Neste artigo procura-se realizar uma reflexão sobre os avanços da consolidação da democracia participativa no Sistema Único de Saúde, demonstrando também os desafios enfrentados por esse tipo de democracia como meio para a efetivação do direito à saúde, que é um direito fundamental garantido constitucionalmente.
I. INTRODUÇÃO
Na década de 70 consolidou-se no Brasil o movimento da Reforma Sanitária, cuja bandeira consistiu na defesa da saúde como um direito de todos. Este movimento preconizou que as ações em saúde deveriam ser formuladas não somente pelo Estado, mas em conjunto com esferas de participação social; na medida em que é a sociedade que vivencia o cotidiano das instituições de saúde e, portanto, sabe de suas mazelas e avanços. Deste modo, com a Constituição de 1988 e a partir das intensas reivindicações do movimento sanitário, a saúde toma seu lugar como um direito fundamental, cujo imperativo é a prestação positiva do Estado no sentido de concretizá-lo e ampliá-lo a todos os cidadãos. Em seu artigo 196, observa-se que a saúde é um “direito de todos e dever do Estado” (CRFB), o que denota a pretensão universalizante deste direito.
Neste sentido, tornar a saúde um direito universal traz avanços e, concomitantemente, novos desafios para a sua implementação. Mais precisamente, na medida em que a saúde é um direito de todos, ou seja, de mais de 170.000.000 de brasileiros, surgem questões sobre como tornar este direito alcançável a todos de forma capilar; ou, mais propriamente, como formar um arranjo de recursos e investimentos que torne as ações em saúde uma prerrogativa efetiva de todos.
Contudo, devido à história política vivida pelo Brasil, patrimonialista e autoritária, alternando entre regimes que pouco valorizavam o cidadão, o brasileiro vive duas experiências difíceis: aprender o que é democracia e seus caminhos rumo a concretização da cidadania. Habituados a conviver com um Estado surdo às demandas, a percepção coletiva sobre as possibilidades atuais de ação se reduzem à noção de direitos como doação do Estado.
Para lidar com estes novos desafios foi promulgada, em 1990, a Lei 8.080, que institui o Sistema Único de Saúde. Basicamente, o SUS representa a materialização do direito à saúde como um direito de todos. Neste sentido, estabelece princípios importantes que servirão de guia para as ações em saúde bem como enumera os elementos para a constituição de uma ação integral e, ao mesmo tempo, efetiva.
Neste mesmo ano, em virtude de intensas reivindicações do movimento sanitário, foi promulgada a Lei 8.142, que consolidou espaços públicos de participação da sociedade civil na saúde, a saber: os Conselhos de Saúde e as Conferências de Saúde. Ficou evidente que a participação na esfera da saúde representa um processo amplo, cujas bases indicam que a democracia não se esgota no voto e no procedimento eleitoral. Tem-se, assim, a possibilidade de um protagonismo efetivo de atores não-estatais no processo de formulação, promoção e fiscalização de políticas públicas de forma constante e contínua.
Por outro lado, notou-se que, muito embora haja instrumentos eficazes que garantam esta participação, na prática ainda a saúde é vista como um favor ou como um serviço prestado pelo Estado. Esta atitude historicamente passiva em relação às políticas de saúde aponta para o fato de que a cultura participativa não é o elemento central da sociedade brasileira, haja vista o conformismo por parte de muitos que ainda não conseguem ver a saúde como um direito a ser exigido e conquistado no cotidiano e das práticas sociais reivindicatórias de direitos. Essa situação se intensifica ainda mais com os usuários de baixa renda e de reduzida instrução e educação cívica.
A intenção deste artigo não consiste em desvendar os processos históricos que se desenrolaram na história brasileira. O objeto privilegiado deste estudo serão os direitos sociais, entendidos como um dos aspectos fundamentais de qualquer sociedade moderna e das democracias contemporâneas. Compreende-se que a partir deste estudo pode-se efetivamente chegar a um produto inovador e positivo para os temas contemporâneos do Biodireito.
II. O DIREITO À SAÚDE NO BRASIL
2.1. A CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
A Constituição da República Federativa do Brasil nasce como fruto de exaustivos debates entre diversos atores. No campo a saúde, esta Constituição representa o resultado de lutas durante mais de vinte anos, e que culminam na garantia de direitos sociais. Alguns fatores concorrem para o teor social desta Constituição:
Em primeiro lugar, a Constituição representa a tentativa de correção dos excessos e descaminhos provocados pelo regime militar, garantindo um amplo catálogo de direitos sociais intangíveis pelo Estado. Estes direitos estão vinculados ao princípio da dignidade humana e, portanto, devem ser plenamente garantidos.
Um outro fator refere-se à própria intenção de formular uma Constituição que atue como redutora de diferenças sociais. A nova Constituição deveria ser um instrumento de emancipação social, com o intuito de buscar a igualdade concreta entre as pessoas através do principio da isonomia[1]. Justifica-se, assim, o fato de Ulyssses Guimarães tê-la chamado de Constituição Cidadã.
Um terceiro elemento refere-se à própria participação da sociedade civil, dos grupos sociais e institucionais e dos diversos grupos de pressão. Em virtude do fato da democracia ter advindo antes da própria Constituição, foi possível a expressiva participação de todos os atores no processo de sua formulação.
Em 1990, é promulgada a Lei 8.080, que inaugura o Sistema Único de Saúde. Segundo Cordeiro,
Os princípios do novo sistema de saúde defendiam a descentralização e o fortalecimento do papel do município, participação e controle popular na formulação de políticas, planejamento, gestão, execução e avaliação das ações de saúde, integralização das ações, universalização do acesso e da cobertura, iniciados ‘pelas áreas carentes ou totalmente desassistidas e equidade e garantia de qualidade na humanização do atendimento. Além da isonomia salarial para o pessoal da saúde, foram propostos: admissão somente por concurso público, estabilidade no emprego, composição multiprofissional da equipe de saúde, estimulo à dedicação exclusiva e obrigatoriedade de cumprimentos de carga horária contratual, e outras recomendações. Reafirmava-se a supremacia do serviço publico sobre o privado (Cordeiro, 1991:85)
Neste sentido,
O novo sistema de saúde será único porque organizará o setor publico federal, estadual e municipal, bem como os serviços privados que firmarem convênios ou contratos, garantindo-se a gestão da rede de serviços, de forma a impedir desperdícios e superposições. É a melhor forma de assegurar que programas de saúde publica e de assistência médico-hospitalar se dirijam a toda a população, garantindo melhor acesso aos mais pobres (idem, 149)
Cumpre salientar que este processo “envolve necessariamente um alargamento do círculo de intérpretes […], na medida em que devem tomar parte do processo hermenêutico todas as forças políticas da comunidade” (Cittadino, 2003:23). Em outras palavras, a ampliação da comunidade de intérpretes da lei está intimamente relacionada ao processo de democratização da hermenêutica constitucional “e, nesta perspectiva, exige uma cidadania ativa que, por esta via, concretiza ou realiza a Constituição” (idem, 24). Por essa razão, faz-se necessária a participação de atores não-estatais tanto na produção quanto na interpretação do direito.
2.2. O DIREITO À SAÚDE COMO UM DIREITO FUNDAMENTAL
Ao passo que o direito liberal-burguês enfatiza a igualdade formal dos homens e a mínima interferência do Estado nos conflitos privados; o direito social enfatiza a igualdade concreta dos homens, já que o Estado deve tratar os homens desiguais desigualmente de modo a torná-los iguais concretamente. Trata-se de uma concepção altamente influenciada pela idéia de vontade geral de Rousseau e de solidariedade social de Durkheim[2]. Em decorrência disto,
o direito à saúde pode ser considerado como constituindo simultaneamente direito de defesa, no sentido de impedir ingerências indevidas por parte do Estado e terceiros na saúde do titular, bem como – e esta a dimensão mais problemática – impondo ao Estado a realização de políticas públicas que busquem a efetivação deste direito para a população, tornando, para além disso, o particular credor de prestações materiais que dizem com a saúde, tais como atendimento médico e hospitalar, fornecimento de medicamentos, realização de exames da mais variada natureza, enfim, toda e qualquer prestação indispensável para a realização concreta deste direito à saúde. (Sarlet, 2002:8)
Neste sentido, Bobbio (1992) alerta que a questão central dos direitos sociais não mais reside na forma através da qual são justificados, mas sim na forma através da qual são protegidos. Ou seja, não se trata mais de discutir a importância desses direitos, mas sim a forma mais eficaz de implementá-los.
Com isso, surgem algumas questões importantes acerca da implementação e garantia de direitos sociais existentes: quem estipulará a forma pela qual as pessoas se tornarão iguais? Quais as pessoas legítimas para isso? Quem detém a legitimidade para dizer em que medida os homens são desiguais? A resposta foi encontrada no próprio seio social, pois somente a sociedade poderia indicar as deficiências e os problemas das ações do Estado, já que é a sociedade que sofre diretamente as suas conseqüências.
A partir daí ganhou força o discurso de uma terceira dimensão de direitos que vai além da igualdade formal ou da igualdade material, que é a igualdade de participação. E esta participação deveria se dar em espaços públicos abertos a qualquer cidadão. A saúde, então, adquire um caráter de direito individual (pois é pertencente a cada indivíduo), social (pois diz respeito à esfera pública) e de participação (pois pressupõe a participação popular); o conjunto destas três dimensões remete à idéia de saúde como um direito de cidadania.
A cidadania civil, originária das constituições burguesas, preconiza que o cidadão participe da gestão através do voto; a cidadania perene, originária dos direitos de participação, preconiza que os indivíduos (cidadãos ou não) participem da gestão através do voto e através de instancias contínuas de participação. Se inserem nesse tipo de cidadania os Conselhos de Saúde e as Conferências de Saúde.
III. DEMOCRACIA PARTICIPATIVA E ESPAÇOS PÚBLICOS: QUAL O ALCANCE DA PARTICIPAÇÃO?
3.1. PARTICIPAR OU SER REPRESENTADO: OS DESAFIOS DA DEMOCRACIA CONTEMPORÂNEA
Em virtude desse arranjo institucional criado no campo da saúde, suscita-se o debate sobre dois modelos de democracia. Trata-se de modelos que visam justificar quem formula as políticas públicas e porque as formula ou, mais precisamente, são modelos que buscam explicitar como se desenvolvem os mecanismos de poder presentes entre quem representa e quem é representado. Vejamos, então, o que chamamos de democracia representativa e de democracia participativa.
A idéia de democracia representativa remete à noção de que temos, de um lado, representantes eleitos e, de outro, representados eleitores. O seu conceito está intimamente relacionado ao conceito de cidadania, pois pressupõe que todos os membros de uma comunidade – os cidadãos – têm o direito de escolher os destinos de seu país. Em virtude da complexidade das relações modernas e do alargamento do conceito de cidadão a milhares de pessoas, são necessárias instâncias de representação da sociedade que decidam em nome de todo o corpo social.
Deste modo, a democracia representativa significa a participação da população nas decisões políticas por intermédio de representantes, os quais objetivam realizar a vontade geral dos representados de acordo com a lei e com a legitimidade que lhes foi aferida pelo voto.
Podemos dizer que a democracia participativa significa um passo além, pois toma como pressuposto essencial a idéia de que a democracia não deve se encerrar no voto ou no processo eleitoral. A democracia se faz no cotidiano das práticas dos atores e se faz pelos atores em conjunto com os seus representantes; ou seja, a democracia participativa pressupõe a existência de espaços públicos de participação nos quais estejam presentes representantes e representados com igualdade de voz e voto.
Por essa razão, a democracia participativa significa a participação da população em conjunto aos seus representantes em espaços públicos, com o objetivo de promover, formular, deliberar e fiscalizar as políticas públicas em igualdade de voz e voto, de modo a legitimar socialmente as decisões ali estabelecidas.
Observe que em ambos os modelos há instâncias representativas; o que difere, na verdade, é a forma através da qual as decisões são tomadas. Assim, podemos dizer em um nível sociológico que a democracia representativa é aquela embasada na lei, cujos pressupostos são advindos da legalidade e da representação. A democracia participativa, por outro lado, é aquela embasada no corpo social, naqueles que vivem o cotidiano das instituições; seus pressupostos, então, advêm da sociedade e da participação perene.
Uma outra diferença importante é a seguinte: a democracia representativa é realizada através de uma representação concentrada, a qual se divide nos poderes executivo e legislativo. A democracia participativa é realizada através de uma representação pulverizada, na medida em que os espaços públicos de participação são inúmeros e heterogêneos e, por esse motivo, são mais capilares e sensíveis às peculiaridades locais. Os representantes na democracia participativa são membros de uma comunidade específica, portanto conhecem as práticas dos atores envolvidos na política pública de sua localidade. Ademais, na democracia participativa quem não é representante também tem direito de voz e voto; a representação é uma mera forma de organização e distribuição de tarefas no espaço público. Em outras palavras, na democracia participativa temos a vantagem de que os representantes também são receptores diretos da política pública.
De acordo com o ParticipaSUS: Política Nacional de Gestão Participativa, para o SUS, de autoria da Secretaria de Gestão Participativa do Ministério da Saúde,
Como as realidades de cada região do país são extremamente diversificadas, em vista da amplitude geográfica, as demandas e necessidades variam enormemente; por isso, o modelo proposto apóia-se na estratégia da descentralização. A regionalização cooperativa, construída pelo pacto de gestão entre as distintas esferas do SUS, garante o enfrentamento das iniqüidades com integralidade e racionalidade. (Participasus, 8)
No caso da saúde, temos basicamente quatro tipos de conselhos participativos: os conselhos locais, os conselhos municipais, os conselhos estaduais, e o conselho nacional[3]. As deliberações das conferencias locais são levadas às municipais; as deliberações das municipais são levadas às estaduais; e as deliberações das estaduais são levadas à federal. Reflete-se, aqui, o mesmo modelo de nível de representação da democracia representativa, porém a cada instância representativa existe uma instância participativa correspondente. A diferença é que as decisões nas instâncias participativas são construídas de baixo para cima através das conferências; ao passo que as decisões nas instâncias representativas são construídas de cima para baixo através da lei.
Em suma, a importância da democracia participativa em complementação à democracia representativa consiste em: a) conferir eficácia às normas e ações abstratas e gerais emanadas dos níveis de representação superiores em virtude da aproximação do cotidiano da comunidade; b) atuar de forma conjunta às instâncias representativas por intermédio de instâncias participativas cujas ações são realizadas de acordo com as demandas de instâncias participativas de nível inferior.
Segundo Vianna (2003), o que caracteriza a democracia participativa é a procedimentalização do direito. Reside, aqui, a idéia de que a finalidade democrática do direito não basta para constituir uma democracia efetiva; deve haver, portanto, a democracia no processo de produção do direito. Neste sentido, a democracia se realiza na medida em que temos um direito cujas finalidades e procedimentos tiveram a participação de todos.
Essa idéia de procedimentalização do direito encontra-se explicitada em Habermas. Para Cittadino,
Contra Dworkin, Habermas configura um modelo de democracia constitucional que não se fundamenta nem em valores compartilhados, nem em conteúdos substantivos, mas em procedimentos que asseguram a formação democrática da opinião e da vontade e que exigem uma identidade política não mais ancorada na “nação de cultura”, mas sim em uma “nação de cidadãos” (Cittadino, 2003:22)
Deste modo, os Conselhos de Saúde são espaços públicos de participação institucionalizados, não-governamentais (apesar de serem estatais), e legitimadores de demandas sociais em saúde por intermédio do diálogo.
3.2. DESAFIOS ATUAIS: PARTICIPAÇÃO E CONSTRUÇÃO DO BIODIREITO
Logicamente, todo mecanismo de participação apresenta deficiências de diversas naturezas. Vejamos:
Em primeiro lugar, devemos dizer que o problema principal para a efetivação do conselho enquanto instância de participação social são as deficiências na formação dos próprios conselheiros, que são de três naturezas: a) não há um conhecimento aprofundado da estrutura e do funcionamento do Sistema Único de Saúde; b) não há um conhecimento técnico sobre medicamentos, equipamentos e tecnologias da saúde. Há uma grande dificuldade em lidar com nomenclaturas da medicina, com formas para otimizar o trabalho dos profissionais de saúde ou com formas para incrementar tecnologias de trabalho; c) não há um conhecimento jurídico suficiente para reivindicar direitos na esfera do judiciário ou em outras instituições jurídicas.
De fato, essas três deficiências não incidem de maneira igual nos conselheiros. De qualquer forma, ainda há uma deficiência notável na formação, principalmente nos conselhos de menor nível de representação (Ex.: conselhos locais) e que têm uma proximidade maior com a população[4].
Uma outro desafio enfrentado pelos conselheiros tem sido o próprio desconhecimento da população sobre a sua existência. Boa parte dos usuários do SUS ainda não sabe que existe uma esfera de participação legítima, institucional, a qual eles podem comparecer de forma ativa, contínua e gratuita. E mesmo as pessoas que sabem da existência do conselho não conhecem suas funções, de suas lutas em prol da comunidade ou de suas estratégias de ação. Portanto, configura-se um cenário de desconhecimento da existência do conselho, ou de desconhecimento do papel do conselho pela comunidade, o que enseja um enfraquecimento de sua capacidade de ação para pleitear melhorias.
Em conseqüência da insuficiente formação e do desconhecimento da população, o conselho pode se tornar um mero legitimador das propostas governamentais. Podemos observar que a luta dos conselhos não se dirige somente à efetivação da saúde enquanto direito de todos, mas também no sentido de cobrir deficiências e promover uma verdadeira publicização de suas ações. A preocupação consiste, então, no movimento de tornar o conselho um verdadeiro e efetivo espaço público de participação no qual todos devem ter condições de participar em virtude da sua formação adequada e da consciência do papel do conselho.
Em decorrência disto, têm sido formuladas estratégias com o objetivo de diminuir, reduzir ou, até mesmo, extinguir os problemas acima enumerados. Dentre estas estratégias, podemos destacar quatro. As duas primeiras dizem respeito à correção de deficiências na formação de conselheiros; a terceira diz respeito à correção de deficiências no conhecimento da população sobre conselho; e a ultima diz respeito à correção de deficiências na atuação dos conselhos. Vejamos: a) a promoção de cursos de capacitação para conselheiros; b) a ênfase na idéia de nós como forma de reduzir as deficiências na formação, porque a partir do momento em que passo a considerar a opinião do outro, e o outro considera a minha, nós podemos reduzir nossas deficiências através de uma ação conjunta, potencializando a nossa atuação; c) a iniciativa dos próprios conselheiros, principalmente os conselheiros locais, de divulgar os trabalhos do conselho para a população; d) a aproximação com instituições jurídicas zelosas da defesa dos direitos coletivos (dentre essas, o Ministério Público).
IV. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A LUTA PELA EFETIVIDADE
Segundo Elias,
A exigência dessa nova consciência sanitária universalista e cidadã torna-se indispensável para que o projeto de mudança na saúde, com o pleno desenvolvimento do SUS, aconteça ancorado em bases sociais sólidas e não em imposição do Estado por meio de estratos políticos e ou de técnicos iluminados, encastelados no aparelho de Estado. A nova consciência sanitária será o elemento de fortalecimento da relação Estado/sociedade renovada e em prol da efetivação da saúde como direito universal, importante passo para a vigência de um outro padrão de cidadania na sociedade brasileira. Ao contrário do ideário vigente em algumas instâncias decisórias do governo, o projeto “mudancista” passa também por uma regulação de caráter setorial, abarcando as corporações – médicos à frente – sem ultrapassá-las ou negá-las, a fim de efetivar um tipo de regulação que, ao englobar o conflito, seja também capaz de afirmar o interesse geral sobre o particular em prol da eficácia social da ação estatal. (Elias, 2004)
Em decorrência disto, julgamos ser este um caminho promissor na reorganização das estratégias de luta na sociedade civil, capaz de superar os atuais limites do embate político. Para Cintra et alli,
é preciso também relativizar o valor das formas e saber utilizá-las e exigi-las na medida em que seja indispensável à consecução do objetivo que justifica a instituição de cada uma delas (Citra et alli, 2005:47)
Portanto, o reconhecimento do diálogo como estratégia privilegiada de resolução de conflitos e de ampliação de direitos representa não somente a expansão das possibilidades de atuação dos atores sociais, mas também uma nova forma de sociabilidade, calcada na celeridade e na efetividade da garantia de direitos sociais.
A participação, deste modo, é, ao mesmo tempo, um princípio e um elemento constituinte do biodireito, pressupondo que atores não-estatais devam participar do processo de formulação, gestão e fiscalização das políticas públicas pela simples razão de serem os diretamente interessados no seu sucesso. Por essa razão, pode-se dizer que o caminho para a sua efetividade se dá na própria participação dos atores com o objetivo de reduzir as desigualdades sociais.
Neste sentido, não basta mais reconhecer o caráter cidadão do biodireito ou, mais especificamente, do direito à saúde. A conquista de direitos não se dá mais na forma da lei ou nos limites da legalidade; ela extrapola o mundo jurídico para, no mundo social, adquirir o seu sentido. Por essa razão, o esforço para a garantia do direito à saúde remete ao próprio processo de cidadanização, ou seja, o processo de tornar garantias formais efetivamente exercidas pelos atores sociais em seu cotidiano; não se trata mais de se ter o direito, mas de saber exercê-lo. Deste modo, deve-se fazer com que este direito seja efetivamente exercido, lutado e implementado não pelo Estado, mas pelos seus próprios titulares.
No Brasil, ao que parece, o arranjo institucional na saúde criado a partir da atuação conjunta entre conselhos e gestão tem possibilitado cada vez mais uma atuação voltada para a esfera pública, na medida em que interesses pessoais sofrem um processo de cedência recíproca cujo objetivo é concretizar um interesse comum. A concretização do direito à saúde a partir da atuação conjunta da esfera social e política constitui a peculiaridade do caso brasileiro. Foi a partir da congruência e da atuação conjunta da sociedade civil e gestão que se tornou possível a garantia de um direito à saúde mais cidadão, democrático e efetivo. Apostamos que este exemplo serve de guia para novas estratégias para a consolidação do biodireito.
Informações Sobre o Autor
Felipe Dutra Asensi
Pesquisador em direito constitucional, instituições democráticas e processos decisórios. Também analisa os efeitos da Globalização nos diversos institutos jurídicos brasileiros.
