Medicamentos de uso contínuo: quando o plano deve fornecer

O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos de uso contínuo apenas em hipóteses específicas: quando se trata de medicamento ligado a tratamento em ambiente hospitalar ou ambulatorial (inclusive medicação assistida e home care), quando for antineoplásico oral (e correlacionados) ou quando o próprio Rol da ANS determinar a cobertura de medicamento de uso domiciliar. Nos demais casos, a regra geral – firmada em lei e consolidada pelo STJ – é de que o plano não é obrigado a custear remédios de uso domiciliar, ainda que sejam caros e utilizados de forma contínua para doenças crônicas.

A partir dessa base, o grande desafio prático é diferenciar quais medicamentos se encaixam nas exceções, como identificar se o caso é de obrigação do plano ou do SUS, e como o advogado deve estruturar a prova e o pedido judicial quando há negativa de cobertura.

O que são medicamentos de uso contínuo e por que isso importa juridicamente

Medicamento de uso contínuo, em linguagem comum, é aquele que a pessoa precisa tomar de maneira prolongada ou permanente, como:

• anti-hipertensivos

• insulinas

• medicamentos para controle de epilepsia

• remédios para doenças reumatológicas ou autoimunes

• fármacos para doenças raras ou degenerativas

Do ponto de vista jurídico, porém, o critério central não é ser “contínuo” ou “eventual”, mas o local e a forma de administração:

• uso hospitalar: medicamento administrado durante internação

• uso ambulatorial: medicamento administrado em ambiente de clínica, consultório ou hospital-dia, sob supervisão profissional

• medicação assistida / home care: quando o paciente está em regime de internação domiciliar, com equipe de saúde

• uso domiciliar: medicamentos prescritos para serem administrados em casa, sem necessidade de estrutura clínica ou presença contínua de profissional

É justamente o medicamento de uso domiciliar que a lei, em regra, exclui da cobertura obrigatória dos planos de saúde, com algumas exceções importantes.

Regra geral da Lei 9.656/98: exclusão de medicamento domiciliar

A Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, prevê que o plano-referência deve cobrir tratamentos ambulatoriais e hospitalares, mas afasta, de forma expressa, a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo hipóteses pontuais previstas na própria lei.

O entendimento foi reforçado pelo STJ, que fixou tese clara:

• é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, entendidos como aqueles prescritos para administração fora da unidade de saúde

• os medicamentos de uso doméstico, comprados em farmácias comuns, não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde

• há exceções para antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida (home care) e medicamentos incluídos no Rol da ANS especificamente como de cobertura domiciliar

Portanto, a pergunta central do advogado não deveria ser “é uso contínuo?”, mas sim:

• esse medicamento é de uso domiciliar puro?

• ele se encaixa em alguma das exceções legais e regulatórias?

• a forma como é administrado o aproxima de tratamento ambulatorial ou hospitalar?

A resposta a essas questões define se há ou não obrigação do plano.

Exceção 1: medicamentos antineoplásicos orais e correlacionados

Um grande avanço no tratamento domiciliar foi a quimioterapia oral. Muitos medicamentos modernos para câncer são comprimidos tomados em casa, mas com potência e efeitos comparáveis aos quimioterápicos intravenosos tradicionais.

Por isso, a lei e a regulamentação da ANS tratam os antineoplásicos orais como exceção à regra da exclusão de medicamentos domiciliares. O STJ reforçou que esses remédios são de cobertura obrigatória pelos planos, mesmo sendo utilizados em ambiente domiciliar.

Em síntese, quando o medicamento de uso contínuo for:

• antineoplásico oral (para câncer)

• medicamento destinado a controlar efeitos adversos dessa quimioterapia oral, quando necessário para o tratamento

o plano deve custear o remédio, não cabendo invocar a cláusula de exclusão de uso domiciliar.

Isso vale tanto para planos individuais como coletivos, desde que regulados pela ANS.

Exceção 2: medicação assistida e home care

Outra exceção relevante é a medicação assistida, especialmente em regime de home care.

Quando o paciente está em internação domiciliar, com equipe de saúde e estrutura substitutiva da internação hospitalar, o fornecimento de medicamentos integra o próprio serviço de internação domiciliar. Nesses casos, não se trata de mera utilização de comprimidos em casa, mas de tratamento complexo que poderia estar sendo realizado em hospital.

Além disso, o STJ esclarece que:

• medicação intravenosa ou injetável que exige supervisão direta de profissional habilitado não é considerada tratamento domiciliar, mas sim de uso ambulatorial ou medicação assistida

• por isso, medicamentos injetáveis aplicados em clínicas ou por enfermeiros, ainda que o paciente retorne para casa, tendem a se enquadrar na cobertura obrigatória do plano

Na prática, isso abrange muitos medicamentos de uso contínuo para doenças autoimunes, reumatológicas ou inflamatórias, administrados mensal ou bimestralmente por via intravenosa ou subcutânea sob supervisão médica.

Exceção 3: medicamentos de uso domiciliar incluídos no Rol da ANS

A ANS pode, por resolução, incluir determinados medicamentos de uso domiciliar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo sua cobertura obrigatória.

Quando isso ocorre, vale uma regra importante:

• a partir da inclusão do medicamento no Rol, o plano passa a ser obrigado a fornecê-lo;

• o STJ já decidiu que, se durante o processo judicial o medicamento de uso domiciliar é incluído no Rol, o plano deve arcar com o custo a partir da vigência da norma que o incluiu. Antes dessa data, não havia a obrigação regulatória; depois, passa a existir.

Essa dinâmica mostra que o Rol da ANS pode alterar o status de um medicamento de uso contínuo: um remédio domiciliar que antes não era de cobertura obrigatória pode passar a ser, se a ANS assim decidir.

Por isso, é fundamental verificar, no momento da negativa de cobertura e durante o processo, qual é a situação desse medicamento no Rol.

E a Lei 14.454/2022? Rol exemplificativo x medicamentos domiciliares

A Lei 14.454/2022 alterou a discussão sobre o caráter do Rol da ANS, abrindo espaço para cobertura de tratamentos não expressamente listados, desde que preenchidos requisitos como:

• comprovação de eficácia à luz da ciência

• recomendação por órgãos técnicos de renome nacional ou internacional

• inexistência de substituto adequadamente incorporado ao Rol

Essa lei foi central no debate sobre rol taxativo ou exemplificativo. Porém, ela não revogou o artigo 10, VI, da Lei 9.656/98, que exclui medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória, ressalvadas as exceções legais e regulatórias já destacadas.

A jurisprudência recente tem reforçado que:

• a flexibilização do Rol não autoriza ignorar a exclusão legal específica de medicamentos domiciliares;

• o art. 10, VI, continua produzindo efeitos, de modo que não é possível, em regra, exigir do plano o custeio de qualquer medicamento domiciliar pelo simples fato de ser necessário e de uso contínuo;

• as exceções continuam sendo: antineoplásicos orais e correlacionados, medicação assistida/home care e medicamentos domiciliares incluídos expressamente no Rol.

Assim, a Lei 14.454/2022 não criou uma “obrigação geral” de planos fornecerem remédios domiciliares de alto custo ou de uso contínuo.

Exemplos práticos: quando o plano deve ou não fornecer

Para tornar o tema mais concreto, vale analisar alguns cenários comuns.

Hipertensão e dislipidemia

Medicamentos para hipertensão e colesterol alto – como losartana, anlodipino, sinvastatina, entre outros – são, via de regra, comprimidos tomados em casa, considerados uso domiciliar.

Nessas situações:

• o plano não é obrigado a fornecê-los;

• o paciente deve obtê-los via SUS (programas como Farmácia Popular, por exemplo) ou por conta própria, salvo se houver previsão contratual específica em contrário.

O fato de serem de uso contínuo e essenciais para evitar complicações não altera a natureza domiciliar do uso nem cria obrigação automática para o plano.

Diabetes: insulina e bomba de infusão

No caso do diabetes:

• insulinas aplicadas em casa são, em regra, de uso domiciliar;

• bombas de infusão de insulina e insumos ligados ao uso domiciliar também têm sido reconhecidos como não obrigatórios para os planos, com base no art. 10, VI, e em jurisprudência recente.

Em algumas decisões, tribunais reforçam que a responsabilidade principal pelo fornecimento desses itens é do SUS, dentro da política pública de assistência farmacêutica.

Biológicos para doenças autoimunes

Medicamentos biológicos (por exemplo, alguns utilizados em artrite reumatoide, psoríase, doença de Crohn, colite ulcerativa) podem ser administrados:

• por via intravenosa, em hospital-dia ou clínica;

• por via subcutânea, sendo possível aplicação em ambiente de saúde ou em casa.

Quando o protocolo de tratamento demanda aplicação em ambiente ambulatorial ou medicação assistida, o plano tende a ser obrigado a cobrir, inclusive em caráter continuado, pois se trata de tratamento ambulatorial ou de home care, não de simples uso domiciliar.

O advogado, nesses casos, deve demonstrar que:

• o medicamento exige supervisão profissional e/ou estrutura clínica;

• o tratamento integra protocolo ambulatorial, não sendo mera autoadministração domiciliar.

Medicamentos orais de alto custo para doenças raras

Medicamentos orais de uso contínuo para doenças raras ou degenerativas – muitas vezes caríssimos – costumam ser prescritos para uso em casa. Nesses casos:

• se não forem antineoplásicos orais nem incluídos no Rol da ANS como de cobertura domiciliar, prevalece a regra da não obrigatoriedade para o plano;

• muitas decisões judiciais remetem a responsabilidade ao SUS, que possui políticas específicas para fornecimento de medicamentos de alto custo.

Ainda assim, em situações muito excepcionais, pode-se discutir judicialmente, mas o campo de litigância tende a ser mais favorável contra o poder público do que contra o plano, em razão da literalidade do art. 10, VI.

Relação entre SUS e plano de saúde no fornecimento de medicamentos contínuos

A jurisprudência lembra constantemente que:

• planos de saúde têm caráter complementar;

• a política pública de fornecimento de medicamentos, inclusive de alto custo, é estruturada em torno do SUS, por meio da Política Nacional de Medicamentos e da RENAME.

Na prática, isso significa que:

• medicamentos de uso domiciliar, mesmo contínuos e caros, tendem a ser discutidos prioritariamente em ações contra o poder público (União, estados, municípios);

• já o plano de saúde permanece responsável pelo tratamento hospitalar, ambulatorial, home care, antineoplásicos orais e medicamentos domiciliares incluídos no Rol.

Conhecer essa divisão de responsabilidades é crucial para definir quem deve ser demandado em juízo e evitar ações fadadas ao insucesso.

Tabela-resumo: quando o plano deve fornecer medicamentos de uso contínuo

A tabela não substitui a análise caso a caso, mas oferece um mapa rápido para orientar a estratégia jurídica.

Como o advogado deve estruturar o caso de medicamento de uso contínuo

Na atuação prática, o advogado precisa:

1. Identificar corretamente a natureza do medicamento

   • é administrado exclusivamente em casa, sem suporte técnico?

   • exige aplicação em ambiente ambulatorial ou por profissional de saúde?

   • é antineoplásico oral ou correlato?

   • está incluído no Rol da ANS como medicamento de cobertura domiciliar?

2. Verificar o contrato do plano

   • há cláusulas que ampliam a cobertura, prevendo fornecimento de medicamentos domiciliares?

   • existe plano acessório de assistência farmacêutica contratado à parte?

3. Analisar a jurisprudência aplicada ao tipo de medicamento

   • se é exemplo típico de exclusão lícita (como remédio de uso domiciliar comum), a chance de êxito contra o plano diminui;

   • se é antineoplásico oral, biológico administrado em clínica ou medicação ligada a home care, a posição é favorável ao consumidor.

4. Produzir prova adequada

   • laudo médico detalhado com CID, indicação do medicamento, forma de uso e justificativa técnica;

   • documentação sobre tentativas de obtenção pelo SUS, quando a discussão envolver responsabilidade do poder público;

   • negativa formal do plano, preferencialmente por escrito.

Com esses elementos, o advogado delimita melhor se o alvo da ação deve ser o plano, o SUS ou ambos em litisconsórcio, conforme a estratégia escolhida.

Perguntas e respostas sobre medicamentos de uso contínuo e planos de saúde

O plano é obrigado a fornecer qualquer medicamento de uso contínuo prescrito pelo médico?

Não. A prescrição médica é requisito importante, mas não cria, por si só, obrigação de custeio pelo plano. O que define a cobertura obrigatória é a combinação entre a lei, a regulamentação da ANS e a natureza do medicamento: hospitalar/ambulatorial/home care, antineoplásico oral ou domiciliar incluído no Rol.

Medicamentos de uso contínuo para pressão alta e colesterol são de responsabilidade do plano?

Em regra, não. São remédios de uso domiciliar, administrados pelo próprio paciente em casa. Planos não são obrigados a fornecê-los, salvo previsão contratual específica. A obtenção costuma ser feita via SUS ou compra direta.

Insulina e bomba de insulina são obrigatoriamente cobertas pelo plano?

As insulinas aplicadas em casa são consideradas medicamentos domiciliares, cuja cobertura obrigatória é afastada pela lei. Bombas de infusão de insulina e equipamentos correlatos também vêm sendo considerados de uso domiciliar; decisões recentes reafirmam a licitude da exclusão de cobertura, salvo hipóteses de medicação assistida ou home care, que exigem análise bem específica.

Se o medicamento é de uso contínuo, muito caro e essencial para sobreviver, o plano continua podendo negar?

Se for medicamento de uso domiciliar, não oncológico e não incluído no Rol como domiciliar, a tendência da jurisprudência é reconhecer a licitude da negativa do plano e remeter a discussão para o SUS. A gravidade do quadro e o custo elevado são fatores relevantes, mas não afastam, por si só, o alcance do art. 10, VI, da Lei 9.656/98.

Quando o plano é, sim, obrigado a fornecer medicamento de uso contínuo?

Sempre que o medicamento se enquadrar em alguma destas hipóteses:

• antineoplásico oral e seus correlatos

• medicamento utilizado em regime de medicação assistida ou home care, como parte de tratamento substitutivo à internação hospitalar

• medicamento de uso domiciliar expressamente incluído no Rol da ANS como de cobertura obrigatória

Nesses casos, o fato de ser uso contínuo reforça a obrigação de fornecimento em caráter prolongado, enquanto houver indicação médica.

O plano pode criar um contrato acessório para cobertura de medicamentos domiciliares?

Pode. O STJ reconhece a possibilidade de planos oferecerem contratos acessórios, de caráter facultativo, específicos para assistência farmacêutica domiciliar. Nesses casos, a obrigação de fornecimento decorre do contrato adicional, não da lei.

E se o medicamento de uso contínuo for incluído no Rol da ANS durante o processo?

A jurisprudência do STJ tem entendido que o plano passa a ser obrigado a custear o medicamento a partir da data em que entrou em vigor a resolução da ANS que o incluiu no Rol. Antes disso, não havia obrigação regulatória; depois, passa a existir, e a recusa passa a ser indevida.

Conclusão

Medicamentos de uso contínuo geram, na prática, grande frustração para beneficiários de planos de saúde, porque muitas pessoas pressupõem que qualquer remédio prescrito por médico deve ser fornecido pelo convênio. O arcabouço jurídico, porém, estabelece uma linha clara: a regra é a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, com exceções bem definidas para antineoplásicos orais e correlatos, medicação assistida/home care e medicamentos domiciliares incluídos no Rol da ANS.

O fato de o medicamento ser de uso contínuo, caro e imprescindível à manutenção da vida ou da qualidade de vida não basta, por si só, para impor ao plano a obrigação de fornecê-lo, se ele se enquadra como medicamento domiciliar não alcançado pelas exceções. Nessas hipóteses, o caminho jurídico tende a ser voltado ao SUS, dentro da política de assistência farmacêutica pública.

Para o advogado, a tarefa central é identificar, com precisão, em qual categoria o medicamento se insere, qual é a forma de administração e qual é a situação regulatória e jurisprudencial daquele fármaco específico. A partir daí, é possível escolher corretamente o polo passivo (plano, SUS ou ambos), estruturar a prova técnica e formular pedidos realistas e consistentes.

Com esse filtro, o profissional evita promessas irreais ao cliente, concentra esforços nos casos em que há maior probabilidade de êxito contra a operadora e, ao mesmo tempo, fortalece a atuação em ações contra o poder público quando o problema é o acesso a medicamentos domiciliares de uso contínuo, de alto custo e indispensáveis à sobrevivência ou à estabilização da doença.