O Direito à Saúde e a Efetividade do Direito à Vida e da Dignidade a Pessoa Humana No Cotidiano Da População Ribeirinha Do Estado Do Amazonas

Autor (a): Franciane de Souza Gonçalves – Acadêmica do Curso de Direito na Universidade do Estado do Amazonas. E-mail: [email protected].

Coautor (a):Jane Silva da Silveira – Advogada, Bacharel em Estatística, Bacharel em Direito, Especialista em Direito Processual Civil, Professora do Curso de Direito da Universidade Estadual do Amazonas. E-mail: [email protected].

Resumo: O presente trabalho tem como proposta evidenciar a necessidade da população ribeirinha do Estado do Amazonas, norte do Brasil, em especial a população do Município de Silves-AM, quanto a efetividade de direitos e garantias constitucionais, no que tange a assistência à saúde, à dignidade da pessoa humana, à vida, inerentes a todos os brasileiros, diante do desleixo do Poder Público e a falta de recursos destinados peara este fim. Abordamos ainda a importância do SUS (Sistema Único de Saúde), como principal instrumento de efetividade desses direitos no cotidiano do povo amazônida. Como contribuição apresentamos alternativa, a fim de suprir os anseios da população ante a problemática apontada sob o olhar do cidadão amazonense, morador de comunidades localizadas em rios, lagos e igarapés, que vive essa realidade em seu cotidiano.

Palavras-chave:  Saúde, Vida, Dignidade, Igualdade, SUS.

Abstract: The present work aims to highlight the need of the riverside population of the State of Amazonas, northern Brazil, especially the population of the Municipality of Silves-AM, regarding the effectiveness of constitutional rights and guarantees, with regard to assistance to health, to the dignity of the human person, to life, inherent to all Brazilians, in the face of the negligence of the Public Power and the lack of resources destined for this purpose. We also address the importance of SUS (Unified Health System), as the main instrument for the effectiveness of these rights in the daily lives of the Amazonian people. As a contribution, we present alternative, in order to supply the population’s concerns in face of the problems pointed out under the eyes of the Amazonian citizen, a resident of communities located in rivers, lakes and streams, who live this reality in their daily lives.

Keywords: Health, Life, Dignity, Equality, SUS.

Sumário: Introdução. 1. Do direito à saúde. 2. O que é o Sistema Único de Saúde (SUS). 3. O SUS enquanto instrumento efetivo do direito à saúde. 4. O direito à saúde em face da reserva do possível. 5. A população ribeirinha (silvense) do Estado do Amazonas, ao norte do Brasil. Conclusão. Referências.

Introdução

Com o a advento da Constituição Federal de 1988, conhecida como a Constituição Cidadã, por todo o lapso temporal, questionamos se hoje pode-se falar em efetividade de direitos e garantias constitucionais, diante de tanta disparidade entre os pequenos municípios, principalmente os mais longínquos, dos grandes centros urbanos das Regiões Sul e Sudeste do Brasil.

O presente trabalho pretende demonstrar algumas dificuldades que grande parte da população ribeirinha[1] da área rural dos municípios amazonenses tem que enfrentar para obter seus direitos de forma isonômica aos da população urbana, principalmente no que tange a busca pela efetividade de direitos e garantias constitucionais basilares inerentes a todos os brasileiros, sem distinção, referindo-se especificamente aos serviços de maior complexidade na área da saúde, objeto deste trabalho.

Para tanto, foi realizada uma pesquisa bibliográfica, levantamento de campo com representante da comunidade, assim como uma análise da legislação vigente, buscando o entendimento de como é efetivamente o cotidiano do cidadão ribeirinho do norte do país em relação ao atendimento recebido no sistema governamental referente a saúde pública, quais as dificuldades enfrentadas por essa população interiorana, moradoras de comunidades tradicionais e, muitas vezes, longínquas da zona urbana, na busca pela concretização desse direito fundamental, previsto tanto em nosso ordenamento jurídico, quanto no ordenamento internacional. Salientamos, ainda, a essencialidade do Sistema Único de Saúde (SUS)[2] enquanto instrumento efetivo desses direitos.

E, por fim, concluímos com proposta onde indicamos possível viabilidade em acharmos uma solução, com destaque uma iniciativa do Poder Público.

1. Do Direito à saúde

De acordo com Silva[3], foi a Constituição Italiana a primeira a reconhecer a saúde como fundamental direito do indivíduo e interesse da coletividade (art.32). Depois, a Constituição Portuguesa em seu artigo 64, a Constituição Espanhola (art. 43) e da Guatemala (nos artigos 93-100).  No Brasil, a nossa Carta Magna recepcionou o direito a saúde, em seus artigos 196 -200, com ênfase nos artigos 196 e 197, que o define como um direito de todos e dever do Estado.

A Constituição Federal de 1988 expressa princípios lídimos, a fim de aclarar e fazer valer os direitos dos cidadãos, de forma igualitária, na observância das peculiaridades dispostas, a fim de abarcar a todos.

Dentre os princípios trazidos pela Carta Magna, podemos frisar o princípio da isonomia, o qual define que todos possuem o direito à igualdade perante a lei, o que não significa dar o mesmo tratamento a todos, e sim que todos tenham seus direitos e garantias respeitados, independentemente de classe social, religião, cultura, ou qualquer outra singularidade.

Ademais, podemos dizer que o princípio da isonomia é alicerçado por um princípio extremamente essencial, o princípio da dignidade da pessoa humana. No entanto, sob um rol de motivos, está evidente ofensa ao princípio da isonomia quando falamos de saúde pública em nosso país, já que nem todos os brasileiros tem esse direito efetivado, evidência constatada na falta de uma distribuição igualitária de serviços médicos especializados e na inobservância das condições precárias no atendimento da população e ainda na disparidade dos serviços oferecidos aos moradores das grandes cidades em face aos habitantes das zonas rurais.

Pois bem, para adentrarmos na temática, primeiramente entenderemos sobre o direito à saúde e qual a sua importância na efetividade de outros direitos.

O direito à saúde, que apesar de ser um dos direitos sociais de 2ª dimensão previsto no artigo 6º da Constituição Federal Brasileira, é considerado como um direito fundamental com garantias, inclusive, em âmbito internacional, conforme o artigo 25, §1º, da Declaração Universal dos Direitos Humanos de 1948 – promulgada após a 2ª guerra mundial que terminou em 1945 – que por tamanha importância, possui como data comemorativa o dia 07 de abril, dia mundial da saúde, proclamada pela Assembleia Geral da Organização das Nações Unidas (ONU). Este direito é previsto, também, no protocolo adicional à Convenção Americana sobre Direitos Humanos em matéria de Direitos Econômicos, Sociais e Culturais, “Protocolo de São Salvador.”

O artigo 196 da CF/1988, expressa que: “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Apesar de não se confundirem, enfatiza-se que não há como falar da efetividade de outros direitos, como à vida e à dignidade humana, sem antes nos atentarmos ao resguardo do direito do cidadão à uma vida digna, em que a saúde é um direito basilar.

2. O que é o Sistema Único de Saúde (SUS)

Com o fim do período conhecido por ditadura civil-militar, iniciou-se um processo de reestruturação no âmbito federal na forma de democracia, em respeito aos direitos do cidadão. Com o advento da Assembleia Constituinte e a promulgação da atual Constituição Federal, procurou-se concretizar o disposto no texto constitucional que se refere ao direito à saúde com a criação do Sistema único de Saúde (SUS).

Isto posto, não há como mencionar a saúde pública no Brasil sem nos remetermos ao Sistema único de Saúde (SUS), criado pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pela lei de nº 8.080/1990[4], em que seus objetivos são definidos, no artigo 5, da seguinte maneira:

Art. 5º São objetivos do Sistema Único de Saúde SUS:

I – a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde;

II – a formulação de política de saúde destinada a promover, nos campos econômico e social, a observância do disposto no § 1º do art. 2º desta lei;

III – a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas. (grifo nosso)

E ainda, enfatiza-se que os objetivos do Sistema único de Saúde são regidos pelos seguintes princípios:

I – Universalização: a saúde é um direito de cidadania de todas as pessoas e cabe ao Estado assegurar este direito, sendo que o acesso às ações e serviços deve ser garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo, raça, ocupação ou outras características sociais ou pessoais;

II – Equidade: o objetivo desse princípio é diminuir desigualdades. Apesar de todas as pessoas possuírem direito aos serviços, as pessoas não são iguais e, por isso, têm necessidades distintas. Em outras palavras, equidade significa tratar desigualmente os desiguais, investindo mais onde a carência é maior[5].

III- Integralidade: este princípio considera as pessoas como um todo, atendendo a todas as suas necessidades. Para isso, é importante a integração de ações, incluindo a promoção da saúde, a prevenção de doenças, o tratamento e a reabilitação. Juntamente, o princípio de integralidade pressupõe a articulação da saúde com outras políticas públicas, para assegurar uma atuação intersetorial entre as diferentes áreas que tenham repercussão na saúde e qualidade de vida dos indivíduos.

Conceitua-se o Sistema único de Saúde (SUS), reflexo da Reforma Sanitária[6], sendo um “sistema de saúde que abrange desde o simples atendimento para avaliação da pressão arterial, por meio da Atenção Primária, portaria de nº 2.436/2017 – que define as diretrizes para a organização do componente Atenção Básica na Rede de Atenção à Saúde – RAS, até o transplante de órgãos, garantindo acesso integral, universal e gratuito para toda a população do país[7]”-, como também um sistema essencial que, apesar de sofrer severas críticas no decorrer dos anos, tornou-se um dos grandes patrimônios que o país possui, do qual dependem, de forma exclusiva, maior parte da população brasileira.

Segundo Paim[8], quando se fala de SUS, “o Sistema Único de Saúde pode sugerir um conjunto de serviços, estabelecimentos, profissionais, medicamentos, equipamentos etc.”. No entanto, o autor define o SUS como um sistema de saúde, sendo “o conjunto de agências e agentes cuja atuação tem como objetivo principal garantir a saúde das pessoas e das populações.”

Com a sua criação, o SUS proporcionou o acesso universal ao sistema público de saúde, sem discriminação, ou seja, este é um sistema garantidor do acesso à saúde, de maneira integral, universal e gratuito para toda a população do país, beneficiando principalmente a população hipossuficiente.

No que concerne a organização da rede de atenção à saúde do SUS, as diretrizes regulamentadoras estão definidas na portaria de nº 4.279/2010. Quanto aos direitos do cidadão na hora de procurar atendimento de saúde, encontra-se disposto na “Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde”[9], que reúne os seis princípios básicos de cidadania que asseguram ao brasileiro o ingresso digno nos sistemas de saúde, seja ele público ou privado, em que:

• Todo cidadão tem direito ao acesso ordenado e organizado aos sistemas de saúde;
• Todo cidadão tem direito a tratamento adequado e efetivo para seu problema;
• Todo cidadão tem direito ao atendimento humanizado, acolhedor e livre de qualquer discriminação;
• Todo cidadão tem direito a atendimento que respeite a sua pessoa, seus valores e seus direitos;
• Todo cidadão também tem responsabilidades para que seu tratamento aconteça da forma adequada;
• Todo cidadão tem direito ao comprometimento dos gestores da saúde para que os princípios anteriores sejam cumpridos.

Quanto ao custeio, os recursos destinados ao Sistema único de Saúde, segundo Varella[10], “o orçamento do SUS conta com menos de R$ 25,00 reais mensais por pessoa. É dez vezes menor que o destinado pelos sistemas de saúde dos países desenvolvidos e bem abaixo do valor de qualquer mensalidade de um plano de saúde”.

O autor afirma ainda que, “a rede que compõe o SUS é ampla e abrange tanto ações quanto os serviços de saúde. Engloba a atenção primária, média e alta complexidades, os serviços de urgência e emergência, a atenção hospitalar, as ações e serviços das vigilâncias epidemiológica, sanitária e ambiental e assistência farmacêutica”. A fonte de custeio para “financiar o SUS vem de contribuições sociais de patrões e empregados, como o INSS (Instituto Nacional do Seguro Social), outra parcela contributiva advêm do pagamento de impostos inseridos no preço de produtos e serviços (Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Prestação de Serviços – ICMS), IPI (Imposto de Produtos Industrializados), impostos sobre o lucro (Cofins), sobre os automóveis (IPVA) e sobre a moradia (IPTU). Ou seja, todo cidadão brasileiro é responsável pela manutenção do sistema”.

É de sobremaneira louvável, a existência de inúmeras fontes para a mantença do Sistema único de Saúde, pois afirmamos de forma veemente que este é um dos patrimônios mais preciosos dos brasileiros, principalmente da população que não dispõe de tantos recursos para os cuidados de saúde necessários. Todavia, muitos são os pontos negativos observados, pois, existem grandes obstáculos a serem transpostos para que todos tenham o devido acesso, conforme a previsão legal.

Na correta compreensão que o SUS  tem como objetivo principal garantir a saúde das pessoas e das populações, é de suma importância uma melhor atenção por parte do estado e da sociedade em geral em relação ao Sistema Único de Saúde, sendo este o principal recurso de efetividade não só do direito à saúde, mas de outros institutos como o direito à vida e à dignidade da pessoa humana.

3. O SUS enquanto instrumento efetivo do direito à saúde.

É inconteste que Sistema Único de Saúde, SUS, é essencial instrumento efetivo do direito à saúde no cotidiano da população ribeirinha, devendo ser levado em consideração que, em muitos casos é o único instrumento, principalmente ao que se refere a população de baixa renda, razão pela qual é importante uma gestão de qualidade sob a ética, respeitando o direito à igualdade, à dignidade e à vida.

Ocorre que, o próprio Sistema de Saúde que tem como princípios norteadores a integralidade, a equidade e a universalização, impõe barreiras no cumprimento legal de suas obrigações. A exemplo, analisamos a Portaria de nº 2.395, de 11 de outubro de 2011, que organiza o Componente Hospitalar da Rede de Atenção às Urgências no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), em foco nos artigos 5º e 6º, que dispõem o seguinte:

Art. 5º Para efeito desta Portaria, são Portas de Entrada Hospitalares de Urgência os serviços instalados em uma unidade hospitalar para prestar atendimento ininterrupto ao conjunto de demandas espontâneas e referenciadas de urgências clínicas, pediátricas, cirúrgicas e/ou traumatológicas. (grifo nosso)

• 1º Atendimento ininterrupto é aquele que funciona nas 24 (vinte e quatro) horas do dia e em todos os dias da semana.
• 2º As Portas de Entrada Hospitalares de Urgência, objeto desta Portaria, devem estar instaladas em unidades hospitalares estratégicas para a rede de atenção às urgências.
• 3º As Portas de Entrada Hospitalares de Urgência de atendimento exclusivo de obstetrícia e psiquiatria não estão incluídas no conjunto de Portas de Entrada Hospitalares de Urgência previstas nesta Portaria.

Art. 6º São consideradas unidades hospitalares estratégicas para a Rede de Atenção às Urgências aquelas que se enquadrarem nos seguintes requisitos:

I -ser referência regional, realizando no mínimo 10% (dez por cento) dos atendimentos oriundos de outros Municípios, conforme registro no Sistema de Informação Hospitalar (SIH) (grifo nosso);

II –ter no mínimo 100 (cem) leitos cadastrados no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos (SCNES) (grifo nosso);

III – estar habilitada em pelo menos uma das seguintes linhas de cuidado:

1. a) cardiovascular;
2. b) neurologia/neurocirurgia;
3. c) pediatria; e
4. d) traumato-ortopedia.

• 1º As instituições hospitalares que não se enquadrarem estritamente nos requisitos estabelecidos neste artigo, mas que, excepcionalmente, forem consideradas estratégicas para a referência regional no Plano de Ação Regional da Rede de Atenção às Urgências poderão se beneficiar dos investimentos estabelecidos nesta Portaria. (grifo nosso)
• 2º A caracterização de unidades hospitalares como excepcionalmente estratégicas para a referência regional do Plano de Ação Regional da Rede de Atenção às Urgências será pactuada na Comissão Intergestores Regional (CIR) e na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e avaliada pelo Ministério da Saúde.

Podemos inferir em análise da portaria regulamentadora supracitada que os serviços relacionados são exclusivos para alguns municípios, e que municípios pequenos, por exemplo, Silves-AM, nesse sistema, não poderão oferecer aos seus munícipes, o acesso ao atendimento de urgência e emergência de acordo com as especialidades acima mencionadas.

Na observância de que se o amazônida, em sua maioria, têm exclusiva dependência do sistema público de saúde, e que pela distância, escassez, esse cidadão rurícola ribeirinho tem o acesso a esse direito dificultado ou até mesmo destituído, não se pode falar em direitos e garantias constitucionais, se estes ficarem apenas na utopia, ante a falta de equidade.

E, um dos principais obstáculos para que se concretize o que dispõe a nossa Constituição Brasileira são os relatos de limitações do Poder Público, sob o manto da reserva do possível.

4. O Direito à saúde em face da reserva do possível

No Brasil, a Constituição federal de 1988 ao recepcionar o direito à saúde o definiu como um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução de risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações que são de relevância pública.

Todavia, a efetivação do direito à saúde em nosso país esbarra no princípio da reserva do possível. Este princípio tem sido utilizado de forma rotineira pelo Poder Público diante da situação fática da população, para justificar a omissão, principalmente concernente ao direito à saúde, afirmando com veemência a extrema limitação dos recursos financeiros em face da prestação de assistência à saúde da população.

Como bem mencionado por Falsarella[11], a “reserva do possível foi utilizada pela primeira vez pelo Tribunal Constitucional Federal Alemão, em julgamento proferido em 18 de julho de 1972”, concernente a uma ação promovida por estudantes que almejavam o ingresso em uma universidade pública alemã, em específico, no curso de medicina.

A autora relata ainda que, no pedido formulado pelos autores da ação, “alegava-se estar diante de ofensa ao artigo 12, I, da Lei Fundamental Alemã”, que trata da liberdade profissional, que segundo o entendimento dos propositores da demanda, concede o direito de escolha aos cidadãos alemães da profissão, bem como do lugar de ensino. Ressalta, que o “Tribunal entendeu ser possível restringir o acesso aos cursos de medicina”, referindo-se aos direitos sociais de participação em benefícios estatais, uma vez que estes se encontravam “sob a reserva do possível, no sentido de estabelecer o que pode o indivíduo, racionalmente falando, exigir da coletividade”. Sob esta ótica, entendemos que, a cláusula da reserva do possível originada no Tribunal Constitucional Federal Alemão, tinha uma ideia divergente da apresentada hoje no Brasil.

Este entendimento está corroborado nas palavras de Ingo Sarlet (2003, p.265, apud Souza, 2016)[12], dizendo o seguinte:

“[…] a prestação reclamada deve corresponder ao indivíduo pode razoavelmente exigir da sociedade, de tal sorte que, mesmo em dispondo o estado de recursos e tendo poder de disposição, não se pode falar em uma obrigação de prestar algo que não se mantenha nos limites razoável” (SARLET, 2003, p.265)

Isto posto, em análise do contexto trazido pelos autores supramencionados, a respeito da reserva do possível, pode-se afirmar que, em sua essência, este princípio não se referia ao fato da disponibilidade financeira ou não, mas sim à razoabilidade das pretensões da população em face do Estado. E, que esta ideia foi distorcida ao chegar em nosso país, tornando-se uma limitação financeira quanto a efetivação dos direitos e garantias fundamentais. Ou seja, a reserva do possível, passou a ser uma comodidade no ordenamento brasileiro, a qual serve de instrumento ao Poder Público para se esquivar de suas responsabilidades no que tange a direitos e garantias fundamentais da população, já que é notório no país o desperdício do dinheiro público com coisas supérfluas, de forma injustificável.

Segundo Varella, “os recursos destinados ao SUS são fiscalizados pelos tribunais de Contas da União (TCU), dos estados (TCE) e municípios (TCM), pela CGU (Controladoria Geral da União), poder legislativo, auditorias e outros órgãos de controle interno do executivo. Além disso, a Emenda Constitucional nº 29 estabeleceu que deveriam ser criados pelos Estados, Distrito Federal e municípios, os Fundos de Saúde e os Conselhos de Saúde. Os primeiros recebem os recursos locais e os transferidos pela União; os segundos devem acompanhar os gastos e fiscalizar as aplicações e podem, inclusive, não aprovar o relatório de gestão apresentado pelo Ministério da Saúde”.

A falta de investimento na saúde pública, em violação ao princípio da isonomia e o da dignidade da pessoa humana, tem exposto a disparidade social no país, o que ficou evidenciado de forma alarmante durante a pandemia do Covid-19. Tal situação exigiu uma posição do judiciário, que não pôde se manter inerte diante da tamanha omissão de Estados e Municípios.

Nesse viés, já em 2020, em  decisão proferida pelo juízo da 1ª Vara do Município de Itacoatiara-AM, processo de nº 0001014-95.2020.8.04.4701[13], ordenando para que tanto o Estado do Amazonas quanto o Município de Itacoatiara providenciassem a instalação de, pelo menos, 10 (dez) leitos de UTI no Hospital Geral José Mendes, sendo 3 (três) UTIS infantis –inclusive com treinamento e contratação de pessoal, caso necessário, destacando inclusive. A decisão, é baseada no seguinte relatório, in verbis: “Trata-se de Ação Civil Pública, com pedido de tutela provisória de urgência, iniciada pelos representantes da Defensoria Pública do Estado do Amazonas e do Ministério Público do Estado do Amazonas na comarca de Itacoatiara.

A ação foi apresentada em plantão judicial e tem como polo passivo o Estado do Amazonas e o Município de Itacoatiara.

O objetivo da ação é a abertura de leitos de unidade de terapia intensiva (UTI) no Município de Itacoatiara, bem como a capacitação de pessoal. O polo ativo relata, inicialmente, a situação de Pandemia Mundial em relação ao novo coronavírus (Covid-19). Ademais, apresenta dados atuais como, por exemplo, os 55.224 (cinquenta e cinto mil, duzentos e vinte e quatro) casos de convid-19 confirmados pelas Secretarias Estaduais de todo o Brasil.

Também é realizado o registro da taxa de letalidade no Estado do Amazonas a qual, conforme consignado, é de 7,98% (sete vírgula noventa e oito por cento). Ainda com base nos dados apresentados, é possível constatar 3.194 casos confirmados no Amazonas. Destes, 60 (sessenta) foram apenas na comarca de Itacoatiara.

Dos 60 (sessenta) casos confirmados, 06 (seis) evoluíram para óbito, representando uma taxa de letalidade de 10% (dez por cento). Este número, segundo consignado na petição inicial, representa porcentagem acima da média e é consequência da falta de leitos de UTI na cidade.

No mesmo sentido, foi acostado relatório no qual é possível identificar negativa do sistema de saúde da capital em receber pacientes graves oriundos de Itacoatiara.

Os dados apresentados são alarmantes, especialmente a constatação de inexistência de UTI no Hospital José Mendes, assim como a ausência de respiradores. Ademais, seguindo a metodologia do Ministério da Saúde – portaria n.º 1101/2002 -, a macrorregião de Itacoatiara, considerando a população de 100.000 (cem mil) habitantes, deveria disponibilizar, no mínimo, 250 (duzentos e cinquenta) leitos hospitalares e 10 (dez) leitos de UTI.

Das providências tomadas, foi impugnada a compra de ventiladores BIPAP´s, uma vez que a ventilação não invasiva não supre a necessidade de tratamento para vítimas da covid-19.

Foi registrado, ainda, que o Governo do Estado do Amazonas gastou, nos meses de fevereiro e março de 2020, em pleno avanço da pandemia, a quantia de R$ 23.454.902,20 (vinte e três milhões, quatrocentos e cinquenta e quatro mil, novecentos e dois reais e vinte centavos) em publicidade.

Restou acostada nos autos os relatórios das inspeções e visitas in loco realizadas Defensoria Pública Estadual e pelo Ministério Público Estadual[…]”[14].

O que se extrai, é que a pandemia mundial denominada novo corona vírus somente expôs a calamidade do sistema público de saúde existente, principalmente nos pequenos municípios que não dispõem de atendimento de maior complexidade.

Em busca de uma ampla compreensão, nos remetemos aos institutos da prevenção e da precaução. Originados do Direito Ambiental, os princípios da precaução[15] e da prevenção tem corroborado efetivamente na fundamentação de decisões judiciais ao que se refere ao direito à saúde ante ao poder público e ao princípio reserva do possível, em que se discute a responsabilização estatal quanto à saúde pública.

Apesar da divergência doutrinária, quanto ao assunto, nos solidarizamos aos preceitos do Professor Juarez Freitas[16] que afirma que há uma diferença sutil entre os princípios da prevenção e da precaução, residindo no grau estimado de probabilidade da ocorrência. Sendo que, o princípio da prevenção leva a administração pública para “o dever incontornável de agir preventivamente”, onde não se admite a inércia administrativa perante o dano previsível. Enquanto, que, o princípio da precaução é tão somente a vedação de excesso e de inoperância, vinculando-se aos princípios da proporcionalidade e da motivação. De qualquer forma, ao Poder Público não se admite omissão quanto ao dever de promover o acesso à saúde da população, sem distinção.

Na Declaração sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (Rio de Janeiro, 1992), da Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e desenvolvimento, realizada no Rio de Janeiro, de 3 a 21 de junho de 1992, sobre o princípio da precaução foi definido, especificamente no princípio 15, que: “(…) o princípio da precaução deve ser amplamente observado pelos Estados, de acordo com suas capacidades. Quando houver ameaça de danos sérios ou irreversíveis, a ausência de absoluta certeza cientifica não deve ser utilizada como razão para postergar medidas eficazes e economicamente viáveis para prevenir a degradação ambiental”.

Trazendo para o âmbito da saúde pública, é notório que a observância dos princípios acima mencionados, segundo a maioria dos especialistas na área sobre a medicina preventiva, é a melhor estratégia para controlar os custos assistenciais. Levando ao entendimento que reduziria os gastos com a saúde, beneficiando, inclusive, os cofres públicos.

5. A POPULAÇÃO RIBEIRINHA (SILVENSE) DO ESTADO DO AMAZONAS, AO NORTE DO BRASIL

Ayres et al, apud Lima 2016[17], classificam vulnerabilidade em três tipos: vulnerabilidade individual, vulnerabilidade social e vulnerabilidade programática, referindo-se à condição dos indivíduos e grupos sociais para enfrentar as situações de rico.

Vulnerabilidade individual relaciona-se aos aspectos individuais e vulnerabilidade social aos aspectos contextuais que informam a capacidade dos indivíduos para enfrentar as situações de risco, enquanto que, vulnerabilidade programática se refere à condição promovida pelas ações e programas de políticas públicas de prevenção e promoção da saúde que podem contribuir para o enfrentamento das situações de risco.

O Brasil conta com uma população de, aproximadamente, 211.954.629[18] habitantes dados coletados do site do IBGE, no ano de 2020. Dessa população, uma estimativa de 4.216.724 habitantes, pertencem ao Estado do Amazonas, e deste total, segundo o site governamental[19], 728.495 pessoas vivem na área rural, dentre os quais inclui-se a população ribeirinha.

As populações ribeirinhas enquadram-se dentre os povos tradicionais, os quais são grupos culturalmente diferenciados com organização e forma de vida peculiares. Reconhecidas pelo Decreto de nº 6.040 de 7 de fevereiro de 2007[20], onde o Governo Federal reconhece a existência formal das chamadas populações tradicionais.

Ao falarmos da população ribeirinha do Norte do país, falamos de uma população muito trabalhadora, guerreira, que em sua maioria, vive da pesca, da lavoura e de uma gama de trabalhos manuais, levando uma vida com muito esforço. No presente trabalho evidenciamos a necessidade da população ribeirinha do Estado do Amazonas, norte do Brasil, em especial a população do Município de Silves-AM.

O município de Silves-AM, é considerado um município pequeno, com uma população estimada de 9.230 pessoas[21] no ano de 2020, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), e possui um pouco mais de 30 (trinta) comunidades rurais, entre comunidades católicas e associações civis.

O Sistema Único de Saúde trabalha com o sistema de regionalização[22],  e é a Região do Médio Amazonas[23], que abrange o Município de Silves, Itacoatiara, Itapiranga, São Sebastião do Uatumã e Urucará. Nesse contexto de regionalização o Município de Itacoatiara-AM responde pela região onde a cidades Silves-AM está localizada, e tem recebido a população dos municípios vizinhos, de forma frequente, o que nos remete ao princípio da reserva do possível, pois é notória falta de um orçamento para suprir as necessidades de toda essa demanda.

Quando focamos em determinados grupos, que têm seus direitos e garantias deixados à margem ou disponíveis apenas para alguns, resta claro o entendimento de que, entre o que está escrito e a realidade do cidadão, ainda existe uma barreira quase intransponível entre o ideal e o fato.

E, para embasar esta afirmativa, utilizaremos, a exemplo, o município de Silves-AM, situado à 203,54 km em linha reta da capital Manaus, sendo que, por estrada, a distância percorrida é de 337 Km[24] (até a rodoviária de Manaus), em que é utilizada, inclusive, uma balsa para a travessia dos habitantes da cidade, para a outra margem onde se inicia a estrada do município. Ou seja, quando o ribeirinho vai à cidade de Silves, em busca de atendimento e não o tem, ele tem que fazer a travessia do rio, em balsa, além da distância já sofrida até a cidade. Nesta trajetória, incialmente, tem que percorrer 14 Km até chegar à AM 363 (Estrada de Itapiranga), daí mais 94 Km até à rodovia AM 010, estrada que liga Manaus à cidade de Itacoatiara, indo para Manaus são mais 229 Km, se para Itacoatiara mais 47 Km. Este, por sua vez, é o maior município nos arredores e um apoio fundamental, de uma forma geral para toda a região, principalmente na área da saúde e, está localizado acerca de 42,05 km[25], em linha reta, da cidade de Silves, sendo que, por estrada a distância é de 155 Km, aproximadamente. Estes municípios são vizinhos, também, das cidades de Itapiranga-AM, Urucará-AM, dentre outras.  Vale observar que, a distância entre o porto de Itacoatiara e o da capital é de 111 milhas[26], por via fluvial e 276 Km por estrada, indo da Rodoviária de Manaus ao centro de Itacoatiara, a qual nem sempre está em boas condições para trafegar, sendo muito mais dificultoso àqueles com qualquer dificuldade de locomoção devida a alguma enfermidade.

Para uma melhor compreensão do que estamos abordando, foi feito um levantamento sobre serviços médicos (de maior complexidade) oferecidos à população ribeirinha silvense, como já mencionado, com a ajuda de um agente de saúde comunitário da Comunidade São Thomé (Jacú), localizada no Município de Silves-AM.

Foram obtidas as informações de que, naquela comunidade somente 1 (um) morador possui plano de saúde particular, e que para acessá-lo, o comunitário precisa de deslocar para a capital, Manaus-AM; que, para conseguir atendimento médico, os demais comunitários, dependentes do sistema público, se deslocam da zona rural para a cidade de Silves-AM, por via fluvial.  E, quando estes precisam de um serviço médico especializado, vão para municípios vizinhos ou para a capital, visto que os serviços médicos especializados são raros em seu município, que quase sempre dispõe somente de clínico geral.

Dentre um rol de especialidades, como: Ortopedia, Cardiologia, Urologia, Ginecologia, pediatria, e outras, até a presente data, somente foram obtidas respostas afirmativas para fonoaudiologia, fisioterapia e odontologia.

Foi questionado ao agente, se existe, no referido município, programas de qualquer esfera governamental que ofereça ao rurícola o atendimento médico especializado de maneira itinerante, com objetivo de levar o atendimento nas comunidades, a fim de sanar a problemática do deslocamento dos comunitários. Obtivemos a seguinte resposta: “existe um programa itinerante, composto por clínico geral, dentista, fisioterapeuta e fonoaudiólogo, mas que fazem falta os serviços de Ortopedia, Ginecologia, Urologia, Cardiologia e, principalmente, o serviço de Pediatria”.

Também, no município falta UTI (Unidade de Tratamento Intensivo), que apesar possuir um aparelho de raio-X, não tem Ortopedista, fazendo com que o  médico Clínico Geral fique incumbido de dar o parecer médico, e quando for o caso, encaminhar para outro município, e assim se sucede com as demais especialidades.

Diante realidade da maioria, das condições do trabalho braçal, da exposição ao sol, o que requer o trabalho na lavoura, e demais fatores, o amazônida ribeirinho ao procurar por serviços médicos  de maior complexidade além do clínico geral  necessita se deslocar de onde mora para outros Municípios em busca de atendimento, e nem sempre conseguem devido à grande demanda. Destacamos que além de enfrentar a falta de atendimento, baixos recursos financeiros, precisam transpor obstáculos naturais como as grandes vazantes dos rios, ou quando por estradas se deparam com a falta de infraestrutura decorrente da omissão estatal.

Enfim, esses cidadãos estão à margem do princípio da igualdade e da dignidade da pessoa humana,

Tal problemática não é exclusiva dessa região (médio Amazonas), tanto que no ano de 2018, foi publicado um estudo realizado por Abel Santiago Muri Gama (et al), do Instituto de Saúde e Biotecnologia da Universidade Federal do Amazonas um estudo sobre essa realidade, de interioranos e a assistência à saúde[27].

Os principais pontos do estudo supramencionado dão conta das inúmeras dificuldades da população ribeirinha das regiões do baixo, médio e alto Solimões. abrangendo os problemas de saúde relatados por aquelas populações, em que se destacaram as queixas álgicas (45,2%), ou seja, trata-se de incômodo que pode advir de músculos, nervos, ossos, articulações, vísceras, dentre outras estruturas relacionadas à coluna vertebral. Relata-se ainda, que os ribeirinhos, daquelas regiões, navegam em média 60,4 km e demoram cerca de 4,2 horas para acessar a zona urbana do município. Tratando-se de uma população ribeirinha que possui como principal característica o baixo nível econômico e acesso limitado à zona urbana. Trazendo a conclusão de que as limitações geográficas constituem barreiras ao acesso aos serviços de saúde e à melhoria das condições de vida dos ribeirinhos, limitando a aquisição de informações epidemiológicas dessas populações.

Ao que pese, é lídima que a saúde pública requer um cuidado maior, pois se trata da concretude dos direitos do homem, do resguardo de princípios dos quais não se pode negligenciar. Na observância de que temos um bem precioso (o SUS), tido como garantidor de princípios e direitos constitucionais relevantes.

De sorte que a maioria dos municípios amazonenses passam por tais condições, da falta de serviços médicos especializados ante a falta de recursos para este fim. Quando os possuem são sobrecarregados para atender a própria demanda somada as vindas de outras cidades da região, é o caso do Município de Itacoatiara, vizinha ao Município de de Silves, que com o hospital regional e demais unidades de saúde tem recebido grande parcela das populações das cidades dessa região e o mesmo sequer possui recursos para suprir as necessidades da própria população de forma adequada.

A título exemplificativo, observamos que no Município citado acima não há UTI neonatal, pois, até então, referindo-se ao período de pandemia do novo Corona Vírus que levou a uma decisão judicial que determinou a implementação de UTIs, não haviam recursos destinados para isso. Tanto que, quando uma mulher com gravidez de risco precisava desse serviço, esta deveria aguardar uma vaga em um leito na capital para que assim possa ser transferida para lá[28].

O ponto controverso, se observa em que a capital Manaus também possui a própria demanda, o que dificulta de sobremaneira a disposição do leito almejado. E, quando esta mulher consegue uma vaga de UTI neonatal, faz-se necessário percorrer estradas, que muitas vezes estão com a infraestrutura deteriorada, até a capital. E, frequentemente, essas mulheres advêm de municípios próximos, que também não têm UTI neonatal. Sendo assim, como falar de direito à vida e à dignidade, ante todo o exposto?

Conclusão

A população ribeirinha quando é acometida por enfermidades que requer uma assistência médica de maior complexidade é obrigado a enfrentar inúmeras dificuldades, dentre elas, a escassez de local de atendimento especializado, a dificuldade no acesso a esses serviços quando em outros municípios ou capital, ou ainda, quando se deparam com um atendimento precário devido a enorme demanda, o que não é fácil para quem já tem que lidar com um cotidiano laboral que requer esforço árduo na batalha para sobrevivência.

Apesar de ser um direito de todo cidadão de forma universal e igualitária, o acesso ao atendimento médico de maior complexidade não é garantido e nem de fácil acesso. Inúmeras filas para obter uma senha ou um agendamento, e quando conseguem agendar, seja presencial ou por via telefone, aguardam em uma longa lista de espera, seja para consulta, seja para exames ou pelo simples recebimento dos resultados, razão pela qual muitos desistem.

Grande parte dos ribeirinhos rurícolas plantam e pescam somente para a sua subsistência e de sua família e, como já mencionado, os recursos econômicos são mínimos.             Dessa forma, quando se afastam de seu domicilio em busca na melhoria de saúde ou de familiar ficam sem renda para sobrevivência.

O SUS, enquanto patrimônio social brasileiro, tem enfrentado inúmeras ameaças, falhas na gestão, desatenção na distribuição de materiais, corrupção em contraponto a reserva do possível, além de outras violações. E, quem sofre o impacto  com toda essa violação e ataques aos direitos constitucionais, são sem, sombra de dúvidas, os mais vulneráveis, dentre os quais está o ribeirinho, aquele que vive nas margens dos rios e igarapés, que nem sempre possui o conhecimento, e condições financeiras abastadas, que precisa lutar para consegui o mínimo para sobreviver, tendo a percorrer distâncias gigantescas na busca daquilo que os nossos diplomas legais lhe afirmam por garantias.

Enfim, as políticas-governamentais não têm sido eficientes no que tange à implementação de políticas públicas tornando inacessível aos que mais dependem dessa assistência, somada a falta de solidez em nosso sistema público de saúde.

Todavia, apesar de ainda hoje termos muitas dificuldades na resolução dessas problemáticas mencionadas, destacamos uma solução com olhar na especificidade do amazônida. Em 13 de fevereiro de 2020, entregou-se à população a primeira Unidade Básica de Saúde Fluvial (UBSF) do Amazonas, batizada de Catarina Brota dos Santos.

A UBSF é a primeira a contar com tecnologia de ponta para realizar atendimentos médicos em comunidades ribeirinhas, contou com investimentos realizados pelo Governo Coreano com modernos equipamentos em parceria com o Governo do Amazonas.

Diante do exposto, podemos concluir, e  que a UBSF visa possibilitar atendimentos em diversos campos da medicina melhorando a qualidade de vida em áreas ribeirinhas, ao menos no período de cheia e que apesar de ainda não atender a todas as comunidades amazonenses, trouxe uma direção na busca de possíveis soluções para amenizar a desigualdade no acesso de serviços de saúde especializados, no que se refere a efetividade de um direito constitucional tão basilar, como é o direito à saúde.

Referências

A SAÚDE. Disponível em <http://nacoesunidas.org/cao/saude/>. Acesso em 05 março de 2020.

BARROS, Fernando Passos Cupertino de. A SAÚDE COMO DIREITO. O DIFÍCIL CAMINHO DE SUA APROPRIAÇÃO PELOS CIDADÃOS. Encontrado em: www.conass.org.br/biblioteca/direito-a-saude/ acessado em 05/03/2020 acesso em 16:21.

BRASIL, [Constituição Federal (1988)]. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 05 de outubro de 1988, Artigo 5º caput, III e Artigo 6º. 6ª ed. Salvador: JusPodivm, 2019.

BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro, Portaria nº 2.436 de 21 de setembro de 2017. Brasília, 2017.

BRASIL. Lei de nº 8.080 de 19 de setembro de 1990. Sobre as Condições para a Promoção, Proteção e Recuperação da Saúde, a Organização e o Funcionamento dos Serviços Correspondentes. Brasília, 1990.

BRASIL. Decreto nº 3.321 de 30 de dezembro de 1.999. Convenção Americana sobre Direitos Econômicos, Sociais e Culturais “Protocolo de São Salvador”. Encontrado em: <www.plnalto.gov.br/ccivil_03/decreto/d3321.htm> Acessado em 05/03/2020 às 14:57

CENTRAL DE REGULARIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. Encontrado em: <http:// www.saude.am.gov.br/regulacao/pagina.php?cod=103> Acesso em 07/11/2019 às 10:46.

DADOS DEMOGRÁFICOS DO AMAZONAS. Encontrado em: <https://www.amazonas.am.gov.br/o-amazonas/dados>.

DECISÃO: UTI ITACOATIARA. Encontrado em <https://www.mpam.mp.br/attachments/article/12955/DECISAO%20UTI%20ITACOATIARA(1).pdf> Acesso em 02/09/202.

DECLARAÇÃO SOBRE MEIO AMBIENTE E DESENVOLVIMENTO – RIO 1992. Encontrado em <http://www.direitoshumanos.usp.br/index.php/Direito-ao-Desenvolvimento/declaracao-sobre-meio-ambiente-e-desenvolvimento.html> Acesso em 10/0/2020 às 10:47

DIREITO À SAÚDE. Encontrado em: <https://pensesus.fiocruz.br/direito-a-saude> Acesso em 05/03/2020 às 16:06

DISTÂNCIA ENTRE MUNICÍPIOS. Disponível em: https://maps.google.com.br> Acesso em 16/10/2020.

_____. Disponível em: < https://www.achedistancia.com.br/distancia-de-silves-a-itacoatiara.html> Acesso em 16/10/2020.

_____, POR VIA FLUVIAL. Disponível em: https://www.geografos.com.br/viagem-maritima-entre-portos-brasil/distancia-entre-porto-itacoatiara-e-porto-manaus.php Acesso em 17/10/2020.

FALSARELLA, Christiane. Reserva do possível como aquilo que é razoável se exigir do Estado – Advocacia e Direito Público, 2016 – apesp.org.br.

FREITAS, Juarez. Discricionariedade Administrativa e o Direito Fundamental à Boa Administração Pública. São Paulo: Malheiros, 2007.

GAMA, Abel Santiago Muri et al. Inquérito de saúde em comunidades ribeirinhas do Amazonas, Brasil. Cad. Saúde Pública vol.34 no.2 Rio de Janeiro  2018  Epub Feb 19, 2018. Encontrado em: <https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2018000205007&lng=pt&tlng=pt> Acesso em 05/03/2020 acesso em 16:00.

HUMENHUK, Hewerstton. O direito à Saúde no Brasil e a Teoria dos Direitos Fundamentais. Encontrado em: <https://jus.com.br/artigos/4839/o-direito-a-saude-no-brasil-e-a-teoria-dos-direitos-fundamentais> Acesso em 05/03/2020 às 15:00.

LIMA, Samuel do Carmo. Território e Promoção da Saúde: Perspectivas para a Atenção Primária à Saúde/Samuel do Carmo Lima. Jundiaí, Paco Editorial: 2016.

MONTEIRO, Rayner Augusto Libório dos Santos. Representações sociais de ribeirinhos sobre o acesso aos serviços de saúde, Comunidade Rural Vila de Urucurituba, Autazes, Amazonas. 2014. 76 f. Dissertação (Mestrado em Saúde, Sociedade e Endemias na Amazônia) – Universidade Federal do Amazonas, Manaus, 2014.

O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. Encontrado em: <http://www.saude.gov.br/sistema-unico-de-saude> ACESSO 03/04/2020 às 14:42

PAIM, Jairnilson Silva at all. O Que é o SUS./ Jairnilson Silva Paim. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2015. 93 p. (Coleção Temas em Saúde) 1. Sistema único de Saúde. 2. Reforma dos Serviços de Saúde. 3. Sistemas de Saúde. 4. Direitos à Saúde. Encontrado em : <https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/23236/2/Dissertacao_ID_203.pdf > Acesso em 28/09/2020 às 18:28

PLANO ESTADUAL DE SAÚDE AMAZONAS 2016-2019-SUSAM. Mapa das Regiões de Saúde, pg. 181. Encontrado em: <http://saude.am.gov.br/docs/pes/pes_2016-2019_ver_ini.pdf> Acesso em 02/09/2020.

PROJEÇÃO DA POPULAÇÃO DO BRASIL E DAS UNIDADES DA FEDERAÇÃO. Encontrado em: https://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao

REAL, Keila Cristina Machado Quintão Vila. Direito à Saúde e o princípio da reserva do possível. Encontrado em: <https://jus.com.br/artigos/67283/direito-a-saude-e-o-principio-da-reserva-do-possivel/3. Acesso em 05/03/2020 às 18:00.

SILVA, José Afonso da. Curso de direito constitucional positivo. 25. Ed. rev. e atual. São Paulo: Malheiro, 2005, p. 308-309.

SOUZA, Priscila Krys Morrow Coelho de. A reserva do possível e sua correlação com a má gestão do dinheiro público. Caderno Direito Administrativo. Âmbito Jurídico, 2016. Disponível em: < https://ambitojuridico.com.br/cadernos/direito-administrativo/a-reserva-do-possivel-e-sua-correlacao-com-a-ma-gestao-do-dinheiro-publico/>. Acesso em 18/10/2020.

VARELLA, Drauzio. Como Funciona o SUS/
Publicado em: 10 de abril de 2019
Revisado em: 23 de julho de 2019. Encontrado em:  https://drauziovarella.uol.com.br/saude-publica/como-funciona-o-sus//. Acesso em 05/03/2020.

[1]Povos ribeirinhos ou ribeirinho é o habitante tradicional das margens dos rios. Estes vivem com as condições oferecidas pela própria natureza, adaptando-se aos períodos das chuvas. Tendo a pesca artesanal como principal atividade de sobrevivência, mas cultivam também pequenos roçados para subsistência (consumo próprio) e também podem praticar atividades extrativistas. As populações tradicionais, entre elas os ribeirinhos, foram reconhecidas pelo Decreto Presidencial 6 040 de 7 de fevereiro de 2007, onde o Governo Federal reconhece a existência formal das chamadas populações tradicionais. Encontrado em: <https://pt.wikipedia.org/wiki/Povos_ribeirinhos>Acesso em 05/10/2020.

[2] Art. 4º O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde (SUS). [BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Lei Orgânica da Saúde. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Brasília, set. 1990. Disponível em: < https://conselho.saude.gov.br/legislacao/lei8080.htm> Acesso em 23 de setembro de 2020.

[3] SILVA, José Afonso da. Curso de direito constitucional positivo. 25. Ed. rev. e atual. São Paulo: Malheiro 2005.

[4] Lei nº 8.080/1990: dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Encontrado em:< http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm>

[5] Princípios do Sistema Único de saúde. Encontrado em: <https://saude.gov.br/sistema-unico-de-saude>

[6] O movimento da Reforma Sanitária nasceu no contexto da luta contra a ditadura, no início da década de 1970. A expressão foi usada para se referir ao conjunto de ideias que se tinha em relação às mudanças e transformações necessárias na área da saúde. Essas mudanças não abarcavam apenas o sistema, mas todo o setor saúde, em busca da melhoria das condições de vida da população.

[7] Sistema de Saúde. Encontrado em: https://saude.gov.br/sistema-unico-de-saude. Acesso em 05/03/2020.

[8] PAIM, Jaimilson Silva. Oque é o SUS. [livro eletrônico]/Jaimilson Silva Paim – Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2009. Disponível em: < https://play.google.com/books/reader?id=5unrAgAAQBAJ&hl=pt&pg=GBS.PA3> Acesso em 23/09/2020.

[9] CARTA DOS DIREITOS DOS USUÁRIOS DA SAÚDE. Disposta no site: https://saude.gov.br/sistema-unico-de-saude.

[10] VARELLA, Drauzio. Como Funciona o SUS/
Publicado em: 10 de abril de 2019
Revisado em: 23 de julho de 2019. Encontrado em:  https://drauziovarella.uol.com.br/saude-publica/como-funciona-o-sus//. Acesso em 05/03/2020.

[11] Falsarella, Christiane. Reserva do possível como aquilo que é razoável se exigir do Estado – Advocacia e Direito Público, 2016 – apesp.org.br.

[12] SOUZA, Priscila Krys Morrow Coelho de. A reserva do possível e sua correlação com a má gestão do dinheiro público. Caderno Direito Administrativo. Âmbito Jurídico 2016. Disponível em: < https://ambitojuridico.com.br/cadernos/direito-administrativo/a-reserva-do-possivel-e-sua-correlacao-com-a-ma-gestao-do-dinheiro-publico/>. Acesso em 18/10/2020.

[13]Decisão Judicial. (encontrado em: <https://www.mpam.mp.br/attachments/article/12955/DECISAO%20UTI%20ITACOATIARA(1).pdf)>. Acesso em 02/09/2020.

[14] DECISÃO: UTI Itacoatiara-AM. Encontrado em <https://www.mpam.mp.br/attachments/article/12955/DECISAO%20UTI%20ITACOATIARA(1).pdf> Acesso em 02/09/202.

[15] Declaração sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento – Rio 1992. Encontrado em <http://www.direitoshumanos.usp.br/index.php/Direito-ao-Desenvolvimento/declaracao-sobre-meio-ambiente-e-desenvolvimento.html> Acesso em 10/0/2020 às 10:47

[16] Freitas, Juarez. Discricionariedade Administrativa e o Direito Fundamental à Boa Administração

Pública. São Paulo: Malheiros, 2007

[17] Lima, Samuel do Carmo. Território e Promoção da Saúde: Perspectivas para a Atenção Primária à Saúde/Samuel do Carmo Lima. Jundiaí, Paco Editorial: 2016.

[18] Projeção da população do Brasil e das Unidades da Federação. Encontrado em: https://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao. Acesso em 05/03/2020

[19] Dados Demográficos do Amazonas. Encontrado em: <https://www.amazonas.am.gov.br/o-amazonas/dados>. Acesso em 05/03/2020.

[20] BRASIL. Decreto n. 6.040 de 7 de fevereiro de 2007. Política Nacional de Desenvolvimento Sustentável dos Povos e Comunidades Tradicionais. Brasília, 2007. Encontrado em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2007/Decreto/D6040.htm> Acesso em  05/03/2020 às 14:57.

[21] Encontrado em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/am/silves/panorama> acesso em 05/10/2020.

[22] Estabelece os municípios que receberão os usuários de outras localidades. (SUS Instrumento de Gestão em saúde. Pág. 25-28. Encontrado em < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sus_instrumento.pdf> Acesso em 05/10/2020.)

[23]Plano Estadual de Saúde Amazonas 2016-2019-SUSAM. Mapa das Regiões de Saúde, pg. 181. Encontrado em: <http://saude.am.gov.br/docs/pes/pes_2016-2019_ver_ini.pdf> Acesso em 02/09/2020.

[24] Distância entre municípios. Disponível em: https://maps.google.com.br> Acesso em 16/10/2020.

[25] Distância entre municípios. Disponível em: < https://www.achedistancia.com.br/distancia-de-silves-a-itacoatiara.html> Acesso em 16/10/2020.

[26] Distância por via fluvial. Disponível em: https://www.geografos.com.br/viagem-maritima-entre-portos-brasil/distancia-entre-porto-itacoatiara-e-porto-manaus.php Acesso em 17/10/2020.

[27]  GAMA, Abel Santiago Muri et al. Inquérito de saúde em comunidades ribeirinhas do Amazonas, Brasil. Cad. Saúde Pública vol.34 no.2 Rio de Janeiro  2018  Epub Feb 19, 2018. Encontrado em: <https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2018000205007&lng=pt&tlng=pt> Acesso em 05/03/2020 acesso em 16:00.

[28] CENTRAL DE REGULAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. Encontrado em: <http:// www.saude.am.gov.br/regulacao/pagina.php?cod=103> Acesso  em 07/11/2019 às 10:46