Resumo: O presente estudo analisa a evolução dos instrumentos de ética médica, como diploma normativo do erro médico na seara administrativa, dando especial atenção ao Código de Ética Médica aprovado pela Resolução CFM n° 1.246/88 e revogado pelo Código de Ética Médica aprovado pela Resolução CFM n° 1.931, cuja vigência se iniciou em março de 2010, comparando seus institutos. Também é analisado o relatório emitido pela Secretaria de Processos, Sindicâncias e Consultas do Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais – CRMMG. Quanto à metodologia trata de estudo descritivo com o objetivo de descrever a evolução dos últimos códigos de ética editados e os procedimentos apresentados ao CRMMG no périodo de 2007 a 2009. A origem dos dados é documental e foi utilizada uma abordagem qualitativa. Como resultado observou-se que o número de procedimentos apresentados ao CRMMG apresenta crescimento no periodo e da análise dos diplomas éticos observou-se que, de um lado, o rol de direitos dos clientes aumentou e por outro que as responsabilidades do profissional de saúde também apresentam aumento.
Palavras chave: Ética médica, erro médico, sanção.
Abstract: This study examines the development of instruments of medical ethics as an instrument of legal malpractice in management’s area, paying particular attention to the Code of Medical Ethics adopted by Resolution No. 1.246/88 CFM and repealed by the Code of Medical Ethics adopted by Resolution CFM No. 1931, whose term began in March 2010, comparing some of its institutes. It is also considered the report issued by the Secretary of processes, investigations and consultations of the Regional Council of Medicine of Minas Gerais – CRMMG. Regarding the methodology of this descriptive study aims to describe the trend of recent codes of ethics edited and procedures in the CRMMG in the period 2007 to 2009. The data source is documentary and was used a qualitative approach. As a result it was observed that the number of procedures in the CRMMG shows growth in the period and analysis of ethical texts showed that, on one hand, the list of rights of clients increased and others that the responsibilities of health professionals also have increased.
Keywords: Ethics, medical, medical errors, sanction.
Sumário: 1. Introdução; 2. Metodologia; 3. A evolução da normativa ética médica; 4. Dos resultados na análise na análise dos procedimentos apresentados ao Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais; 5. Conclusão.
INTRODUÇÃO
Historicamente, a questão do erro médico encerra frequentes dúvidas entre juristas e profissionais de saúde. Genival França[1], cita o famoso parecer do procurador-geral Dupin, em relação a um caso posto a exame na França, em 1835, como um dos primeiros na construção do conceito. Segundo autor, o erro médico decorreria do ato profissional de médico que não foi vigilante consigo mesmo ou com os seus atos e pondera não ser admissível a ignorância sobre tal questão.
É certo que, principalmente entre os profissionais de saúde, discute-se se há de fato a possibilidade de condenação ou a ocorrência do erro médico, posto que tanto o ser humano quanto a vida são enigmas que não comportam soluções simples. Por isso, é válida e coerente a visão de Giostri[2], para quem a realidade da morte, além de inquestionável, representa o maior risco para a ciência médica, para o próprio médico e para o cliente.
Dados apresentados por Bitencourt[3] e publicados pelo Instituto de Medicina, órgão da Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos, informam que de 44 a 98 mil pessoas morrem nos Estados Unidos em decorrência de erros médicos, acumulando um prejuízo financeiro em torno de 17 a 29 bilhões de dólares anuais. O que faz refletir que os números no Brasil (apesar da inexistência de dados oficiais), onde a estrutura insuficiente e inadequada aliada a precariedade de equipamentos e condições de trabalho, podem ser muito maiores.
O Conselho Federal de Medicina[4], na exposição de motivos da Resolução n. 1627/2001, expõe que a expressão “erro médico” é uma contração da expressão correta “erro profissional de médico”, afirmando ainda que esse tipo de erro, embora contenha a expressão ‘médico’, não é restrita a esses profissionais e pode abarcar outros da área de saúde.
Para Gomes e França[5], o “erro médico é a conduta profissional inadequada que supõe uma inobservância técnica capaz de produzir um dano à vida ou à saúde de outrem, caracterizada por imperícia, imprudência ou negligência”. A imperícia, a imprudência e a negligência[6] aqui mencionadas adquirem os mesmos contornos previstos para a noção de culpa da responsabilidade civil, donde resulta a inferência que o erro médico tem uma tripla acepção fundada na noção de responsabilidade com bases patrimoniais e vinculada ao Código Civil, outra fundada na lesão à sociedade e com reflexos no Direito Penal e ainda uma terceira na análise da conduta perante a comunidade médica atrelada as questões éticas e que desafia as sanções previstas na normativa correlata.
Aliada a discussão do erro médico, na atualidade, os avanços tecnológicos e a própria modo de vida das pessoas proporcionaram um distanciamento entre médico-cliente modificando a relação entre eles, antes associada ao médico de família (relação entre uma confiança e uma consciência[7]) agora contratual e condicionada a variedade de normas e estatutos que abordam a questão. A massificação do consumo, a produção industrial, a busca incessante por melhores resultados descendente da ideia da produção em linha e o aumento dos lucros provocaram a massificação também das relações sociais, distanciando o médico do paciente (cliente). Para esse distanciamento da relação médico/cliente contribuiu não só a necessidade dos profissionais de saúde de acompanharem a evolução dos conceitos tecnológicos e do capitalismo moderno, mas, também, no despertar dos pacientes para o conhecimento de seus direitos, onde desponta o papel da mídia como meio de informação e promoção de direito, e por outro lado como instrumento para a divulgação do infortúnio e dos insucessos médicos.
Neste estudo a proposta é analisar a evolução da normativa ética até o atual código de ética e após descrever os procedimentos apresentados ao Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais nos últimos anos (período de 2007 a 2009) do revogado Código de Ética Médica e comparar a normativa do Código revogado com o Novo Código referente à regra relacionada ao erro médico.
CONFLITO DE INTERESSE
Não há conflito de interesse entre os autores.
FOMENTO
Não houve financiamento para a realização do estudo.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo[8], utilizando origem de dados documental[9] e de natureza qualitativa[10]. A análise é descritiva posto que tem como objetivo descrever os últimos códigos de ética médica editados, bem como os procedimentos apresentados ao Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais no périodo de 2007 a 2009. A origem dos dados são os relatórios emitidos pela Secretaria de Processos, Sindicâncias e Consultas do Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais. A abordagem é qualitativa analisando o fenômeno relacionado aos procedimentos apresentados ao referido Conselho e descreve a complexidade do problema. Este trabalho respeitou os princípios éticos de pesquisa, não sendo aplicável as normas de pesquisa com seres humanos previstos na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
A EVOLUÇÃO DA NORMATIVA ÉTICA MÉDICA
No Brasil, o primeiro documento oficial sobre ética foi o Código de Moral Médica[11], aprovado pelo IV Congresso Médico Latino-Americano, em 08 de agosto de 1929. Já, em 1931, foi aprovado, pelo 1° Congresso Médico Sindicalista, o Código de Deontologia Médica[12]. Em 1945, foi editado um novo Código Brasileiro de Deontologia Médica[13], aprovado pelo IV Congresso Sindicalista Médico Brasileiro, em 24 de outubro de1944, e oficializado pelo Decreto-lei nº 7.955, que instituiu os Conselhos de Medicina. Em 1953, por sua vez, foi aprovado o Código de Ética da Associação Médica Brasileira[14], na IV Reunião do Conselho Deliberativo. Em 1965, foi aprovado o Código de Ética Médica. Em 1984, o Código Brasileiro de Deontologia Médica[15], aprovado pela Resolução do Conselho Federal de Medicina n.° 1.154/84. Em comum, os códigos de ética médica centravam-se nos interesses dos médicos[16] e retiravam da sociedade o seu papel ativo e participativo.
No século XXI, com a constante evolução científica, surgem diversos fenômenos médicos com que a ética deve se ocupar. Merece destaque a mercantilização da medicina que faz surgir novos dilemas éticos[17] e o afastamento do médico de seu paciente e a institucionalização da padronização dos procedimentos, mitigando a autonomia privada. São novos tempos[18], e novos desafios éticos precisam de solução.
D’Ávila afirma que a crise que perpassa a prática médica tem “um componente econômico, um componente de credibilidade e um componente de desempenho, que afetam o exercício ético da medicina”[19]. Por isso, o grande desafio passa a ser o tratamento do cliente com dignidade, como ser humano e não como componente de uma relação estabelecida pelo número do convênio médico[20], além de se buscar uma reaproximação do médico com o seu cliente.
O Código de Ética Médica – CEM[21], aprovado pela Resolução CFM nº 1.246/88, de 08 de janeiro de 1988, e publicado no Diário Oficial da União de 26 de janeiro de 1988[22] vigorou até março de 2010, quando, então, entrou em vigor a Resolução do CFM n.º 1931/2009 que estabelece o novo Código de Ética Médica[23]. Segundo Siqueira[24], o Código de 1988, que contou com forte debate público[25], foi influenciado pela ética dos princípios que teve seu ponto de propulsão no Belmont Report[26].
O CEM[27] de 1988, no art. 9º, veda expressamente (e sob qualquer circunstância) a mercantilização da Medicina. Já o capítulo IV, que trata dos direitos humanos, estabelece, nos artigos 46 ao 55, um rol de direitos que devem ser observados pelos Médicos, a saber: a) efetuar qualquer procedimento sem o consentimento do cliente; b) vedação da discriminação da pessoa humana; c) vedação à utilização de qualquer processo que possa diminuir ou influir na vontade da pessoa; d) desrespeitar a integridade física e psíquica do cliente.
Embora o CEM de 1988 tenha trazido grande evolução ao conceito de ética e estabelecido inegáveis avanços, foi pensado e criado sob o manto da Constituição da República de 1967 (com as alterações da Emenda Constitucional de 1969). Esse não se aproveitou e, por certo, não foi influenciado pelo ambiente e pelos preceitos normativos erigidos pela Constituição Federal de República, promulgada em 05 de outubro de 1988, especialmente pela dignidade da pessoa humana.
O Novo Código de Ética Médica, Resolução CFM 1931, de 24 de setembro de 2009, que vigora desde março de 2010 tem a pretensão de adaptar as normas éticas aos preceitos e valores constitucionais vigentes, a partir da Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, tanto que, em suas considerações iniciais, estabelece-se “que as normas do Código de Ética Médica devem submeter-se aos dispositivos constitucionais vigentes[28]”. Tal submissão reconhece o Direito Fundamental de Liberdade da pessoa em suas relações com o profissional de saúde, consagrando o direito à autonomia e à autodeterminação da pessoa em suas relações com aquele profissional. Também estabelece um capítulo para tratar dos princípios fundamentais, entre os quais, os que normatizam que: a Medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano; que buscará sempre o benefício do ser humano; e enfoca a necessidade de proteção da pessoa em sua integralidade (considerada sobre a vertente psicofísica e moral) e dignidade.
A dignidade da pessoa humana passa a ser reconhecida, e seu exercício por meio do direito de liberdade, tratada como valor pelo efeito vinculativo e difundido pela Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, também nas normas médicas de conteúdo ético. Daí resulta que o Novo Código de Ética Médica protege a pessoa em sua integralidade e busca resguardá-la de toda ação ou omissão que possa ter efeito lesivo ou contrario aos preceitos divergentes da expressão de sua vontade ou que resultem na impossibilidade do homem ditar a própria condução de sua vida ou de seu corpo. O Novo Código de Ética Médica reconhece que a situação decorrente da relação do profissional de saúde-cliente deve se estabelecer por meio de um processo com a finalidade de garantir o exercício da autodeterminação do cliente, obedecidas as condições técnicas da ciência médica, com a finalidade de obter o restabelecimento da saúde.
A obtenção de autorização para a realização do procedimento médico necessitará do exercício da autodeterminação do paciente e tal autorização não se contentará apenas com a mera anuência tácita do cliente; é necessária a informação e compreensão, pela pessoa, do que se pretende realizar, para que, após a compreensão, possa ele, livre e consciente, exercer o seu direito ao exercício da autonomia, concordando ou não com o tratamento proposto. O reconhecimento da autonomia da pessoa frente ao profissional de saúde, pelo Novo Código de Ética Médica, também encontra limites, como ocorre ao tratar da questão da terminalidade antecipada da vida da pessoa a pedido, coibindo expressamente essa possibilidade, como não poderia ser diferente, posto que a diretriz e fundamento essencial da função do profissional de saúde é a defesa da vida e da pessoa. Entretanto, inova ao regulamentar que nos casos de doenças incuráveis e terminais, o profissional de saúde, embora tenha por obrigação e ofício proteger a vida e o oferecimento de todos os cuidados e tratamentos possíveis, não deve empreender ações diagnósticas ou tratamentos inúteis e sem possibilidade de efetivo proveito ao paciente. A preocupação com os rumos da Medicina e do seu exercício é realçada com a proibição de mercantilização da Medicina, no emprego de novas tecnologias e na impossibilidade do profissional de saúde funcionar como prestador de serviço médico e fornecedor de medicamentos, ao mesmo tempo.
Tais inovações no Código de Ética Médica, que como já se assinalou tem a pretensão de aproximar os valores éticos da Medicina a atual sistemática constitucional, operarão uma intensa reforma no contrato de serviços médicos, pois aqui teremos um ambiente ambivalente, fundado na relação jurídica contratual (atrelado a autonomia negocial das partes) e em uma relação jurídica existencial (atrelado a autodeterminação, na possibilidade da pessoa de se determinar, de governar a si mesma segundo seus preceitos), criando uma situação “sui generis” que somente poderá se validar se houver da parte que detém o conhecimento técnico (profissional de saúde), além da clara e compreensível informação sobre o ato, a concessão do tempo e real espaço para o exercício da autonomia do cliente, coibindo a padronização do atendimento e do tratamento pela simples adesão.
DOS RESULTADOS NA ANÁLISE DOS PROCEDIMENTOS APRESENTADOS AO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE MINAS GERAIS
Como mencionado o Código de Ética Médica, recém revogado, vigorou até março de 2010, assim analisando o período de 2007 a 2009, pode-se verificar que no Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais houve um aumento considerável de trinta por cento no número de denúncias no comparativo 2007/2008 e vinte e nove por cento no comparativo 2008/2009 envolvendo questões ético disciplinares. O número de sindicâncias também teve um aumento de quatorze por cento no comparativo 2007/2008 e vinte e três por cento no comparativo 2008/2009, aumento que também se refletiu no número de consultas que teve um aumento de trinta e seis por cento entre 2007/2008 e quarenta e oito por cento no período de 2008/2009. Neste mesmo período o número de processos evolui em vinte e dois por cento.
Na apreciação dos procedimentos de sindicância pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais houve um considerável aumento de sessenta por cento entre 2008/2009 e no número de conclusões de processos registrou-se um aumento de vinte e seis por cento no comparativo 2007/2008 e trinta e dois por cento no comparativo 2008/2009.
A maioria das sanções aplicadas, cento e cinqüenta e uma, foram a advertência confidencial e a censura confidencial, já o número de sanções de censura pública diminuiu se comparado o ano de 2007 e o de 2009, e as sanções de cassação, excetuado o ano de 2008, não foi aplicada nos outros anos.
Ao todo no período de 2007 a 2009 foram analisados pelo CRMMG quatrocentos e onze processos, com quinhentos e dezoito médicos julgados, sendo destes trezentos e trinta absolvidos e cento e oitenta e oito apenados com penas variando entre advertência confidencial, censura confidencial, censura pública, suspensão de trinta dias e cassação do registro no CRMMG. Pode-se verificar uma tendência de crescimento generalizado no número de denúncias, consultas, sindicâncias, processos e procedimentos administrativos, corroborando com a tendência já esboçadas em outros estudos[29].
CONCLUSÃO
O número de denúncias e abertura de procedimentos no CRMMG de Minas Gerais vem aumentando gradativamente nos últimos anos, exigindo do referido Conselho uma maior atuação na análise, apreciação e julgamento dos referidos casos.
O Código de Ética Médica, revogado, estabelecia no art. 29 que é vedado ao médico causar danos aos pacientes, caracterizados pela imperícia, imprudência e negligência, principal artigo utilizado e citado nas denúncias realizadas pelos pacientes aos Conselhos de Medicinas, e além disso estabelecia nos art. 46 ao 55 um rol de direitos relacionados aos pacientes.
Com a entrada em vigor no novo Código de Ética Médica, Resolução CFM Nº 1931/2009. Publicada no Diário Oficial da União – D.O.U. de 24 de setembro de 2009, Seção I, p. 90 e Retificação publicada no D.O.U. de 13 de outubro de 2009, poderá ocorrer um aumento na tendência já verificada de procedimentos nos CRMs, isto porque ocorre uma ampliação dos direitos do paciente e a valoração ética de novos condutas e procedimentos antes não previstas na norma revogada. Proporcionou-se no novo instrumento sobre ética médica uma maior ênfase a autonomia do paciente frente ao tratamento e a relação médico-cliente.
O Código revogado contava, no capítulo sobre a responsabilidade profissional, com dezessete artigos que estabeleciam os deveres dos médicos com relação a sua conduta, já o novo Código de Ética alargou este rol de deveres que conta agora com vinte e um artigos, merecendo especial atenção o art. 1º que determina que o médico é responsável pela ação ou omissão que causar dano ao cliente resultante de imperícia, negligência ou imprudência, coibindo, expressamente a omissão e por outro lado proibindo textualmente os excessos ou a realização de atos desnecessários conforme regra do art. 14.
Os números apurados demonstram que ano após ano o números de denúncias, decorrente de faltas éticas, vem aumento no Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais e a tendência é que este número aumente ainda mais, dada a ampliação do rol de Direitos dos Clientes e das responsabilidades do profissional de saúde deixando clara a necessidade destes profissionais de se adequarem as novas condutas e procedimentos prevista na recente normativa ética, situação que perpassa certamente pela necessidade de um ensino humanizado de qualidade nos cursos de Medicina e na atualização e capacitação dos atuais profissionais.
Informações Sobre os Autores
Wesllay Carlos Ribeiro
Doutorando em Direito pela PUC Minas, Mestre em Direito pela UNESA, Professor Assistente da Universidade Federal de Alfenas – Campus Varginha UNIFAL-MG
Renata Siqueira Julio
Mestre em Pesquisa Clínica em Doenças Infecciosas pela FIOCRUZ, Referência técnica em HIV/AIDS da Gerência Regional de Saúde de Varginha – MG
