A negativa de tratamento ocorre quando um plano de saúde se recusa a cobrir um procedimento, consulta, exame ou internação recomendados por um profissional de saúde. Essa recusa pode ser fundamentada em diferentes argumentos apresentados pela operadora, como alegação de que o procedimento não está previsto no contrato ou que não faz parte do rol de procedimentos obrigatórios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Contudo, nem sempre a negativa é legal. Em muitos casos, o consumidor pode contestar e exigir a cobertura do tratamento necessário, principalmente quando houver risco à saúde ou evidência de abusividade na recusa.
Principais motivos para a negativa de tratamento
Os planos de saúde costumam negar tratamentos com base em algumas justificativas comuns:
- Procedimentos fora do rol da ANS: Algumas operadoras alegam que o procedimento solicitado pelo médico não faz parte do rol da ANS, mas essa lista não é exaustiva e pode ser contestada.
- Período de carência: Beneficiários que ainda estão dentro do prazo de carência podem ter tratamentos negados, exceto em situações de urgência e emergência.
- Tratamento experimental: Algumas operadoras recusam a cobertura sob a justificativa de que o procedimento é considerado experimental.
- Ausência de previsão contratual: Se o contrato firmado entre o consumidor e a operadora exclui expressamente um determinado procedimento, pode haver negativa.
- Falta de justificativa médica: Algumas empresas alegam que o tratamento não é necessário ou adequado, ignorando a indicação do médico assistente.
O que diz a legislação sobre a negativa de tratamento
A legislação brasileira protege os consumidores contra negativas abusivas por parte dos planos de saúde. Os principais dispositivos legais que regulam essa questão são:
- Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde): Determina regras para a prestação dos serviços de saúde suplementar e os direitos dos beneficiários.
- Código de Defesa do Consumidor (CDC): Protege os consumidores contra práticas abusivas, incluindo a negativa indevida de tratamento.
- Resoluções da ANS: Regulam os procedimentos de cobertura obrigatória e garantem direitos aos usuários de planos de saúde.
Se a negativa do tratamento colocar em risco a vida ou a saúde do paciente, o beneficiário pode buscar medidas administrativas e judiciais para garantir o acesso ao atendimento.
Como contestar a negativa do plano de saúde
Caso um plano de saúde se recuse a cobrir um tratamento necessário, o beneficiário pode tomar as seguintes medidas:
- Solicitar a justificativa por escrito: A operadora é obrigada a fornecer, em até 24 horas, um documento explicando os motivos da negativa.
- Registrar reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir na situação e exigir a autorização do procedimento caso seja identificado abuso.
- Recorrer ao Procon: O órgão de defesa do consumidor pode atuar administrativamente para buscar solução.
- Ingressar com ação judicial: Se nenhuma das alternativas anteriores resolver o problema, o consumidor pode acionar a Justiça e solicitar uma decisão liminar para obter a cobertura do tratamento imediatamente.
Decisões judiciais sobre a negativa de tratamento
Os tribunais brasileiros têm decidido, de forma majoritária, a favor dos consumidores em casos de negativa indevida de tratamento. Alguns precedentes importantes incluem:
- Determinação de cobertura para tratamentos fora do rol da ANS quando houver comprovação de necessidade médica.
- Condenação de operadoras ao pagamento de danos morais quando a negativa de tratamento causar sofrimento excessivo ao beneficiário.
- Obrigatoriedade de cobertura para procedimentos considerados essenciais para a saúde do paciente, mesmo quando não previstos no contrato.
Perguntas e respostas
O plano de saúde pode negar um tratamento indicado pelo médico?
Nem sempre. Se houver indicação médica e o tratamento for essencial, a negativa pode ser contestada administrativamente e judicialmente.
O que fazer se meu plano de saúde negar um tratamento urgente?
Se houver risco à vida ou à saúde, é possível buscar uma decisão judicial urgente para garantir o tratamento.
Negativa de cobertura pode gerar indenização por danos morais?
Sim. Se a recusa do plano causar sofrimento excessivo ou agravar a saúde do beneficiário, é possível solicitar indenização na Justiça.
O que fazer se a ANS não resolver minha reclamação?
Caso a ANS não resolva a questão, a melhor alternativa é ingressar com uma ação judicial para garantir o direito ao tratamento.
O plano pode negar medicamentos para tratamento de doenças graves?
Se o medicamento for necessário e não houver substituto adequado, a negativa pode ser considerada abusiva e ser contestada.
Conclusão
A negativa de tratamento pelo plano de saúde é uma situação que afeta milhares de consumidores no Brasil, muitas vezes de forma abusiva. Embora as operadoras tenham regras contratuais e normas reguladoras, o direito à saúde deve sempre prevalecer quando há indicação médica para o tratamento.
Caso um beneficiário enfrente uma negativa indevida, é essencial buscar informações, registrar reclamações nos órgãos competentes e, se necessário, recorrer ao Judiciário para assegurar o acesso ao tratamento necessário. A Justiça tem garantido o direito dos consumidores e impedido que planos de saúde imponham barreiras abusivas para tratamentos essenciais.
