A negativa de plano de saúde ocorre quando a operadora se recusa a cobrir determinados procedimentos, exames, consultas ou internações previstas no contrato do beneficiário. Essas recusas podem ser fundamentadas em diferentes motivos, como exclusão contratual, falta de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou alegada falta de necessidade do procedimento solicitado.
Apesar das justificativas apresentadas pelas operadoras, muitas negativas são indevidas e podem ser contestadas judicialmente. O beneficiário tem direitos assegurados por legislações e normas que regulam a prestação dos serviços de saúde suplementar no Brasil.
Principais motivos de negativa de cobertura
As operadoras de planos de saúde podem apresentar diversas razões para a negativa de cobertura, incluindo:
- Procedimentos fora do rol da ANS: O rol de procedimentos da ANS estabelece os serviços mínimos obrigatórios para os planos de saúde, mas isso não significa que outros procedimentos não possam ser cobertos judicialmente.
- Período de carência: Se o beneficiário estiver dentro do prazo de carência estipulado no contrato, a negativa pode ser considerada válida, exceto em casos de urgência e emergência.
- Exclusão contratual: Alguns planos possuem cláusulas que excluem determinados procedimentos, o que pode ser contestado caso gere risco à saúde do beneficiário.
- Ausência de justificativa médica: Se o plano alegar que o procedimento solicitado não é necessário, pode ser exigida uma justificativa detalhada do profissional responsável pelo tratamento.
- Questões administrativas: A negativa pode ocorrer por problemas burocráticos, como erros de cadastro, pendências financeiras ou desentendimentos sobre a rede credenciada.
Direitos do consumidor diante da negativa
O beneficiário de um plano de saúde tem direitos amparados por diversas normas, como o Código de Defesa do Consumidor (CDC), a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e a regulamentação da ANS. Entre os principais direitos estão:
- Direito à cobertura de procedimentos essenciais: Se um procedimento for essencial para o tratamento do paciente, mesmo que não esteja no rol da ANS, pode haver fundamentação para requerer sua cobertura.
- Direito à informação clara e objetiva: O consumidor tem direito a receber informações claras sobre os motivos da negativa e a fundamentação legal e contratual utilizada pela operadora.
- Possibilidade de recurso administrativo: Antes de ingressar com uma ação judicial, o beneficiário pode apresentar recurso junto à própria operadora e recorrer à ANS para mediação do conflito.
- Direito à cobertura em situações de urgência e emergência: Mesmo dentro do período de carência, as operadoras são obrigadas a cobrir casos de risco imediato à saúde do paciente.
- Possibilidade de ação judicial: Se a negativa for considerada abusiva, o consumidor pode ingressar com uma ação na Justiça para garantir o tratamento necessário.
Como contestar a negativa de cobertura
Diante da negativa de um plano de saúde, o consumidor pode tomar diversas medidas para garantir seus direitos:
- Solicitação de justificativa por escrito: O primeiro passo é exigir da operadora um documento que justifique a recusa do procedimento.
- Registro de reclamação na ANS: A ANS pode intervir e determinar a autorização do procedimento caso a negativa seja indevida.
- Acionamento do Procon: O órgão de defesa do consumidor pode atuar no conflito, exigindo explicações e promovendo acordos.
- Ingresso com ação judicial: Se nenhuma solução for alcançada administrativamente, é possível buscar a Justiça para garantir o acesso ao tratamento.
Perguntas e respostas
O plano de saúde pode negar um tratamento indicado pelo médico?
Nem sempre. Se o tratamento for essencial para a saúde do paciente, mesmo não estando no rol da ANS, pode ser contestado judicialmente.
Como saber se a negativa foi indevida?
A negativa pode ser considerada abusiva se o procedimento for essencial, se houver risco de vida ou se houver previsão contratual para a cobertura.
O que fazer se o plano negar cobertura de medicamento?
Se o medicamento for necessário para o tratamento e não houver substituto adequado, a negativa pode ser contestada administrativamente e judicialmente.
Quanto tempo demora um processo judicial contra um plano de saúde?
Depende do caso, mas a Justiça pode conceder uma liminar em poucos dias, determinando a cobertura do tratamento enquanto o processo segue seu curso.
Posso pedir indenização por dano moral se o plano negar atendimento indevidamente?
Sim. Se a negativa causar sofrimento, agravar a condição de saúde ou gerar riscos desnecessários, o consumidor pode requerer indenização na Justiça.
Conclusão
A negativa de plano de saúde é um problema recorrente que afeta muitos consumidores, muitas vezes de forma abusiva. Embora as operadoras tenham regras e limitações, a lei protege os beneficiários, garantindo a possibilidade de contestar recusas indevidas e exigir cobertura para tratamentos essenciais. Diante de uma negativa, é fundamental buscar informações, registrar reclamações nos órgãos competentes e, se necessário, recorrer ao Judiciário para assegurar o direito à saúde.
