Introducción. I.- El objeto de la Ley de Voluntades Anticipadas en el ámbito de la sanidad. II.- El contenido del derecho a la expresión anticipada de voluntades en el ámbito de la sanidad: titular del derecho, representación y contenido. III.- El documento de voluntades anticipadas. IV.- Modificación, sustitución y revocación del documento. V.- Eficacia. VI.- El Registro de Voluntades anticipadas. VII.- La comunicación de las voluntades anticipadas al centro sanitario. VIII.- Las resoluciones adoptadas por la Audiencia Provincial de Guipúzcoa en el ámbito de las voluntades anticipadas en sanidad. IX.- Conclusiones.
Introducción[1]
El Convenio de Oviedo para la protección de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la Medicina, de 4 de abril de 1997, firmado por los Estados miembros del Consejo de Europa y la Comunidad Europea, dedica el Capítulo Segundo al Consentimiento en el ámbito sanitario. El Convenio señala que: “una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento, y que dicha persona deberá recibir previamente una información adecuada acerca d la finalidad y la naturaleza de la intervención, así como de sus riesgos y consecuencias. Finaliza estableciendo que serán tomadas en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que en el momento de la intervención no se encuentre en situación de expresar su voluntad. Esta expresión de voluntad anticipada del paciente en relación con una intervención clínica forma parte, de lo que se conoce como consentimiento informado[2].
El consentimiento informado, por lo que respecta a los derechos de los ciudadanos a recibir información sobre un proceso, a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, previo consentimiento escrito para la realización de cualquier intervención, y a negarse al tratamiento en ciertos casos, había alcanzado respaldo normativo ya antes del Convenio de Oviedo, en el art. 10 de la Ley General de Sanidad[3], en la Carta de Derechos y Obligaciones de los pacientes y usuarios del Servicio Vasco de Salud –Osakidetza- aprobado a través del Decreto 175/1989, de 18 de julio[4], y en el art. 10.1º de la Ley 8/1989, de 26 de junio, de Ordenación sanitaria de Euskadi. Todos ellos son manifestaciones del principio de la autonomía de la persona que en los últimos tiempos se ha venido incorporando como valor necesario en las relaciones entre los profesionales de la sanidad y los pacientes[5].
La posibilidad de expresar anticipadamente los deseos de los pacientes, conocida como testamento vital, directrices previas, instrucciones previas o voluntades anticipadas, pese a que en la última década estaba siendo regulado en algunos países de nuestro entorno cultural, no había sido expresamente reconocida por el ordenamiento jurídico estatal. De ahí que haya sido la ratificación del Convenio de Oviedo la que ha abierto las puertas para su regulación por parte de la Comunidad Autónoma del País Vasco[6].
La Ley 7/2002, de voluntades anticipadas en el ámbito de la Sanidad se dicta precisamente para hacer efectivo el derecho de la ciudadanía a la expresión anticipada de su voluntad respecto a las decisiones clínicas que les atañen, haciendo uso de las competencias de desarrollo legislativo y ejecución de la legislación básica del Estado en materia de sanidad interior que el art. 18 del Estatuto de Autonomía[7] otorga a la Comunidad Autónoma del País Vasco[8].
Estamos en presencia de una Ley que ha optado por un modelo de voluntades anticipadas cuyo contenido es el más amplio posible y permite abarcar desde la manifestación de los propios objetivos vitales y valores personales hasta instrucciones más o menos detalladas sobre los tratamientos que se desean o se rechazan, pasando por la designación de uno o varios representantes que sean los interlocutores del médico o del equipo sanitario llegado el caso, así como otras previsiones relacionadas con el final de la vida, tales como la donación de órganos o del propio cuerpo, las autopsias clínicas o similares. Lógicamente, es ese también el contenido del documento, aunque en lugar de establecerse directamente como tal se haya enunciado como catálogo de derechos que se reconocen a las personas[9].
Por último, se prevé la creación de un Registro Vasco de Voluntades Anticipadas, al que accederán únicamente aquellos documentos cuyos otorgantes así lo deseen, pero que está llamado a ser un instrumento de gran utilidad para los profesionales sanitarios y pacientes, al permitirles conocer o dar a conocer la existencia de voluntades anticipadas cuando sea menester. Especialmente si se interconecta con otros Registros de Voluntades Anticipadas de distintos ámbitos territoriales ya existentes o que se puedan crear en un futuro[10].
I.- El objeto de la Ley de Voluntades Anticipadas en el ámbito de la sanidad
Lo que se pretende a través de la Ley 7/2002, de voluntades anticipadas en el ámbito de la sanidad del País Vasco es hacer efectivo en la Comunidad Autónoma del País Vasco el derecho de las personas a la expresión anticipada de sus deseos con respecto a ciertas intervenciones médicas, mediante la regulación del documento de voluntades anticipadas en el ámbito de la sanidad[11].
Esta Ley trata de regular este derecho para aquellas personas que viven en el País Vasco. Es un derecho que tienen las personas a expresar anticipadamente y a través de un documento que debe reunir determinadas formalidades su voluntad en relación con los tratamientos que desea recibir y no recibir.
Este documento -en el que se contiene la voluntad anticipada del paciente- debe ser respetado por el personal sanitario que va a realizar cualquier intervención, pero como veremos posteriormente, en el ámbito sanitario vasco, todavía cuando los médicos se encuentran ante determinados problemas en este ámbito recurren a los Tribunales, con el fin de realizar un tratamiento, a pesar de que el mismo está en contradicción con la voluntad expresada anticipadamente con por el paciente.
II.- El contenido del derecho a la expresión anticipada de voluntades en el ámbito de la sanidad: titular del derecho, representación y contenido
Cualquier persona mayor de edad que no haya sido judicialmente incapacitada para ello y actúe libremente tiene derecho a manifestar sus objetivos vitales y valores personales, así como las instrucciones sobre su tratamiento, que el médico o el equipo sanitario que le atiendan respetarán cuando se encuentre en una situación en la que la persona no le sea posible expresar su voluntad[12].
Será titular de este derecho, así lo señala expresamente la Ley, cualquier persona en la que concurren dos requisitos: a) ser mayor de edad, y, b) no haber sido incapacitada judicialmente para realizar este acto. Es necesario destacar que el documento se redacta para un momento futuro en el que el sujeto no es capaz de expresar su voluntad en relación con el o los tratamientos que pueden aplicársele.
Señala la Ley que, la expresión de los objetivos vitales y valores personales tiene como fin ayudar a interpretar las instrucciones y servir de orientación para la toma de decisiones clínicas llegado el momento[13].
Se trata de que cualquier persona mayor de edad manifieste anticipadamente su voluntad con el fin que, llegado el momento en el que no tiene capacidad para ello, el equipo médico aplique los tratamientos que el paciente hubiera querido en el supuesto de que estuviera con plena capacidad para ello.
Con el fin de determinar, llegado el caso, cual era realmente la voluntad de la persona que emitió el documento de voluntades anticipadas, la Ley prevé que designe uno o varios representantes.
La Ley establece que: “Asimismo podrá designar uno o varios representantes para que sean los interlocutores válidos del medico o del equipo sanitario y facultarles para interpretar sus valores e instrucciones[14]”.
En relación a las personas que pueden ser representantes a la hora de concretar la voluntad manifestada por la persona que ha determinado anticipadamente su voluntad a través de este documento señala la Ley que, podrán ser sus representantes: “Cualquier persona mayor de edad y que no haya sido incapacitada legalmente para ello”. Eso sí, señala una sería de personas que no podrán realizar esta función: a) el notario, b) el funcionario o empleado público encargado del Registro Vasco de Voluntades Anticipadas, c) los testigos ante los que se formalice el documento, y, d) el personal sanitario que debe aplicar las voluntades anticipadas[15].
Así también, la Ley contiene una serie de supuestos especiales a la hora de designar representante: Cuando el nombramiento de representantes haya recaído a favor del cónyuge o pareja de hecho de al persona otorgante, se extingue esta representación en los supuestos en los que se interpone la demanda de nulidad, separación o divorcio del matrimonio, o de la extinción de la pareja de hecho o unión libre. Para que se mantenga la representación, se señala expresamente en la Ley que, será necesario, en caso de nulidad, separación o divorcio del matrimonio, que conste expresamente en la resolución judicial dictada al efecto el mantenimiento de esta representación. Si estamos ante el supuesto de extinción formalizada de la pareja de hecho o la unión libre, será necesario la manifestación expresa en un nuevo documento para que pueda entenderse que sigue ostentando, tras la extinción, la condición de representante del sujeto que emite las voluntades anticipadas[16].
En cuanto al contenido del documento, según se desprende del precepto legal, las instrucciones sobre el tratamiento contenido en el documento de voluntades anticipadas puede referirse, tanto a una enfermedad o lesión que la persona otorgante ya padece, como, a las que eventualmente podría padecer en un futuro, e incluir previsiones relativas a las intervenciones médicas acordes con la buena práctica clínica que desea recibir, a las que no desea recibir y a otras cuestiones relacionadas con el final de su vida[17].
III.- El documento de voluntades anticipadas
El documento de voluntades anticipadas en el ámbito de la sanidad es el instrumento por medio del cual se hacen efectivos los derechos reconocidos en la presente Ley[18]. Es necesario que el documento se formalice por escrito y mediante uno de los siguientes procedimientos a elección de la persona que lo otorga: a) ante notario, b) ante el funcionario o empleado público encargado del Registro de Voluntades Anticipadas, o, c) ante tres testigos[19]. En el último de los supuestos, los testigos serán personas mayores de edad, con plena capacidad de obrar y no vinculadas con el otorgante por matrimonio, unión de hecho o pareja de hecho, parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad o relación patrimonial alguna[20].
La ley prevé un sistema plural de mecanismos a través de los cuales la persona puede manifestar su voluntad anticipada en el ámbito sanitario. Eso sí, contiene determinadas limitaciones en los supuestos en los que se perfeccione en documento ante tres testigos.
IV.- Modificación, sustitución y revocación del documento
El documento de voluntades anticipadas puede ser modificado, sustituido por otro o revocado en cualquier momento por la persona otorgante, siempre que conserve la capacidad de acuerdo a lo que establece la propia Ley para el momento de su otorgamiento, -ser mayor de edad y no haber sido judicialmente incapacitada para ello-, y actúe libremente[21].
La modificación, sustitución o revocación del documento de voluntades anticipadas se debe formalizar en la forma prevista en esta Ley a la hora de su constitución[22], es decir, podrá realizarse a través de documento emitido ante notario, ante funcionario o empleado público encargado del Registro de Voluntades anticipadas o ante tres testigos.
V.- Eficacia
Prevalece la voluntad de la persona, a la hora de realizar cualquier acto médico, sobre las instrucciones contenidas en el documento de voluntades anticipadas, mientras la persona que otorgó dicho documento conserve su capacidad, es decir, no haya sido incapacitada judicialmente para ello[23].
Cuando el documento de voluntades anticipadas ha sido modificado, sustituido o revocado, se tendrá en cuenta el contenido del último documento otorgado[24].
Se tendrán por no puestas las instrucciones que en el momento de ser aplicadas resulten contrarias al ordenamiento jurídico o no se correspondan con el tipo de supuestos previstos por la persona otorgante al formalizar el documento de voluntades anticipadas[25].
Así también, se tendrán por no puestas las instrucciones relativas a las intervenciones médicas que la persona otorgante desea recibir cuando resulten contraindicadas para su patología. Las contraindicaciones deberán figurar anotadas y motivas en la historia clínica del paciente[26].
VI.- El Registro de Voluntades anticipadas
Se creará un Registro Vasco de Voluntades Anticipadas[27] adscrito al Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, en el que las personas otorgantes voluntariamente podrán inscribir el otorgamiento, la modificación, la sustitución y la revocación de los documentos de voluntades anticipadas en el ámbito de la sanidad[28].
Así pues, la inscripción en este Registro de los documentos otorgados libremente por las personas no es necesario que consten en dicho Registro. La inscripción es un acto que podrá realizar a voluntad del otorgante del documento.
El Registro Vasco de Voluntades Anticipadas funcionará con arreglo a los siguientes principios:
a) Confidencialidad de los documentos registrados en los términos previstos tanto en la normativa sanitaria como en la relativa a la protección de datos de carácter personal.
b) Interconexión con otros Registros de Voluntades Anticipadas o de Instrucciones Previas y con otros cuya finalidad sea prestar asistencia sanitaria o permitir el acceso a la misma[29].
La interconexión prevista en esta Ley entre los distintos Registros está destinada exclusivamente al efectivo cumplimiento de las voluntades anticipadas de las personas otorgantes, y no precisará del consentimiento de éstas para la comunicación de los datos[30].
VII.- La comunicación de las voluntades anticipadas al centro sanitario
El documento de voluntades anticipadas que no haya sido inscrito en el Registro Vasco de Voluntades Anticipadas debe entregarse en el centro sanitario donde su otorgante sea atendido[31].
El documento de voluntades anticipadas que haya sido inscrito ene. Registro Vasco de Voluntades Anticipadas se puede entregar voluntariamente en el centro sanitario donde su otorgante sea atendido[32].
La entrega del documento de Voluntades Anticipadas en el centro sanitario corresponde a la persona otorgante. Si ésta no pudiera entregarlo, lo harán sus familiares, su representante legal, el representante designado en el propio documento o, en el caso de los documentos inscritos, el Registro Vasco de Ultimas Voluntades[33].
VIII.- Las resoluciones adoptadas por la Audiencia Provincial de Guipúzcoa en el ámbito de las voluntades anticipadas
La Audiencia Provincial de Guipúzcoa ha pronunciado dos Autos[34] en los que se han resuelto los recursos presentados por los Testigos de Jehová a los dos Autos de los Juzgados de Instrucción de San Sebastián, en los que se habían autorizado la transfusiones de sangre a Testigos de Jehová[35], habiendo éstos manifestado a través de Documentos de Voluntades Anticipadas su negativa a recibir sangre en el caso que fuera necesario ya que iban a ser intervenidos quirúrgicamente.
Los Autos pronunciados por los Juzgados de Instrucción de San Sebastián para que pudiera procederse a la transfusión de sangre, en caso de necesidad, a los Testigos de Jehová fueron requeridos por el equipo médico que iba a realizar las intervenciones. Estos conocían los documentos que habían dispuesto los pacientes, antes de ser intervenidos. Además, debemos destacar que: “el Ministerio Fiscal impugna el Recurso planteado por considerar ajustada a derecho la autorización concedida, por entender que dado el riesgo mortal que para el paciente comportaba la no transfusión en caso de ser necesaria, debe prevalecer el derecho a la vida sobre cualquier otro derecho constitucionalmente reconocido”[36].
La Audiencia Provincial de Guipúzcoa afirma que: “La resolución judicial adoptada por los Juzgados de Instrucción de San Sebastián yerra al interpretar los preceptos de la Ley 41/2002 en base a los que llega a la conclusión de que la vida e integridad del paciente, debe primar sobre la voluntad de éste contraria a una actuación médica no permitida por sus creencias religiosas”[37]. Además, señala la Audiencia que: “existía un previo acuerdo del paciente -manifestado a través del Documento de Voluntad Anticipada- siendo consciente éste de los riesgos existentes, ya que había recibido información adecuada, y a pesar de ello, decide libremente que en caso de necesitar una transfusión de sangre, ésta no se le debía practicar, decisión que tiene por causa sus creencias religiosas como miembro de la Comunidad de Testigos de Jehová”[38].
Por ello, “el consentimiento del paciente para no ser transfundido existía, y mediante dicha manifestación libre, el paciente exoneraba a los facultativos de tomar cualquier decisión durante la operación en tal sentido porque la decisión la había tomado él mismo previamente”. Estas circunstancias suponen que: “la decisión del juez -de autorizar la transfusión- contravino la normativa aplicable y también la doctrina del Tribunal Constitucional”[39]. En el caso planteado, entiende la Audiencia que: “habiéndose expresado la voluntad consciente del paciente a no recibir la transfusión de sangre, por ser la misma incompatible con su religión, y no afectando esta decisión a la salvaguarda de la salud, la seguridad y la moral pública, como elementos integrantes del orden público protegido por la Ley, debió ser respetada”[40].
Por todas las razones expresadas, señala el Auto que: “debe estimarse el recurso planteado por el paciente, Testigo de Jehová, aunque la única consecuencia que puede extraerse de ello, dado que la operación se realizó en su día, es la obtención de una resolución favorable a las tesis del apelante en apoyo de sus convicciones”[41].
IX.- Conclusiones
La Ley desarrollada por el Parlamento Vasco trata de preservar el derecho que ostenta toda persona que va a ser sometida a un tratamiento médico a expresar su voluntad en relación con el tratamiento que en el futuro puede llegar a aplicársele. Es más, en esta Ley se trata de desarrollar el derecho que tiene una persona, en el momento en el que se encuentra en plena capacidad física y psíquica, de cumplimentar un documento en el que se contendrán sus instrucciones.
El documento deberá formalizarse siempre por escrito, en una forma concreta, recogiendo la propia Ley distintas formas de formalización. Además, es posible proceder a su modificación, sustitución y revocación, en cualquier momento, pero para ello se exige, que el sujeto esté capacitado para ello, señalando la Ley que, la capacidad exigida para proceder a la modificación, sustitución o revocación es la que se exige en la Ley para su constitución, es decir, no estar incapacitado judicialmente para ello.
El documento puede ser realizado por toda persona mayor de edad y que no esté incapacitada judicialmente para ello, siendo necesario que este acto de disposición sobre los actos médicos que consiente debe realizarlo siempre de forma libre.
Se señala en la Ley que, con el fin de cumplir con el contenido de este documento, la persona puede nombrar representantes, señalando quienes pueden serlo y quienes no pueden ser representantes.
A pesar de existir esta Ley desde el año 2002, en los casos en los que los Testigos de Jehová tenían anticipadamente manifestado a través de este Documento de Voluntades Anticipadas que, llegado el caso en el que debieran realizarse transfusiones de sangre como consecuencia de las intervenciones que debían realizárseles, llegado el momento y siendo necesario para salvar la vida de los pacientes la transfusión de sangre y teniendo en consideración los documentos que obraban en poder del personal sanitario, los médicos recurrieron a los Tribunales con el fin de obtener el consentimiento judicial para proceder a transfundir sangre a los pacientes.
Así, los Jueces remitieron autorizaciones a los centros sanitarios y los médicos procedieron, -en los supuestos en los que peligraba la vida del paciente en el supuesto en el que no se procediera a la transfusión de sangre- a realizar las mismas, sabiendo que la voluntad del paciente se había opuesto a la misma.
Finalmente, los pacientes una vez recuperados recurrieron las decisiones judiciales y la Audiencia Provincial de Guipúzcoa en dos ocasiones ha señalado que debe preservarse la voluntad manifestada por parte del paciente en el documento de voluntades anticipadas, aun en el supuesto en el que peligraba la vida del paciente. Entiende la Audiencia Provincial de Guipúzcoa que, ante el conflicto planteado en los casos de los Testigos de Jehová, hay que respetar su voluntad y no proceder a la transfusión.
Informações Sobre o Autor
Mª Lourdes Labaca Zabala
Profesora de la Facultad de Derecho de la Universidad del País Vasco
Doctora por la Universidad de Oviedo
