Planos de saúde: Contratos de prestação de serviços

Resumo: O objetivo é apontar algumas das diferenças entre planos e seguros de saúde. Os avanços que ocorreram com a criação da Agencia Nacional de Saúde (ANS) no Brasil. Analisaremos a legislação sobre os planos de saúde e seguros e, sobre a legislação que criou a ANS; com a utilização dessas ferramentas teremos os meios materiais e os métodos para a consecução dos direitos dos usuários/contratantes. A fiscalização iniciada com a criação da ANS tem que ser constante para ser eficaz. A criação de novos “produtos” servirão para aumentar a concorrência e o poder de negociação da pessoa física que perdeu muito do seu espaço. O sistema de saúde de Portugal, apesar de não contar com legislação específica para regular planos e seguros de saúde implementa esse sistema com gestão eficiente e incentivo a pesquisa e concorrência. Esse sistema tem suas principais atividades nos SNS, ERS e ADSE.

Palavras chaves: Agência Nacional de Saúde, Colapso da Saúde, Planos de Saúde.

Abstract: The objective is to point out some of the differences between health plans and health insurance. The advances that occurred with the creation of the National Health Agency (ANS) in Brazil. We will analyse the legislation about health and insurance plans and, the legislation that created the ANS; using these tools we will have the material means and methods needled for the attainment of the rights of the users/contractors. The inspection initiated with ANS creation has to be constant to be effective. Creation of new "products" will increase the competition and bargaining power for the individual, who has lost much of his space. The health system in Portugal, despite not having specific legislation to regulate health and insurance plans, implements this system with efficient management and incentive research and competition. This system has its main activities in the NHS, ERS and ADSE.

Keywords: National Health Agency, Health Collapse, Health Plans.

Sumário: Introdução. 1.Conceito de Contrato de Saúde. 2. Formas de Contratos. 2.1. Contrato Individual. 2.2. Contrato Coletivo – Empresarial ou Adesão. 3. Planos de Saúde e Seguro Saúde. 4. A Lei nº. 9.656/98 e Lei nº. 9.961/00 – que criou a Agência Nacional de Saúde – ANS. 4.1. Lei nº. 9.656/98. 4.2. Lei nº. 9.961/00 – ANS. 5. Atenção Plena a Saúde. 6. O Sistema de Saúde de Portugal. Conclusão. Referências.

Introdução

Nesta apresentação iremos tratar da definição do que seja contrato de plano de saúde, das principais diferenças entre planos e seguros de saúde, da criação da Agência Nacional de Saúde – ANS, suas principais atribuições e os incentivos criados para fomentar os investimentos privados na saúde pública.

Faremos um breve comparativo entre os sistemas de Brasil e Portugal, vantagens e utilidade de cada sistema e posicionamento legal frente os desafios encontrados.

 Por fim, a forma e o posicionamento que cada governo trata sua população e suas políticas públicas de saúde.

1. Conceito de Contrato de Saúde

Podemos conceituar Contrato de Saúde como sendo a formalização da prestação de serviços médicos e de saúde que se realizam com o pagamento pelo contratante de determinado valor ao contratado, para que este por si ou seus colaboradores forneçam ao primeiro atendimento médico e demais serviços relacionados, conforme estabelecido em prévio acordo.

Segundo o inciso I do artigo 1º da Lei nº. 9.656/98[1], o conceito de plano de saúde é a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

De forma simples, podemos entender que o contrato de prestação de serviços de saúde, são firmados com a finalidade de se obter de uma operadora (prestadora do serviço contratada) os serviços médicos, hospitalares, laboratoriais e clínicos necessários para se ter uma vida tranquila e saudável como retorno dos pagamentos feitos pelo tomador desses serviços (contratante).

Celebrado o contrato firma-se o convênio entre os contratantes; a partir daí tem inicio a prestação dos serviços que visam a manutenção da boa saúde do contratante; a referida prestação destes serviços são extensíveis à todos os indicados no contrato celebrado entre as partes. É o que chamamos de sistema de convênio.

“o sistema de convênio colocará à disposição do conveniado a prestação de serviços para a preservação de sua saúde física e mental, extensível a familiares e beneficiários por ele indicados de modo expresso, mediante pagamento de taxa mensal e sucessiva, fixada no plano correspondente e inserida em carnês, saldáveis em banco”. (DINIZ, 1999, p. 565).

2. Formas de Contratos

2.1. Contrato Individual

2.1. Contrato Coletivo – Empresarial ou Adesão

Existem duas formas de Contratar Planos de Saúde; os planos individuais e os planos coletivos, as principais diferenças e características destas duas formas serão um pouco mais esclarecidas abaixo.

2.1. Os planos individuais são feito por contrato direto entre o contratante (pessoa física) e a operadora, onde estabelecem-se as regras que naquele contrato serão aplicadas. Referido plano pode ser exclusivo para o contratante ou extensivo à sua família.

Nessa modalidade de plano, as regras de utilização e regulamentação são mais rígidas que nos demais planos.

O grande diferencial é a limitação de reajustes dos valores das parcelas; a cada ano, quando dos reajustes há um controle rigoroso feito pela agência reguladora de saúde – ANS.

Outro ponto favorável deste contrato é que somente poderá ser rescindido pela contratada caso ocorra a falta de pagamento pelo contratante e, seguindo-se rigorosas regras para por fim ao contrato. As operadores estão a cada dia diminuindo a oferta deste tipo de contrato, pois que consideram esse tipo de contrato prejudicial e não ser compatível com as atuais regras impostas pela Agência Nacional de Saúde.

Os procedimentos e regras que restringem a plena liberdade das operadoras não costumam serem cumpridos por estas, mas, o caminho da justiça tem trazido segurança aos que dela se socorrem para conter as violações das empresas/operadoras de planos de saúde. Ainda são muitas as discussões judiciais que versam sobre as coberturas, renovações e cancelamento de planos de saúde individuais.

Se o contratante estiver em atraso por mais de sessenta dias, deverá antes disso ser notificado pela operado para que tenha oportunidade de resolver essa pendência antes de ter seu contrato rescindido; além disso, deve ser notificado pessoalmente, conforme estabelecido no artigo 13, II da Lei 9.656/98[2].

2.2. Os planos coletivos podem ser de dois tipos:

Empresarial, feito por empresas para seus funcionários;

Adesão, feito por grupos formados em sindicatos ou associações.

Os planos coletivos possuem regras menos rígidas que os planos individuais. O grande diferencial é que para os reajustamentos das parcelas pagas pelos contratantes não há limite do índice. O índice de reajuste é imposto pela própria operadora contratada aos seus contratantes.

É a empresa operadora quem decide o índice de aumento anual da parcela mensal paga, “os valores são livremente reajustados pelos fornecedores e, em sua grande maioria, são muito superiores ao porcentual estipulado pela ANS para os contratos individuais/familiares (CRUZ, 2013)[3].

Nessa modalidade de plano de saúde, a operadora de saúde não tem contato com o contratante final, pois esta tarefa é de competência de outra empresa terceirizada que somente comercializa os planos. Da mesma forma, a exclusão de um contratante é muito mais facilitada que nos planos individuais.

E os grupos de usuários que formam os planos coletivos são organizados por sindicatos ou associações de classe. Então, quando você contrata um plano coletivo por adesão, você entrou em um grupo das associações ou sindicatos; este por sua vez contratou uma administradora, que vai ter uma operadora como uma prestadora de serviço.

Nessa espécie de plano, há um distanciamento muito grande entre os operadores do serviço e o “cliente final”.

Na realidade os contratantes somente poderiam ingressar em um plano desse se estivessem filiados em uma ou outra representação da sua categoria profissional. Infelizmente nem sempre é isso que ocorre. É comum pessoas sem qualquer vinculo ou ligação com sindicatos ou associações estarem ligados nestes por acomodações feitas, a sua revelia, para “melhor” adequação das próprias operadoras; não há fiscalização da participação dos integrantes de referido grupo nessas associações ou sindicatos.

Nos planos de saúde coletivos, que se “auto regulam”, há pouca fiscalização da ANS e, quando há acabam por ser mais contrária aos direitos dos consumidores, prevalecendo os interesses das operadoras.

O que ainda causa grandes discussões nos planos coletivos de serviços de saúde são as cláusulas que autorizam os aumentos dos valores mensais, reajustados anualmente, pois que a forma de cálculo é feita pela sinistralidade daquele grupo.

Como não há um valor máximo (teto) para os reajustes destes planos pela ANS, a agência simplesmente deixou o mercado livre para este próprio regular-se e, desta forma ocorrem muitos abusos econômicos, inclusive com a possibilidade de extinção do contrato por decisão unilateral.

3. Planos de Saúde e Seguro Saúde

Contratos de planos de saúde são diferentes de contrato de seguro saúde, sendo que plano de saúde o contratante efetua pagamento mensal e sucessivo, recebendo em troca (por intermédio de seus prepostos/conveniados) atendimento médico, hospitalar, laboratorial, etc. Em regra nos planos de saúde o contratante tem uma rede de atendimento pré estabelecida, credenciada de médicos, laboratórios e hospitais, disponíveis para seu atendimento.

No seguro saúde o contratante recebe diretamente do contratado o reembolso das despesas feitas com atendimentos médico-hospitalares, (que não precisa ser por intermédio de seus prepostos). O contratante tem liberdade para escolher o profissional de saúde, e demais serviços relacionados, que lhe convier, tratando diretamente com estes os valores que lhe serão cobrados e, após isso o contratante pedirá o reembolso dos valores pagos à sua operadora de seguro de saúde.

O grande diferencial entre planos de saúde e seguro saúde é o preço, enquanto no primeiro os valores são menores, a liberdade de escolha do profissional fica restrita aos profissionais ou entidades credenciadas que estão disponíveis em um cadastro de guia médico; no segundo caso a liberdade é muito mais expansiva, podendo o contratante procurar livremente o profissional que lhe agrade em contrapartida, os valores que são pagos pelos contratantes são muito superiores o que limita o acesso da grande maioria da camada necessitada à essa espécie de contrato de saúde.

4. A Lei nº. 9.656/98 e a Lei nº. 9.961/00 – que criou a Agência Nacional de Saúde – ANS

4.1. Com a Lei nº. 9.656/98[4] que dispõe sobre os planos e seguros de saúde, houve de certa forma uma padronização contratual; nesta padronização o contratante passa a ter mais cobertura contratual, foi criado um plano de saúde referência, diminuindo em muito as limitações que eram “regra” antes do advento desta Lei, anteriormente não haviam estipulados os serviços mínimos que deveriam ser oferecidos.

Mesmo com a aplicação dos dispositivos previsto na Lei nº. 9.656/98 ainda haviam muitas reclamações pelo não atendimento as cláusulas do contrato e a imposição de exclusões e limitações a determinados exames e até mesmo a falta de previsão de certos atendimentos.

4.2. Com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, pela Lei nº. 9.961/00[5], agência está vinculada diretamente ao Ministério da Saúde, iniciou-se um novo ciclo nos contratos de prestação de serviços médicos, hospitalares e laboratoriais. A fiscalização e controle exercido pela ANS surtiu efeito, mesmo não sendo da forma que se esperava, mas já houve avanço. Muitos direitos dos contratantes/pacientes começaram a ser efetivados com a fiscalização e exigências feitas pela agência, incluindo-se a notificação de fechamento de inúmeros planos e seguros de saúde comercializados que não atendiam os serviços mínimos que deveriam estar previstos nos contratos.

Com a regulamentação dos planos de saúde a partir da Lei nº 9.656/98 e com a criação da ANS pela Lei nº. 9961/00, houve significativa alteração nos contratos de planos de saúde. Anteriormente não havia regulamentação e cada plano de saúde elaborava de sua própria maneira, expondo e explorando, sobremaneira, o lado hipossuficiente do contratante.

Merece destaque a criação, pela ANS, do rol de procedimentos, o qual vincula a prestação dos serviços médico, hospitalares e laboratoriais, a determinado “pacote de serviços”. Importante frisa que o não cumprimento do referido rol de procedimento ocasiona multas e até mesmo a proibição de comercialização do plano.

Uma das finalidades da criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS foi a de equilibrar as delicadas relações existentes entre os contratantes e contratados, sendo que os primeiros passaram a ser entendidos como consumidores de uma relação contratual e, por isso sendo a parte mais fraca desta relação; assim, merecedor de cuidado especial.

Se por outro lado as operadoras de seguros e planos de saúde sendo muito mais estruturadas e melhores preparadas e com maior poder para impor sua vontade, iniciou-se um período de entendimento que o “consumidor” de plano de saúde deve ser protegido contra os abusos, passando a esse entendimento usando-se o Código de Defesa do Consumidor em favor deste considerado hipossuficiente.

5. Atenção Plena a Saúde – APS

A mais recente alteração em matéria de contratos de planos de saúde, no Brasil, é um novo produto, autorizado pela ANS, que está sendo testado em nível de público interno das próprias operadoras de saúde, é o plano de Atenção Plena a Saúde – APS.

Inspirados nos modelos de sucesso na Europa e no Canadá que apresentaram bons resultados, diminuindo custos para as operadoras e menos internações aos clientes.

Referido plano consiste em uma nova modalidade de assistência médica, com atendimento por médico generalista (médico da família) que faz um primeiro atendimento e avalia a necessidade de encaminhar à um especialista. Referido médico e equipe se torna uma referência em saúde nos prontuários do paciente/cliente.

Na prática tudo é muito simples, com a continuidade de atendimento sempre pelo mesmo médico, este passa a conhecer com mais propriedade os problemas do seu paciente/cliente. Cria-se e resgata-se o vinculo de confiança entre médico-paciente, isso ajuda no planejamento preventivo e em futuros tratamentos.

Quanto mais próxima a relação médico-paciente melhores são os resultados, com menos internação e melhora na qualidade de vida. A prevenção aos males mais comuns ficam mais fáceis e consequentemente barateiam os custos das operadoras que podem oferecer melhores serviços e preços menores.

O plano parece ser bom, principalmente para as operadoras, mas verdadeiramente a intenção das operadoras parece ser o controle da sinistralidade, que por via de regra é contenção de despesas. Porém, somente quando houver a comercialização deste novo produto para o grande público e por sua vez com aplicação das regras legais e a fiscalização da ANS teremos certeza da sua funcionalidade e do correto aproveitamento deste modelo.

6. O Sistema de Saúde de Portugal

Em Portugal é a Lei nº. 48/90 de 24 de agosto, alterada pela Lei nº 27/02 de 8 de novembro, que estabelece políticas públicas de saúde; é a chamada Lei Bases da Saúde[6].

O sistema de saúde português é constituído pelo Serviço Nacional de Saúde – SNS (é parecido com o SUS do Brasil), que abrange além das entidades públicas, também as privadas e demais profissionais liberais da respectiva área da atuação.

Parte superior do formulárioÉ através de atividades do próprio Estado e de outros entes públicos e da sociedade civil organizada, com base nessa Lei que o Estado de Portugal promove, defende e fiscaliza os interesses referentes a saúde pública.

A importância do incentivo do Estado aos entes privados, que operam conjuntamente o setor de saúde, fomentam o desenvolvimento de bons serviços, pois que concorrem entre si.

A busca por aprimoramento e atualização das políticas públicas de saúde são condições de existência contidas na Lei, diferentemente do que ocorre no Brasil, onde o sistema público não se atualiza com a velocidade da realidade e não incentiva a iniciativa privada fazê-lo; quando a iniciativa privada necessita de recursos financeiros para o desenvolvimento de medicamentos ou novas técnicas, constantemente tem que buscar esses investimentos fora do país por falta de interesse na pesquisa.

Apesar de não identificar uma legislação própria voltada exclusivamente a regulamentação de contratos de prestação de serviços de saúde, nas modalidades seguro-saúde ou planos de saúde em Portugal, mesmo assim, a legislação e regulamentação do sistema de saúde pública de Portugal está muito mais atenta a realidade dos seus.

Assim, estando o Estado Português exercendo constantemente o poder fiscalizatório, estimulando e incentivando a pesquisa, certamente favorecerá a qualidade dos serviços prestados e por conseguinte a qualidade de vida dos seus usuários.

Nas palavras de Francisco Luís Alves do ISP[7] “a inexistência de apólice uniforme que sirva de base aos clausulados leva a que a analise do seu regime se centre naqueles elementos”. (ALVES, 2009).

A citação de Francisco Alves reflete a dificuldade de encontrar-se legislação própria que regulamente planos ou seguros de saúde, fazendo com que somente analisando caso-a-caso que se possa estabelecer um parâmetro. Isso pode ser a primeira vista tido como retrocesso mas, estabelecendo-se um olhar mais atento a “real realidade” dos que mais necessitam de atendimento médico. De certa forma favorecerá o Estado em direcionar esforços, visto que as mudanças são mais flexíveis e desta maneira possível a reestruturação de todo o sistema de saúde Português.

Importante destacar o caráter de interesse público no trato com a saúde publica, impondo ao seu operador a responsabilidade em todos os aspectos; a seriedade da postura adotada gera confiança ao usuário/paciente e incentiva a criação de parcerias e investimentos privados nos serviços de saúde.

O órgão responsável pela fiscalização dos serviços de saúde, assemelhando-se a ANS-Brasil, é a Entidade Reguladora da Saúde – ERS, que faz pesquisas para constatação e a elaboração plano de melhorias no atendimento e nos serviços de saúde oferecidos.

Outro órgão envolvido com o sistema de saúde é A Assistência na Doença aos Servidores Civis do Estado ou Direção-Geral de Proteção Social aos Trabalhadores em Funções Pública – ADSE; referido órgão é o responsável pelo sistema de saúde destinado aos funcionários públicos e seus familiares.

Dentro do rol de suas atribuições, destacam-se a organização, implementação e controle das formas de proteção social; a abrangência deste orgão não limita-se a isso.

A ADSE[8]. financia as despesas realizadas pelos beneficiários com o tratamento, reabilitação e vigilância da saúde. Participa, na verificação da doença (visitas domiciliárias e Junta médica). A sua missão central é assegurar aos trabalhadores da Administração Pública e seus familiares o acesso efetivo à proteção social no âmbito dos cuidados de saúde e prestar apoio aos beneficiários, nomeadamente quando se encontrem numa situação de grave e continuada carência económica.

Conclusão

O colapso que levou a falência os serviços públicos de saúde, no Brasil, tornaram qualquer plano de saúde atrativo, com vista nesse mercado empresários aproveitam-se da fragilidade do consumidor/cliente/paciente para vender-lhe um produto que não lhe oferece verdadeiras condições de atendimento. A ANS, ainda, não possuiu mecanismos suficientes para gerir de fato o Macro sistema de saúde no Brasil.

Uma melhor aplicação teria se as verbas das multas aplicadas pela ANS fossem revertidas para a implementação de verdadeiras políticas de saúde pública voltadas em especial a camada social que realmente dela necessitam.

O modelo, novo, de atendimento de saúde “Atenção Plena a Saúde” – APS parece nos indicar um bom caminho, pois que cuidando constantemente do seu cliente/paciente, de forma preventiva, haverá menores possibilidades de internações de urgências e os problemas cotidianos sendo cuidados constantemente podem ser remediados com facilidade ou até mesmo evitados.