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Artigos publicados no Âmbito Jurídico.
I dosos em planos com coparticipação têm direito a pagar valores moderadores que não impeçam o acesso ao tratamento, a receber informação clara e prévia sobre percentuais e tetos, a não sofrer escalonamentos punitivos por número de sessões,…
A coparticipação em procedimentos de alto custo é juridicamente válida quando está prevista com clareza no contrato, respeita limites de razoabilidade, não cria barreiras econômicas ao acesso e observa transparência, previsibilidade e proporcionalidade. É abusiva – e pode…
C abe ação judicial por coparticipação abusiva quando a cobrança do plano de saúde deixa de cumprir função moderadora e passa a impedir ou dificultar de forma relevante o acesso ao tratamento necessário, quando há duplicidade de cobrança…
Não existe uma lista oficial e fixa dos “planos que mais cobram coparticipação”, porque essa cobrança varia por produto, região, porte do grupo, faixa etária, rede e desenho contratual. Na prática, quem mais onera o usuário são os…
É possível reduzir significativamente a coparticipação cobrada pelo plano de saúde por meio de medidas jurídicas preventivas e repressivas, desde a revisão administrativa e regulatória até ações judiciais com pedido de tutela de urgência para limitar percentuais, reconhecer…
A coparticipação em internações psiquiátricas é válida quando está prevista de forma clara no contrato, respeita limites de razoabilidade, não cria barreiras econômicas ao tratamento essencial e observa transparência e proporcionalidade. É abusiva — e pode ser afastada…
A coparticipação em terapias contínuas é, em regra, permitida quando prevista com clareza no contrato, aplicada de forma proporcional, com limites máximos (tetos) por evento e/ou período, sem cumulatividades abusivas e sem criar barreiras de acesso que interrompam…
G uardar todos os comprovantes de coparticipação — faturas, boletos, recibos, notas fiscais, demonstrativos de utilização, comunicações por e-mail, protocolos de atendimento e extratos detalhados — é a forma mais rápida e segura de provar cobranças indevidas, duplicidades,…
As fraudes mais comuns em cobranças de coparticipação acontecem quando o convênio fragmenta um mesmo atendimento em várias linhas para maximizar a cobrança, muda percentuais sem aviso ou aditivo contratual, lança itens já incluídos em “pacotes” hospitalares, cobra…
Negociar coparticipação com a operadora é possível e, muitas vezes, eficaz: comece pedindo o detalhamento contratual por escrito (modelo de coparticipação, tetos, bases de cálculo e itens incluídos), apresente argumentos objetivos de proporcionalidade e continuidade do cuidado (especialmente…
A busos de coparticipação em planos de saúde podem e devem ser fiscalizados por uma rede de órgãos, cada qual com competências próprias e complementares — com destaque para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os Procons…
Para diferenciar coparticipação de reajuste, observe a natureza e o momento do custo: coparticipação é um valor variável cobrado por utilização do plano (consulta, exame, terapia, internação), previsto contrato a contrato e calculado por evento; reajuste é aumento…
O paciente submetido a transplante tem direito a atendimento integral, seguro e contínuo, e a existência de coparticipação não pode se transformar em barreira econômica para acessar avaliação, cirurgia, internação, UTI, medicamentos indispensáveis e seguimento pós-operatório. Em termos…
N a prática forense, há inúmeras decisões anulando coparticipações cobradas de forma indevida por planos de saúde — especialmente quando a cobrança inviabiliza o tratamento, transforma o contrato em armadilha financeira, soma percentuais sobre procedimentos continuados sem teto…
A coparticipação é válida em planos de saúde quando está prevista com clareza no contrato, respeita limites de razoabilidade, não inviabiliza o acesso ao tratamento e observa regras de transparência, previsibilidade e proporcionalidade. É abusiva – e pode…
A coparticipação em parto pode ser exigida quando estiver prevista de forma clara no contrato do plano de saúde e respeitar limites regulatórios e consumeristas, sem transformar o parto em um custo proibitivo nem comprometer a continuidade do…
A primeira providência quando o plano nega um medicamento prescrito é exigir a negativa por escrito, com a fundamentação completa, e, em seguida, organizar um dossiê com relatório médico detalhado, prescrição atual, exames recentes e, se possível, evidências…
O plano de saúde pode ser obrigado a fornecer medicamento fora do rol da ANS quando, no caso concreto, estiver demonstrada a imprescindibilidade clínica, houver indicação médica fundamentada, inexistirem alternativas terapêuticas igualmente eficazes dentro do rol, o fármaco…
O convênio (plano de saúde) não pode negar medicamento de alto custo de forma arbitrária quando (1) a droga é imprescindível ao tratamento de doença coberta, (2) não existe alternativa terapêutica equivalente disponível que entregue o mesmo resultado…
A liminar para fornecimento de medicamento é uma decisão judicial de urgência que determina, antes do fim do processo, que o Estado (União, Estado, DF ou Município) ou o plano de saúde entregue imediatamente o fármaco prescrito quando…
Q uando um plano de saúde nega medicamento de uso contínuo clinicamente indicado para tratar doença coberta, a recusa tende a ser abusiva e pode ser revertida administrativamente ou na Justiça, com ordem de fornecimento em 24 a…
O plano de saúde não pode negar, de forma arbitrária, o fornecimento de medicamento oral para câncer quando ele é indispensável ao tratamento indicado pelo oncologista assistente, possui registro sanitário válido, não há alternativa terapêutica equivalente capaz de…
A negativa de medicamento para uso domiciliar é, muitas vezes, ilegal quando há prescrição médica fundamentada, registro sanitário, pertinência clínica com a doença coberta e inexistência de alternativa terapêutica equivalente disponível na rede, especialmente em quadros graves e…
O juiz pode obrigar o plano de saúde a fornecer medicamento quando a prova do caso concreto demonstrar, de forma convincente, quatro pontos centrais: a imprescindibilidade da terapia para a doença coberta; a inexistência de alternativa terapêutica equivalente…
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou em 8 de junho de 2022 que o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo; porém, admite cobertura de medicamento fora do rol em hipóteses excepcionais, desde…
A diferença central entre medicamento experimental e medicamento off label é que o experimental ainda está em investigação quanto à segurança e eficácia para qualquer uso clínico e, portanto, não possui indicação aprovada para comercialização rotineira, enquanto o…
A judicialização de medicamentos funciona como um mecanismo jurídico para obrigar o SUS ou o plano de saúde a fornecer, com urgência, um fármaco clinicamente indispensável que foi negado ou cuja entrega está demorando injustificadamente; na prática, o…
Sim. O plano de saúde é, em regra, obrigado a cobrir o medicamento importado quando ele possui registro sanitário válido no Brasil (ainda que fabricado no exterior), é imprescindível ao tratamento da doença coberta, não existe alternativa terapêutica…
Logo de início: o plano de saúde não pode negar tratamento necessário a pacientes com HIV quando a doença estiver coberta pelo contrato e a indicação médica for adequada; negativas genéricas por “uso domiciliar”, “fora do rol”, “doença…
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