O direito à saúde x saúde suplementar

Resumo: Este artigo visa esclarecer o papel principal da saúde suplementar no Brasil, comparando-o com o papel primordial do Estado em fornecer a devida assistência à saúde ilimitada e igualitária à toda população. Entendo um pouco sobre os limites e deveres da saúde suplementar, talvez consiga-se saber até onde vai o direito dos usuários dos planos de saúde.

Palavras-chaves: Agência Nacional de Saúde Suplementar; planos de saúde; direito à saúde; direito constitucional e fundamental; dever do Estado.

Abstract: This article aims to clarify the main role of supplementary health in Brazil, comparing it with the primary role of the State in providing the right to unlimited and equal health care to the entire population. I understand a little bit about the limits and duties of supplementary health, it may be possible to know how far the right of health plan users goes.

Sumário: 1- Introdução. 2- O direito à saúde constitucionalmente garantido. 3 – O papel da saúde suplementar no país; 4- Conclusão

1. Introdução

Atualmente vive-se a era de maior número em judicialização do país, que nos últimos anos, vem crescendo significativamente.

 De acordo com a última pesquisa da 13ª edição do Relatório Justiça em Números do Conselho Nacional de Justiça, divulgada no início de setembro de 2017, verifica-se um aumento substancial de ações propostas face ao Estado e ao setor de saúde privado em relação aos anos anteriores.[1]

O 13º Relatório do CNJ, aponta um número total de 1.346.931 (um milhão, trezentos e quarenta e seis mil, novecentos e trinta e um) processos de natureza civil ajuizados até a data de 31/12/2016, sendo eles de 1º e 2º grau, nos Juizados Especiais, no Superior Tribunal de Justiça, nas Turmas Recursais e nas Turmas Regionais de Uniformização. A pesquisa foi detalhada por assunto:

2. O direito à saúde constitucionalmente garantido

O direito à saúde é um dos direitos sociais constitucionalmente garantidos. Trata-se de uma prerrogativa jurídica garantida à generalidade dos cidadãos aos quais não podem dele se dispor, in verbis:

“Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição”.

Fernando de Oliveira Domingues Ladeira, esclarece que o “direito à saúde se configura como direito social prestacional que objetiva assegurar à pessoa humana condições de bem-estar e de desenvolvimento mental e social livre de doenças físicas e psíquicas”.[2]

Além de social, o direito à saúde é igualmente um direito fundamental, pois, conforme leciona Germano Schwartz, a saúde é “um dos principais componentes da vida, seja como pressuposto indispensável para sua existência, seja como elemento agregado à sua qualidade. Assim, a saúde se conecta ao direito à vida”.[3]

Esse entendimento vai ao encontro do art. 2º da Lei 8.080/90 (lei que regulamenta o Sistema Único de Saúde), que preceitua:

“Art. 2º. A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício”.

Com a criação da Carta Magna vigente, o direito à saúde tornou-se um direito subjetivo público, ou seja, um direito que cada indivíduo possui frente ao Estado de ter acesso à saúde, através de medidas preventivas ou assistenciais.

Pois bem, sendo um direito social e fundamental, a quem cabe fazer valer esse direito?

A Constituição Federal em seu art. 196 explana que “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução dos riscos de doença e de outros agravos e o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Concerne ao Estado promover os eventos de atenção à saúde, dando fiel cumprimento à legislação, motivo pelo qual, no mesmo ordenamento jurídico foi instituindo o Sistema Único de Saúde, programa criado com o intuito de o Estado efetivar a prestação à Saúde.

Porém, ao que se observa na prática, a realidade é bem distante da ideologia legal. O que se encontra é um Estado pobre na promoção da saúde, desigual em todas as regiões do país, onde uns nem ao menos possuem acesso a uma simples consulta de rotina, quem dirá ingressar em procedimentos de alta complexidade.

3. O papel da saúde suplementar no país

Vale ressaltar que antes da concepção da Constituição Federal vigente, o acesso à saúde sempre foi muito restrito, razão que levou alguns grupos de empregados, empregadores e União a formar a Caixa de Aposentadoria e Pensões oferecendo aos segurados, tratamentos médicos, medicamentos, aposentadoria por tempo de serviço, velhice e invalidez e pensão para os dependentes (Lei Eloy Chaves) aos associados.

Este pode ser considerado o primeiro “sinal” da existência da saúde complementar no Brasil, que, percebendo que o Estado em si não propiciava medidas preventivas e assistenciais médicas, decidiu-se criar suas próprias “regras” para efetivar ações de acesso à saúde.

Porém, foi na década de 50 que os planos de saúde comerciais passaram a surgir com maior força, através da criação de planos de saúde empresariais na modalidade de medicina em grupo no ABC paulista.[4]

Como já dito anteriormente, com o advento da Constituição Federal de 1988, viu-se pela primeira vez o direito à saúde tido como social e fundamental, sendo igualitário a todos e um dever do Estado.

Com isso, a demanda da rede pública aumentou de maneira considerável, mas a receita do Estado como um todo não conseguia e não consegue até hoje, suprir as necessidades dos que precisam de atenção à saúde.

Diante à dificuldade do Estado em promover atos diretamente ligados à saúde, uma boa parcela da população viu nos planos privados uma possibilidade de ter um acesso mais rápido e eficiente em procedimentos médicos, consultas, tratamentos etc.

À vista disso, o mercado privado de planos de saúde começou a crescer de tal monta que necessário se fez a criação de uma lei que regulamentasse o trabalho das operadoras, momento em que foi publicada a Lei 9.656/98, em que todos os planos criados a partir de janeiro de 1.999 deveriam obrigatoriamente estar em conformidade com ela.

 Referida legislação ainda estabeleceu a formação de um órgão que fosse capaz de fiscalizar e regular todos os atos da rede privada, sendo posteriormente publicada a Lei 9.961/2000, a qual criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia especial federal responsável em promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais, a relação entre prestadoras e consumidores e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

De forma simplificada, essa regulação feita pela ANS, pode ser entendida como um conjunto de medidas e ações do Governo que envolvem a criação de normas, o controle e a fiscalização de segmentos de mercado explorados por empresas para assegurar o interesse público.[5]

A autarquia expede normas, instruções normativas entre outros, quase que diariamente e caso uma operadora de plano de saúde não cumpra com o quanto determinado pela Agência, pode receber penalidades como, advertências, multas e até mesmo cancelamento no registro de funcionamento.

Uma das normas mais importantes expedidas pela ANS trata da listagem de todos os eventos (consultas, procedimentos, medicamentos) que os planos de saúde devem oferecer aos seus clientes beneficiários, a chamada RN que estabelece o Rol de procedimentos e eventos e que foi atualizada recentemente pela RN 428.

Segundo a ANS, o Rol é obrigatório para todos os planos de saúde contratados a partir da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98, os chamados planos novos, ou aqueles que foram adaptados à lei. A lista de procedimentos é atualizada a cada dois anos para garantir o acesso ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento das doenças através de técnicas que possibilitem o melhor resultado em saúde, sempre obedecendo a critérios científicos comprovados de segurança, eficiência e efetividade.[6]

Desta forma, o que muitos desconhecem é o fato de que os planos de saúde vigentes não são obrigados a fornecer nada, absolutamente nada, que esteja fora do referido Rol.

São Mais de 3 mil eventos em saúde que os planos devem cobrir, porém, se não está na lista da ANS, essa obrigação torna-se uma mera liberalidade das operadoras que ainda podem cobrar a mais nas mensalidades por este fornecimento, fato que a própria ANS reconhece.

Portanto, as operadoras de planos de saúde não podem fazer o que bem entenderem, porém, podem sim negar o que foi permitido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, não se tornando ato ilícito.

4. Conclusão

Muitos usuários de planos de saúde têm a mania errada de confundirem seus direitos frente aos planos de saúde com os constitucionalmente garantidos.

Quem tem o dever de propiciar a saúde ilimitada é o Estado. A Saúde Suplementar não é Estado, é mercado privado, que não deixa de ser fiscalizado e oferece o que está dentro do limite imposto por lei.

Caso um usuário beneficiário de plano de saúde necessite realizar algum procedimento médico, o ideal é consultar sua operadora para verificar se o Rol da ANS contempla tal benefício, se não, o certo é pleitear ao Estado que o faça.

Pois, assim como a população, as operadoras de planos de saúde também possuem direitos, e estes devem ser respeitados.