Síndrome da fibromialgia e o direito previdenciário

Resumo: O objetivo deste trabalho é demonstrar a importância de um bom diagnóstico para a concessão dos benefícios auxílio-doença ou da aposentadoria por invalidez e a terapêutica da fibromialgia. Este tópico poderá ser encontrado de forma detalhada na literatura médica, em especial na reumatologia. O aspecto mais importante a ser ressaltado é que o sofrimento adicional imposto a esses pacientes pela demora diagnóstica aumenta, em muito, a gravidade desta síndrome, uma vez que sintomas depressivos e ansiosos estão frequentemente presentes.

Palavras-chave: Síndrome da fibromialgia. Previdenciário

1. INTRODUÇÃO

O presente artigo foi elaborado a partir dos estudos em Direito Previdenciário realizados no curso de pós-graduação da Faculdade Legale, cujo objetivo é analisar a dor crônica e o mal-estar causado da Síndrome da Fibromialgia (SFM) e os aspectos gerais para concessão do auxílio-doença ou da aposentadoria por invalidez, considerando a importância de uma boa avaliação médica para o diagnóstico da fibromialgia.

2. CONCEITO

A fibromialgia é uma síndrome crônica caracterizada por queixa dolorosa musculoesquelética difusa e pela presença de pontos dolorosos em regiões anatomicamente determinadas (Wolfe F, Simons D et al apud CHAITOW, 2002)[1].

Por englobar uma série de manifestações clínicas como dor, fadiga, indisposição, distúrbios do sono a fibromialgia é considerada uma síndrome.

     “Para a American College of Rheumatologists, síndrome da fibromialgia (SFM) é um histórico de dor generalizada por pelo menos 3 meses. A dor é generalizada quando todos os seguintes sintomas estão presentes: dor no lado esquerdo do corpo, no lado direito do corpo, abaixo da cintura e acima da cintura.

Além disso, deve haver dor axial (coluna cervical ou parte anterior do peito ou coluna torácica ou lombar).

Dor (com o paciente relatando “dor” e não apenas sensibilidade) em 11 a 18 pontos sensíveis quando submetidos a pressão digital envolvendo 4k de pressão. As localizações são todas bilaterais e são situadas:

– Nas inserções musculares suboccipitais (perto de onde o rectus capitis posterior minor se insere).

– Nos aspectos anteriores dos espaços inter-transversos entre o C5 e C7.

– No ponto médio da borda superior do músculo trapézio superior.

– Nas regiões do músculo supra espinhal, sobre a espinha escapular.

– Na segunda junção costocondral, na superfície superior, ligeiramente ao lado das junções.

– 2 centímetros distalmente dos epicondílios laterais dos cotovelos.

– Nos quadrantes superiores externos das nádegas na prega anterior do glúteo médio.

– Posterior à proeminência do grande trocanter (inserção do piriforme).

– No aspecto médio dos joelhos, no coxim gorduroso próximo à linha articular. (ACR, 1990 apud CHAITOW, 2002)”[2]

[3]

Associado a dor está a fadiga (cansaço), sono não reparador, problemas de memória e concentração, ansiedade, formigamentos ou dormência, depressão, dores de cabeça, tontura e alterações intestinais.[4]

A fibromialgia está associada a uma forma de reumatismo devido a sensibilidade do individuo frente a um estímulo doloroso.[5]

3. Causa e sintomas

Embora não exista uma causa definida, estudos demonstram que os pacientes com fibromialgia apresentam uma sensibilidade maior à dor, é como se o cérebro interpretasse de forma exagerada os estímulos, ativando todo o sistema nervoso fazendo com que a pessoa sinta mais dor.

Importante destacar que os sintomas mais importante na fibromialgia são dor generalizada, dificuldades para dormir ou mesmo acordar cansado e sensação de cansaço ou fadiga durante todo o dia, bem como, depressão, ansiedade, alterações intestinais ou urinárias e dor de cabeça.

No entanto fatores biológicos, químicos, hormonais e de imunidade podem acarretar a fibromialgia, sendo mais frequente em pacientes após um trauma físico, infecções graves e estresse.

As pesquisas demonstram que 60% dos casos são diagnósticos em pessoas entre 30 a 49 anos de idade e que 35% dos pacientes são diagnosticados aos 20 anos ou entre 50 e 65 anos de idade.

Como a fibromialgia é decorrente de uma dor generalizada percebida nos músculos, é muito comum que pacientes sinta dificuldade de definir onde está a dor, indicando muitas vezes ossos, juntas e até mesmo na carne, isso acontece porque os músculos estão presentes por todo o corpo humano.

Como a dor é constante, o cansaço, insônia, sensação de pernas inquietas e em alguns casos, dor abdominal, queimações e formigamentos, problemas para urinar e dor de cabeça acabam sendo as queixas mais frequentes, isso porque as alterações no sono são extremamente comuns na Fibromialgia.

A síndrome das pernas inquietas, embora tenha a causa desconhecida, ela está relacionada com a diminuição da atividade da dopamina ou deficiência de ferro, assim o tratamento inclui massagem e compressas frias, L-dopa, pramipexole ou clonazepam.

Já nos casos de dor crônica, existem também as queixas da falta de memória, dificuldades da concentração, distúrbios no humor como ansiedade e depressão.

Como a fibromialgia é uma doença que não existe lesão dos tecidos, inflamação ou degeneração, estudos verificou que a dor é causada por uma amplificação dos impulsos dolorosos, e com isso só é diagnosticado através de exames muitos específicos.

     Na dor crônica, nota-se a presença de depressão, afastamento social, alteração do sono e cansaço. A dor influencia diretamente no cérebro, com isso tanto a emoção positiva (alegria e felicidade) como a negativa (tristeza e infelicidade), sofrem alterações, levando o paciente a depressão.

4. Diagnóstico

Na fibromialgia o diagnóstico é de exclusão, assim durante a consulta os médicos tem que obter informações essenciais, além de observar a sensibilidade em pontos específicos dos músculos, conhecidos como pontos dolorosos.

Além da avaliação médica é necessária a utilização de questionários para ajudar no diagnostico dos pacientes.

Wallace (p.134,2005) começa suas consultas perguntando ao paciente qual o motivo da consulta, como se sente, se tem alergias, e sobre história familiar de doença reumática ou outras doenças, isso porque segundo ele, ouvindo a historia do paciente e seus sintomas, é possível fazer uma revisão dos sistemas.

Para o Dr. Wallace, outros fatores relevantes incluem possível exposição ocupacional a substâncias alergênicas ou tóxicas, uma descrição detalhada do que faz o paciente durante o dia, como e quais exercícios ou atividades são realizadas, nível educacional e com quem o paciente vive, doenças incomuns da infância também são exploradas, assim como o hábito de fumar ou beber, uso ou abuso, imunizações, hospitalizações e cirurgias anteriores, prescrições passadas e presentes dão uma base do perfil psicossocial, que pode ser importante no desenvolvimento de uma relação paciente-médico produtiva.

Assim, o Dr. Wallace concluiu que para uma avaliação completa é necessário que se faça uma revisão de sistemas dividindo por categorias, quais sejam:

“1. Sintomas constitucionais: tais como febre, mal-estar, perda de peso ou inchaço de glândulas são vistos em primeiro lugar. Eles mostram o estado geral do paciente e como ele se sente. Isso é seguido por uma revisão dos sistemas orgânicos: que vai da cabeça aos pés.

2. A revisão da cabeça e pescoço: inclui pergunta sobre cataratas, glaucoma, ressecamento dos olhos e da boca, dor nos olhos, dor no queixo, visão dupla, perda da visão, irite, conjuntivite, zunido nos ouvidos, perda de audição, infecções de ouvido frequentes, sangramento nasal frequente, anormalidades olfativas, frequentes infecções dos sinus, feridas na boca e no nariz, problemas dentários ou inchaço de glândulas no pescoço.

3. O sistema cardiopulmonar: é visto em seguida, pergunta-se sobre asma, bronquite, enfisema, tuberculose, pleurisia (dor ao fazer uma respiração profunda), respiração curta, pneumonia, pressão sanguínea alta, dor no peito, febre reumática, murmúrio cardíaco, ataque cardíaco, palpitações e batimentos cardíacos irregulares.

4. Revisão do sistema gastrointestinal: inclui um esforço para descobrir qualquer evidência de dificuldades de deglutição, náusea e vômitos intensos, diarreia, constipação, hábitos alimentares não comuns, hepatite, inchaço, flatulência, úlcera, pedras na vesícula, sangue nas fezes ou vômito, diverticulite, colite, pancreatite.

5. Área geniturinária: deve ser abordada de uma forma sensata e respeitosa. Juntamente com questões sobre infecções na bexiga, pedra nos rins, problemas de próstata ou sangue ou proteína na urina, revejo a história obstétrica, desordens na amamentação e problemas menstruais.

6. Revisão dos fatores hematológicos e imunes: permite saber se o paciente se machuca facilmente, sobre anemia, baixa das células brancas do sangue ou contagem de plaquetas e infecções frequentes.

7. A revisão da história neuropsiquiátrica: leva em conta dores de cabeça, convulsões, tonteiras ou torpor, desmaio, intervenções psiquiátricas ou antidepressivas, abuso de substâncias, dificuldade para dormir e disfunção cognitiva e as vezes questiona-se sobre disfunção sexual, história de abuso sexual, violência doméstica ou abuso físico, e mesmo transfusões de sangue ou mesmo fatores de risco para AIDS.

8. Sistema musculoesquelético: envolvem história de dores articulares, tensão, gota, dores musculares ou fraqueza.

9. Revisão do sistema endócrino: inclui perguntas sobre doenças tireoidianas, diabetes e nível alto de colesterol.

10. História vascular: verifica episódios anteriores de flebite, coágulos, edemas, retenção de líquido, AVE ou fenômeno de Raynaud (dedos tomando cores diferentes num ambiente frio).

11. Exame da pele: evidências ao sol, perda de cabelo, feridas na boca, erupções, psoríase, eczema ou mudanças na coloração da pele, devem ser cuidadosamente revista” (WALLACE, 2005, p. 134 a 136)[6].

Com a entrevista completada, o exame físico deve completar o exame histórico e com isso confirmar o diagnóstico e excluir outras doenças sistemáticas. (Lown, 1996, apud CHAITOW[7], 2002; Starlanyl e Copeland, 1996, apud Idem[8]).

Importante ressaltar que na análise do exame físico deve-se incluir o exame neurológico completo, das articulações e a avaliação musculoesquelética.

Como o exame do sistema neurológico exige poucos movimentos, esse deve ser o primeiro, passando depois para a avaliação das articulações visando notar qualquer deformidade, edema ou eritema e a amplitude de movimentos da articulação e por último deve-se conferir as assimetrias do corpo, as deformidades esqueléticas e as deficiências, inspecionando os tecidos moles quanto ao tom, espasmo e pontos sensíveis para identificar a presença de qualquer faixa tensa, respostas e tiques nervosos e pontos-gatilho que sinalize a coexistência da síndrome de dor miofascial.

Por fim, ao registrar os pontos sensíveis em um desenho do corpo, permite-se revisar e localizar os pontos sensíveis com o passar do tempo, além de determinar se o número e o local dos pontos sensíveis satisfazem os critérios físicos para o diagnóstico da fibromialgia. [9]

Com o histórico e o exame físico completos, a maior parte da informação importante está agora coletada, e isso capacita ao médico determinar se o paciente tem fibromialgia, isso porque as informações registradas também pode levar ao médico a suspeitar da coexistência de outras doenças ou síndromes.

Lembrando que a fibromialgia não deve ser encarada como uma doença que necessita de tratamento, mas sim como uma condição clinica que requer controle, isso porque, na pessoa predisposta, suas manifestações ocorrem ao longo da vidam na dependência de uma gama de fatores físicos e emocionais.

5. TRATAMENTO

O tratamento dos pacientes com fibromialgia de ser o mais organizado possível, estabelecendo-se um calendário para as consultas, que permita ao médico um acompanhamento sistemático, haja vista, que às vezes haverá necessidade inesperada e exacerbação de sintomas exigindo uma visita de acompanhamento fora da rotina.

A fibromialgia não deve ser encarada como uma doença que necessita de tratamento, mas sim como uma condição clínica que requer controle. Isso porque, na pessoa predisposta, suas manifestações ocorrem ao longo da vida, na dependência de uma gama de fatores físicos e emocionais. Nesse contexto, as manifestações devem ser tratadas na direta proporção de sua gravidade.

De uma forma geral a abordagem da fibromialgia repousa em quatro pilares a saber:

– Exercícios para alongamento e fortalecimento muscular, assim como para condicionamento cardiorrespiratório.

– Técnicas de relaxamento para prevenir espasmos musculares.

– Hábitos saudáveis para melhorar a qualidade de vida e reduzir o estresse.

– Medicações para o controle da dor e dos distúrbios do sono.

6. CONCLUSÃO

O portador de fibromialgia afastado por mais de 15 (quinze) dias poderá requerer junto ao INSS o benefício do auxílio-doença, nos termos dos artigos 59 a 63 da Lei 8.213/1991, e artigos 71 a 81 do Decreto 3.048/1999.

Já no caso de constatação da incapacidade total e permanente, deverá ser concedida ao portador de fibromialgia a aposentadoria por invalidez nos termos dos artigos 42 a 47 da Lei 8.213/1991, e artigos 43 a 50 do Decreto 3.048/1999.

Mais o que se percebe que tais benefícios só são concedidos na esfera judicial, pois os peritos do INSS alegam que o indeferimento do benefício se dá pela falta de comprovação da incapacidade laboral.

Assim o objetivo desse artigo é demonstrar que uma boa avaliação médica favorece o diagnóstico da fibromialgia e facilita na comprovação da incapacidade laborativa.