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Artigos publicados no Âmbito Jurídico.
A negativa de cobertura pelo simples argumento de que o procedimento, exame ou medicamento “não está no Rol da ANS” deixou de ser, por si só, válida. Hoje, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é entendido…
O paciente pode ter direito ao custeio de medicamento off label pelo plano de saúde quando o remédio possui registro na Anvisa, é prescrito pelo médico assistente como necessário ao tratamento de doença coberta pelo contrato, não há…
Quando o plano de saúde nega home care, o paciente e a família podem reagir de maneira estruturada: exigir a negativa por escrito, obter um relatório médico detalhado comprovando a necessidade do atendimento domiciliar, registrar reclamações formais na…
Quando a cirurgia tem finalidade reparadora – ou seja, serve para corrigir sequelas de doença, acidente, cirurgia anterior (como a bariátrica ou a retirada de tumor) ou malformação, com impacto funcional ou psicológico importante – o plano de…
O paciente tem direito a UTI em hospital particular sempre que houver indicação médica para tratamento em terapia intensiva, a doença estiver coberta pelo plano de saúde (ou pelo contrato particular firmado com o hospital) e houver vaga…
Quando a Justiça reconhece que houve negativa indevida – especialmente de cobertura de plano de saúde, mas também de seguro, serviços bancários e outros contratos –, os valores de indenização por dano moral costumam variar de alguns milhares…
O plano de saúde deve pagar cirurgia bariátrica sempre que o procedimento for indicado para tratamento de obesidade grave, com finalidade terapêutica, e o paciente preencher critérios médicos como IMC elevado, presença de comorbidades (diabetes, hipertensão, apneia do…
Quando exames de imagem são negados pelo plano de saúde, o paciente geralmente pode reverter essa recusa, porque a jurisprudência consolidou o entendimento de que, se a doença é coberta e o exame é necessário ao diagnóstico ou…
O plano de saúde é obrigado a cobrir atendimento em hospital fora da rede credenciada sempre que a negativa colocar em risco a vida ou a integridade do paciente, quando não houver estabelecimento ou especialista adequado na rede…
Planos de saúde são frequentemente obrigados a custear próteses e órteses sempre que esses materiais forem necessários para o sucesso de uma cirurgia coberta, para preservar a função de um órgão, evitar sequelas graves ou garantir a reabilitação…
Terapias indicadas para crianças com autismo não podem ser simplesmente negadas pelo plano de saúde ou pelo SUS quando são necessárias ao desenvolvimento da criança, prescritas por profissionais habilitados e compatíveis com a medicina baseada em evidências. Na…
Medicamentos de uso domiciliar devem ser fornecidos sempre que forem indispensáveis ao tratamento de doença coberta, estiverem diretamente vinculados a procedimento ou internação que o plano já assumiu, se enquadrarem em exceções legais e regulatórias (como muitos antineoplásicos…
A operadora de plano de saúde é, em regra, responsável por erro médico e falhas na assistência prestada por hospitais, clínicas e profissionais que integram a sua rede credenciada, respondendo solidariamente com esses prestadores pelos danos causados ao…
Quando o plano de saúde, o seguro ou outro tipo de contrato promete reembolso e, na hora de pagar, nega o pedido do consumidor, muitas vezes ainda assim é possível contestar e receber o valor devido, seja pela…
O beneficiário de plano empresarial não pode ficar sem tratamento em andamento só porque o contrato coletivo foi cancelado ou porque houve demissão, encerramento da empresa ou troca de operadora. Em regra, o plano deve garantir a continuidade…
O plano de saúde deve custear oxigenoterapia domiciliar sempre que houver indicação médica formal de uso contínuo de oxigênio em casa para manter níveis mínimos de oxigenação, quando a não disponibilização do tratamento representar risco à vida, à…
Quando o plano de saúde nega quimioterapia ou imunoterapia, na maioria dos casos essa recusa é abusiva e pode ser revertida com medidas administrativas e, principalmente, por meio de ação judicial com pedido de liminar. O paciente com…
Quando o plano de saúde nega a cobertura do parto, a gestante não precisa aceitar a recusa e pagar tudo do próprio bolso sem questionar. Em grande parte dos casos, especialmente em situações de urgência e emergência, é…
Quando exames genéticos e de DNA são negados pelo plano de saúde ou em contexto judicial, é possível recorrer tanto na via administrativa quanto na Justiça, e em muitos casos essa recusa acaba sendo revertida. A negativa costuma…
O plano de saúde deve pagar ou reembolsar cirurgia de urgência feita em hospital não credenciado sempre que não for possível usar a rede própria sem colocar em risco a vida ou a integridade do paciente, quando houver…
Quando o plano de saúde nega fisioterapia, na maioria das vezes é possível garantir o tratamento por meio de medidas administrativas e, se necessário, ação judicial com pedido de liminar. Isso vale tanto para negativas totais quanto para…
A negativa por carência pode ser revertida sempre que o plano de saúde utiliza o prazo de carência para negar atendimentos que a lei considera prioritários, como casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, parto…
Quando o médico indica home care 24h e o plano de saúde se recusa a fornecer, é possível garantir esse atendimento judicialmente, desde que a necessidade esteja bem comprovada por laudos, exames e documentação robusta. O home care…
Reajuste abusivo em plano de saúde é aquele aumento de mensalidade que não encontra respaldo nas regras da ANS, nas cláusulas contratuais ou na realidade econômica do contrato, tornando o plano excessivamente oneroso e até inviável para o…
A indenização por danos morais em negativas de saúde é devida quando o plano ou seguro saúde recusa injustamente um atendimento, exame, cirurgia, medicamento ou tratamento indispensável, causando sofrimento intenso, angústia, risco à vida ou agravamento do quadro…
O paciente que recebeu um diagnóstico incorreto tem direito de buscar um segundo médico, e esse direito pode envolver tanto a liberdade de escolha quanto a obrigação de custeio por parte do plano de saúde ou do SUS,…
Planos de saúde podem ser obrigados pela Justiça a cobrir tratamentos especiais para idosos sempre que a negativa de cobertura for abusiva, contrariar o contrato, o rol mínimo de procedimentos, a legislação de proteção à pessoa idosa ou…
Quando o plano de saúde nega um exame, cirurgia, medicamento ou internação alegando “CID não contemplado”, essa recusa, na maioria das vezes, é abusiva e pode ser revertida. Isso porque o convênio não pode se esconder por trás…
O trabalhador demitido sem justa causa pode manter o plano de saúde empresarial nas mesmas condições assistenciais de quando estava empregado, desde que tenha contribuído com parte do custo do plano e aceite pagar o valor integral após…
O beneficiário dependente, seja filho, cônjuge, companheiro, enteado ou outro familiar incluído no plano de saúde, tem, em regra, os mesmos direitos assistenciais do titular. Isso significa que, se o plano oferece determinada cobertura, o tratamento não pode…