilio al suicidio.

– Si se producen otros casos distintos de los mencionados en el párrafo segundo y el médico que trata al paciente considera que no puede proceder a expedir un certificado de defunción, se lo comunicará (rellenando un formulario)

inmediatamente al forense municipal o a uno de los forenses municipales”[22].

B) El artículo 9 pasa a tener el siguiente texto:

“La forma y la composición de los modelos de certificado de defunción a presentar por el médico que trata al paciente y por el forense municipal, se regularán por medio de Decreto Legislativo.

– La forma y la composición de los modelos para la notificación y el informe a los que se refiere el artículo 7, párrafo segundo, de la notificación a que se refiere el artículo 7, párrafo tercero y de los formularios a que se refiere el artículo 10, párrafos primero y segundo, serán regulados por medio de Decreto Legislativo a propuesta de los Ministro de Justicia y Nuestro Ministro de Bienestar, Sanidad y Deportes”[23].

C) El artículo 10 pasa a tener la siguiente redacción:

“Si el forense municipal cree que no puede proceder a expedir una certificación de defunción, informará inmediatamente al fiscal a este respecto rellenando el formulario establecido por medio de Decreto Legislativo y avisará en el acto al funcionario del Registro Civil.

– Sin perjuicio de lo estipulado en el párrafo primero y en caso de que se produzca una notificación como las mencionadas en el artículo 7, párrafo segundo, el forense municipal se lo comunicará (rellenando un formulario) inmediatamente a la Comisión Regional de comprobación a la que se refiere el artículo 3 de la Ley de comprobación de la terminación de la vida a petición propia y de auxilio al suicidio. Asimismo, adjuntará el informe motivado al que se refiere el artículo 7, párrafo segundo[24].

D) Al artículo 12 se le añade una frase con la siguiente redacción: En caso de que el fiscal, en los casos referidos en el artículo 7, párrafo segundo, considere que no puede proceder a expedir una certificación de no objeción al entierro o a la incineración, se lo comunicará inmediatamente al forense municipal y a la Comisión Regional de comprobación a la que se refiere el artículo 3 de la Ley de comprobación de la terminación de la vida a petición propia y de auxilio al suicidio.

E) En el artículo 81, parte primera, se sustituye "7, párrafo primero" por: 7, párrafos primero y segundo.

Se procederá a la Modificación de la Ley General de Derecho Administrativo:

“La Ley General de Derecho Administrativo se modificada de la siguiente manera: En el artículo 1:6, al final de la parte d), se sustituye el punto por un punto y coma y se añade una parte quinta que dispone: e) decisiones y actuaciones en ejecución de la Ley de la comprobación de la terminación de la vida a petición propia y del auxilio al suicidio”.

1.1.5.- Disposiciones finales

La Ley de la Terminación de la vida a petición propia y del auxilio al suicidio entrará en vigor en la fecha establecida en el Real Decreto[25]. Se contiene así también la denominación de la Ley que acabamos de señalar anteriormente y se ordena su publicación en el Boletín Oficial del Estado de los Países Bajos y que todos los Ministros, Autoridades, Colegios y funcionarios relacionados con ella la lleven a la práctica[26].

1.2.- Cuestiones más relevantes de la Ley de la Terminación de la vida a petición propia y del auxilio al suicidio: especial referencia al contenido de los artículos 1 y 2 de la Ley holandesa 26691/2001:

El legislador se ha encargado de definir de forma inequívoca, quienes son y concretar la función que se le asigna a cada uno de los operadores que intervienen en la terminación de la vida o en el auxilio al suicidio.

Desarrollaremos seguidamente el contenido que consideramos más destacado de la Ley en relación con: a- el médico y las actuaciones terapéuticas destinadas a causar la muerte del paciente[27], y, b- los requisitos de cuidado y esmero que se exigen a los profesionales sanitarios[28].

a-El médico y las actuaciones terapéuticas destinadas a causar la muerte del paciente

El médico es el sujeto encargado de ejecutar el acto eutanásico (actuación terapéutica dirigida a causar la muerte del paciente), es decir, quien termina con la vida del enfermo a petición propia, o por el contrario en una categoría más leve, colaborará prestando el auxilio para que el paciente pueda en definitiva provocarse la muerte por sí mismo; actividad toda ella que es explicitada sintéticamente en los apartados a) “Auxilio al suicidio”[29]–

Las atenciones básicas que además debe prestar el médico en esta fase de la enfermedad suponen que sean aplicadas: a- terapias contra el dolor, b- una adecuada atención psicológica, afectiva y emocional al paciente, que en ocasiones, no está suficientemente atendido e incorporar la totalidad de cuidados paliativos que la ciencia médica tiene a su alcance.

Estaremos siempre en presencia de enfermos que han llegado al fin de su vida, o de enfermos incurables, terminales, los que se encuentran in extremis o los que están ya condenados a morir.

En esta fase de la vida del paciente, el médico es quien colabora en la terminación de la misma, cuando ello significa que no asumirá actitudes que aparecen claramente desmesuradas y obsesivas a los efectos de mantener a la misma, favoreciendo con esa actuación la muerte digna de cada uno de los enfermos, no parece en modo alguno reprochable. Una cosa es respetar la voluntad del enfermo y no poder aplicarle una terapia o técnica que él rechaza, y otra cosa muy distinta quitarle directamente la vida. El primero de los actos es un acto médico, en tanto que el segundo es del médico[30]. Este aspecto en verdad no se diferencia de la misma observación que desde el punto de vista confesional se ha brindado a este tratamiento.

Los médicos deben ser suficientemente cuidadosos y no por ello, tomar actitudes militantes y fundamentalistas en defensa de la vida del paciente a cualquier precio. La vida digna del  hombre impone en igual sentido una muerte digna, esto es “ortotanasia”, la muerte del ser humano en el momento oportuno.

Por todo lo que se ha señalado hasta este momento, ARMANDO y ANDREUT consideran que al médico le corresponde actuar positivamente provocando la muerte del paciente a pesar de que estemos ante un comportamiento que está en contradicción con la función asignada a la ciencia médica que es la de curar a los enfermos[31].

b-Los requisitos de cuidado y esmero que se exigen a los profesionales sanitarios

El médico puede cumplir con su cometido a través de dos vías: a)- a través del auxilio al suicidio del paciente, es decir, ayudándole deliberada y directamente a ello o facilitarle los medios para que se produzca la muerte, o, b)- produciendo la muerte del paciente por sí mismo (el médico) a petición del propio paciente. En ambos supuestos, se estaría ante una intervención activa y positiva por parte del médico que provocaría la muerte.

La actuación del médico en estos supuestos no es ni de curar, ni de aliviar o consolar al paciente, es claramente tanática y ello en verdad que parece ser, una categoría epistemológica que dista todavía bastante de poder ser admitida dentro de la ortodoxia médica.

En la Ley holandesa es el médico quien ejecuta materialmente los procedimientos de muerte o colabora para que el paciente los pueda como tal efectuar, previo cumplimiento de un conjunto de extremos dispuestos por la propia Ley, para que el nombrado procedimiento no merezca reproche jurídico, puesto que el descrédito social –aunque se intente de alguna manera silenciar- obviamente que existe. Y si bien puede sostenerse que la vida es una cuestión acerca de la cual existe una clara autonomía, para mantenernos dentro de una esfera propiamente racional del problema –sin perjuicio de que nos resulte de extrema dificultad quitar también de ella su perspectiva transcendente y de ser siempre donación divina- y por lo tanto, todo individuo personalmente con muchas o pocas razones, podrá terminar disponiendo de ella, mas lo que no parece posible, es que pueda efectuar esa enajenación del poder dispositivo sobre su propia vida a un tercero, con independencia que sea médico o no.

La autonomía del sujeto enfermo no parece posible que pueda dispensar a que definitivamente, sea un tercero el que juzgue si su propia decisión resulta adecuada o no a un determinado estado médico-clínico-psicológico y luego ejecutar o colaborar en el acto mismo de producir la muerte, pues tan pronto como ese otro tercero médico, interviene en el proceso evaluando las condiciones externas del acto autonómico del paciente, asume una trasitividad dicha autonomía que por eso mismo, hace que ella para el paciente deje de ser autonomía y se convierta directamente en una petición sometida a un control externo y ajeno y por lo cual: parece que tal decisión no es autónoma sino heterónoma. Definitivamente depende de otro que se puede o no cumplir, se trata entonces de un acto claramente transitivo y está claro que –y siempre desde el nivel puramente racional del problema- no existe otro posible, que no sea uno mismo, quien pueda disponer de su propia vida. Toda disposición que se hace de la vida ajena en tales condiciones resulta civilmente cuestionable.

No existe en manera alguna autonomía en la elección por el paciente, puesto que en verdad se está tratando la misma dimensión autonómica, a que sea otro quien defina en nombre del enfermo y que como tal, no está en modo alguno bajo la misma condición ni física ni psicológica que le permitan hacer una evaluación semejante a la que realiza quien sí tiene la autonomía para la decisión y disposición de su propia vida.

Esta fuera de duda de que existen muchas actividades, ejecuciones y actuaciones, en que la dimensión de la autonomía del sujeto puede trasladarse y aquél que aparece como receptor de la misma, la puede ejecutar, realizar o actuar como si fuera el cedente de la autonomía, más cuando se trata de trasladar la misma facultad de disponer de la vida, no siendo el cesionario-médico en las condiciones semejantes en las que se encuentra el cedente-paciente, el cesionario deja la autonomía y será el médico que en el presente caso quien deberá llevar adelante la gestión seudo-médica y claramente tanática, no están en condiciones de equiparación que permitan que puede cumplir adecuadamente con la cesión autonómica que defectuosamente se le intenta realizar y como tal, resulta extraño que esta actividad se pueda legalizar[32].

Queremos destacar los requisitos que exige la Ley en relación con el “cuidado y esmero profesional” y que son los siguientes:

Los requisitos que deberán concurrir en relación con el cuidado y esmero profesional que deben prestar los médicos en esta fase final de la vida del paciente son los que a continuación señalamos: Que el médico:

1-    Ha llegado al convencimiento de que la petición del paciente es voluntaria y bien meditada.

2-    Ha llegado al convencimiento de que el padecimiento del paciente es insoportable y sin esperanza de mejora.

3-    Ha informado al paciente de la situación en la que se encuentra y de sus perspectivas de futuro.

4-    Ha llegado al convencimiento junto con el paciente de que no existe ninguna otra solución razonable para la situación en la que se encuentra el paciente.

5-    Ha consultado, por lo menos, con un médico independiente que ha visto al paciente y que ha emitido su dictamen por escrito sobre el cumplimiento de los requisitos de cuidado a los que se refiere en los apartados anteriores, y,

6-    Ha llevado a cabo la actuación médica encaminada a provocar la muerte o el auxilio al suicidio con el máximo cuidado y esmero profesional.

2.- Así también, el médico podrá atender la petición de un paciente cuando al menos tenga dieciséis años de edad, que ya no esté en condiciones de expresar su voluntad pero que estuvo en condiciones de realizar una valoración razonable de sus intereses al respecto antes de pasar a encontrarse en el citado estado de incapacidad y que redactó una declaración por escrito que contenga una petición de terminación de su vida.

En el presente caso ser realizaran por analogía los requisitos de cuidado a los que se refiere el párrafo anterior.

3.- Si se trata de un paciente menor de edad, cuya edad esté comprendida entre los dieciséis y los dieciocho años, al que se le pueda considera en condiciones de realizar una valoración razonable de sus intereses en este asunto, el médico podrá atender una petición del paciente de terminar con su vida o de auxilio al suicidio, después de que los padres o el padre o la madre que ejerzan la patria potestad o la persona que tenga la tutela sobre el menor, hayan participado en la toma de decisión.

4.- En caso de que el paciente menor de edad tenga una edad comprendida entre los doce y los dieciséis años y que se le pueda considerar en condiciones de realizar valoraciones razonables de sus intereses en este asunto, el médico podrá atender a su petición de auxilio al suicidio o de terminación de su vida, en el caso de que los padres, el padre o la madre que ejerzan la patria potestad o la persona que tenga la tutela sobre el menor, estén de acuerdo con la terminación de la vida del paciente o con el auxilio al suicidio. Se aplicará por analogía el párrafo anterior[33].

Una vez cumplidos los requisitos que se contienen en el art. 2 de la Ley se podrá dispensar la punición penal al médico interviniente. Todos los requisitos deben cumplirse cumulativamente[34].

b.1.- Petición voluntaria y meditada del enfermo

El primer requisito que nos exige la Ley es que el médico tenga la firme convicción de que la petición realizada por parte del paciente haya sido emitida de forma voluntaria y debidamente meditada.

En esta afirmación que acabamos de realizar no se debe ver ninguna vuelta a la actitud paternalista del médico que se mantenía en épocas pasadas, en el que el enfermo además de padecer una situación clínica penosa, tenía también una notoria incapacidad para pensar y por lo cual el paternalismo del médico pensaba por él.

Por el contrario, pensamos que el paciente que siente próxima su muerte, debe valorar el momento que está viviendo. En esta fase de la enfermedad, también tendrá que tenerse en consideración la capacidad psicológica que tiene el paciente para tomar una decisión de esta transcendencia y que algún grado de objetividad se exigirá a la hora de adoptar esta decisión, destacando que el estado de depresión del paciente puede afectar a su toma de decisión.

Además, se exige que el paciente actúe sin ningún tipo de coacción externa cuando está adoptando esta decisión, cuestión que es difícil que se produzca realmente, siempre existirá algún miembro de la familia que puede llevarle a adoptar esta decisión.

El médico deberá cumplimentar el formulario pre-impreso que establece la Ley en el que se deberán adoptar medidas que afecten a la decisión final. Este médico que cumplimenta el formulario es quien ha llevado adelante la atención anterior del paciente y por lo tanto, es muy posible que su misma especialidad puede estar muy alejada de aquellas otras, que le han permitido reconocer con mayor cuota de éxito el funcionamiento mismos de los llamados mecanismos de defensa, o de falsas estrategias mentales que el propio enfermo puede generar consciente o inconscientemente para producir el mismo acto de información acerca de la adecuada ponderación de la decisión que ha sido obtenida del paciente.

Por ello, entienden ARMANDO y ANDREUT que el convencimiento que el médico tenga será siempre relativo y que este dato supone que estamos en presencia de un hecho de suma gravedad, puesto que no se puede perder de vista ni siquiera por un instante, que su situación le otorga las facultades para la realización del acto transitivo de producir la muerte a su paciente. Además, se tendrá que tener en consideración el tiempo que el profesional puede dedicarle al paciente, así como la asignación de recursos que destina la administración al ámbito sanitario, y el desgaste profesional, todo ello afectará a la decisión adoptada por el enfermo que está en la fase terminal de su enfermedad[35].

b.2.- Dolor insoportable sin mejora ulterior

Al igual que ocurría con el requisito señalado anteriormente, en el presente caso, también podemos estar en presencia de algunos vicios que afectan al cumplimiento de éste requisito. Aquí nos enfrentamos a dos temas de gran transcendencia: a- que el padecimiento del enfermo resulte insoportable, y, b- que no existe esperanza de mejorar la salud del paciente.

a-La Ley exige que el padecimiento sea “insoportable”, pero, en realidad ¿la Ley se está refiriendo a los padecimientos físicos, espirituales o también a los morales? Si bien una adecuada hermenéutica de la Ley, permitiría afirmar que no habiéndose efectuado la diferenciación entre todas ellas, se pensase que se cumpliría con el requisito exigido cuando se padeciera cualquiera de ellas, pero entendemos que habría que ponerlo en relación con cada uno de los pacientes en concreto.

Parece que la Ley holandesa arrebata al individuo el tiempo necesario para reflexionar, ofreciéndole a cambio la posibilidad de tomar un camino relativamente inmediato y que como tal, aunque sea  ponderado y meditado, lo será siempre en una temporalidad tan breve que como tal, desvirtúa la meditación que puede exigirse de la toma de decisión.

Otra de las cuestiones que resultan altamente discutible es cuando la Ley hace referencia a que el padecimiento debe ser “insoportable”. Si bien existen un conjunto de parámetros que permiten efectuar una especie de medición respecto a los distintos grados que puede tener el dolor, no es menos cierto que esas mediciones han sido realizadas sobre la base de elementos objetivos externos, tales como, movilidad, comunicabilidad y otros que son reflejos clínicos. Pero, en ningún caso puede existir una posibilidad de tratar de forma uniforme la cuantificación del dolor.

El dolor es una experiencia somatopsíquica en la que el componente físico sólo juega un papel del 35% de la experiencia del dolor, de forma que los elementos psicológicos, espirituales y sociales conforman la expresión o acción evocada individual de la sensación psíquica-dolorosa, de lo que podemos concluir que el nivel de dolor viene matizado en cada enfermo según su nivel cultural, sus creencias religiosas y su grado de conocimiento de la enfermedad.

La objetividad del dolor que se pretende lograr a través de la caracterización de que el dolor es insoportable, en modo alguno existe. Atendiendo a la incidencia de los aspectos psicoemocionales en su configuración, pues el dolor siempre es individual y propio de cada uno de los enfermos, es a ellos y no a los demás a quienes duele, y con independencia de que pueda medirse, lo cierto es que en esas mediciones nunca podrán tenerse en consideración algunas variables no fisiológicas y por lo tanto tampoco, conseguir establecer alguna pauta objetiva de cuándo el dolor es insoportable o soportable.

Por ello, se entiende que será suficiente con denunciar que se padece un dolor insoportable por parte del paciente, para que el mismo habilite la condición necesaria para poder reclamar el acto eutanásico. En este punto es importante destacar que la norma general que es la Ley, viola una de las características generales que hace a la misma esencia de ella, como es que sea general. En realidad no estamos ante el supuesto típico de dolor insoportable, sin o que se remite a una condición subjetiva y claramente discriminatoria y arbitraria[36].

El supuesto de hecho que plantea la Ley holandesa pasa a ser entonces particular y no general porque está fuera de duda, que existen individuos que están dispuesto a sacrificios y dolores que otros en modo alguno podrían sobrellevar, y ello en manera alguna puede ser cuantificado externamente, cada uno conoce aquello que le duele y cuánto le duele, por lo que el dolor entendemos que es individual y específico de la interrelación entre los siguientes componentes:

– Sensación física transmitida por un sistema nociceptivo,

– Estado psicoemocional del paciente, y,

– Creencias, influencias y fantasías que actúen sobre el enfermo. Por todo ello, aparece como un severo despropósito el intentar cuantificar el dolor individual, como igualmente sería inútil tratar de medir la alegría espiritual que los individuos poseen, y ello se ve multiplicado en la complejidad de la construcción normativa, cuando además es una tercera persona la que tiene que evaluar el grado de insoportabilidad que tiene el dolor.

Además de esta deficiencia que se puede considerar que es sustancial y ordenada respecto a la cuantificación objetiva del padecimiento y sólo admitiendo que por ello comprendemos dolor físico, puesto que como tendremos oportunidad de destacar posteriormente, resulta obvio que existen otros tipos de padecimientos no físicos y que también pueden ser insoportables y que pueden ser cuantificados a través de parámetros externos y objetivos, en estos actos también quedará habilitada la posibilidad de aplicar la eutanasia o el acto eutanásico.

Queremos señalar que, entendemos que el paciente que solicita su propia muerte se encuentra, en muchas ocasiones, en un estado de depresión importante y que complica o hace difícil que se puede considerar que la decisión que adopta sea verdaderamente libre. El paciente terminal sigue su propio proceso psicológico ante la enfermedad y el mismo se va mostrando a lo largo del distintas fases, iniciándose con una que es la negación de la enfermedad, la ira, la depresión, seguida de una segunda fase de aceptación, con lo cual bien puede acontecer que la solicitud de la eutanasia por parte del paciente, sea coincidente con dicha fase de severa angustia y que tal como, en términos generales la misma ciencia médica tiene acreditado, resulta ser el primer estadio del difícil proceso del paciente en su estado terminal y que también en muchas ocasiones, es superada posteriormente[37].

En este punto queremos destacar que algunos autores, entre los que queremos citar a Robert TWYCROSS, profesor de medicina paliativa en la Clínica MacMillan de la Universidad de Oxford ha concluido, tras veinte años de trabajo en medicina paliativa que: “Cuando se tienen en cuenta todos los factores físicos, psíquicos, sociales y espirituales, la eutanasia no es una respuesta”[38]. Destacar además que, hoy en día la medicina paliativa se ve acompañada en algunos países bajo un modelo de Unidades Hospices[39] o Albergues que rigurosamente se han convertido en un verdadero símbolo de la mejor medicina que se puede ofrecer para este tipo de pacientes[40].

Lo cierto es que en relación con el dolor físico, se puede afirmar sin riesgo de cometer falacia alguna que, en estos momentos existen medicamentos que pueden controlar de forma eficaz el dolor en un 99% de los casos, además no podemos olvidar que uno de los deberes positivos que se exigen a la comunidad médica en relación con la dignidad como derecho del paciente es que los médicos han declarado y conocen el derecho que tiene todo paciente a aliviar su sufrimiento teniendo como base los conocimientos médicos vigentes[41].

El uso de analgésicos para aliviar los sufrimientos de los enfermos terminales, incluso con riesgo de abreviar sus días de vida, puede ser moralmente conforme a la dignidad humana si la muerte no es pretendida directamente, ni como fin ni como medio, sino solamente prevista y tolerada como inevitable. Los cuidados paliativos constituyen una forma privilegiada de caridad desinteresada, por ello, debe ser alentada esta opción[42]

Para que la ingesta de analgésicos sea la correcta, deben cumplir con ciertas condiciones, con el fin de evitar que en realidad estén encubriendo claramente acciones eutanásicas:

1.- Que no exista otra alternativa mejor para el paciente,

2- Que no se pueden utilizar otras terapéuticas o utilizadas sean fútiles,

3- Se advierte la existencia evidente de dolor físico en el paciente,

4- El enfermo cumplió o puede razonablemente hacerlo después, con sus deberes religiosos, personales, familiares y civiles respectivos.

No debe existir entonces sobredosis alguna de analgésicos, el propósito debe ser aliviar el dolor del paciente y no provocarle la muerte[43].

A pesar de poder aplicarse todas estas terapias contra el dolor, la realidad ha mostrado que muchos pacientes que han sido atendidos a través de esta medicina paliativa han expresado su deseo de morir de forma clara y meditada.

b- Respecto al segundo de los condicionantes, que “no exista esperanza acerca de la mejoría del paciente”, nos encontramos nuevamente ante un concepto de difícil delimitación.

Todos los médicos han tenido experiencias personales o conocen de otros que las han tenido, de situaciones médicamente terminales y que sin embargo factores que resultan propiamente extraños y poco explicables desde el ámbito médico, han logrado el restablecimiento del paciente.

El hecho de que existan casos en los que se ha demostrado que una enfermedad terminal no implica necesariamente la muerte del paciente, pone en severa tela de juicio la existencia clara, definitiva y permanente de la ausencia de esperanza de mejora en la salud del enfermo. Nada supone además que en un futuro esas enfermedades puedan ser tratadas y curadas.

En realidad, la Ley supone un reconocimiento mediático de la incapacidad de la medicina actual para resolver ciertas enfermedades. El hecho de que no existe esperanza para que mejore la enfermedad del paciente no supone que este hecho sea irreversible[44].

b.3.- Informar al paciente de la situación en la que se encuentra su salud

Este requisito es de carácter objetivo y también de cumplimiento obligatorio por parte del médico. Se debe asegurar no sólo la verosimilitud de la información que ha sido facilitada al paciente de tener debidamente documentado el llamado consentimiento por el médico, como así también, de haber destacado cuales son las perspectivas futuras de la enfermedad.

Se trata del consentimiento informado que el médico obtendrá del paciente que está requiriendo el acto eutanásico. Se presupone en el presente caso que al menos una parte ha brindado la información y la otra la ha comprendido y en consecuencia asiente o no acerca de lo que se le está informando y solicitando al paciente.

Al médico objetivamente la Ley no le impone que constate una recepción de la información que ha sido facilitada, esto es, no debe generarle preocupación que el paciente no comprenda definitivamente lo que el médico indica. Al médico tampoco le preocupa que el paciente haya comprendido o no la información que le ha facilitado acerca de su estado de salud y las soluciones posibles de la misma, será suficiente con que esté convencido de la petición que ha realizado el paciente, aunque definitivamente pueda tener un desconocimiento menor o mayor de lo que el mismo médico se encargo de explicar.

Además, en ningún momento señala la Ley la situación de deficiencia psicológica en la que se encuentra el paciente que se enfrenta al proceso de la muerte. Lo único que busca la Ley es que exista un convencimiento por parte del médico de la solicitud que ha expresado el paciente de concluir con su vida. No se requiere al médico otra cosa que no sea la de poner de manifiesto cuál es la razón médica que como tal acarree la muerte del paciente[45].

b.4.- Inexistencia de otra solución razonable

Debemos destacar que en el presente requisito existe una relación evidente  y notoria de cooperación entre el paciente y el enfermo, puesto que, como exige la Ley, el médico debe estar convencido junto con el paciente que no existe otra solución razonable que no sea provocar la muerte del paciente. No se trata de una apreciación técnica la que al médico se le requiero por parte de la Ley, sino una participación volitiva semejante a la que el mismo paciente tiene, así pues, no se puede dejar de declarar una preocupación por la forma en la que puede influir dentro de la apreciación del propio médico el querer acabar con la vida del paciente.

La inviabilidad de otra solución razonable para la situación en la que se encuentra el paciente presenta cierta ambigüedad en la norma, ya que la situación en la que se encuentra el paciente debió quedar debidamente explicitada en la Ley y no lo está[46].

b.5.- Consulta y visita por un médico ajeno

Estamos en presencia de una “comprobación cruzada” y por la cual, otro médico acredita en el mismo sentido que aquel que llevará a cabo el cumplimiento de la solicitud de conclusión de la vida del paciente, de que la totalidad de extremos anteriores se encuentran debidamente acreditados.

La Ley ha omitido cualquier consideración en la que se concrete la especialidad que debe tener el médico ajeno consultado, por lo que, cualquier otra opinión que pueda confirmar la situación que expresa el primer médico es suficiente para cumplir con este requisito[47].

b.6.- Producir la muerte del enfermo con el máximo cuidado y esmero profesional

Se refiere este requisito la acción directa del médico en el cumplimiento de la terminación de la vida o del auxilio al suicidio de su paciente, pues se solicita al mismo que coloque el máximo cuidado y esmero profesional en la actuación médica solicitada.

Se requiere por lo tanto que sea un acto rápido, eficaz y en manera alguna cruento, requisitos que deberá cumplir el médico en el momento de provocar la muerte de su paciente. Tras estas exigencia lo que podemos destacar es que se trata de evitar el temor al dolor y al sufrimiento por lo cruento que el proceso de la muerte puede generar para algunas enfermedades, es por ello que, entienden algunos autores que en esta fase es fundamental aplicar cuidados paliativos integrales que la medicina tiene hoy día a su alcance[48].

2.- Conclusiones:

Durante los últimos años se han producido numerosos debates públicos en nuestro país y en otros muchos, sobre la forma en la que se debe tratar a los enfermos terminales o personas con procesos degenerativos irreversibles que pedían morir para evitar el sufrimiento o para no tener que vivir la fase final de la enfermedad. Estos procesos han sido objeto de intensos debates en nuestra sociedad y han puesto de manifiesto las distintas posiciones que existen entre la voluntad de los enfermos terminales e irreversibles y las disposiciones legales.

En por ello que, viendo que en nuestro país no está regulada la eutanasia ni el suicidio asistido, hemos procedido a revisar la situación legal de la eutanasia y del suicidio asistido en algunos países de nuestro entorno europeo.

En Holanda se aprobó la Ley de finalización de la vida y del auxilio al suicidio, que entró en vigor el 1 de abril de 2002. La ley considera eutanasia toda intervención directa y eficaz del médico para causar la muerte del paciente que sufre una enfermedad irreversible o que se encuentra en fase terminal y con padecimiento insoportable, a petición expresa de este.

Se establece en su articulado una serie de requisitos de diligencia que si se cumplen, no hacen punible la práctica de la eutanasia. Entre éstos requisitos queremos destacar los siguientes:

– Que la persona objeto de la eutanasia o auxilio al suicidio sea residente en Holanda.

– Que el médico esté convencido de que la petición es voluntaria, está bien meditada y expresa los deseos del enfermo, o sea, que es plenamente capaz y se ha reiterado en su voluntad. Esta puede haber sido manifestada en un documento de voluntades anticipadas.

– Que se constate un padecimiento insoportable y sin esperanzas de mejora.

– Que se haya informado al paciente de su situación y de las perspectivas de futuro.

– Que se haya consultado a otro facultativo y que este haya corroborado el cumplimiento de los requisitos. En caso de sufrimiento psicológico se tienen que consultar a dos médicos. Los médicos consultores tienen que ver al enfermo y elaborar un informe por escrito sobre la situación concreta en la que se encuentra el paciente.

– Que la realización de la eutanasia o auxilio al suicidio se haga con el máximo cuidado y profesionalidad.

En Holanda sigue estando tipificado como delito la eutanasia y el auxilio al suicidio a excepción de los casos en que se cumplan los requisitos que se han establecido legalmente para poder practicarlos. Por tanto, cuando el médico practique la eutanasia o el auxilio al suicidio con todos los requisitos establecidos, no será perseguido por los Tribunales. Cualquier otra conducta que tenga por resultado la muerte del paciente como consecuencia de la  actuación médica a petición de este, pero sin cumplir el resto de los requisitos marcados, será castigada penalmente.