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Artigos publicados no Âmbito Jurídico.
Se o plano de saúde negou um tratamento psiquiátrico intensivo indicado pelo médico, você deve exigir a negativa por escrito com protocolo, anexar um relatório clínico robusto que descreva o risco e a necessidade de intensificação (internação integral,…
Quando o plano de saúde nega tomografia computadorizada (TC) solicitada como urgente, é possível garantir o exame em poucas horas por via administrativa bem documentada e, se necessário, por tutela de urgência judicial com prazo determinado e multa…
Quando a cirurgia de endometriose indicada pelo ginecologista e pela equipe multidisciplinar é negada pelo plano de saúde, a mulher tem o direito de exigir a cobertura quando a indicação é clínica e documentalmente necessária, não existe alternativa…
Quando o plano de saúde nega um tratamento indicado para fibromialgia, o caminho correto é obter a negativa por escrito imediatamente, reunir um relatório médico robusto que explique o diagnóstico, a gravidade e a necessidade do cuidado multiprofissional,…
Episódio depressivo (CID F32) e transtorno depressivo recorrente (CID F33) geram direito no INSS quando, comprovadamente, reduzem ou suprimem a capacidade de trabalho/vida independente por período superior a 15 dias (benefício por incapacidade temporária), quando acarretam incapacidade total…
Quando o plano de saúde nega antibiótico endovenoso (EV) prescrito pelo médico, o caminho prático é exigir a negativa por escrito, reunir um relatório clínico minucioso demonstrando a necessidade do esquema intravenoso e o risco do atraso, protocolar…
Os planos de saúde devem cobrir a reabilitação multiprofissional de pessoas com sequelas de AVC sempre que houver indicação clínica fundamentada e finalidade terapêutica clara, incluindo fisiatria, fisioterapia motora e cardiorrespiratória, fonoaudiologia (linguagem, deglutição e comunicação alternativa), terapia…
Episódio depressivo (CID F32) e transtorno depressivo recorrente (CID F33) geram direito no INSS quando, comprovadamente, reduzem ou suprimem a capacidade de trabalho/vida independente por período superior a 15 dias (benefício por incapacidade temporária), quando acarretam incapacidade total…
Planos de saúde não devem negar cirurgias de coluna indicadas para pacientes com diagnóstico enquadrado no CID M51 quando houver correlação clínica inequívoca entre os achados (dor incapacitante, déficit neurológico, falha do tratamento conservador, compressão radicular/medular confirmada por…
Planos de saúde com segmentação hospitalar devem cobrir as cirurgias indicadas pelo médico assistente para tratamento de hérnia de disco quando a indicação é bem fundamentada, incluindo técnica adequada ao caso (microcirurgia, endoscopia, artrodese, artroplastia) e todos os…
Quando o plano de saúde nega um medicamento biológico prescrito pelo médico, a estratégia correta é reunir uma documentação clínica robusta (relatório médico detalhado, histórico terapêutico, exames e risco do adiamento), exigir a negativa por escrito com protocolo…
Um dossiê médico bem montado decide liminares e sentenças: ele transforma a narrativa clínica em prova organizada, concreta e verificável, capaz de demonstrar probabilidade do direito e perigo de dano de forma irrefutável. Para ganhar ações de saúde…
Negativas de acompanhante em hospitais, maternidades, prontos-socorros e clínicas, quando inexistem razões clínicas específicas e atualizadas que as justifiquem, são em regra indevidas e podem ser revertidas de imediato por vias administrativas e, se necessário, judiciais, com pedido…
Planos de saúde não devem negar tratamento clinicamente necessário e prescrito pelo médico assistente quando não existe alternativa equivalente em eficácia e segurança, há risco de dano pela demora, e o procedimento ou medicamento está diretamente ligado ao…
Se o plano de saúde negou uma internação de urgência, você deve obter a negativa por escrito imediatamente, solicitar que o médico assistente registre a necessidade clínica e o risco do adiamento no prontuário, insistir no atendimento emergencial…
Negativas de cirurgia por planos de saúde ou hospitais, quando há indicação médica fundamentada, são em regra indevidas e podem ser revertidas rapidamente com medidas administrativas e, sobretudo, judiciais, mediante tutela de urgência para assegurar o procedimento no…
Planos de saúde não podem negar tratamentos que sejam clinicamente necessários, indicados por médico assistente, sem alternativa terapêutica equivalente e com risco de dano pela demora, especialmente em casos de urgência e emergência após 24 horas do início…
A negativa de cobertura é considerada abusiva quando, diante de indicação clínica fundamentada e compatível com o contrato e com as regras assistenciais, a operadora recusa o custeio de um procedimento, exame, material, medicamento ou estrutura indispensáveis ao…
Negativa de atendimento hospitalar é, como regra, ilícita quando envolve casos de urgência e emergência, partos, situações de risco à vida ou à integridade do paciente, ou quando afronta direitos básicos do consumidor e do usuário do sistema…
Quando o plano de saúde nega um exame prescrito pelo médico, é possível reverter a decisão com um passo a passo claro: exija a negativa por escrito com o motivo e o número de protocolo, reúna um relatório…
Quando o plano de saúde nega o medicamento prescrito pelo médico, é possível reverter a recusa com um passo a passo objetivo: obtenha a negativa por escrito, reúna um relatório médico detalhado demonstrando a necessidade clínica e a…
Plano de saúde não deve negar fisioterapia quando houver indicação clínica fundamentada, pertinência com o diagnóstico e compatibilidade com a cobertura contratada; negativas genéricas por “falta de rol”, “limite de sessões” ou “ausência de método específico” tendem a…
A negativa de home care, quando há indicação médica fundamentada e a assistência domiciliar é necessária para substituir, complementar ou evitar internação hospitalar, é em regra indevida e pode ser revertida por via administrativa e judicial, com pedidos…
Quando uma cirurgia reparadora é negada pelo plano de saúde, o paciente pode reverter a recusa e obter a cobertura quando há indicação médica fundamentada, finalidade funcional ou terapêutica, risco de agravo e inexistência de alternativa equivalente; é…
Planos de saúde não podem negar prótese ou órtese quando forem indispensáveis para a realização de um procedimento coberto e quando integrarem a finalidade terapêutica indicada pelo médico assistente; negativas são possíveis apenas em hipóteses específicas de exclusão…
Quando há indicação médica de cirurgia urgente e o plano de saúde nega, limita ou demora a autorizar, é possível compelir o custeio imediato por via administrativa e, sobretudo, judicial, com pedido de tutela de urgência para assegurar…
A negativa de atendimento por carência pode ser enfrentada imediatamente com três movimentos práticos: obter a negativa por escrito com a justificativa da operadora, reunir relatório médico que demonstre a necessidade do atendimento e, se houver urgência ou…
O relatório médico bem elaborado é o documento que mais reduz a chance de negativa do plano de saúde e, quando a recusa acontece, é a principal prova para reverter a decisão administrativa ou judicialmente. Ele precisa traduzir…
A recusa de práticas de parto humanizado por hospitais, profissionais ou planos de saúde, quando clinicamente indicadas e compatíveis com a segurança materno-fetal, é em regra indevida e pode ser combatida com medidas administrativas e judiciais, inclusive por…
A recusa do plano de saúde ou do hospital/laboratório em autorizar um exame genético indicado pelo médico pode ser contestada: o paciente tem direito de exigir a cobertura quando o exame é essencial para diagnóstico, estadiamento, tratamento, prevenção…